Textos - Atividade online (Farmacologia TE)

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Atividade 01 
 
Farmacologia 
 
Técnico em Enfermagem 
 
ERROS NA MEDICAÇÃO: ANÁLISE DAS SITUAÇÕES
RELATADAS PELOS PROFISSIONAIS DE ENFERMAGEM*
MEDICATION ERRORS : ANALYSIS OF SITUATIONS REPORTED BY NURSING STAFF
Viviane Tosta de Carvalho1 & Silvia Helena De Bortoli Cassiani2
1Enfermeira. Mestre pela Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto-USP; 2Docente do Departamento de Enfermagem Geral e Especi-
alizada da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto-USP.
CORRESPONDÊNCIA: Viviane Tosta de Carvalho. Rua Otto Benz, 523. Nova Ribeirânia. CEP 14096-580 Ribeirão Preto; São Paulo; Brasil. e-
mail: vtrbarros@uol.com.br.
CARVALHO VT & CASSIANI SHB. Erros na medicação: análise das situações relatadas pelos profissionais de
enfermagem. Medicina, Ribeirão Preto,33 : 322-330, ,jul./set. 2000.
RESUMO: Os erros na medicação são alguns dos indicadores da qualidade de saúde pres-
tada aos pacientes hospitalizados. O objetivo deste estudo foi analisar as situações que conduzi-
ram os profissionais de enfermagem aos erros na administração de medicamentos, com base
em relatos de erros ocorridos. O local de estudo foi um hospital no interior do Estado de São
Paulo. Foram entrevistados sete enfermeiros, um técnico de enfermagem e 23 auxiliares de
enfermagem do setor de clínica médica do referido hospital. O referencial metodológico adotado
foi uma adaptação da técnica do Incidente Crítico. Da análise foram identificadas 56 situações,
agrupadas em quatro categorias: falha no cumprimento de políticas e procedimentos (25), falha
no sistema de distribuição e preparo dos medicamentos pela farmácia (15), falha na comunica-
ção (10) e falha no conhecimento (06). Fornecer um ambiente seguro com disponibilidade de
recursos humanos e físicos faz-se necessário para a prevenção de futuros erros de medicação,
assim como investimentos no conhecimento sobre administração de medicamentos aos profis-
sionais de enfermagem, visando a uma assistência de enfermagem com qualidade.
UNITERMOS: Erros de Medicação. Medicamentos. Enfermagem.
322
Medicina, Ribeirão Preto,
33: 322-330, jul./set. 2000 ARTIGO ORIGINAL
*Estudo subvencionado pela Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo. Resumo de Dissertação de Mestrado, apresentado
à Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto - USP.
1- INTRODUÇÃO
Com o advento de inúmeros medicamentos no
mercado e o avanço tecnológico da indústria farma-
cêutica, a administração de medicamentos tornou-se
uma tarefa extremamente complexa, requerendo dos
profissionais da saúde cada vez mais responsabilida-
des, conhecimentos farmacológicos, de anatomia e fi-
siologia e habilidades técnicas.
O enfermeiro, no decorrer da sua formação pro-
fissional, adquire conhecimentos específicos que o ca-
pacitam a exercer com habilidade a função de adminis-
trar o medicamento; sendo assim, é de sua responsabi-
lidade o preparo e a administração de medicamentos
aos pacientes, em diversas instituições hospitalares.
Entretanto, vários autores têm apontado o es-
casso conhecimento de farmacologia, fisiologia e ana-
tomia e, conseqüentemente, complicações após a ad-
ministração de medicamentos injetáveis e a não-ob-
servância de procedimentos técnico (1/4) .
O despreparo dos profissionais na administra-
ção de medicamentos tem causado sérias conseqüên-
cias ao paciente, muitas vezes debilitantes, desenca-
deando reações indesejadas, como complicações
advindas de procedimentos técnicos inadequados ou
incorretos decorrentes dos erros na medicação.
323
Análise de situações sobre erros na medicação
Erro na medicação é definido como:
“qualquer evento previsível que pode ser cau-
sado ou surgir do uso inconveniente ou falta de uma
medicação ou causar prejuízo (dano ou injúria) ao
paciente, enquanto a medicação está sob o controle
dos profissionais da saúde, pacientes ou consumidor.
Tais eventos podem estar relacionados à prática pro-
fissional, aos produtos para o cuidado à saúde, pro-
cedimentos e sistemas, incluindo a prescrição, comu-
nicação da prescrição, rótulo do produto, embala-
gem e nomenclatura; à composição, à distribuição; à
administração; à educação dos enfermeiros e paci-
entes; à supervisão e uso” (5).
Diversas instituições e pesquisadores, preocu-
pados com a questão dos erros de medicação, têm de-
senvolvido estratégias para reduzir ou prevenir erros
na medicação. Bates et al.(6) afirmam que, em cada
100 pacientes admitidos nos hospitais, 4,8% apresen-
tam eventos adversos e os erros com a medicação ocor-
rem mais freqüentemente nos estágios da prescrição
médica (56%), transcrição da prescrição médica (6%),
distribuição do medicamento (4%) e administração do
medicamento (34%).
Medicamentos administrados erroneamente po-
dem ter efeitos drásticos e resultar em sérios prejuízos
ou danos ao paciente. Wolf et al.(7) classificam os da-
nos aos pacientes nessa ordem: lesões do sistema ner-
voso central, reações de hipersensibilidade, amputa-
ção de membros, diminuição da acuidade visual e au-
ditiva, aumento de dor quando há omissão do medica-
mento e até a morte.
Há, também, conseqüências para o profissional
que cometeu o erro. Geralmente, a “culpa” recai so-
bre o profissional que executou a ação final do pro-
cesso de administrar medicamentos, mesmo que tenha
se iniciado em outros setores. Assim, a enfermagem é
a responsável direta, pois está na linha final do siste-
ma, cabendo medidas disciplinares que vão desde uma
orientação até a demissão.
Desta forma, cria-se uma subnotificação dos
erros, face ao medo das punições. É imprescindível
que, na avaliação do erro, os supervisores considerem
não só os aspectos técnicos, mas, também, os outros
fatores que podem desencadeá-lo.
Fatores relacionados à organização do traba-
lho, como o acúmulo de atividades, recursos humanos
insuficientes e malqualificados, locais desprovidos de
materiais, aparelhos e recursos financeiros; fatores
ambientais, como planta física inadequada, freqüentes
interrupções de outros profissionais durante o preparo
da medicação pelo profissional de enfermagem, pre-
sença de ruídos, luminosidade são alguns que devem
ser considerados nas situações de erros na medicação.
 Consideramos, ainda, que, na nossa realidade,
os profissionais de enfermagem também assumem du-
pla jornada de trabalho, com vínculo empregatício em
duas ou mais instituições de saúde, o que gera sobre-
carga de trabalho, promove a fadiga, estresse e desa-
tenção no ambiente de trabalho e predispõe à ocorrên-
cia do erro na medicação.
Portanto, na ocorrência de um erro, o hospital
deve iniciar, imediatamente, uma investigação comple-
ta, determinando e documentando os detalhes exatos
da natureza do acontecido como: horário, pessoal en-
volvido, turno, tipo de erro e, entre outros aspectos,
possíveis riscos nas fases anteriores à execução do erro
e o que o desencadeou, o estágio do processo em que o
erro ocorreu e possíveis falhas do sistema, a fim de
amenizá-lo, evitando que a culpa recaia somente no in-
divíduo profissional.
Infelizmente, pouco é realizado, nas instituições
de saúde brasileiras, para a verificação do motivo do
erro. As intervenções adotadas pela chefia frente à
ocorrência do erro, em geral, são ações punitivas e in-
dividuais de censura, advertências verbais, relatórios,
transferência para outro setor e possíveis demissões da
instituição. Raramente, treinamentos e reciclagem ne-
cessários à prevenção de futuros erros são efetivamente
realizados. O indivíduo é penalizado conforme a gravi-
dade e conseqüência do erro ao paciente(8).
Dessa maneira, este estudo foi planejado com
o objetivo de resposta à seguinte questão: “Em quais
situações os erros de medicação ocorrem?”. Pre-
tende-se identificar e analisar os erros na medicação
de uma instituição hospitalar no interior do Estado de
São Paulo a partir dos relatos dos profissionais de en-
fermagem.
2- MATERIAL E MÉTODO
2.1 Local de estudo
O estudo foi realizado em um hospital no interior
do Estado de São Paulo, setor de clínica médica.
2.2 População e amostra
A populaçãoem estudo e atuante no setor era
composta por dez enfermeiros, quatro técnicos e qua-
renta e seis auxiliares de enfermagem. Foram excluí-
dos os enfermeiros no cargo de chefia.
VT Carvalho & SHB Cassiani
324
 A amostra ficou constituída por sete enfermei-
ros, um técnico de enfermagem e vinte e três auxilia-
res de enfermagem, haja vista que, do total de enfer-
meiros, um enfermeiro estava de licença-saúde, um
recusou-se a participar do estudo e houve um relato
inválido. Do total de quarenta e seis auxiliares de en-
fermagem alocados, onze recusaram-se a participar
do estudo, um estava de licença-saúde, um tinha sido
demitido, um transferido para outro setor. Do total de
trinta e dois auxiliares de enfermagem entrevistados,
oito não recordaram nenhum fato e um apresentou o
relato inválido.
Dos quatro técnicos entrevistados: um não re-
cordou nenhum fato, um recusou participação e um
apresentou um relato inválido. Consideramos relatos
inválidos os relatos incompletos, que não apresenta-
vam as situações que conduziram os profissionais de
enfermagem aos erros na administração de medica-
mentos. Assim, foram realizadas 31 entrevistas com
46 relatos válidos.
3- REFERENCIAL METODOLÓGICO
3.1 A técnica do Incidente Crítico
A técnica do Incidente Crítico é um método in-
direto de análise que permite o registro de comporta-
mentos específicos, favorecendo observações e avalia-
ções de forma sistematizada.
 “Essa técnica consiste de um conjunto de pro-
cedimentos para a coleta de observações diretas do com-
portamento humano, de modo a facilitar sua utilização
potencial na solução de problemas práticos e no desen-
volvimento de amplos princípios psicológicos, delinean-
do também procedimentos para a coleta de incidentes
observados, que apresentam significado especial e para
o encontro de critérios sistematicamente definidos” (9).
Incidente é definido como “qualquer atividade
humana observável que seja suficientemente completa
em si mesma para permitir inferências e previsões a
respeito da pessoa que executa o ato”(9). Portanto, o
incidente crítico prevê a análise de uma ocorrência crí-
tica que marcou as pessoas.
Neste estudo, utilizamos uma adaptação da técni-
ca do Incidente Crítico já que foram abordados somen-
te os aspectos negativos. Acreditamos que não há as-
pectos positivos na ocorrência de um erro de medicação.
3.2 Coleta dos dados. Ética na pesquisa
O instrumento de coleta de dados constou de
um formulário para a obtenção de relatos de erros ocor-
ridos na medicação, de acordo com o objetivo do estu-
do. O instrumento foi submetido a um pré-teste com
uma (01) enfermeira mestranda, atuante em um hos-
pital privado, um (01) técnico de enfermagem e uma
(01) auxiliar de enfermagem, atuantes no hospital em
estudo, porém, em outro setor.
Findo o período pre-teste, iniciamos a coleta de
dados, nos meses de agosto e setembro de 1999, após
aprovação do estudo pelo Comitê de Ética em Pesqui-
sa do Hospital em questão e o consentimento da divi-
são de enfermagem e da diretoria de enfermagem da
unidade.
Após o consentimento informado dos partici-
pantes do estudo, as entrevistas foram marcadas e
realizadas na própria instituição hospitalar, durante o
período de trabalho, e transcorreram, em média, em
15 a 30 minutos. A questão abordada foi: “Pense em
alguma coisa negativa, ruim que ocorreu na adminis-
tração de medicamentos, recentemente, com pacien-
tes da sua unidade. Pense em uma ocorrência que
lhe chamou a atenção e resultou em um erro de medi-
cação. Conte-me qual foi a situação?”. As entrevis-
tas foram gravadas em fita cassete e transcritas na
íntegra, imediatamente após o seu término. Foram man-
tidos o sigilo das informações e o anonimato dos en-
trevistados.
3.3 Organização dos dados para análise
Após o término da coleta dos dados, iniciou-se
a análise das entrevistas, procedendo-se à leitura dos
relatos e identificação das situações. A SITUAÇÃO
foi definida como o fato ou circunstância que levou o
profissional ao erro.
Os dados foram agrupados por semelhança de
conteúdo, totalizando 56 situações agrupadas em qua-
tro categorias. A seguir, apresentaremos a identifica-
ção e análise das situações categorizadas.
4- RESULTADOS E DISCUSSÃO
As situações foram agrupadas em quatro cate-
gorias: Falha no cumprimento de políticas e proce-
dimentos, Falha no sistema de distribuição e prepa-
ro de medicamento pela farmácia, Falha na comu-
nicação e Falha no conhecimento.
Apresentamos, na Tabela I, as categorias de
situações, seus conteúdos e as freqüências em que
os erros ocorreram, segundo os profissionais de en-
fermagem.
325
Análise de situações sobre erros na medicação
As categorias serão discutidas separadamente.
Falha no cumprimento de políticas e pro-
cedimentos
A categoria Falha no cumprimento de políti-
cas e procedimentos, foi definida como “falhas no
cumprimento de procedimentos para administração
segura de medicamentos” (10). Fuqua & Stevens(10)
reconhecem que essa falha é um dos maiores fatores
de erros na administração de medicamentos.
Nessa ótica, agrupamos um total de 25 rela-
tos na categoria, subdivididos nas subcategorias: falha
na execução da técnica (15) e na identificação do pa-
ciente(10).
Falha na execução da técnica foi definida
como a falha do profissional de enfermagem em não
executar corretamente o procedimento durante o pre-
paro e administração do medicamento. Correspondem
à falha os seguintes relatos: falha na leitura da dose
medicamentosa durante o preparo do medicamento
(06); na observação da punção venosa em quimiote-
rapia (04); falha em não conferir a via de administra-
ção com a prescrição médica (01); falha em não con-
ferir o medicamento disponível com a prescrição mé-
dica (01); em não identificar a medicação preparada
(01); em não circular o horário da medicação de um
paciente diabético em jejum (01) e no controle do
gotejamento de solução intravascular (01). Os relatos
abaixo podem ilustrar essas situações:
“...fui fazer a medicação das 14 hs e não
tinha nada assim, eu não estava nervosa, eu não
sei como eu enxerguei 1 ½ cp, foi mesmo falta de
atenção...”(E.13).
“... eu não li, não percebi que era via oral,
nem pelo cartão nem na prescrição que estava 1
cp de aminofilina de 8/8hs...” (E.08).
Tabela I - Distribui ção das cate gorias de situa ções em que os erros ocorreram , segundo os profissionais
de enfermagem, seus conteúdos e freqüências absolutas, 1999
Situações Conteúdo Freqüência Nº
1. Falha no cumprimento de
políticas e procedimentos
• Falha na execução da técnica
• Falha na identificação do paciente
15
10
Subtotal 25
• 
2. Falha no sistema de
distribuição e preparo dos
medicamentos
• Atraso no horário de envio do carro à clínica
• Medicamentos com rótulo e embalagem semelhantes
• Muitos medicamentos no mesmo horário
• Medicamento enviado com apresentação errada
• Carro com cartão em casela errada
• Carro com medicamento psicotrópico
06
04
02
01
01
01
Subtotal 15
3. Falha na comunicação • Entre equipe de enfermagem sobre mudança de leito
• Entre médico e equipe de enfermagem sobre medicação
suspensa, alteração da prescrição médica quanto à via de
administração
• Prescrição médica ilegível e por telefone
06
02
02
Subtotal 10
4. Falha no conhecimento • Conhecimento deficiente
• Cálculo errado do padrão de infusão intravascular
04
02
Subtotal 06
Total 56
• 
i
VT Carvalho & SHB Cassiani
326
“... não identificou a seringa, o nome da me-
dicação, o número do leito, o nome do paciente,
não anotou a via de administração, se tivesse feito
teria evitado este erro...” (E.21).
Temos conhecimento de que, para assegurar uma
administração de medicamento correta, ausente de fa-
lhas, algumas estratégias são utilizadas e observadas
como os cinco “certos”: medicamento certo, paciente
certo, dose certa, via de administração certa e horário
certo. Mesmo assim, continuam ocorrendo muitos er-
ros, cujas causas os profissionais desconhecem, con-
forme a percebida nesta fala "olha e não prestaaten-
ção, pensa que vê uma coisa e vê outra, a gente
aprende no curso que tem que ler e reler o que vai
dar" (E. 22).
 Acreditamos que, em tais situações, as falhas
nas “tendências de confirmação” podem justificar
tais erros; entretanto, há de se considerar que, atre-
lado a esses fatores, está o número inadequado de
funcionários e excesso de atividades diárias, ocasio-
nando sobrecarga de trabalho e estresse, que contri-
buem para a geração do erro, aumentando, assim, a
sua incidência.
Falha na identificação do paciente foi consi-
derada como aqueles relatos em que não houve a iden-
tificação correta do paciente por: ausência de pulseira
no antebraço do paciente, leitos não identificados e
não perguntar o nome do paciente no momento da ad-
ministração do medicamento.
Em relação à falha na identificação do pacien-
te, os profissionais de enfermagem referiram, em qua-
tro relatos, que não havia pulseira de identificação no
paciente, os leitos não estavam identificados em três
relatos e, em outros três, não perguntaram o nome do
paciente, administrando o medicamento somente pelo
número do leito.
Em relação ao uso da pulseira de identificação,
no hospital em foco, os profissionais de enfermagem
referiram que não é colocada no paciente nem no mo-
mento e nem após a sua admissão no hospital, uma
vez que essa prática somente é observada quando o
paciente vai ser submetido a algum procedimento ci-
rúrgico.
“...nós colocamos pulseiras de identificação
na clínica somente quando o paciente vai para a
cirurgia ...” (E.1).
“... os leitos não estavam identificados por-
que eram dois leitos e não é necessário, os pacien-
tes também não tinham pulseira de identificação
porque só usa quando vai para a cirurgia”(E.30).
Em estudo conduzido anteriormente por Miasso
& Cassiani(11), identificou-se que somente 6,8% dos
pacientes hospitalizados faziam uso das pulseiras de
identificação. Deles, somente 3% colocaram a pulsei-
ra após a internação, 21% já usaram a pulseira como
preparo cirúrgico e 20,3% nunca fizeram uso da pul-
seira. Verificou-se, assim, que 76,2% dos pacientes
não estavam identificados com a pulseira no antebra-
ço; o que é um dado alarmante face às dificuldades de
identificação correta do paciente.
Como podemos, enquanto profissionais de enfer-
magem, assistir aos pacientes sob nossos cuidados e
identificar o “paciente certo” se ele não faz uso da
pulseira de identificação, e o seu leito não está identi-
ficado ? Podemos até depender do questionamento ver-
bal, perguntando o seu nome, o que também pode con-
duzir ao erro, quando não se entende o nome correta-
mente ou quando pacientes são mentalmente confusos.
O método mais seguro ainda é o uso da pulseira
para a identificação do paciente, ressalvando que pa-
cientes com deficiência de audição e lesões cerebrais
são pessoas que podem responder incorretamente
acerca do nome. Assim, não checar a pulseira ou o
nome do paciente é uma falha no cumprimento de
políticas e procedimentos(10).
Através dos relatos obtidos, percebemos difi-
culdades na identificação do paciente, seja através do
antebraço ou do leito que ele ocupa. Há a necessida-
de do cumprimento de normas ou procedimentos, ado-
tados pelo sistema, para evitar a troca de medicamen-
tos no momento de atender os pacientes.
Entendemos que as instituições hospitalares,
através de adequação dos recursos humanos disponí-
veis em número suficiente, qualificação profissional
com educação contínua e procura de uma supervisão
junto ao auxiliar de enfermagem, fornecerão condi-
ções essenciais para que ações de enfermagem se-
jam desenvolvidas com qualidade, sem acarretar da-
nos ou prejuízos aos pacientes e prevenir o erro na
administração de medicamentos.
Falha no sistema de distribuição e preparo
dos medicamentos pela farmácia.
Na categoria Falha no sistema de distribui-
ção e preparo dos medicamentos pela farmácia
foram considerados os relatos relacionados às falhas
no sistema de distribuição e preparo dos medicamen-
tos pela farmácia.
327
Análise de situações sobre erros na medicação
• Medicamento enviado com apresentação errada.
“... era uma medicação endovenosa que veio
da farmácia, era para ser feita via oral, mas como
veio em ampolas, eu fiz por via endovenosa...”
(E.8).
• Atraso no horário de envio do carro de medicação à
clínica.
“ ...o carro chegou às 18 horas, transbor-
dando de medicação para conferir, é parenteral, é
fungison, a gente tem que conferir item por item
com o cartão, tem que checar, vem comprimido mis-
turado, leva no mínimo 1 ½ hora para dar uma
conferida e na medicação a gente fica sozinho,
isso mexe com a cabeça de qualquer um, daí o
motivo da pessoa acabar cometendo alguma coi-
sa” (E.11).
• Muitos medicamentos no mesmo horário com atra-
so na administração
“... por ser um só e muito paciente, ninguém
toma medicação na hora certa, um só toma, uma
meia dúzia no horário os demais não, as insulinas
eu faço primeiro porque senão eu vou chegar na
enfermaria do paciente diabético uma hora e ½
depois, dizem que é a melhor maneira de adminis-
trar medicamentos, apesar de dar a medicação
adiantado ou atrasado para uns e uma meia dúzia
no horário” (E.19).
Uma das maiores freqüências de relato (06) nes-
ta categoria abordou o atraso no horário do envio do
carro de medicação pela farmácia, o que interferiu na
administração do medicamento ao paciente no horário
certo, devido ao pouco tempo disponível para a confe-
rência e administração dos medicamentos.
 Discussões entre enfermeiros e farmacêuticos
a respeito do atraso no horário de envio do carro de
medicamentos, assim como a possibilidade de im-
plantação do sistema de distribuição por dose unitá-
ria, devem ser realizadas a fim de evitar as situações
mencionadas.
O sistema de dose única, ao contrário do utiliza-
do nesse local de estudo, é usado em aproximadamente
90% dos hospitais americanos. Dentre as vantagens
mencionadas no sistema de dose única, estão a redu-
ção da freqüência dos erros de medicação, redução
dos custos dos medicamentos, aumento no controle e
uso do medicamento pela farmácia(12).
Bradburry et al.(13) afirmam que “a freqüência
dos erros de medicação varia entre 10% e 20% no
sistema tradicional comparada a 2 % a 5% no sis-
tema de distribuição por dose única”.
Medidas administrativas devem ser tomadas
também com respeito ao atraso no horário de envio do
carro à unidade de enfermagem, que foi a situação
que mais levou à ocorrência de erros dentro da cate-
goria Falha no sistema de distribuição e preparo
dos medicamentos pela farmácia.
Falha na comunicação.
Neste estudo há um total de 10 relatos agrupa-
dos na categoria Falha na comunicação. A defini-
ção desta categoria foi considerada neste trabalho e
também por Fuqua & Stevens(10) como as falhas que
envolveram a leitura, a audição e documentações in-
corretas, tais como caligrafia ruim, prescrições médi-
cas verbais ou transcrições incorretas. As autoras
acima citadas salientam que as falhas na comunica-
ção são responsáveis por 39% dos erros registrados
em um hospital.
Entendemos que essas situações foram deriva-
das da falta de integração e articulação entre a equipe
multiprofissional envolvida na administração dos me-
dicamentos. Observe as falas ilustrativas da situação:
“...o médico suspendeu a aminofilina em
bomba de infusão e não sei o que aconteceu, ele
não comunicou e passou para comprimido” (E.29).
“...foi falta de entendimento da prescrição
médica, não era uma letra legível e os nomes eram
parecidos, confundi amicacina com ampicilina...”
(E.2).
A comunicação e a documentação de mudan-
ças de leitos existentes no decorrer do plantão pelo
enfermeiro são de extrema importância para o profis-
sional de enfermagem que está responsável pelo car-
ro de medicação visto que, muitas vezes, ele se ba-
seia, erroneamente, somente no cartão de medicamen-
tos para administrar os medicamentos, ao invés de ve-
rificar a prescrição médica.
Notamos que a letra ruim, ilegível ou mal escri-
ta, associada aos nome de medicamentossemelhan-
tes podem conduzir os profissionais de enfermagem
ao erro. Segundo Fuqua & Stevens(10),“ uma das fon-
tes potenciais para o erro ocorrem quando pres-
crições ilegíveis são combinadas com o uso de
numerosos medicamentos cujos nomes são seme-
lhantes quanto ao som”.
Enfermeiros e farmacêuticos não devem tentar
decifrar caligrafias ruins ou ilegíveis, e sim, consultar
i
VT Carvalho & SHB Cassiani
328
o médico, quando possível, visando a esclarecimentos
sobre a prescrição, o que deve ser estimulado, assim
como, o uso de prescrições eletrônicas permitirá uma
comunicação livre de interferências, dúvidas e más
interpretações. Prescrições médicas ilegíveis são, por-
tanto, consideradas situações de risco para a ocorrên-
cia de erros na medicação.
Falha no conhecimento
A categoria Falha no conhecimento foi defi-
nida como aquelas falhas que envolveram o despreparo
teórico e prático dos profissionais de enfermagem a
respeito da administração dos medicamentos e de suas
propriedades farmacológicas.
“... fez a medicação psicotrópica pensando
que era a outra, não conhecia, não sabia o nome
da medicação, para que servia...” (E.4).
“... ela não sabia o que estava dando, que
era um quimioterápico, não conhecia os princí-
pios farmacológicos....ela não tinha a menor no-
ção do risco que ela oferecia de um erro pela falta
de conhecimento...” (E.5).
 “... o médico prescreveu leucovorin, que vem
como ácido folínico, por causa do nome da medi-
cação, a funcionária não tinha conhecimento que
era o mesmo nome, não sabia que ácido folínico
era a mesma coisa...”(E.27).
A falta de preparo teórico para subsidiar a im-
plementação segura da terapia medicamentosa cons-
tituiu-se em situações de risco para o paciente, atribu-
ídas a uma falha no conhecimento farmacológico, cál-
culos errados de infusões intravasculares do medica-
mento e à falta de uma supervisão direta da tarefa
pelo enfermeiro.
Visto que o sucesso na terapia medicamentosa
depende do conhecimento do diagnóstico do paciente
e das indicações do medicamento, como podemos, en-
quanto enfermeiros, delegar essa responsabilidade a
profissionais de preparo educacional limitado sem uma
supervisão direta da tarefa, como ocorre com freqüên-
cia na maioria das instituições?
Pierin et al.(14) concluíram em seu estudo que
uma das causas de iatrogenia em enfermagem é a
deficiência do conhecimento teórico e prático do en-
fermeiro em relação a cálculos de gotejamento de soro,
diluição, concentração e preparo da dosagem medica-
mentosa prescrita.
Os profissionais de enfermagem são os execu-
tores; estão na ponta final do processo da administra-
ção de medicamentos, tendo, portanto, que conhecer
os medicamentos a serem administrados aos pacien-
tes sob sua responsabilidade para não colocar o paci-
ente em situações de risco.
National Coordinating Council for Medication
Error Reporting and Prevention-(NCCMERP)(5) re-
comenda que os profissionais envolvidos na adminis-
tração direta do medicamento devem conhecer:
• indicações e contra-indicações do uso da medica-
ção;
• o resultado ou efeito esperado do medicamento ad-
ministrado e as precauções, pois caso ocorra a ma-
nifestação de uma reação inesperada com o uso do
medicamento, ele deve ser capaz de reconhecer as
reações adversas;
• conhecer as possíveis interações que ocorrem com
outras medicações ou alimentos, a fim de que ações
sejam tomadas rapidamente com o paciente.
Há a necessidade de um serviço de educação
continuada atuante, no que diz respeito à adminis-
tração do medicamento, a fim de proporcionar novos
conhecimentos aos profissionais de enfermagem, dan-
do-lhes a oportunidade de atualizarem-se, ou até de
reciclarem os conhecimentos adquiridos, aprimoran-
do-os.
Entre as várias condutas a serem tomadas para
prevenir os erros de medicação, “a mais importante,
sem dúvida, é a educação, não se limitando so-
mente à educação em serviço, função da institui-
ção empregadora, mas também àquela relativa à
formação profissional”(15).
Para que haja uma diminuição da ocorrência de
erros na medicação relativas às falhas no conheci-
mento, torna-se imprescindível uma avaliação periódi-
ca dos funcionários sob supervisão do enfermeiro, a
fim de detectar as dificuldades encontradas no mo-
mento do preparo e administração do medicamento.
5- CONCLUSÕES
Este estudo identificou quatro categorias de si-
tuações de riscos que conduziram à ocorrência de er-
ros na administração de medicamentos: falha no cum-
primento de políticas e procedimentos, falha no sistema
de distribuição e preparo dos medicamentos pela far-
mácia, falha na comunicação e falha no conhecimento.
Na categoria falha no cumprimento de polí-
ticas e procedimentos, há a necessidade do cum-
primento e revisão dos cinco “certos” no preparo e
329
Análise de situações sobre erros na medicação
administração do medicamento, principalmente, a iden-
tificação do paciente através do uso da pulseira no
antebraço, no leito ou perguntar o seu nome, assim
como a verificação da dose, do medicamento, do ho-
rário e via de administração.
Fornecer um ambiente seguro para a adminis-
tração de medicamentos envolve um grande número de
recursos, tanto físicos (luminosidade, controle de tem-
peratura, presença de ruídos, interrupções pessoais ou
por telefone) como humanos (aquisição de conheci-
mentos e anos de experiência). A adequação dos re-
cursos humanos e carga de trabalho pareceu-nos fun-
damental para que ocorra uma prática segura na ad-
ministração de medicamentos.
Na categoria falha no sistema de distribui-
ção e preparo dos medicamentos pela farmácia,
para minimizar tais falhas são propostas novas formas
de distribuição do medicamento, como a implantação
do sistema de dose única.
Com o objetivo de melhorar a situação – falha
na comunicação – entre a equipe multiprofissional,
recomenda-se a automatização do sistema para pro-
mover uma comunicação rápida, segura e atualizada
sobre alterações da prescrição médica e mudanças
na terapia medicamentosa do paciente.
Em relação à categoria falha no conhecimen-
to, há evidências da necessidade de educação contí-
nua e reciclagem profissional pelo enfermeiro e sua
equipe, no que concerne à atualização de conhecimen-
tos acerca da administração de medicamentos, como
preconiza o Código de Ética dos Profissionais de En-
fermagem, no capítulo III - Das responsabilidades, no
artigo 18, consta: “ manter-se atualizado ampliando
seus conhecimentos técnicos, científicos e cultu-
rais, em benefício da clientela, coletividade e do
desenvolvimento da profissão”; no capítulo V- Das
Proibições, artigo 47: “administrar medicamentos sem
certificar-se da natureza das drogas que o com-
põem e da existência de risco para o cliente”(16).
As inovações tecnológicas, o avanço rápido e
crescente do mercado farmacêutico transformam a nos-
sa realidade profissional intensamente; novos conhe-
cimentos ou atualizações contínuas são primordiais para
a manutenção no campo da atividade profissional, prin-
cipalmente para os que atuam na área da saúde.
Ressalta-se a necessidade de atualizações, apri-
moramento ou de reciclagem para atualização de co-
nhecimentos adquiridos na formação básica curricular
e assumir o aumento proporcional da responsabilida-
de ética inerente aos profissionais da área da saúde.
Assim, neste estudo, identificamos as situações
que conduziram os profissionais de enfermagem aos
erros na medicação, entretanto maiores investiga-
ções de suas causas, índices e conseqüências de-
vem ser motivadas pelas instituições hospitalares,
pois os erros de medicação são indicadores de qua-
lidade de assistência.
AGRADECIMENTOS
À FAPESP- Fundação de Amparo à Pesquisa do
Estado de São Paulo pelo recurso financeiro concedido.
CARVALHO VT & CASSIANI SHB. Medication errors: analysis of situations reported by nursing staff. Medi-
cina, Ribeirão Preto, 33 : 322-330, july/sept. 2000.
ABSTRACT: Medication errors are one indicator of the quality of the health care provided to
hospitalized patients. The purposeof this study was to analyze the situations of errors in
medications related by nursing staff. The study was developed at the interior of the state of São
Paulo, Brazil. Data were collected through interviews with 7 nurses, 1 nursing technician and 23
nursing auxiliaries from the medical clinic of the mentioned hospital. The author adopted as the
methodological reference adaptation of the critical incident technique. The analysis enabled the
identification of fifty six (56) situations grouped into four categories: failure in the accomplishment
of policies and procedures (25), failure in the system of medications distribution and preparation
by the pharmacy (15), communication failure (10) and knowledge failure (06). Thus, a safe
environment with availability of human and physical resources is necessary for the prevention of
future medication errors, as well as investments to provide knowledge on medication administration
to nursing professional, aiming at a nursing care with quality.
UNITERMS: Medication Errors. Drugs. Nursing.
i
VT Carvalho & SHB Cassiani
330
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16 - CONSELHO REGIONAL DE ENFERMAGEM. Documentos
básicos de Enfermagem . São Paulo, 1998.
Recebido para publicação em 10/12/1999
Aprovado para publicação em 11/07/2000
 
 
Atividade 02 
 
Farmacologia 
 
Técnico em Enfermagem 
 
201remE – Rev. Min. Enferm.;16(2): 201-207, abr./jun., 2012
FATORES QUE PREDISPÕEM À DISTRAÇÃO DA EQUIPE DE ENFERMAGEM
DURANTE O PREPARO E A ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS
FACTORS THAT PREDISPOSE TO THE DISTRACTION OF THE TEAM OF NURSING DURING THE
PREPARATION AND THE ADMINISTRATION OF MEDICINES
FACTORES QUE PREDISPONEN A LA DISTRACCIÓN DE LOS ENFERMEROS DURANTE LA
PREPARACIÓN Y ADMINISTRACIÓN DE FÁRMACOS
Natália Romana Ferreira Lemos1
Vagnára Ribeiro da Silva2
Maria Regina Martinez3
RESUMO
Nesta pesquisa, propôs-se testar a hipótese de que a distração, durante o preparo e a administração de medicamentos,
pode conduzir ao erro. No Centro de Terapia Intensiva (CTI) de um hospital filantrópico, foram realizadas observações
não participantes e diretas das atividades do processo medicamentoso desempenhadas pela equipe de enfermagem
em todos os plantões. No período de observação, foram administrados 136 fármacos, totalizando 43 erros, dentre os
quais omissão, velocidade de infusão, via, dose, diluição e horário. Durante a coleta de dados, foram identificados 100
fatores que poderiam causar distrações da enfermagem predispondo seu erro: telefone fixo da instituição ou celular
tocando, interrupção por outros profissionais, mudanças não padronizadas de prescrições médicas, sobreposição de
diferentes tarefas pelo mesmo profissional nos horários padronizados para medicação e ausência de planejamento
formal da assistência. Embora 21% dos erros de medicação relacionados ao preparo e à administração de medicamentos
em horário errado tenham sido induzidos pelo evento que causa distração“mudanças não padronizadas de prescrições
médicas”, não houve correlação significativa entre os erros identificados e os fatores que poderiam conduzir à distração.
Portanto, pode-se inferir que, na condição estudada, não existe relação direta entre os possíveis fatores que causam
distração e os erros relacionados ao preparo e à administração de medicamentos.
Palavras-chave: Equipe de Enfermagem; Erros de Medicação; Gerência.
ABSTRACT
This research intended to exam the theory that distraction, during the preparation and administration of medication,
can lead to errors. Direct and non-participant observations of the medication process (performed by nursing team in
all nursing shifts) were carried out in the Intensive Care Unit of a philanthropic hospital. During observation stage 136
drugs were administered totaling 43 mistakes, namely: dose omission, infusion speed, duct, dose, dilution and schedule.
During data collection 100 factors causing the nurses’distraction and that could lead to errors were identified: telephone
or mobile phone ringing; interruption by other professionals; non-standardized changes of medical prescriptions;
overlapping job tasks in standardized medication times; and lack of formal care planning. Although 21% of the errors
related to the wrong preparation and administration times of medication were caused by the distracting event “non-
standardized changes of medical prescriptions”, there was not a significant correlation between the identified errors and
the factors that could lead to distraction. Therefore it can be inferred that there is no direct link between the possible
distracting factors and the errors related to the preparation and to the administration of medication.
Key words: Nursing Team; Medication Errors; Management.
RESUMEN
En esta investigación se propuso analizar la hipótesis que afirma que la distracción durante la preparación y
administración de fármacos puede conducir a errores. Se realizaron observaciones directas no participantes del
proceso llevado a cabo por los enfermeros de todas las guardias de la Unidad de Cuidados Intensivos de un hospital
filantrópico. Durante el período de observación se administraron 136 fármacos y se comprobaron 43 errores, entre
ellos: omisión, velocidad de infusión, vía, dosis, dilución y horario. Durante la recogida de datos se identificaron 100
factores que podrían causar distracción de los enfermeros y predisposición a la equivocación: el teléfono fijo o celular
que suena, interrupciónde otros profesionales, cambios no estandarizados de recetas médicas, superposición de
distintas tareas del mismo profesional en los horarios estandarizados para la medicación y ausencia de planificación
formal de la asistencia. El 21% de los errores de la medicación relacionado a la preparación y a la administración de
fármacos en el horario equivocado se debió a“cambios no estandarizados de recetas médicas”; sin embargo, no hubo
ninguna correlación significante entre los errores identificados y los factores que podrían llevar a la distracción. Por
consiguiente puede deducirse que, en la condición estudiada, no hay relación directa entre los posibles factores de
distracción y los errores relacionados a la preparación y administración de fármacos.
Palabras clave: Equipo de Enfermería; Errores de Medicación; Gerencia.
1 Enfermeira pela Universidade Federal de Alfenas (Unifal-MG). Bolsista do Programa de Educação Tutorial (PET/SESu).
2 Enfermeira pela Universidade Federal de Alfenas (Unifal-MG).
3 Professora adjunta da disciplina de Administração de Enfermagem III do Curso de Enfermagem da Universidade Federal de Alfenas (Unifal-MG).
Endereço para correspondência: Rua Gabriel Monteiro da Silva, 700. CEP: 37130-000. Alfenas-MG. Fone: 35-3299-1380/1381. martinez@unifal-mg.edu.br.
Fatores que predispõem à distração da equipe de enfermagem durante o preparo e a administração de medicamentos
202 remE – Rev. Min. Enferm.;16(2): 201-207, abr./jun., 2012
INTRODUÇÃO
Nas instituições de saúde, o processo medicamentoso
envolve profissionais qualificados de diferentes
áreas. A prescrição é de responsabilidade médica,
assim como a dispensação é tarefa farmacêutica e o
preparo e a administração são funções da equipe de
enfermagem.1
O objetivo com o uso de medicamentos no tratamento
do cliente é obter melhoria no seu quadro clínico.1
No entanto, se houver falhas na sua realização, as
consequências poderão ser diversas tanto para o
profissional quanto para o paciente, que poderá sofrer
danos irreparáveis.1,2
Define-se como erro de medicação qualquer falha
em qualquer fase do processo de medicação, que
compreende a prescrição, a transcrição, a dispensação
e a administração, podendo ser decorrente das atitudes
de vários profissionais diferentes, uma vez que se trata
de uma atividade multidisciplinar.3,4 Como erros na
prescrição estão incluídos omissões do nome da droga,
da formulação da droga, da via, da dose, do regime de
dosagem, da data, da assinatura e do dia de tratamento
para os antibióticos. Nos erros relacionados à transcrição
estão incluídas as discrepâncias entre a prescrição médica
e as cópias relativas ao nome da droga, formulação da
droga, dose, regime de dosagem, omissão da droga ou
inclusão de droga não prescrita3. A caligrafia ilegível, o
excesso de abreviações e a mistura de nomes genéricos
com comerciais nas prescrições médicas podem resultar
na incompreensão das outras equipes de profissionais.4
Quanto à dispensação, incluem-se os erros de entrega
de droga não prescrita, dose não prescrita, omissão
de dose ou erro na formulação da droga3. Além disso,
nessa fase do processo, pode haver outras deficiências,
tais como falta de políticas para revisão das prescrições
médicas e ausência de dupla conferência na dispensação
e de código de barra para identificação digital do
medicamento, o que pode acarretar em erros caso o
enfermeiro não realize prévia avaliação do material que
possui.4 Nos erros relativos à administração, agrupam-se
falhas na técnica de administração, principalmente de
injetáveis, vias erradas, horários com erro de 60 minutos
para mais ou para menos e entrega não direta da dose
ao paciente.3
Alguns autores trabalham com categorizações mais
simples de erro no processo de medicação, codificando-
os como: paciente errado, droga errada, dose errada, via
errada, hora errada e omissão5; ou, como previsto pela
American Society of Hospital Pharmacists (ASHP), erro
de omissão, erro de droga não autorizada, dose errada,
via errada, razão errada, formulação errada e técnica
incorreta de administração.6 Alguns autores incluem,
ainda, erro na velocidade de infusão de medicações
endovenosas.7
Dentre os erros detectados pelos autores de trabalhos
científicos mais recentes, que estão relacionados
à competência da equipe de enfermagem, podem
ser citados: erros na diluição (volumes inadequados
de diluente ou reconstituição incorreta); técnica
errada de administração (por exemplo, passagem
de medicação por sonda nasogástrica de maneira
incompleta, ficando medicação na sonda e velocidade
de infusão endovenosa acima ou abaixo do desejável);
erros no horário da medicação prescrita; via errada;
paciente errado; erro de omissão, erro na dosagem; e
medicamento errado.1,5,6,8,9
Ao serem investigados os fatores que conduzem a
esses erros, em diversos trabalhos, tem-se demonstrado
que pode ocorrer sobrecarga de trabalho, dada a
deficiência no número de funcionários.1 Ademais,
deve-se ressaltar a falta de domínio nas operações
matemáticas, principalmente com cálculos envolvendo
números decimais.5 Outros fatores importantes podem
ser acrescentados também, como baixo conhecimento
sobre as medicações administradas, dificultando a
atenção para dosagens discrepantes e aumentando o
risco da realização de diluições inadequadas; qualidade
das prescrições, que, por vezes, não contêm o registro
correto do nome da droga, da via a ser utilizada, da dose
a ser administrada, o regime de dosagem, bem como
o registro de drogas a que o paciente é alérgico; além
de distrações e de interrupções durante o preparo e a
administração de medicamentos.6
As consequências clínicas de um erro de medicação
podem ser classificadas como: potencialmente não
significantes, quando não há nenhuma relevância clínica;
potencialmente significantes, quando há a necessidade
demonitorizaçãodopacienteemboranãosejanecessário
nenhum tratamento corretivo; potencialmente sérias,
quando resultam em efeitos colaterais sérios que
requerem tratamento e prolongamento da internação
hospitalar, gerando trauma físico ao paciente e encargos
para a instituição; e potencialmente fatais, quando
podem resultar em morte.3
Recentemente, em uma pesquisa envolvendo as clínicas
médica e cirúrgica de um hospital, foram considerados
erros de administração de medicação aqueles rela-
cionados à omissão da dose ou administração de dose
não prescrita, erro na técnica de administração e no
horário e perda de controle da identidade da droga e
paciente.3 Desses erros, 52% foram categorizados como
potencialmente sérios ou significantes, demonstrando
a importância da minimização desses erros no que se
refere à integridade física do paciente e aos encargos
econômicos para as instituições3
A equipe de enfermagem, composta pelo enfermeiro
e pelo técnico de enfermagem, como responsável pela
etapa final da complexa atividade medicamentosa,
frequentemente sofre as punições atribuídas ao erro
no processo de medicação.10 São apresentadas na
literatura como medidas disciplinares tardias: orien-
tação e advertência verbal, advertência escrita e
notificação de ocorrência, suspensão e demissão, sendo
que a penalização escolhida depende da gravidade,
da repetição do erro e da consequência dele para o
paciente.8 Por causa dessas intervenções, geralmente
ocorre subnotificação dos erros por parte da equipe
203remE – Rev. Min. Enferm.;16(2): 201-207, abr./jun., 2012
de enfermagem. Portanto, mais importante do que
penalizar, a instituição deve adotar uma política de
reciclagem e educação continuada como método
preventivo de novos problemas, no entanto, esses
treinamentos raramente são os preferidos.10
Ao deparar-se com a realidade dos profissionais de
enfermagem no que tange à execução das tarefas, ao
relacionamento com seus pares e os pacientes e sua
inserção no ambiente, levando em consideração a
situação do trabalho, verifica-se que a distração é um
importanteelementoquepodeconduziroprofissionalao
erro no preparo e na administração de medicamentos.10
Essa situação pode ser evidenciadaquando o profissional
é interrompido por outras pessoas, como o paciente ou
o próprio colega de trabalho, pelo telefone tocando, por
uma criança chorando, dentre outros barulhos e fatores
que desviam a atenção no momento da preparação e
administração do medicamento.4,6
Considerando-se a distração como um importante
causador dos erros de medicação e diante dos poucos
trabalhos que abordam o tema, nesta pesquisa apre-
senta-se como objeto de estudo a investigação da
presença de fatores que poderiam distrair o profissional
de enfermagem durante o preparo e a administração de
medicamentos e conduzi-lo ao erro em uma unidade
de internação.
METODOLOGIA
Trata-se de um estudo descritivo do tipo exploratório
com abordagem de análise quantitativa, realizado em
uma Unidade de Terapia Intensiva (UTI), cujo propósito
foi identificar fatores que poderiam levar a equipe
de enfermagem a distrair-se durante o preparo e a
administração de medicamentos e colaborar para a
ocorrência de erros de medicação.
A população estudada constituiu-se de enfermeiros e
técnicos de enfermagem responsáveis pelo preparo e
administração de medicamentos em uma instituição
hospitalar na cidade de Alfenas-MG. Todos os sujeitos da
pesquisa trabalhavam 42 horas semanais. A amostragem
foi por conveniência, considerando-se que a escolha dos
sujeitos foi baseada no maior número de atividades de
administração de medicamentos que eram executadas
na unidade assistencial.11
Foram definidas como variáveis importantes para o
estudo a ocorrência de erros durante o preparo e a
administração de medicamentos e de fatores que pode-
riam distrair o profissional de enfermagem durante essa
atividade.
Foi considerado erro de medicação qualquer proce-
dimento que resultasse na administração de medica-
mentos a pacientes errados, na omissão de dose ou na
dosagem errada, pela via errada, em horário superior
ou inferior a 60 minutos do prescrito, com velocidade
de infusão diferente do preconizado na prescrição
ou na literatura, na diluição errada ou utilizando-se
técnica errada durante seu preparo e administração.
Na ocorrência de um erro foi observado todo o contexto
em que esse ocorreu, e buscou-se identificar se algum
fator relacionado ao ambiente, à equipe ou ao cliente
poderia ter distraído a equipe de enfermagem durante o
procedimento de preparo e administração da medicação,
favorecendo, assim, a ocorrência do erro.
Para a coleta dos dados, foram realizadas observações
não participantes e diretas, durante quatro meses,
seguindo roteiro de observação sistematizado. As
observações abrangeram os diferentes turnos de trabalho,
ou seja, os plantões da manhã, tarde e noite, sendo
possível a descrição das atividades de administração de
medicamentos durante as 24 horas de assistência.
A observação não participante e direta foi realizada
pelas próprias pesquisadoras, treinadas previamente
para tanto, e obedeceu ao método de coleta de dados
em que o pesquisador não oculta sua participação e
posição de observador, revelando sua identidade e
obtendo o consentimento livre e informado do sujeito
da pesquisa que foi observado. O observador, nesse
caso, não interveio tentando provocar ou mudar o
comportamento do sujeito participante.11
O roteiro de observação continha campos para preen-
chimento do nome do observador, data e horário de início
e término da observação, nome dos pacientes internados
e suas prescrições medicamentosas, contendo o nome
dos medicamentos que deveriam ser administrados,
bem como sua dose, via e horário. Continha, ainda,
campos que descreviam o processo realizado de fato
durante a administração dos medicamentos para os
pacientes; ou seja, campos para o preenchimento do
medicamento administrado e para qual paciente, dose
administrada, via de administração utilizada, horário exato
daadministraçãodomedicamentoedescriçãodequalquer
erro no procedimento técnico de preparo e administração.
Finalmente, eram descritos todos os fatores que poderiam
causar distração que ocorressem durante o processo de
preparo e administração dos medicamentos.
Para a identificação de erros no procedimento técnico
de preparo e administração de medicamentos, utilizou-
se um roteiro que descrevia de modo sistemático os
passos a serem seguidos pelos profissionais para o
correto preparo e administração de medicamentos. Esse
roteiro foi elaborado pelas pesquisadoras com base na
literatura,12-15 contendo regras gerais sobre o preparo e a
administração dos medicamentos, bem como a técnica
correta de administração de medicamentos pelas vias oral,
ocular, sublingual, retal, vaginal, otológica, nasal, cutânea,
intradérmica, subcutânea, intramuscular (deltoideana,
dorsoglútea, ventroglútea, região da face anterolateral da
coxa) e endovenosa. O roteiro foi considerado um modelo
para as observadoras; assim, quando o sujeito observado
realizava alguma atividade diferente do procedimento
preconizado, as pesquisadoras consideravam a ocorrência
como um erro de técnica de medicação e o anotavam no
roteiro de observação.
Após a coleta e a organização dos dados, procedeu-se à
análise por meio de estatística descritiva. Os dados foram
apresentados em forma de tabelas e figuras.
Fatores que predispõem à distração da equipe de enfermagem durante o preparo e a administração de medicamentos
204 remE – Rev. Min. Enferm.;16(2): 201-207, abr./jun., 2012
Para a realização da pesquisa, na Unidade deTratamento
Intensivo, encaminhou-se uma solicitação à instituição
hospitalar, por meio de ofício com o projeto de pesquisa.
A pesquisa somente teve início após a autorização da
direção da instituição.
O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de
Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Alfenas
(Unifal-MG), de acordo com as Diretrizes e Normas
Regulamentadoras de Pesquisa em Seres Humanos,
Resolução do Conselho Nacional de Saúde (CNS) nº
196/96.16
RESULTADOS
A pesquisa foi realizada em um hospital de médio
porte filantrópico, localizado na região sul de Minas
Gerais. Foram observadas as atividades de preparo
e administração de medicamentos pela equipe
de enfermagem durante os diferentes plantões. A
Unidade conta com quatro leitos, cuja média mensal
de internações durante o período de coleta de dados
foi de, aproximadamente, 19 internações de pacientes
que necessitavam de cuidados semi-intensivos ou
intensivos, totalizando uma taxa de ocupação de
62,50%. A área física é composta por dois quartos de
internação com dois leitos e um banheiro cada, um
posto de enfermagem com um banheiro e uma suíte
de descanso médico. O quadro de profissionais da
equipe de enfermagem é composto por oito técnicos
de enfermagem e seis enfermeiros, que se dividem nos
diferentes turnos – manhã, tarde e noite –, de modo a
manter a cobertura nas 24 horas de toda a semana. Além
desses profissionais, a Unidade conta com a presença
periódica de acadêmicos e docentes supervisores (em
supervisão direta ou a distância) do curso superior de
Enfermagem da Unifal-MG.
A responsabilidade do preparo e da administração de me-
dicamentos nessa Unidade é dos enfermeiros, dos
técnicos e dos acadêmicos de enfermagem (quando em
supervisão direta do docente ou do enfermeiro).
Durante o período de observação, foram adminis-
trados, no total, 136 medicamentos, sendo 25%
deles anticoagulantes/antiagregantes plaquetários/
trombolíticos, 23% antiácidos/antieméticos, 14%
antibióticos, 10% anti-hipertensivos/diuréticos, 5% anti-
inflamatórios, 4% anticonvulsivantes, 4% antidiabéticos,
3%antiarrítmicos,3%vasopressores,3%broncodilatadores
e 7% outros medicamentos não pertencentes às classes
farmacológicas citadas (GRÁF. 1).
Os diferentes medicamentos foram administrados pelas
vias endovenosa (53%), subcutânea (22%), oral (15%),
sonda nasoentérica ou nasogástrica (8%) e nasal (2%)
(GRÁF. 2).
Com relação ao preparo e à administração de medi-
camentos, registrou-se a ocorrência de 43 erros de medi-
cação, divididos em erros de omissão (2,33%), velocidade
de infusão (6,98%), via (6,98%), dose (11,63%), diluição
(27,91%) e horário (44,19%)(GRÁF. 3).
GRÁFICO 1 – Categorias de medicamentos mais
comumente administradas durante o período de
observação na UTI
Fonte: Dados obtidos a partir da aplicação dos instrumentos utilizados
na pesquisa
GRÁFICO 2 – Vias mais utilizadas para administração
de medicamentos na UTI
Fonte: Dados obtidos a partir da aplicação dos instrumentos utilizados
na pesquisa
GRÁFICO 3 – Frequência relativa dos tipos de erros
de medicação observados na administração de
medicamentos na UTI
Fonte: Dados obtidos a partir da aplicação dos instrumentos utilizados
na pesquisa
205remE – Rev. Min. Enferm.;16(2): 201-207, abr./jun., 2012
Além desses erros, foram constatadas algumas irregula-
ridades na técnica do preparo das medicações. Foi
detectada a ocorrência de 186 irregularidades em
técnicas básicas de preparo de medicações. Observou-se
ausência de lavagem de mãos antes do início do preparo
das medicações (50% das ocorrências), ausência de
assepsia de ampolas (48,79% das ocorrências) e ausência
do procedimento de lavagem de sondas nasoentéricas
antes ou depois da administração de medicamentos
(1,61% das ocorrências; GRÁF 4).
tarefas de assistência. No entanto, em 21% dos
erros de medicação relacionados à administração
de medicamentos em horário errado, a mudança da
prescrição médica em horário não padronizado pode
ser considerada um fator que distraiu o profissional e
ocasionou o erro.
TABELA 1 – Distribuição da ocorrência de fatores que
levaramàdistraçãodaequipedeenfermagemdurante
o preparo e administração de medicamentos
FATORES DE DISTRAÇÃO No %
Ausência de planejamento formal da
assistência de enfermagem 3 3,00
Telefone celular pessoal tocando
8 8,00
Sobreposição de diferentes tarefas
14 14,00
Mudanças não padronizadas de
prescrição médica 20 20,00
Interrupção por outros profissionais
21 21,00
Telefone institucional tocando 34 34,00
TOTAL 100 100,00
Fonte: Dados obtidos a partir da aplicação dos instrumentos utilizados
na pesquisa
DISCUSSÃO
As UTIs, pelas suas características de alta complexidade e
alta tecnologia, poderiam ser os lugares mais seguros de
tratamentodetodoohospital,noentanto,acomplexidade
dos processos de tratamento e o comprometimento
clínico dos seus pacientes tornam esses ambientes
mais vulneráveis e suscetíveis à ocorrência de erros.17,18
Grande parte dos eventos adversos a que os pacientes
internados em UTIs estão suscetíveis está relacionada
ao processo medicamentoso. Em geral, as terapêuticas
medicamentosas são complexas, com o uso concomitante
de múltiplas drogas e alteração constante do esquema
medicamentoso, dada a melhora ou piora de quadro
clínico dos pacientes, aumentando o risco de ocorrer erros
no preparo e na administração da medicação.17
Vários estudos da literatura relatam a ocorrência de erros
no preparo e na administração de medicamentos. Apesar
de ter-se encontrado uma porcentagem pequena de
erros de omissão na administração de medicamentos na
unidade estudada, alguns trabalhos relatam porcenta-
gens maiores desse tipo de erro.5,19 A não realização de
uma droga para um paciente em terapia semi-intensiva
ou intensiva pode causar consequências desastrosas, uma
vez que pode haver piora considerável do seu quadro
clínico em um período de tempo muito pequeno.
Observou-se neste estudo que, embora não muito fre-
quente, dentre os erros observados, há pouca rigidez no
GRÁFICO 4 – Frequência relativa de falhas em
procedimentos básicos de preparo e administração
de medicamentos na UTI
Fonte: Dados obtidos a partir da aplicação dos instrumentos utilizados
na pesquisa
Durante o período de coleta de dados, foram identifica-
dos 100 eventos que foram considerados fatores que
poderiam causar distração da equipe de enfermagem
predispondo ao erro durante o preparo e a administração
de medicações. Observou-se que a ausência de
planejamento formal da assistência, contendo um
plano sistematizado de cuidado de enfermagem e uma
sequência preestabelecida de assistência, foi capaz
de distrair o profissional durante o procedimento de
preparo e administração de medicamentos em 3%
das ocasiões. As chamadas telefônicas, advindas do
telefone institucional ou de telefone celular do próprio
profissional, também foram capazes de distrair a atenção
do preparo da medicação em 34% e 8% das vezes,
respectivamente. A execução de atividades de assistência
diferentes do preparo de medicação, com consequente
sobreposição de tarefas, distraiu o profissional em 14%
das vezes. Interrupções do processo medicamentoso por
interferência de outros profissionais totalizaram 21% das
vezes que o profissional de enfermagem se distraiu no
preparo e administração de medicamentos e a mudança
não padronizada da prescrição médica interferiu em 20%
dos casos em que o profissional desviou sua atenção do
processo de medicação (TAB. 1).
Não houve associação entre a ocorrência de erros de
medicação e a distração do profissional de enfermagem
quando o fator que o distraiu estava relacionado com a
ausência de planejamento formal da assistência, toque
de telefone, institucional ou pessoal, interrupções por
outros profissionais ou sobreposição de diferentes
Fatores que predispõem à distração da equipe de enfermagem durante o preparo e a administração de medicamentos
206 remE – Rev. Min. Enferm.;16(2): 201-207, abr./jun., 2012
um fator que não leva ao erro, é considerado falha no
processo medicamentoso.
Os erros na técnica de preparo e administração de
medicamentos também foram referidos em pesquisas,
no entanto com uma ocorrência bem menor.9,19
Não foram encontrados erros de trocas de medicação
ou de pacientes durante o período de observação.
Essa situação pode ser decorrente da atenção dos
trabalhadores na sua função e do reduzido número de
pacientes internados nesse setor. No entanto, são erros
mostrados em trabalhos anteriores, correspondendo a
17% relativos à administração de medicamento errado
e 8% relacionados a troca de pacientes.5
Durante o período de coleta de dados, foram identificados
100 eventos que puderam ser considerados como
fatores que poderiam causar distração da equipe de
enfermagem, predispondo ao erro durante o preparo e a
administração de medicação, tais como: telefone fixo da
instituição ou celular pessoal tocando; interrupção por
outros profissionais; mudanças não padronizadas das
prescrições médicas; sobreposição de diferentes tarefas
desempenhadas pelo mesmo profissional, como cuidados
de higiene e conforto, nos horários padronizados para
administraçãodemedicações;eausênciadeplanejamento
formal da assistência, como rotinas escritas de admissão e
sistematização da assistência de enfermagem.
O telefone tocando, embora não tenha se mostrado um
fator desencadeante de erro neste estudo, foi citado por
outros autores como um efeito que pode levar ao erro.6 As
mudanças não padronizadas na prescrição foram citadas
em outros trabalhos como uma falha na comunicação
entre as equipes médica e de enfermagem, uma vez que,
após a mudança da prescrição, o medicamento continuava
sendo administrado conforme prescrição anterior.10
Embora tenham sido observados vários fatores capa-
zes de distrair os profissionais durante o preparo e
administração da medicação, os erros aconteceram de
modo independente, não se caracterizando como uma
consequência.
CONCLUSÃO
Os resultados apresentados permitem inferir que, na
condição estudada, não existe relação direta entre os
fatores que podem ocasionar a distração da equipe
de enfermagem e os erros relacionados ao preparo e à
administração de medicamentos.
Assim, faz-se necessário a continuidade deste trabalho
a fim de serem conhecidos quais fatores podem estar
levando aos erros de preparo e de administração de
medicamentos por meio do relato dos indivíduos obser-
vados, visto que há erros, porém não correlacionados a
fatores de distração.
AGRADECIMENTOS
Ao Programa de Educação Tutorial (PET Enfermagem)
da Unifal-MG; à direção da instituição hospitalar, que
aceitou a realização da pesquisa; e aos profissionais do
CTI, que permitiram ser observados.
controleda velocidade de infusão de algumas medicações
endovenosas. Outros autores corroboram esses achados,
identificando esse mesmo erro em 6% dos erros de
medicação que encontraram.9 A velocidade de infusão,
dependendo do medicamento a ser utilizado, pode
trazer diversos problemas para o paciente, como necrose
tecidual, perda do acesso venoso, dentre outros.15
Dos erros de medicação relacionados à via de admi-
nistraçãoobservou-searealizaçãodeinjeçõessubcutâneas
em vez de intramuscular e mudanças sem autorização de
via nasoenteral para via oral. Situação semelhante já foi
observada na literatura, sendo responsável, em alguns
estudos, por 28% dos erros de medicação encontrados.1
Foramobservadosalgunserrosnadosagemdamedicação
prescrita que estavam estreitamente relacionados com
sua técnica de preparo e administração, uma vez que o
profissional, por vezes, não realizava a diluição correta,
alterando a dose que deveria ser ministrada. Outra
situação comum de erro de dose foi em ocasiões de
trituração de medicação para posterior passagem na
sonda nasogástrica ou nasoentérica, em que a equipe de
enfermagem, por vezes, não utilizava todo o comprimido
triturado, deixando resquícios dele na bancada de
trabalho. Os erros relacionados à dose são comumente
descritos na literatura, estando presentes em cerca de
20% dos erros de medicação encontrados.1,5,19
Foram encontrados, neste estudo, vários erros relacio-
nados à diluição de medicamentos. Observou-se troca
do diluente prescrito ou preconizado na literatura por
outro disponível mais facilmente na instituição, como
água bidestilada, e também a mistura de duas ou mais
medicações no mesmo sistema fechado sem critério
cientificamente estabelecido, favorecendo o risco do
surgimento de interações químicas desfavoráveis entre
os medicamentos. Trabalhos recentes descrevem a
ocorrência de mais de 10% desse tipo de erro9,19 durante
o processo de preparo e administração de medicações.
Os horários das medicações foram considerados errôneos
quando a diferença entre a hora prescrita e ministrada foi
de + 60 minutos.3 Foi o erro mais frequente encontrado e
o único que, em parte, pode estar relacionado a fatores
que poderiam desviar a atenção do profissional durante
o preparo e a administração de medicação, uma vez
que 21% desses erros ocorreram concomitantemente a
trocas em horário não padronizado da prescrição e não
comunicadas pela equipe médica. Na literatura, podem-
se notar resultados divergentes sobre esse mesmo erro.
Alguns trabalhos mostram esse tipo de ocorrência em
menosde10%doscasos,9,19 enquantooutrosdemonstram
que este erro acontece mais de 30% das vezes.5,20
Chamou a atenção das pesquisadoras a grande inci-
dência de falhas relacionadas a técnicas básicas durante
o preparo e a administração de medicamentos. Foram
observadas falhas na lavagem de mãos antes do início
do preparo das medicações, ausência de assepsia de
ampolas e do procedimento de lavagem de sondas
nasogástricas e nasoentéricas antes ou depois da
administração de medicamentos. A literatura considera
essas situações como de consequência insignificante,
entretanto esses são procedimentos básicos que devem
ser respeitados, sendo que o último, mesmo sendo
207remE – Rev. Min. Enferm.;16(2): 201-207, abr./jun., 2012
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Atividade 03 
 
Farmacologia 
 
Técnico em Enfermagem 
 
einstein. 2004; 2(3):182-6
182 Grou CR, Cassiani SHB, Telles Filho PCP, Opitz SP
Conhecimento de enfermeiras e técnicos de enfermagem em
relação ao preparo e administração de medicamentos
Knowledge of licensed practical nurses and nursing technicians as to medication preparation
and administration
Cris Renata Grou1, Silvia Helena de Bortoli Cassiani2, Paulo Celso Prado Telles Filho3, Simone Perufo Opitz4
ABSTRACT
Objective: The objective of this study was to identify, categorize
and analyze questions raised by licensed practical nurses and
nursing technicians regarding medication preparation and
administration, as well as to propose educational strategies based
on the data collected. Methods: Three clinics of a public hospital
were randomly selected and the nurses were requested to write
down all the questions that they were asked with regards to
medication administration during one month. After approval by the
Research Ethics Committee, data collection was initiated. Results:
The questions (n = 103) were identified and categorized as: Patient’s
conditions (21): medication administration in fasting patients with
hyperthermia, hypotension and other alterations. General knowledge
(19): medication knowledge, mathematical questions and
prescription symbols. Dilution (17): type and amount of diluent used
in certain medications. Preparation/Formulation (14): medication
with a different formulation from that prescribed. Drug interaction
(10): administration of two or more drugs at the same time and by
the same route. Administration Route (09): form ofapplication of
certain drugs. Dose (07): dose presented and dose to be
administered. Generic and Brand names (06): equivalence between
brand and generic names in the prescription. Conclusions:
Continuous supervision and improvement as well as development
and implementation of protocols are required for medication
administration actions.
Keywords: Professional practice; Health knowledge, attitudes,
Practice; Pharmaceutical preparations; Nursing, team
ARTIGO ORIGINAL
RESUMO
Objetivo: Este estudo teve como objetivo identificar, categorizar e
analisar as dúvidas expressas por auxiliares e técnicos de enfermagem
acerca do preparo e administração de medicamentos, bem como
propor estratégias educativas a partir dos dados obtidos. Métodos:
Três clínicas de uma instituição hospitalar pública foram selecionadas
aleatoriamente e solicitou-se aos enfermeiros que anotassem,
durante um mês, todas as questões a eles formuladas referentes à
administração de medicamentos. Após a aprovação do Comitê de
Ética em Pesquisa, iniciou-se a coleta dos dados. Resultados: As
questões foram identificadas e categorizadas como: alterações nas
condições do paciente (21): administração de medicamentos em
pacientes em jejum, com hipertermia, com hipotensão e com outras
alterações; conhecimento geral (19): conhecimento de medicamentos,
questões matemáticas e símbolos na prescrição; diluição de
medicamentos injetáveis (17): tipo e quantidade de diluente utilizado
em determinados medicamentos; preparo/apresentação dos
medicamentos (14): medicação com apresentação diferente da
prescrita; associação de medicamentos (10): administração de duas
ou mais drogas em mesmo horário e via; vias de administração (9):
modo de aplicação de determinados medicamentos; dose apresentada
e dose ministrada (7): a ser apresentada e a ser administrada; nome
genérico e comercial (6): correspondência entre nomes comerciais e
genéricos da prescrição. Conclusões: Há necessidade de supervisão
constante para a ação da administração de medicamentos, constante
aprimoramento, bem como elaboração e implantação de protocolos.
Descritores: Prática profissional; Conhecimentos, atitudes e prática
em saúde; Preparações farmacêuticas; Equipe de enfermagem
1 Enfermeira do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da USP.
2 Enfermeira. Professora Associada do Departamento de Enfermagem Geral e Especializada da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da USP.
3 Enfermeiro. Mestre e Doutorando pela Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da USP. Docente e Chefe de Departamento de Pesquisa de Universidade Camilo Castelo Branco – UNICASTELO.
4 Enfermeira. Mestre e Doutoranda pela Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da USP. Docente da Universidade Federal do Acre.
Endereço para correspondência: R. Lafaiete, 805 - ap. 11 - CEP 14015-080 - Ribeirão Preto - SP - Tel.: 16 610 240 - e-mail: crgrou@bol.com.br.
Recebido em 28 de novembro de 2003 - Aceito em 15 de abril de 2004
einstein. 2004; 2(3):182-6
183Conhecimento de enfermeiras e técnicos de enfermagem em relação ao preparo e administração de medicamentos
INTRODUÇÃO
Uma das principais funções da equipe de enfermagem
no cuidado aos pacientes é a administração de
medicamentos, a qual exige dos profissionais:
responsabilidade, conhecimentos e habilidades, fatores
estes que garantem a segurança do paciente.
O sistema de medicação nos hospitais incorpora as
etapas da prescrição médica, distribuição, dispensação,
transcrição da prescrição e administração propriamente
dita. Para tanto, vários profissionais estão envolvidos,
o que o constitui como multidisciplinar e
multissistêmico.
Erros na medicação podem ocorrer em qualquer
momento, já que há um sistema com várias etapas
seqüenciais, dependentes umas das outras e executadas
por uma equipe multidisciplinar, como já mencionado.
Por constituir-se de várias etapas e envolver vários
profissionais, o risco de ocorrência de erro é elevado.
Os enfermeiros e suas equipes estão na linha final
desse sistema, podendo ser responsabilizados por erros
em quaisquer etapas. Duas abordagens explicam a
causa dos erros: a abordagem centrada na pessoa e na
situação. Na abordagem centrada na pessoa, o erro
ocorre como resultado direto da falta de cuidado,
negligência ou esquecimento. Como conseqüências
responsabiliza-se o indivíduo e impõe-se alguma ação
disciplinar ou restringe-se suas ações. Desta forma, essa
abordagem enfatiza a punição como o principal
elemento para qualquer ação corretiva. Já a abordagem
centrada no sistema enfatiza a condição humana e
antecipa que erros ocorram. Focaliza a identificação
de fatores predisponentes no ambiente de trabalho ou
no sistema.
A abordagem punitiva não se mostra efetiva à
medida que, responsabilizando o indivíduo, nada é
feito em relação ao “sistema”, que continua com o
mesmo problema e não se elimina o erro humano.
Assim, o erro pode ocorrer a partir de um conjunto de
comportamentos humanos não evitáveis,
independentemente da capacidade ou experiência que
os indivíduos possuem. Na grande maioria dos casos,
o erro não é sinal de não-profissionalismo, mas sim
conseqüência do fato de que é inevitável, humano e
que muitas instituições possuem sistemas altamente
condutivos a ele.
Há uma positiva correlação entre erros de
medicação e a piora do quadro do paciente, já que
ocorrem em decorrência disto úlceras de pressão,
infecções, queixas, aumento da estadia no hospital e
óbitos(1).
No Brasil, a equipe de enfermagem é constituída
por auxiliares e técnicos de enfermagem, além de
enfermeiros, sendo os primeiros responsáveis, na
maioria das instituições, pelo preparo e administração
de medicamentos. Estudos informam a insuficiência
de conhecimento acerca da farmacologia entre tais
profissionais. Além disso, acrescentam-se problemas
como: a falta de um farmacêutico clínico, de literatura
disponível e atualizada sobre medicamentos,
despreparo da equipe de enfermagem, insuficiente
qualificação profissional, inobservância de
procedimentos técnicos, escassez de recursos materiais
e inexistência de protocolos na assistência de
enfermagem, dentre outros aspectos(2-4).
Uma das causas da ocorrência de erros na
administração de medicamentos é o conhecimento
insuficiente acerca das indicações do medicamento,
mostrando mais uma vez a insegurança e dificuldades
enfrentadas por auxiliares e técnicos de enfermagem
em administração de medicamentos, bem como suas
conseqüências, confirmando a necessidade de
estratégias educativas na melhoria da qualidade nesta
ação(5).
Dessa forma, falhas no sistema influenciam o
trabalho da equipe e podem determinar que erros sejam
cometidos. Assim, as investigações devem ser
conduzidas buscando-se evidenciar aspectos do sistema
que necessitam de modificações. O aspecto eleito para
essa investigação foi o conhecimento de técnicos e
auxiliares de enfermagem no que concerne ao preparo
e administração de medicamentos.
OBJETIVO
O objetivo deste estudo foi identificar, categorizar e
analisar as dúvidas expressas por auxiliares e técnicos
de enfermagem acerca do preparo e administração de
medicamentos, bem como propor estratégias educativas
a partir dos dados obtidos.
MÉTODOS
A pesquisa realizou-se em uma instituição hospitalar
universitária localizada no interior do Estado de São
Paulo. Trata-se de um centro de referência e excelência,
que presta assistência complexa, valorizando a
otimização dos resultados.
A população em estudo foi constituída por todos
os auxiliares e técnicos de enfermagem atuantes em
unidades de internação clínica, cirúrgica e psiquiátrica.
A amostra foi constituída pelos membros da equipe
que se reportaram aos enfermeiros durante o preparo
e administração de medicamentos com dúvidas no
período da coleta de dados.
A coleta de dados realizou-se no período de um
mês (março a abril de 2003) e constou de levantamento
einstein. 2004; 2(3):182-6
184 Grou CR, Cassiani SHB, Telles Filho PCP, Opitz SP
das dúvidas apresentadas pelos profissionais de
enfermagem (auxiliares e técnicos de enfermagem)responsáveis pelo preparo e administração de
medicamentos. Para tanto foi fornecido aos enfermeiros
das unidades de internação clínica, cirúrgica e
psiquiátrica um formulário composto pelos seguintes
itens: título do trabalho, data a ser preenchido, clínica
a ser aplicada e questões apresentadas pelos auxiliares
e técnicos de enfermagem, com o objetivo de que
anotassem as dúvidas apresentadas pelos auxiliares e
técnicos de enfermagem responsáveis pelo preparo e
administração de medicamentos. Diariamente, no
período de manhã, os investigadores recolhiam os
formulários e entregavam um novo ao enfermeiro. As
dúvidas eram esclarecidas no mesmo momento e
anotadas à parte para subsidiar a análise e elaboração
da proposta educativa.
O projeto em questão foi submetido ao Comitê de
Ética na Pesquisa do hospital em que o estudo foi
desenvolvido; somente após a obtenção da aprovação,
foi dado o início à coleta de dados.
A organização dos dados procedeu-se da seguinte
forma: após a coleta de dados, categorizaram-se as
dúvidas em oito categorias. É importante ressaltar que
a categorização das dúvidas foi feita através do
agrupamento das mesmas (códigos) e as categorias
nominadas de acordo com a literatura, por exemplo:
para as respostas dos enfermeiros relacionadas às
alterações nas condições do paciente (categoria), teve-
se administração de medicamentos quando o paciente
está em jejum, com hipertermia, hipotensão,
hemorragias e alterações nos sinais vitais.
Tais categorias serão apresentadas a seguir sob a
forma de tabela e posteriormente comentadas. Após
os comentários, citam-se algumas das dúvidas de maior
relevância para o estudo.
RESULTADOS
Foram registradas 103 dúvidas reportadas aos
enfermeiros pelos auxiliares e técnicos de enfermagem
referentes ao preparo e administração de medicamentos
nas unidades clínica, cirúrgica e psiquiátrica de um
hospital universitário. Os dados coletados foram
agrupados em oito categorias, que quais podem ser
observadas no quadro 1.
A seguir, são descritas tais categorias.
A categoria Alterações nas Condições do Paciente
reporta-se àquelas dúvidas referentes à administração
de medicamentos quando o paciente está em jejum,
com hipertermia, hipotensão, hemorragias e alterações
nos sinais vitais. Como as condições do paciente
modificam-se no decorrer do dia, os técnicos e
auxiliares recorriam aos enfermeiros na tentativa de se
certificarem se a administração de determinado
medicamento prescrito era apropriada ou não.
Nesta categoria registram-se várias dúvidas, das quais
citam-se como exemplos: “Paciente está em jejum para
exames, deve-se fazer insulina?”; “Paciente em uso de
anti-hipertensivo oral, PA 90 x 60 mm Hg, deve-se
administrar”?” e “Paciente está apresentando vômitos
contínuos, deve-se administrar medicação VO?”.
A categoria Conhecimento Geral reúne as dúvidas
dos profissionais em razão da redação das prescrições,
o que se deve fazer caso o medicamento esteja em falta
na instituição e uso de símbolos na prescrição.
Destacam-se dúvidas quanto a prescrições manuais e
mal redigidas, uso de símbolos e em situações que
envolvem conhecimento de princípios farmacológicos
dos medicamentos (efeitos colaterais, indicação, via de
administração, tempo de ação, entre outras).
Algumas frases ilustram tal categoria: “Está prescrito
SF 1.000 ml e 1 ampola de carbonato de cálcio. Temos
gluconato de cálcio. É a mesma coisa?”; “Paciente está
usando varfarina VO, está prescrita também heparina
SC, deve-se administrar ambas?” e “Qual proporção
entre UI e mg?”
A categoria Diluição de Medicamentos Injetáveis
refere-se às questões apresentadas sobre o tipo e
quantidade de diluente utilizada em cada um dos
medicamentos. Neste momento, as dúvidas surgem
relacionadas à diluição de medicamentos que
precipitam quando em contato com os diluentes, como
nos casos de sedativos e anticonvulsivantes (fenitoína),
pois os auxiliares e técnicos de enfermagem não estão
certos a respeito da eficácia do medicamento quando
precipitado. Destaca-se, também, a dúvida freqüente
quanto ao volume da diluição dos antibióticos a serem
administrados por meio da via endovenosa, como
gentamicina e amicacina. Surgem dúvidas, ainda,
relacionadas à administração de medicamentos em
crianças.
Nesta categoria registram-se várias dúvidas, das quais
citam-se como exemplos: “Deve-se ou não diluir
fenitoína para administrar?” e “Como devo diluir a
Quadro 1. Distribuição das categorias de dúvidas apresentadas pelos
auxiliares e técnicos de enfermagem. São Paulo, 2004
CATEGORIAS FREQUÊNCIAS
Alterações nas condições do paciente 21
Conhecimento geral 19
Diluição de medicamentos injetáveis 17
Preparo/apresentação da medicação 14
Associação de medicamentos 10
Vias de administração 9
Dose apresentada e dose ministrada 7
Nome genérico/comercial 6
TOTAL 103
einstein. 2004; 2(3):182-6
185Conhecimento de enfermeiras e técnicos de enfermagem em relação ao preparo e administração de medicamentos
heparina para utilizar na heparinização de cateter
venoso periférico?”
A categoria Preparo/Apresentação da Medicação
relaciona-se às condições em que o medicamento se
apresenta para ser preparado e administrado,
administração de medicamentos gelados e de parte das
doses de medicações injetáveis pré-preparadas.
A seguir, registram-se algumas das dúvidas
mencionadas pela amostra: “Qual a validade da
penicilina após diluída?; Onde deve ser conservada?”
e “Como devo proceder para obter solução fisiológica
a 0,45%?”
A próxima categoria, denominada Associação de
Medicamentos, refere-se à administração de dois ou
mais medicamentos em mesma via e horário. Surgem
dúvidas quanto à administração de medicamentos
simultaneamente com soro e infusão de eletrólitos, com
hemoderivados e duas drogas ao mesmo tempo.
Citam-se as dúvidas: “Pode-se administrar tramadol
em equipe y com soro e eletrólitos?” e “Pode-se
administrar antibiótico em equipe y com nutrição
parenteral?”
A categoria Vias de Administração apresenta
dúvidas relacionadas ao modo de aplicação de
determinados medicamentos, por exemplo,
fenobarbital IM ou EV. Os profissionais envolvidos no
preparo e administração de medicamentos estão
relativamente acostumados a administrar certos
medicamentos em uma determinada via e, na vigência
de alterações, surgem as dúvidas e incertezas,
principalmente quando os medicamentos são para ser
administrados IM, demonstrando, dessa forma, a
insegurança quanto à técnica de administração de
medicamentos intramuscular. As dúvidas surgidas,
então, são quanto ao local a ser administrado, o
músculo a ser atingido, bem como suas vantagens e
desvantagens.
Seguem-se as dúvidas coletadas: “Estava prescrito
para o paciente fenobarbital EV, anteriormente estava
prescrito IM, pode-se fazer EV mesmo?” e “Pode-se
administrar cetoprofeno via intramuscular, geralmente
é administrado EV?”
A categoria Dose Apresentada e Dose Ministrada
destaca dúvidas relacionadas à diferença entre a dose
apresentada e a dose a ser administrada, por exemplo,
diazepam 10 mg, apresentação de 5 mg, divisão de
cápsulas e uso de porcentagem na medicação, ou seja,
cálculos na diluição. Acrescenta-se, ainda, a presença
de dúvidas quanto ao conhecimento em matemática,
relativos a porcentagens e vigência da falta do
medicamento na instituição.
Como dúvidas, obteve-se: “Está prescrito enalapril
½ cp VO, o medicamento é cápsula, como devo
preparar?”; “Está prescrito benzoato de benzila 25%
tópico - 200 ml, posologia: 1:2, como devo
administrar?” e “Está prescrito carvedilol 12,5 mg, 2
cp à noite, temos apenas carvedilol 3,125 mg, como
devo administrar?”.
A categoria Nome Genérico/Comercial trata das
dúvidas referentes à correspondência entre nomes
comerciais e nomes genéricos da prescrição. Neste
momento destacam-se dúvidas referentes a
medicamentos com nomes compostos como brometo
de pancurômio, demonstrando a dificuldade dos
auxiliares e técnicos para com os nomes genéricos dos
medicamentos, tornando o preparo e administração
dos mesmos uma tarefa pouco segura devido à falta de
conhecimento.Têm-se as seguintes questões: “Comprimido de T3
‘e o mesmo que a tiroxina (T4 PuranÒ)?” e “Vitamina
K é o mesmo que kanakion?”.
DISCUSSION
Com relação a categoria Alterações nas Condições do
Paciente, sabe-se que a idade, formas e vias de
administração, peso, altura, anamnese, mudanças
metabólicas e armazenamento da droga são
considerados de grande importância, merecendo,
portanto, especial atenção por parte dos enfermeiros.
Para isto é necessária atualização dos profissionais
responsáveis pelo preparo e administração de
medicamentos quanto à farmacologia dos mesmos(6).
Sugere-se, então, que no processo de enfermagem os
dados relacionados aos medicamentos sejam
valorizados e destacados, elaborando e aplicando
protocolos conjuntamente com a equipe de
enfermagem e multiprofissional.
Em relação a categoria Conhecimento Geral,
corroboram-se dados, um estudo que obteve registro
de 6.180 pontos em categoria denominada “Preparo e
administração de medicamentos”, o qual objetivou
verificar necessidades educacionais de enfermeiros em
um hospital universitário do interior do Estado de São
Paulo(7) .
Deve-se lembrar, no que concerne à categoria
Preparo/Apresentação da Medicação, que as tendências
atuais são de que os medicamentos sejam preparados
para ser administrados pelos enfermeiros, auxiliares e
técnicos, como no caso do sistema de distribuição por
dose unitária, fato que já acontece nos casos de
quimioterapia e nutrição parenteral na instituição em
estudo. Há laboratórios que lançam no mercado
determinados medicamentos na forma preparada já
com a dose correta a ser administrada, como no caso
da enoxaparina. Neste caso, a medicação vem do
einstein. 2004; 2(3):182-6
186 Grou CR, Cassiani SHB, Telles Filho PCP, Opitz SP
laboratório farmacêutico em seringa própria,
especificando a dose contida na mesma, não podendo
serem administradas frações de dose. Com isto, a
atividade de quem administra a medicação torna-se
difícil e confusa.
No tocante à categoria Associação de
Medicamentos, sabe-se que é imprescindível que a
equipe de enfermagem, durante a terapêutica
medicamentosa, observe e avalie o cliente quanto a
possíveis interações medicamentosas e
incompatibilidades farmacológicas, minimizando riscos
ao mesmo(5) .
Destaca-se que na categoria Vias de Administração
alguns profissionais desconhecem a administração de
medicamentos no músculo ventroglúteo, deixando
clara a deficiência de conhecimento, inclusive quanto
à técnica; daí necessitam de atualização a respeito dos
princípios que permeiam o preparo da medicação
(assepsia, diluição) e na administração (técnica,
anatomia).
Na categoria Dose Apresentada e Dose Ministrada,
depara-se com situações cotidianas em que os
profissionais apresentam dificuldades na realização dos
cálculos dos medicamentos pelo não domínio de
questões matemáticas. É fundamental, também, o
conhecimento sobre os princípios que envolvem a
administração de medicamentos, ações, interações e
efeitos colaterais, uma vez que um erro pode trazer
graves conseqüências aos clientes sob responsabilidade
desses profissionais(8).
Pôde-se identificar a maior parte das dúvidas na
categoria Alterações nas Condições do Paciente, as
quais podem estar relacionadas às diferentes condutas
adotadas pelos enfermeiros ou determinadas equipes
médicas, expressando, assim, a necessidade da
elaboração de protocolos para que a conduta possa
ser a mesma, facilitando tanto o trabalho dos
enfermeiros quanto dos auxiliares e técnicos de
enfermagem.
O atual desenvolvimento tecnológico dos produtos
farmacêuticos, envolvendo os medicamentos quanto a
diferentes embalagens, apresentação, diluição, modo
de preparo e administração gera dúvidas significativas.
Neste contexto, ressalta-se a importância da educação
continuada e do conhecimento atualizado por parte
dos enfermeiros. Assim, estratégias educativas, tais
como discussão em grupo a partir desses
questionamentos, grupos de estudos, estudos clínicos,
reuniões multiprofissionais e elaboração de protocolos
a partir dessas questões e de outras que porventura
vierem a surgir são propostas que se apresentam a partir
dos dados emergidos.
Há de se ressaltar a importância da utilização dessas
estratégias educacionais, em conjunto, com a
elaboração de protocolos que visem a um
esclarecimento acerca de todas as categorias
identificadas no estudo e conseqüentemente a uma
maior segurança na realização do processo da
administração de medicamentos.
CONCLUSÕES
Esse estudo identificou, a partir das dúvidas
apresentadas, a necessidade de supervisão contínua
para a ação do processo da administração de
medicamentos, o constante aprimoramento através das
estratégias sugeridas, bem como a elaboração e
implantação de protocolos.
A falta de conhecimentos e de atualização na
temática “administração de medicamentos” tem
possibilitado a ocorrência de erros no processo da
administração dos mesmos(3,7,9). Tal cenário faz ressaltar
a necessidade de educação permanente, já que na
prática de pesquisa pode-se observar que a educação e
supervisão contínua, realizada pelo enfermeiro em seus
diversos ambientes de trabalho é prática altamente
fecunda.
A elaboração de protocolos especificando o que
deve ser feito em determinadas situações auxilia
significativamente a assistência de enfermagem.
Reconhece-se que, em nem todas as situações, caberiam
protocolos, mas em algumas poderiam ser implantados,
facilitando e melhorando a assistência de enfermagem.
Há de se destacar a importância da realização de
outros estudos, com objetivo semelhante, que
investigassem uma amostra maior de auxiliares e
técnicos de enfermagem, bem como de outras
instituições para a proposta de outras alternativas em
busca crescente de estratégias que visassem a uma
eficiente qualidade da assistência de enfermagem.
einstein. 2004; 2(3):182-6
187 Grou CR, Cassiani SHB, Telles Filho PCP, Opitz SP
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nursing care quality. J Nurs Adm. 1998; 28(5):62-9.
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7. Telles Filho PCP. Administração de medicamentos: necessidades educacionais
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Ribeirão Preto (SP): Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto - USP; 2001.
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administração de medicamentos. São Paulo: Legnar Informática; 1999. p.11-3.
 
 
Atividade 04 
 
Farmacologia 
 
Técnico em Enfermagem 
 
 
Revista da Rede de Enfermagem do Nordeste
ISSN: 1517-3852
rene@ufc.br
Universidade Federal do Ceará
Brasil
Azevêdo, Ozimar; Braz da Silva, Cícera Maria; Dantas Pinheiro de Araújo, Leonardo José; de Oliveira
Costa, Edilma; da Conceição Dias Fernandes, Maria Isabel; Brandão de Carvalho Lira, Ana Luisa
Dificuldades vivenciadas por técnicos de enfermagem no preparo de medicamentos
Revista da Rede de Enfermagem do Nordeste, vol. 15, núm. 4, julio-agosto, 2014, pp. 585-593
Universidade Federal do Ceará
Fortaleza, Brasil
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585Submetido: 30/01/2014; Aceito: 02/09/2014. Rev Rene. 2014 jul-ago; 15(4):585-93.
DOI: 10.15253/2175-6783.2014000400005
www.revistarene.ufc.br
Artigo Original
Dificuldades vivenciadas por técnicos de enfermagem no preparo de 
medicamentos
Difficulties experienced by nursing professionals in the preparation of medicine
Dificultades vividas por técnicos de enfermería en el preparo de medicamentos 
Ozimar Azevêdo1, Cícera Maria Braz da Silva1, Leonardo José Dantas Pinheiro de Araújo2, Edilma de Oliveira 
Costa1, Maria Isabel da Conceição Dias Fernandes1, Ana Luisa Brandão de Carvalho Lira1
Objetivou-se analisar dificuldades vivenciadas por técnicos de enfermagem durante o preparo de medicamentos. Pesquisa 
descritiva, realizada em hospital universitário de cidade do nordeste brasileiro. Foram entrevistados 25 técnicos de 
enfermagem, por meio de um roteiro de entrevista semiestruturado, durante janeiro e fevereiro de 2013. As dificuldades 
durante o preparo de medicamentos foram: prescrição médica pouco legível; rótulos dos medicamentos com letras pequenas 
e semelhantes; ausência de local exclusivo para essa atividade; dispensação errada pela farmácia; iluminação inadequada; e 
acúmulo de funções. Concluiu-se que foram identificadas dificuldades relacionadas ao preparo de medicamento. Assim, para 
garantir a terapêutica medicamentosa segura, são imperativas estratégias que favoreçam a eficácia desse processo.
Descritores: Cuidados de Enfermagem; Erros de Medicação; Preparações Farmacêuticas; Segurança do Paciente.
We aimed at analyzing the difficulties experienced by nursing professionals during the preparation of medication. It 
is a descriptive study conducted in a university hospital in a city in northeastern Brazil. 25 nursing professionals were 
interviewed, using a semi-structured interview script, during the months of January and February 2013. The difficulties 
during the preparation of medicine were: prescription barely legible; labels of medicine with small and similar letters; lack 
of exclusive venue for this activity; wrong expedition by the drugstore; inadequate lighting, and accumulation of functions. 
The conclusion is that difficulties related to the pharmaceutical process were identified. So, in order to ensure safe medicine 
therapy, it is necessary to have mandatory strategies which favor the effectiveness of this process.
Descriptors: Nursing Care; Medication Errors; Pharmaceutical Preparations; Patient Safety.
El objetivo fue analizar las dificultades vividas por técnicos de enfermería durante el preparo de medicamentos. Investigación 
descriptiva, realizada en hospital universitario de ciudad de nordeste brasileño. Fueron entrevistados 25 técnicos de 
enfermería, a través de un guión de entrevista semiestructurada, entre enero y febrero de 2013. Las dificultades durante el 
preparo de los medicamentos fueron: prescripción médica poco legible; etiquetas de los medicamentos con letras pequeñas 
y semejantes; ausencia de local exclusivo para esa actividad; dispensación errónea por la farmacia; iluminación inadecuada; 
y acumulo de funciones. En conclusión, fueron identificadas dificultades relacionadas al preparo de medicamentos. Así, para 
garantizar la terapéutica medicamentosa segura, son imperativas estrategias que favorezcan la eficacia de ese proceso.
Descriptores: Atención de Enfermería; Errores de Medicación; Preparaciones Farmacéuticas; Seguridad del Paciente. 
1Universidade Federal do Rio Grande do Norte. Natal, RN, Brasil. 
2Hospital do Coração. Natal, RN, Brasil. 
Autor correspondente: Ana Luisa Brandão de Carvalho Lira
Departamento de Enfermagem, Universidade Federal do Rio Grande do Norte. Campus Universitário, S/N - Lagoa Nova. CEP: 59072-970. 
Natal, RN, Brasil. E-mail: analuisa_brandao@yahoo.com.br
Azevêdo O, Silva CMB, Araújo LJDP, Costa EO, Fernandes MICD, Lira ALBC 
Rev Rene. 2014 jul-ago; 15(4):585-93.586
Introdução
Apesar dos avanços e das tecnologias utilizadas 
atualmente na área da saúde, os riscos inerentes ao 
cuidar estão presentes no cotidiano dos ambientes 
hospitalares. Nesse contexto, a segurança do paciente 
deve ser uma prática inserida no processo do cuidar 
dos profissionais da saúde e não deve ser entendida 
somente como a ausência de erros na assistência à 
saúde, mas também como a garantia de um cuidado 
bem sucedido favorecendo a promoção, prevenção, 
proteção e recuperação da saúde do indivíduo em todos 
os níveis de atenção. Assim, a segurança do paciente 
deve ser preservada em todos os procedimentos 
terapêuticos, sobretudo no processo de preparo e 
administração de medicamentos, o qual envolve 
riscos potenciais ao paciente, podendo repercutir na 
morbidade e mortalidade dos mesmos, além de ser o 
responsável por 70% das iatrogenias com paciente(1).
O processo de administração de medicamentos 
é delineado como um sistema complexo, de etapas 
interligadas, interdependentes e executado por 
diferentes profissionais da área de saúde. Dentre a 
equipe multiprofissional, destacam-se os profissionais 
de enfermagem que constituem a maior força de 
trabalho na área de saúde(2), especificamente os 
técnicos e auxiliares de enfermagem, profissionais 
responsáveis pela maior parte dos erros inerentes 
ao cuidar, conforme estudo sobre as iatrogenias na 
enfermagem. Esses possuem como atribuições, além 
de outras atividades, o preparo e administração de 
medicamentos, entretanto, essa e outras práticas 
devem ser executadas sob a supervisão de um 
profissional do ensino superior, como o enfermeiro, 
realidade nem sempre vivenciada(1,3).
Embora a administração e o preparo de 
medicamentos sejam procedimentos básicos de 
enfermagem, exigem aprimoramento do profissional, 
tanto em relação aos conhecimentos científicos 
quanto às técnicas de manuseio e aplicação, 
priorizando estratégias de prevenção de erros com 
vistas à segurança do paciente. O processo de preparo 
e administração de medicamentos é passível de 
erros, pois faz parte da condição humana o ato de 
errar, sendo influenciado tanto por fatores pessoais 
quanto pelo sistema que rege as atividades a serem 
realizadas(4).
Contudo, quando se trata do cuidado com a 
saúde do indivíduo, sobretudo aquele em uso de 
terapia medicamentosa, é imperativo promover a 
segurança do paciente visando benefícios para a sua 
saúde e o sucesso da assistência. Essa condição torna-
se viável com a adoção de medidas de prevenção de 
erros no preparo e administração de medicamentos 
e estratégias de vigilância em saúde e de educação 
continuada.
Na perspectiva do cuidar seguro, defende-
se que o processo de trabalho dos profissionais de 
enfermagem deve se basear na prevenção de erros 
com o propósito de assegurar o direito à assistência 
livre de danos e assim oferecer uma assistência 
saudável e segura(4).
Destaca-se que foi observada na literatura 
a existência de poucos estudos que abordassem 
a problemática sobre as dificuldades no preparo 
de medicamentos sob a ótica dos técnicos de 
enfermagem. Ademais, essa temática de estudo 
encontra-se inserida em uma das linhas prioritárias 
em pesquisa mencionada na Agenda Nacional de 
Prioridades de Pesquisa em Saúde, lançado pelo 
Ministério da Saúde(5).
Diante do exposto, considera-se imperativo 
promover a segurança ao paciente durante a terapia 
medicamentosa, cujo processo pode incorrer com 
erros e estes são influenciados por fatores diversos, 
tanto relacionados a aspectos profissionais, físico-
estruturais e de rotina. Assim, pressupõe-se que 
os profissionais de enfermagemexperimentam 
dificuldades durante o preparo de medicamentos, 
condições que podem favorecer a ocorrência de 
falhas, que por sua vez podem repercutir em danos 
de maior ou menor gravidade na vida dos pacientes. 
Nesse sentido, questionou-se: quais as dificuldades 
apontadas por profissionais de enfermagem durante 
Rev Rene. 2014 jul-ago; 15(4):585-93.
Dificuldades vivenciadas por técnicos de enfermagem no preparo de medicamentos
587
o preparo de medicações?
A partir da questão de pesquisa, o objetivo 
do estudo foi analisar dificuldades vivenciadas 
pela equipe de enfermagem durante o preparo de 
medicamentos. 
Método
Pesquisa descritiva, a qual visa observar e 
descrever determinado fenômeno(6). Realizada em 
hospital universitário localizado no nordeste do 
Brasil, cuja população foi composta, especificamente, 
por 27 técnicos de enfermagem do referido hospital 
e amostra constituída por 25 servidores. Os critérios 
de inclusão foram: estar na escala de serviço no 
período da coleta dos dados; realizar atividades 
diretamente relacionadas ao preparo e administração 
de medicamentos. O critério de exclusão foi: idade 
inferior a 18 anos.
O instrumento de pesquisa utilizado foi um 
roteiro de entrevista semiestruturado, contendo 
questões sociodemográficas e inerentes ao objeto de 
estudo. Os dados foram coletados até a saturação, 
obtida quando nenhuma informação nova surgiu em 
relação a uma categoria(7).
As entrevistas foram gravadas utilizando-se 
um aparelho de áudio digital e identificadas após a 
transcrição por uma letra E seguidas de um número 
atribuído aleatoriamente, com o intuito de garantir 
o anonimato dos participantes. Ademais, ocorreram 
anotações em diário de campo, com a finalidade 
de registrar informações complementares aos 
depoimentos.
O tratamento dos dados foi realizado de acordo 
com os preceitos da análise de conteúdo do tipo 
classificatório: as respostas às perguntas abertas de 
um questionário(8). Assim, as falas dos sujeitos foram 
transcritas, identificados os núcleos de sentido, e 
posteriormente codificadas e categorizadas. Desse 
processo, originou-se uma categoria: o técnico de 
enfermagem e suas dificuldades para o preparo 
de medicamentos. Tal categoria foi analisada e 
discutida a partir do levantamento da literatura 
sobre o assunto, envolvendo a segurança do paciente, 
terapia medicamentosa, erros de medicamentosos e 
assistência de enfermagem.
Concernente aos aspectos éticos, a realização 
da pesquisa levou em consideração quatro princípios 
básicos da bioética que compreendem autonomia, 
não maleficência, beneficência e justiça, tendo em 
vista assegurarem os direitos e deveres relacionados 
à comunidade científica e aos sujeitos da pesquisa(9). 
Dessa forma, o projeto de pesquisa foi enviado ao 
Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal 
do Rio Grande do Norte, sendo analisado e emitido 
parecer favorável por meio do número do processo 
170.355.
Resultados
 
Referente à caracterização dos participantes, 
a maioria dos entrevistados era do sexo feminino 
(84%), tinha idade média de 50 anos, variando de 23 
a 64 anos. Quanto ao estado civil, 44% eram solteiros, 
32% casados e 24% possuíam união estável. Relativo 
à escolaridade 52% dos entrevistados possuíam nível 
médio completo, 36% nível superior completo e 12% 
o superior incompleto. 
Quando questionados sobre o tempo de 
trabalho na área de enfermagem, as respostas 
variaram entre um e 39 anos, com média de 28,36 
anos. Concernente ao tempo de trabalho na instituição 
pesquisada, este variou entre um e 34 anos, com 
média de 24,16 anos. Sobre o setor de trabalho, 36% 
atuavam na pediatria, 28% no centro cirúrgico, 24% 
no alojamento conjunto e 12% na sala de parto. 
Apenas 8% afirmaram trabalhar em outra instituição 
hospitalar e 24% revelaram possuir mais de uma fonte 
de renda distintas da área da saúde, além daquela 
obtida como técnico de enfermagem. 
Ao serem indagados sobre alterações visuais, 
uma vez que essas poderiam implicar no preparo 
das medicações, 40% declararam-se míopes, 20% 
tinham astigmatismo, 8% hipermetropia e 8% eram 
Azevêdo O, Silva CMB, Araújo LJDP, Costa EO, Fernandes MICD, Lira ALBC 
Rev Rene. 2014 jul-ago; 15(4):585-93.588
portadores de miopia associado a astigmatismo. Todos 
os profissionais com alteração na visão utilizavam 
correção visual por meio de óculos. Destaca-se que 
apenas 24% dos entrevistados não apresentavam 
problemas oculares.
No tocante ao número de medicamentos 
preparados por dia, considerando um plantão de 12 
horas, 44% dos sujeitos afirmaram uma média de 10 
vezes, 28% afirmaram de seis a nove vezes, 20% de 
duas a cinco vezes e 8% apenas uma vez. Em relação ao 
local de preparo do medicamento, 36% dos depoentes 
afirmaram que, por não existir um local exclusivo na 
instituição para a realização desse procedimento, 
este era realizado na “pia do posto de enfermagem”. 
Referente à iluminação do posto de enfermagem 52% 
a consideraram como “boa”. 
No que tange às dificuldades relacionadas 
ao preparo de medicamentos, a partir das análises 
dos discursos destacaram-se: a prescrição médica 
realizada manualmente e caligrafia pouco legível. Tal 
fato é ilustrado nos discursos a seguir: Primeiro, tem 
médico que tem a letra na qual não dá para a gente entender, a 
caligrafia é muito ruim. Às vezes ele coloca um dois e a gente não sabe 
se é um oito (E16). A letra dos médicos que precisamos adivinhar o 
que está escrito. Temos que procurar uma enfermeira para decifrar o 
que está escrito na prescrição (E24).
Em seguida, emergiu das falas o problema 
em identificar precisamente a nomenclatura dos 
medicamentos grafados nos recipientes. Essa 
situação ocorre devido aos recipientes e rótulos dos 
medicamentos conterem letras com fontes pequenas 
e frascos parecidos, conforme evidencia os discursos 
a seguir: Os rótulos das medicações que têm a cor quase igual com 
a cor das ampolas. Existem medicações com rótulos parecidos, que se 
a gente não prestar atenção se atrapalha; O tamanho das letras dos 
rótulos que é muito pequeno, dificultando para ler (E17). Problemas 
com identificações de algumas medicações (letras pequenas, 
ofuscamento dos nomes quando refletido com a luz, medicamentos 
diferentes com identificações parecidas) (E8).
O local impróprio para o preparo de 
medicamentos ou a falta de um lugar específico para 
este fim configuraram-se como outro obstáculo. 
Além disso, os depoentes mencionaram também as 
conversas e distrações como fator que predispõe 
a ocorrência de erro no preparo de medicamentos 
bem como o excesso de pessoas e ruídos no posto de 
enfermagem, como demonstrado nas falas a seguir: As 
dificuldades são a quantidade de pessoas no posto de enfermagem, 
as conversas, o fluxo de pessoas, o barulho. O posto de enfermagem 
é no corredor. Outros profissionais entram toda hora no posto para 
usar o telefone, para sentar e evoluir os pacientes. A visita médica é 
passada aqui. Eles chamam a gente toda hora. Você está preparando 
os medicamentos e o povo chama o tempo inteiro (E9). Muitas vezes 
estou preparando uma medicação e sou chamada para atender nas 
enfermarias, telefone, receber uma paciente que está chegando, 
dentre outros. Isso faz com que você desconcentre e venha a cometer 
um erro (E5).
Verificaram-se ainda problemas como a 
dispensação pela farmácia de medicamentos errados 
e a desorganização no armazenamento de drogas 
no posto de enfermagem. Constatou-se também que 
os técnicos de enfermagem consideraram o excesso 
de atribuições/funções e o número elevado de 
medicamentos para prepararem como fatores que 
representam transtornos/empecilhos no preparo de 
medicamentos.
Com menor frequência, outras dificuldades 
foram mencionadas pelos técnicos de enfermagem, 
tais como: leitos com identificação deficiente ou sem 
identificação; diferentes formas de administração de 
medicamentos, como a intramuscular, a endovenosa, 
a oral e a subcutânea; falta de conhecimentossobre 
os medicamentos, principalmente sobre o prazo 
de validade da droga após seu preparo; sistema de 
distribuição coletiva; falta de comunicação na equipe; 
e deficiência visual.
Discussão
O processo de preparo e administração de 
medicamentos em uma organização hospitalar pode 
ser definido como um sistema complexo, em virtude de 
possuir muitas etapas interligadas, interdependentes 
e constituídas por diferentes profissionais da área da 
Rev Rene. 2014 jul-ago; 15(4):585-93.
Dificuldades vivenciadas por técnicos de enfermagem no preparo de medicamentos
589
saúde que compartilham de um objetivo comum: a 
prestação da assistência à saúde dos pacientes com 
qualidade, eficácia e segurança. Dentro dessa equipe 
multiprofissional, destacam-se os profissionais de 
enfermagem, especificamente os técnicos e auxiliares 
de enfermagem, que constitui a maior força de 
trabalho na área de saúde em nível mundial(10).
No Brasil, em 2010, a quantidade de profissio-
nais de enfermagem abarcava 1.449.583 indivíduos, 
desses 43,18% são técnicos de enfermagem e 36,80% 
são auxiliares, perfazendo mais da metade da catego-
ria. A maior parte envolve indivíduos com faixa etá-
ria de 26 a 55 anos de idade, sendo 86,85% do sexo 
feminino e a maioria deles solteiros e casados(11), em 
consonância com os dados da presente pesquisa. 
Nesse contexto, são os profissionais acima 
citados, os responsáveis pela realização correta do 
preparo e administração de medicamentos, a qual 
é vital para a assistência medicamentosa segura, 
uma vez que pode ocasionar erros de medicação. O 
erro de medicação é compreendido como qualquer 
acontecimento evitável ocasionado pelo uso 
inadequado de medicamentos. Vale salientar que seu 
uso impróprio pode causar danos ao paciente, mesmo 
que as drogas estejam sob o controle dos profissionais 
de saúde ou do paciente(12).
A maioria dos erros de medicamentos acontece 
no processo de preparo e administração. Os principais 
erros observados foram à omissão na dose, no horário 
e na técnica de administração. Tais erros foram mais 
expressivos quando eram utilizados antineoplásicos, 
imunomoduladores e anti-infecciosos(13). Referente às 
condutas adotadas pelos profissionais de enfermagem 
diante da ocorrência do erro, destaca-se a sua omissão, 
a qual acontece em virtude do não reconhecimento de 
ter cometido o erro e/ou pelo medo das consequências 
inerentes ao ato e pela culpa(14). 
Nessa perspectiva, as dificuldades vivenciadas 
pelos profissionais de enfermagem durante o 
preparo de medicamentos podem ser determinantes 
para a ocorrência de erros. Destarte, nesse estudo, 
o principal problema vivenciado por técnicos de 
enfermagem durante o preparo de medicamentos 
envolveu a prescrição médica manual, cuja caligrafia 
desfavorecia a sua compreensão. Este fato corrobora 
com os resultados encontrados em outro estudo, no 
qual, dentre as 441 prescrições médicas investigadas 
durante o período de um mês, 363 continham 
algum tipo de erro, dos quais, 166 estavam ligados a 
ilegibilidade das prescrições e cinco com rasuras(15). 
Pesquisa multicêntrica identificou 1425 erros 
relacionados aos medicamentos, sendo 215 inerentes 
à dosagem, envolvendo siglas e abreviaturas nas 
prescrições, ausência do registro do paciente, falta da 
posologia e supressão da data(16).
Desse modo, nas situações de prescrição 
médica ilegível, os técnicos de enfermagem devem 
solicitar uma segunda opinião, caso haja persistência 
na dúvida, deve-se acionar seu supervisor, ou 
enfermeiro. Se o problema não for solucionado, 
pode ser feito a consulta da prescrição anterior. E se 
ainda assim, a dúvida permanecer, a equipe médica 
deverá ser acionada(17). Nessa perspectiva, a utilização 
de sistemas informatizados para a prescrição da 
terapêutica, a torna mais segura, tendo-se em vista 
que a receita se apresentará legível e padronizada(18).
Além da prescrição de medicamentos, os 
técnicos de enfermagem mencionaram a dificuldade 
na identificação correta, pois estes possuem 
recipientes com tamanho reduzido, de cores e 
formatos semelhantes e com grafia pequena das 
letras, fato que amplia a possibilidade de erros. 
Tal assertiva é reforçada por estudo em que 43% 
dos medicamentos avaliados foram considerados 
potencialmente parecidos, em função dos rótulos ou 
embalagens apresentarem semelhanças, contribuindo 
para a ocorrência de erros no processo de preparo de 
medicamentos(17).
Devido à semelhança dos medicamentos e 
os fatores de risco relacionados ao preparo errado 
desses, há ampla discussão sobre a importância 
da implantação do sistema de distribuição de 
medicamentos por dose individual, evitando-se 
inadequações e garantindo-se maior segurança 
Azevêdo O, Silva CMB, Araújo LJDP, Costa EO, Fernandes MICD, Lira ALBC 
Rev Rene. 2014 jul-ago; 15(4):585-93.590
à terapêutica medicamentosa(17). Contudo, essa 
proposta envolve outros aspectos que precisam ser 
considerados como ampliação do pessoal da farmácia. 
Associado a isso há questões éticas envolvidas, uma 
vez que os profissionais de enfermagem não podem 
se responsabilizar por medicamentos não preparados 
por eles. 
Ademais, evidencia-se como dificuldade a 
presença de interrupções, nível de ruído elevado ou 
frequente e dificuldade para armazenamento dos 
medicamentos. Esta situação condiz com a falta de 
espaço reservado para o preparo de medicamentos, 
o que colabora para a ocorrência de distrações e 
interrupções. Estudo revela que o local de preparo 
de medicamentos deveria ser organizado, com 
iluminação adequada, com pouco ruído a fim de 
prevenir a ocorrência de erros, entretanto, essa 
realidade não é muito frequente nas instituições(18) 
e no hospital pesquisado, no qual os profissionais 
revelaram a inexistência de um local exclusivo para 
o preparo de medicamentos. Além disso, destaca-se 
a ausência de diretrizes e protocolos institucionais 
tendo como alvo o preparo de medicamentos e demais 
providências relacionadas(19). 
Outro fator desfavorável é o despreparo 
dos profissionais de enfermagem concernente aos 
aspectos que envolvem medicações. Dentre estes se 
destaca a carência de informações sobre o preparo e 
administração de medicamentos, sobrecarga e más 
condições de trabalho, repercutindo em erros de 
cálculos, de preparo e de administração(2). Referente 
ao despreparo, estudos afirmam que um extenso 
número de escolas técnicas funcionando com 
estrutura física inadequada e com corpo docente 
não satisfatório, reflete na formação de técnicos nem 
sempre qualificados, sendo fundamental a educação 
permanente desses profissionais nas instituições nas 
quais atuam, com vistas a sanar essa problemática(20). 
Nesse aspecto, é válido destacar que na presente 
pesquisa 36% dos técnicos de enfermagem possuíam 
curso superior e 12% o estavam cursando, realidade 
que denota a busca desses profissionais por melhores 
condições de ensino e preparo técnico e científico. 
Estudo acrescenta como causa de erros 
medicamentosos, a falta de atenção, associada à 
inexperiência de alguns profissionais e os problemas 
estruturais de algumas instituições(20). Nesse aspecto, 
a inexperiência não pode ser citada como um problema 
neste estudo, tendo-se em vista que a média de tempo 
de trabalho, na área de enfermagem foi de 28,36 anos.
Os investigados também destacaram o 
excesso de funções, bem como a grande quantidade 
de medicamentos para preparem como uma das 
dificuldades vivenciadas, tendo-se em vista que a 
maior parte da amostra preparava em um plantão de 
12 horas, pelo menos 10 medicamentos. Além disso, a 
maior parte trabalha na Pediatria e Centro Cirúrgico, 
local no qual se exigem maior atenção e trabalho. 
Pesquisa assevera que ao se associar à sobrecarga, 
falta de experiência e desatenção, a probabilidade de 
ocorrer um erro aumenta, decorrente do acelerado 
ritmo de trabalho exigido pelas instituições de saúde, 
elevado número de profissionais incapaz de suprir 
a demanda de cuidados aos pacientes, bem como à 
remuneraçãodeficitária, a qual induz a procura de 
outras instituições para melhorar a renda(20). Nessa 
perspectiva, essa realidade é verificada no estudo em 
questão, pois 8% dos técnicos trabalham em outra 
instituição hospitalar e 24% possuem outro tipo de 
fonte de renda que não a enfermagem.
Os erros decorrentes da dispensação de 
medicamentos pela farmácia é destacado nesse 
estudo como um problema vivenciado. Sabe-se que 
as farmácias possuem como principal atribuição a 
dispensação adequada dos medicamentos, os quais 
devem ser distribuídos em comum acordo com 
a prescrição médica. Entretanto, muitos erros na 
dispensação de medicamentos ocorrem e não são 
detectados, e mesmo que não causem consequências 
graves aos pacientes, pois a maioria é visualizada a 
tempo pelo profissional de enfermagem, deve ser 
investigada, pois faz parte de uma etapa importante 
no processo medicamentoso(21).
Outras dificuldades mencionadas pelos técni-
Rev Rene. 2014 jul-ago; 15(4):585-93.
Dificuldades vivenciadas por técnicos de enfermagem no preparo de medicamentos
591
cos de enfermagem, apesar de terem sido detectadas 
com menor frequência, são consideradas como impor-
tantes causas de erros na terapêutica medicamento-
sa, a saber: leitos com identificação deficiente ou sem 
identificação; diferentes formas de administração de 
medicamentos; sistema de distribuição coletiva; falta 
de comunicação na equipe e deficiência visual.
Sabe-se que a identificação correta dos 
pacientes bem como a comunicação efetiva faz 
parte dos 10 passos para a segurança do paciente. 
A identificação imprecisa pode causar erros não 
apenas de medicamentos, mas também na transfusão 
de hemocomponentes, em testes diagnósticos, 
procedimentos em locais errados, dentre outros. 
Nesse sentido, para a identificação correta deve-se 
utilizar não apenas o número do leito do paciente, os 
quais nem sempre possuem identificação satisfatória, 
deve, portanto, utilizar-se pulseiras de identificação, 
prontuários, etiquetas e participação dos pacientes e 
familiares para confirmação de seu nome(22).
Referente à comunicação, quando essa é 
ineficiente pode gerar erros medicamentosos pela 
equipe de enfermagem, podem ser decorrentes 
de falhas na prescrição, nas transcrições ou entre 
as equipes, sendo de vital importância a equipe 
de enfermagem atentar-se a esses aspectos(18). A 
distribuição coletiva além de confundir o técnico de 
enfermagem no momento da distribuição ao paciente, 
se cada medicamento não estiver bem identificado, 
gera grande quantidade de medicamentos que não são 
consumidos pelos pacientes, aumentando os estoques 
de medicamentos no setor, que pode repercutir em 
erros na administração de medicamentos, extravios, 
acondicionamento inapropriado e perdas de 
medicamentos por causa da validade vencida, gerando 
maiores gastos para o hospital(23).
No que tange a alteração visual, a maioria 
dos investigados apresentava alguma alteração, 
entretanto, todos esses utilizavam correção visual. 
Assim, subtende-se que os erros relacionados 
à deficiência visual é sanado pelo uso de lentes 
corretivas, não havendo repercussões no trabalho 
profissional.
Nesse sentido, os técnicos de enfermagem 
devem realizar o preparo e administração de 
medicamentos atentando para os requisitos básicos 
que garantam a ausência de danos ao cliente. 
Sendo assim, é indispensável o desenvolvimento de 
estratégias que favoreçam o cuidado seguro no que 
diz respeito à terapêutica medicamentosa. Tendo-se 
em vista que a ocorrência do erro medicamentoso 
poderá provocar danos não somente ao paciente, 
mas também aos profissionais que deles cuidam e às 
instituições de saúde(20).
Conclusões
 
Os técnicos de enfermagem vivenciam 
dificuldades para realizar o correto preparo 
de medicamentos, relacionados aos aspectos 
organizacionais, físico-estruturais e profissionais. 
Atinente aos aspectos organizacionais 
verificou-se a ocorrência de prescrições médicas 
ilegíveis ou pouco legíveis, problemas na distribuição 
dos medicamentos e poucos recursos humanos. 
Referente aos aspectos físico-estruturais destacam-
se os rótulos dos medicamentos semelhantes, bem 
como a ausência de local próprio para o preparo de 
medicamentos e iluminação precária. 
Conclui-se que a terapia medicamentosa e, 
sobretudo, a segurança do paciente não são totalmente 
isentas de riscos decorrente de inúmeros fatores que 
se interligam. Sendo assim, a assistência integral, 
humanizada e livre de danos à saúde do usuário não é 
garantida em sua totalidade. 
Os erros fazem parte da condição humana 
e sempre existirão, haja vista, a incompletude 
do ser humano, os movimentos de mudanças e 
aperfeiçoamentos continuados da espécie. Entretanto, 
faz-se necessário o desenvolvimento de uma cultura 
do cuidado seguro com a ideia de minimização de 
erros e, consequentemente, danos à saúde do paciente. 
Azevêdo O, Silva CMB, Araújo LJDP, Costa EO, Fernandes MICD, Lira ALBC 
Rev Rene. 2014 jul-ago; 15(4):585-93.592
Colaborações
Azevêdo O, Silva CMB e Araújo LJDP 
contribuíram para a concepção do estudo, coleta de 
dados, análise, interpretação dos dados e redação do 
manuscrito. Costa EO, Fernandes MICD e Lira ALBC 
contribuíram para a concepção final, redação do 
manuscrito e aprovação da versão final.
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Atividade 05 
 
Farmacologia 
 
Técnico em Enfermagem 
 
241241241241241Rev Bras Enferm, Brasília 2011 marRev Bras Enferm, Brasília 2011 marRev Bras Enferm, Brasília 2011 marRev Bras Enferm, Brasília 2011 marRev Bras Enferm, Brasília 2011 mar-abr; 64(2): -abr; 64(2): -abr; 64(2): -abr; 64(2): -abr; 64(2): 241-7241-7241-7241-7241-7.....
Eventos adversos relacionados a medicamentos:Eventos adversos relacionados a medicamentos:Eventos adversos relacionados a medicamentos:Eventos adversos relacionados a medicamentos:Eventos adversos relacionados a medicamentos:
perperperperpercepção de técnicos e auxiliares de enfermagemcepção de técnicos e auxiliares de enfermagemcepção de técnicos e auxiliares de enfermagemcepção de técnicos e auxiliares de enfermagemcepção de técnicos e auxiliares de enfermagem
Eventos adversos relacionados a medicamentos: percepción de técnicos y auxiliares de enfermería
Medication-related adverse events: percepception of nursing aides
VVVVValéria Laléria Laléria Laléria Laléria Lamb Corbelliniamb Corbelliniamb Corbelliniamb Corbelliniamb CorbelliniIIIII, Maria Cristina Lore Schilling, Maria Cristina Lore Schilling, Maria Cristina Lore Schilling, Maria Cristina Lore Schilling, Maria Cristina Lore SchillingIIIII,,,,,
Solange FSolange FSolange FSolange FSolange Fassbinder Fassbinder Fassbinder Fassbinder Fassbinder FrantzrantzrantzrantzrantzIIIIIIIIII, T, T, T, T, Tatiana Gonçalves Godinhoatiana Gonçalves Godinhoatiana Gonçalves Godinhoatiana Gonçalves Godinhoatiana Gonçalves GodinhoIIIIIIIIIIIIIII, Janete de Souza Urbanetto, Janete de Souza Urbanetto, Janete de Souza Urbanetto, Janete de Souza Urbanetto, Janete de Souza UrbanettoIIIII
RESUMORESUMORESUMORESUMORESUMO
O processo de administração de medicamentos está relacionado a um índice elevado de eventos adversos e têm sido foco de investimento
das instituições. Este estudo prepôs-se a conhecer a percepção de técnicos e auxiliares de enfermagem sobre eventos adversos relacionados
a medicamentos. Foi realizada uma pesquisa qualitativa com dez profissionais técnicos e auxiliares de enfermagem de uma unidade de
internação clínico-cirúrgica, em um hospital universitário da cidade de Porto Alegre, RS, Brasil. Os resultados evidenciaram que os
fatores mais comumente envolvidos em erros de medicação são a sobrecarga de trabalho, a identificação incorreta do paciente, além de
outros fatores associados. Conclui-se que há necessidade de se desenvolverem ações para favorecer uma mudança de cultura que
garanta a segurança do paciente nas instituições hospitalares.
Descritores: Descritores: Descritores: Descritores: Descritores: Erros de medicação; Enfermagem; Educação.
ABSTRACTABSTRACTABSTRACTABSTRACTABSTRACT
The process of administering medication is linked to an elevated rate of adverse events and has been the focus of institutional investments.
This study aimed at uncovering the perception of nursing aides regarding medication-related adverse events. A qualitative research was
carried out with ten nursing aides from a clinical and surgical inpatient unit in a university hospital in Porto Alegre,RS, Brazil. Results show
that the factors most commonly involved in medication errors are work overload and incorrect patient/client identification, as well as other
associated factors. It was concluded that there is a need for the development of actions that favor cultural change that guarantees patient
safety in hospital institutions.
KKKKKey worey worey worey worey words:ds:ds:ds:ds: Medication errors; Nursing; Education
RESUMENRESUMENRESUMENRESUMENRESUMEN
El proceso de administración de medicamentos está relacionado a un índice elevado de eventos adversos y ha sido foco de inversiones de
las instituciones. Este estudio propone conocer la percepción de algunos técnicos y auxiliares de enfermería sobre eventos adversos
relacionados a medicamentos. Fue realizada una investigación cualitativa con diez técnicos y auxiliares de enfermería en una unidad de
internación clínica y cirúrgica en un hospital universitario de la cuidad de Porto Alegre, RS, Brasil. Los resultados evidenciaron que los
factores más comunmente involucrados en los errores de medicación son: la sobrecarga de trabajo, la identificación incorrecta del
paciente/ cliente, además de otros factores asociados. Se concluye así que hay necesidad de desarrollar acciones que favorezcan una
mudanza de cultura que garantize la seguridad del paciente en las instituciones hospitalares.
Descriptores:Descriptores:Descriptores:Descriptores:Descriptores: Error de medicación; Enfermería; Educación.
Submissão: Submissão: Submissão: Submissão: Submissão: 06/12/2009 AprAprAprAprAprovação: ovação: ovação: ovação: ovação: 07/11/2010
PESQUISAPESQUISAPESQUISAPESQUISAPESQUISA
IPontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul. Curso de Graduação de Enfermagem. Porto Alegre, RS
IIHospital Máe de Deus. Porto Alegre, RS
IIIHospital São Lucas. Porto Alegre, RS
PESQUISAPESQUISAPESQUISAPESQUISAPESQUISA
Valéria Lamb Corbellini. Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul. Av. Ipiranga, 6681. CEP 90619-900. Porto
Alegre, RS. E-mail: vlamb@pucrs.br
AAAAAUTOR CORRESPONDENTEUTOR CORRESPONDENTEUTOR CORRESPONDENTEUTOR CORRESPONDENTEUTOR CORRESPONDENTE
Revista
Brasileira
de Enfermagem
REBEn
242242242242242 Rev Bras Enferm, Brasília 2011 marRev Bras Enferm, Brasília 2011 marRev Bras Enferm, Brasília 2011 marRev Bras Enferm, Brasília 2011 marRev Bras Enferm, Brasília 2011 mar-abr; 64(2): -abr; 64(2): -abr; 64(2): -abr; 64(2): -abr; 64(2): 241-7241-7241-7241-7241-7.....
Corbellini VL, et al.Corbellini VL, et al.Corbellini VL, et al.Corbellini VL, et al.Corbellini VL, et al.
INTRODUÇÃOINTRODUÇÃOINTRODUÇÃOINTRODUÇÃOINTRODUÇÃO
Quando uma pessoa procura um serviço de Saúde, pressupõe-
se que o profissional esteja habilitado, capacitado, e qualificado
para atendê-la com segurança nos procedimentos que integram a
assistência de enfermagem.
A segurança, frequentemente definida como estar livre de lesão
psicológica e física, é uma necessidade humana básica que deve
ser satisfeita. O cuidado de saúde, fornecido de maneira consciente,
e um ambiente comunitário seguro são essenciais para a sobre-
vivência e bem-estar do cliente e também contribuem para a redução
de atos não seguros dentrodo sistema de assistência à saúde,
assim como para a utilização de boas práticas visando a alcançar
ótimos resultados para o paciente(1-2).
Os hospitais têm buscado aprimorar a qualidade da assistência
como forma de obter diferenciação no contexto da Saúde. Nesse
sentido, algumas entidades certificam as organizações hospitalares,
de acordo com critérios estabelecidos e metas a serem alcançadas.
A Joint Commission Internacional é uma organização que esta-
belece e avalia padrões assistenciais voltados à segurança do pa-
ciente. Para os hospitais serem credenciados nessa Organização,
devem apresentar conformidade com metas, dentre elas: identifi-
car os pacientes corretamente, melhorar a efetividade da comuni-
cação entre profissionais da assistência e melhorar a segurança de
medicações de risco(3).
Durante a graduação em enfermagem, aprenderam-se inúmeros
procedimentos técnicos que são de competência do enfermeiro, do
técnico e do auxiliar de enfermagem. Dentre eles citam-se o prepa-
ro e a administração de medicamentos, como sendo um processo
que envolve várias etapas: prescrição médica, dispensação, distri-
buição, preparo e administração propriamente dita.
Esse processo está associado a um índice elevado de eventos
adversos nos hospitais e tem sido foco de atenção dos gestores de
enfermagem. Os eventos adversos são definidos como lesão não
intencional que resulta em alguma incapacidade, disfunção transi-
tória ou irreversível e/ou prolongamento do tempo de permanência
no hospital ou morte, como conseqüência do cuidado prestado(4).
Para uma administração segura de medicamentos o profissional
da Área de Enfermagem deve atender a seis acertos: medicamento
correto, dose correta, paciente correto, via correta, hora correta e
documento correto(5).
Os erros na administração de medicamentos podem trazer danos
e prejuízos diversos ao paciente, desde o aumento de tempo de
internação hospitalar, necessidade de intervenções diagnósticas e
terapêuticas e até conseqüências irreversíveis como a morte(6).
Um dos problemas enfrentados, devido à ocorrência de erros
de medicação, é a ênfase dada à punição e não à educação, o que
leva à subnotificação e facilita a repetição do erro(7).
Os erros de medicação podem ser classificados em: erros de
prescrição, de omissão, de horário, administração de uma medi-
cação não autorizada, dose incorreta, apresentação, preparo, té-
cnica de administração inadequadas, medicamentos deteriorados,
monitoramento ineficiente, erros em razão da aderência do pa-
ciente e outros(8).
Em estudo realizado no ano de 2003, encontrou-se como
primeira causa mais frequente de erros de medicação a caligrafia
ilegível do médico, de difícil leitura e como a segunda causa a
sobrecarga de trabalho do profissional de enfermagem(8).
Muitos profissionais da Área da Saúde não comunicam ou noti-
ficam eventuais erros por sentirem vergonha, por terem “idéia pu-
nitiva”, por medo de sofrerem sanções administrativas, punições
verbais, escritas, demissões, processos civis, legais e éticos(9).
Para evitar que erros aconteçam, as Instituições de Saúde têm
se preocupado em adotar uma política de segurança do paciente.
Para tanto, é necessário que os erros sejam relatados e notificados
para que se conheça a causa do problema e se possa intervir em
caráter educativo, preventivo e não punitivo.
Assim, esse estudo teve como objetivo conhecer a percepção
de técnicos e auxiliares de enfermagem sobre eventos adversos
relacionados a medicamentos.
MMMMMÉÉÉÉÉTODOTODOTODOTODOTODO
Tratou-se de um estudo de caráter qualitativo desenvolvido em
uma unidade de internação clínica e cirúrgica de um hospital uni-
versitário, situado na cidade de Porto Alegre,RS, Brasil. A popu-
lação pesquisada incluiu dez profissionais de enfermagem, de for-
mação técnica ou auxiliar, que prestavam assistência de enferma-
gem no referido setor desse hospital. A amostra foi selecionada a
partir do número total de funcionários da Unidade, que trabalha-
vam nos turnos da manhã, tarde, noite I e noite II e possuíam mais
de um ano de trabalho na Unidade em estudo e/ou Instituição. Do
número total de funcionários (86), somente 72 preenchiam os
critérios de inclusão, e destes, apenas 10 técnicos e auxiliares acei-
taram participar do estudo. Para a ocasião da coleta dos dados, as
pesquisadoras foram até o campo de prática, apresentaram o
propósito do estudo ao enfermeiro, aos técnicos e auxiliares de
enfermagem da referida Unidade. A coleta dos dados foi realizada
por meio de entrevista semi-estruturada com cinco questões aber-
tas, no período dos meses de março e abril de 2009.
 As entrevistas foram realizadas em local reservado na institu-
ição e em horário que melhor se adequou aos entrevistados, gra-
vadas, transcritas e armazenadas em um banco de dados. Cada
participante recebeu um nome fictício para a identificação das en-
trevistas (E1 a E10) e também para a preservação do anonimato
de sua identidade. Os dados coletados foram analisados, utilizan-
do-se a análise de conteúdo pelo método de Minayo(10), cuja temática
desdobra-se nas etapas: pré-análise, exploração do material e trata-
mento dos resultados obtidos e interpretados. Os princípios éti-
cos, a preservação da identidade, a privacidade e confidenciali-
dade das informações foram respeitadas, de acordo com os pres-
supostos em relação à pesquisa com seres humanos, conforme
resolução 196/96(11) e o estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética
e Pesquisa da instituição.
RESULRESULRESULRESULRESULTTTTTADOS E DISCUSSÃOADOS E DISCUSSÃOADOS E DISCUSSÃOADOS E DISCUSSÃOADOS E DISCUSSÃO
Com base na análise dos dados, identificaram-se três temáticas
e seus respectivos subtemas, que serão apresentados a seguir.
Etapas do preparEtapas do preparEtapas do preparEtapas do preparEtapas do preparo e da administração de medicamentoso e da administração de medicamentoso e da administração de medicamentoso e da administração de medicamentoso e da administração de medicamentos
A literatura descreve que o processo da medicação envolve várias
etapas que vão desde a prescrição até a administração do fármaco.
A enfermagem atua na última etapa que é o preparo e a adminis-
243243243243243Rev Bras Enferm, Brasília 2011 marRev Bras Enferm, Brasília 2011 marRev Bras Enferm, Brasília 2011 marRev Bras Enferm, Brasília 2011 marRev Bras Enferm, Brasília 2011 mar-abr; 64(2): -abr; 64(2): -abr; 64(2): -abr; 64(2): -abr; 64(2): 241-7241-7241-7241-7241-7.....
Eventos adversos relacionados a medicamentos: perEventos adversos relacionados a medicamentos: perEventos adversos relacionados a medicamentos: perEventos adversos relacionados a medicamentos: perEventos adversos relacionados a medicamentos: percepção de técnicos e auxiliares de enfermagemcepção de técnicos e auxiliares de enfermagemcepção de técnicos e auxiliares de enfermagemcepção de técnicos e auxiliares de enfermagemcepção de técnicos e auxiliares de enfermagem
tração de medicamentos. Neste momento deve-se atender aos seis
acertos, que englobam: medicamento correto, horário correto, dose
correta, paciente correto, via correta e documentação correta(5).
Além disso, devem-se esclarecer dúvidas, identificar o medicamento
com nome do paciente, leito, nome do medicamento, via de ad-
ministração, gotejo e tempo de infusão, bem como verificar a vali-
dade dos equipos e da medicação diluída(12).
Nessa temática emergiu uma sub-temática que será descrita a
seguir.
Rotinas no preparRotinas no preparRotinas no preparRotinas no preparRotinas no preparo e administração de medicamentoso e administração de medicamentoso e administração de medicamentoso e administração de medicamentoso e administração de medicamentos
Embora a maioria dos entrevistados não tenha referido a con-
ferência dos seis acertos como etapa fundamental do preparo e
administração dos medicamentos, alguns não se esqueceram desse
conceito, porém o aplicam de modo parcial, como pode ser evi-
denciado nas falas a seguir:
[...] na hora de administrar tu dá uma olhadinha se é pra aquele
paciente.(E3)
[...] coloca o nome da medicação, a quantidade dela e a via a
ser administrada. [...] o cuidado com as vias certas, o paciente
certo, é isso aí? (E4)
[...] rótulo com nome e sobrenome, leito, assinatura, horário,
tudo certinho, em que foi diluído, coisas desse tipo. (E9)
[...] conforme a prescrição é diluída, é separada por horários,
rotulada com nome de paciente, leito, horário e via. (E8)
As medicações devem ser devidamente etiquetados com o nome
do medicamento, dose, data e hora em que foi preparado, velocidade
de gotejo, duração da infusão e a assinatura do profissional(5).
A rotina de preparo das medicações nas instituições de Saúde
deveria, por via de regra, seguir uma sistemática padrão, respei-
tando as recomendações fornecidas pela indústria farmacêutica e
também priorizando os seis acertos descritos na literatura para o
preparo e administração de medicamentos.
Entretanto, para uma administração segura do medicamento
deve-se: manter cada medicamento em seu recipiente e com o seu
devido rótulo; protegê-lo da exposição ao calor e luz conforme a
particularidade de cada um; refrigerar, de forma adequada, o fár-
maco, quando o mesmo exige; verificar o prazo de validade; ler os
rótulos cuidadosamente e seguir as instruções para o preparo,
notificando ao médico efeitos colaterais que o paciente possa apre-
sentar(1).
Um entrevistado relatou como realiza o processo de preparo e
administração de medicamentos, conforme a fala que segue:
[...] A gente prepara o material, tudo na hora. Não podemos
preparar mais que 30 minutos antes de administrar. Levo tudo
numa bandeja [...]. Preparo a medicação no posto, deixo tudo
arrumadinho na bandeja, levo tudo, equipo, caixinha descar-
pack, para não precisar voltar no posto. Os comprimidos eu
não levo aberto e abro na frente do paciente. [...] E medicações
endovenosas eu já deixo tudo preparadinho e só coloco lá, rot-
ulado tudo, com nome, leito, conforme manda a situação. (E7)
Percebe-se, nesta fala, que muitas medicações podem estar sendo
preparados trinta minutos antes do horário que deveriam ser ad-
ministradas, expondo os fármacos a fatores ambientais como calor,
luminosidade, armazenamento inadequado, podendo, assim, oca-
sionar a inativação ou redução da ação desejada.
Em contrapartida, outros entrevistados referiram que o preparo
e administração
[...] “ocorre no posto, preparamos a medicação e administra-
mos em seguida, tudo rotulado (E5)”, e que “[...] O preparo de
medicamentos é realizado no exato momento da administração
da medicação, aqui na instituição é norma, é regra. [...] violar o
frasco somente no momento da aplicação do medicamento no
paciente”. (E1)
Alguns entrevistados acrescentaram, em suas falas, a forma de
diluição, o tempo de permanência dos equipos e a permeabilidade
do acesso, além de outros cuidados importantes:
[...] Dependendo da medicação, tu dilui em soro glico ou fisio,
aí tu tem que ver a quantia do soro [...] (E2)
[...] Na hora de dar a medicação, sempre conferi o equipo, se
está com a validade. Cuidar se o paciente está com flebite, se o
acesso está bom. Acho que é isso. (E10)
Antes de administrar uma solução endovenosa deve-se avaliar a
permeabilidade do acesso e os sinais inflamatórios que possam
indicar uma possível flebite. Nestas situações deve-se providenciar
um novo sítio intravenoso, observar a data de validade da solução
e a freqüência da troca dos equipos e acessos venosos, de acordo
com a política da Instituição(1).
Ao avaliar o exposto nesta temática, considerando, sobretudo,
as características individuais de cada sujeito, percebe-se que, mes-
mo entrevistando pessoas que trabalham em uma mesma unidade,
sob uma mesma rotina, inseridos em uma mesma realidade, existe
condutas diferentes para a realização do preparo e administração
dos medicamentos, propiciando um ambiente favorável a falhas e
ocorrências de eventos adversos, relacionados a medicamentos.
Os eventos adversos são injúrias não intencionais decorrentes
da desatenção à saúde, não relacionadas à evolução natural da
doença de base, que ocasionam lesões nos pacientes acometidos,
prolongamento do tempo de internação e/ou morte(13).
FFFFFatores que podem induzir ao eratores que podem induzir ao eratores que podem induzir ao eratores que podem induzir ao eratores que podem induzir ao errrrrro de medicaçãoo de medicaçãoo de medicaçãoo de medicaçãoo de medicação
Como a enfermagem atua na última etapa do processo da medi-
cação, ela tem oportunidade de verificar e evitar um erro ocorrido
nas etapas iniciais, sendo uma das últimas barreiras de prevenção(14).
Nas entrevistas, quando questionados quanto aos fatores que
poderiam induzir ao erro de medicamento e de suas percepções
quanto a eles, os sujeitos revelaram que os fatores que mais lhes
induzem aos erros são: a sobrecarga de trabalho, a letra ilegível da
prescrição médica e a identificação incorreta do paciente/cliente.
SobrecarSobrecarSobrecarSobrecarSobrecarga de trabalhoga de trabalhoga de trabalhoga de trabalhoga de trabalho
A literatura traz dados de outro estudo, no qual se identificou a
sobrecarga de trabalho como a segunda causa mais freqüente para
244244244244244 Rev Bras Enferm, Brasília 2011 marRev Bras Enferm, Brasília 2011 marRev Bras Enferm, Brasília 2011 marRev Bras Enferm, Brasília 2011 marRev Bras Enferm, Brasília 2011 mar-abr; 64(2): -abr; 64(2): -abr; 64(2): -abr; 64(2): -abr; 64(2): 241-7241-7241-7241-7241-7.....
Corbellini VL, et al.Corbellini VL, et al.Corbellini VL, et al.Corbellini VL, et al.Corbellini VL, et al.
a ocorrência de erros de medicação ou quando o profissional é
distraído por colegas, pacientes ou ocorrências no seu local de
trabalho(8).
No que tange à sobrecarga de trabalho os entrevistados refer-
em que:
[...] Pode acontecer de o técnico dar uma medicação errada
por [...], muita correria, muito paciente [...] (E3)
Olha, às vezes tu pega escala com doze pacientes, [...] dois, três
pacientes dependentes e mais as outras pessoas te exigindo, que
tu leve pra exame, que tu colete sangue, que tu troque fralda,
tudo isso, então fica uma rotina, às vezes, quase impossível de
realizar. Então tu tens que se desdobrar em dois, três, para dar
conta disso. Com certeza te induz ao erro, com certeza! (E4)
“Eu acho que o erro de medicação ocorre mais quando tu está
com muito serviço, muitos pacientes”. (E5)
As falhas humanas como falta de atenção, de conhecimento, de
interesse e a pressa foi considerada a razão dos erros de medi-
cação em um estudo do tipo survey exploratório em um hospital
geral universitário(19). Como exemplo disto, cita-se a fala desses
entrevistados:
[...] Mas, isso tudo ocorre devido à pressa pra terminar as tarefas,
intercorrências que acontecem no plantão e também excesso de
tarefas dos funcionários. (E8)
[...] acontece alguns erros de troca de medicação, por causa da
correria. O pessoal sai correndo que nem louco, dando medi-
cação. Não olha. (E9)
Os fatores ambientais, como interrupções da tarefa, podem in-
terferir na atenção no momento do preparo da medicação, con-
forme expressa a fala a seguir:
“Eu acho que é a pressa, às vezes a campainha tá tocando, tem
que atender, se tu te distrai mais, até na hora de tirar a medi-
cação, alguém chama e aí quando tu voltou tu já não está mais
no mesmo pensamento ou tem que fazer algum transporte. Eu
acho que é a pressa, mesmo que atrapalha”. (E10)
Acredita-se também que a pressa na execução do trabalho está
fortemente ligada à sobrecarga de trabalho, conforme evidenciou-
se nas falas dos entrevistados citados nesta subtemática.
Prescrição médicaPrescrição médicaPrescrição médicaPrescrição médicaPrescrição médica
Uma prescrição de medicamento somente é completa se pos-
suir: nome completo do paciente/cliente; data em que a prescrição
foi feita, incluindo dia, mês, ano, horário; nome do medicamento,
escrita correta (essencial para evitar confusão com homônimos);
dose do medicamento a ser administrado; quantidade e tempo de
infusão (se medicação endovenosa); via de administração;horário,
freqüência da administração e assinatura do médico, o que torna a
prescrição um documento legal(1).
Acrescido aos aspectos cima descritos, as prescrições devem
ser legíveis, sem apresentar equívocos, datadas e assinadas com
clareza para comunicação entre o prescritor, o farmacêutico e o
enfermeiro(15).
Em um estudo realizado em quatro hospitais de diferentes regiões
do Brasil, com uma amostra de 152 profissionais que atuavam na
clínica médica e farmácia hospitalar, os tipos de erros mais citados
foram àqueles relacionados à prescrição/transcrição de medica-
mentos(16).
Muitos entrevistados do presente estudo citaram a prescrição
médica como um fator que pode induzir ao erro de medicação e
falaram sobre situações em que podem identificar o erro antes da
administração, conforme pode ser evidenciado nos relatos a seguir:
[...] Às vezes tem algumas letras meio difíceis de entender o
que o médico quer prescrever [...] (E2)
[...] uma medicação que é IM eles prescrevem EV [...]. Às vezes
eles, também, não colocam a via de acesso [...]. Tu não vai dar
uma medicação que seria VO, EV. Não são todas, tem medi-
cações que são líquidas, não são todas que são tipo comprim-
ido, Acho, mais por aí. (E6)
[...] letra ilegível dos médicos [...] (E8)
Outro fator também referendado pelos participantes do estudo
foi o armazenamento incorreto dos documentos que devem per-
manecer dentro do prontuário do paciente, como, por exemplo, o
descrito na fala abaixo:
[...] às vezes os médicos se enganam muito. Tipo assim, recebi
medicação, tinha dentro da pasta apenas a medicação. E se
aquela folha está avulsa ali, eu vou saber pra quem é? Não tinha
nome, não tinha leito. Aí a gente precisa sair adivinhando, sair
atrás de médico para descobrir pra quem é essa medicação. Aí
fica difícil. (E7)
Para corroborar os achados deste estudo, dados da literatura
revelam que em pesquisa realizada com uma amostra de 256 profis-
sionais (enfermeiros, técnicos e auxiliares de enfermagem), encon-
trou-se como causa mais freqüente para a ocorrência de erros de
medicação a caligrafia ilegível do médico e, como segunda causa
mais freqüente, a sobrecarga de trabalho, ou quando o funcionário
é distraído por pacientes, colegas de trabalho ou outras ocorrên-
cias, na unidade(8).
Identificação incorIdentificação incorIdentificação incorIdentificação incorIdentificação incorreta do paciente/clientereta do paciente/clientereta do paciente/clientereta do paciente/clientereta do paciente/cliente
Um dos graves problemas da ilegibilidade é a ocorrência de
interpretações equivocadas, levando à troca de medicamento, de
paciente e/ou da via de administração(17).
Realizar a prescrição médica apenas com o número de leito,
sem conferir o nome do paciente é uma prática não recomendada
e que não deve ser realizada, pois pode induzir a um erro de me-
dicação, porque, com freqüência, o paciente tem seu leito troca-
do, alterando assim, o número do mesmo:
[...] Às vezes o médico tem dois ou três pacientes com o mes-
mo nome e já aconteceu de prescrever para o paciente A achando
245245245245245Rev Bras Enferm, Brasília 2011 marRev Bras Enferm, Brasília 2011 marRev Bras Enferm, Brasília 2011 marRev Bras Enferm, Brasília 2011 marRev Bras Enferm, Brasília 2011 mar-abr; 64(2): -abr; 64(2): -abr; 64(2): -abr; 64(2): -abr; 64(2): 241-7241-7241-7241-7241-7.....
Eventos adversos relacionados a medicamentos: perEventos adversos relacionados a medicamentos: perEventos adversos relacionados a medicamentos: perEventos adversos relacionados a medicamentos: perEventos adversos relacionados a medicamentos: percepção de técnicos e auxiliares de enfermagemcepção de técnicos e auxiliares de enfermagemcepção de técnicos e auxiliares de enfermagemcepção de técnicos e auxiliares de enfermagemcepção de técnicos e auxiliares de enfermagem
que era para o paciente B, digamos assim, e ele continua pre-
screvendo pro A como se fosse a D. Maria, e é a D. Joana, aí tu
tem que ver direitinho se é aquela medicação pra aquela pes-
soa. (E2)
Esta questão pode ser agravada pela mecanização excessiva das
atividades realizadas pela equipe de enfermagem, como por exem-
plo, quando um técnico ou auxiliar que está há vários dias na mes-
ma escala e está familiarizado com os pacientes e suas respectivas
medicações. E em determinado plantão, por necessidade da un-
idade, de outros pacientes ou por outros motivos, o paciente é
trocado de leito. Nesta situação pode ocorrer um erro associado à
mecanização das tarefas. O profissional que se detém na mecaniza-
ção, na rotinização das tarefas, e, sobretudo, por ventura, já esteja
sobrecarregado de trabalho, com a atenção reduzida, é um profis-
sional potencialmente perigoso para incorrer na situação de even-
to adverso relacionado a medicamentos. Esta situação se afirma
também nas falas abaixo:
[...] Pode acontecer de o técnico dar uma medicação errada ou
por troca de leito, que acontece muito, e às vezes não é troca-
do na prescrição o número do leito [...] (E3)
[...] algum número de quarto, de leito, se confunde na hora a
medicação [...] (E4)
[...] muito erro de medicação ocorre é, os médicos colocam um
nome de um paciente e colocam o leito de outro [...] (E7)
Em outra pesquisa realizada com enfermeiros, técnicos e auxi-
liares de enfermagem, encontrou-se, como causa circunstancial do
erro, a falha na identificação do paciente. Os profissionais de en-
fermagem referiram, em quatro relatos, que não havia pulseira de
identificação no paciente, os leitos não estavam identificados em
três relatos e, em outros três, não perguntaram o nome do pa-
ciente, administrando o medicamento somente pelo número do
leito(18).
PPPPPererererercepção do técnico e auxiliar de enfermagem frente à con-cepção do técnico e auxiliar de enfermagem frente à con-cepção do técnico e auxiliar de enfermagem frente à con-cepção do técnico e auxiliar de enfermagem frente à con-cepção do técnico e auxiliar de enfermagem frente à con-
dução de um erdução de um erdução de um erdução de um erdução de um errrrrro de medicamentoo de medicamentoo de medicamentoo de medicamentoo de medicamento
Nessa temática, evidenciaram-se duas subtemáticas: a percepção
dos entrevistados sobre a sua conduta e a percepção de como
deveria se conduzir diante de um erro de medicação. Para melhor
compreendê-la, a percepção pode ser descrita como sendo o ato
ou a faculdade de perceber pelos órgãos dos sentidos(20).
PPPPPererererercepção sobre a sua condutacepção sobre a sua condutacepção sobre a sua condutacepção sobre a sua condutacepção sobre a sua conduta
Aprender a encarar o erro de frente e comunicá-lo faz dessa
ação uma fonte de análise sistemática e de prevenção em situações
futuras. Ao compreender e analisar o erro de forma multidiscipli-
nar pode-se aproveitá-lo para corrigir a prática(21).
Quando os sujeitos foram questionados de como se conduziri-
am ou reagiriam se ocorresse com eles a situação de evento adver-
so, relacionado a medicamentos, a maioria referiu que se reporta-
ria à enfermeira:
“Prontamente informaria a enfermeira do ocorrido para que to-
masse as medidas cabíveis”. [...] Quanto a isto não tem o que
esconder, porque tem que ser dito. (E1)
[...] Eu mostraria para ela (enfermeira) a prescrição e a gente
entraria em contato com o médico pra saber qual seria o pro-
cedimento correto. (E2)
[...] quando é dada uma medicação errada, tu tem que ter noção
daquilo ali que tu realmente fez errado e comunicar o enfer-
meiro e deixar o paciente em observação. (E3)
“Eu comunicaria a enfermeira, pararia a medicação e comuni-
caria a enfermeira”. (E5)
“Em primeiro lugar avisar a enfermeira, ela vai entrar em conta-
to com o médico. Avisar porque tem medicação que não acon-
teceria nada com o paciente, mas tem outras que poderiam
alterar o quadro”. (E6)
Direto pro enfermeiro. [...] Fala, tal medicação foi dada pra tal
paciente e o paciente era errado. Aí ela entra em contato com
os médicos. (E7)
[...] imediatamente comunica o enfermeiro. E o correto seria
ele comunicara equipe médica [...] (E8)
[...] Eu ia, a primeira coisa, comunicar o enfermeiro para ele
tomar a conduta certa. (E9)
Pelas respostas, observa-se que os entrevistados preocupam-se
em relatar a ocorrência do evento adverso, independente da de-
cisão que será tomada frente ao erro. Corroborando essa afirma-
tiva, a literatura nos diz que, diante da ocorrência de um erro, os
benefícios ou complicações dependerão das condutas tomadas pelos
envolvidos(9).
Somente um dos sujeitos conduziria esta situação de uma ma-
neira diferente das acima citadas:
“[...] é muito difícil a gente assumir um erro pra uma chefia e
tal. Eu ia reagir dependendo da medicação. Se ele não tem
alergia, é lúcido e fala, eu não vou dizer pra minha chefia que
eu dei errado. [...] se é uma coisa mais simples, um paraceta-
mol, que não tem alergia, eu tento não falar. (E10)
Esse fato decorre, provavelmente, pelo medo da punição ou
outra conseqüência que possa levar à demissão do funcionário.
Em um estudo com uma amostra de 36 profissionais de enferma-
gem, observou-se que a maioria das condutas exercidas aos profis-
sionais, frente a um erro de medicação, foi a punição, totalizando
66% das respostas obtidas(13).
PPPPPererererercepção de como deveria ser conduzido um ercepção de como deveria ser conduzido um ercepção de como deveria ser conduzido um ercepção de como deveria ser conduzido um ercepção de como deveria ser conduzido um errrrrro de medi-o de medi-o de medi-o de medi-o de medi-
caçãocaçãocaçãocaçãocação
Em estudo realizado com uma amostra de 256 pessoas vincu-
ladas a enfermagem, com cinco cenários apresentados, que repre-
sentavam um erro de medicação, a equipe julgou tratar-se de um
erro em quatro cenários e que, desses, três deveriam ser notifica-
246246246246246 Rev Bras Enferm, Brasília 2011 marRev Bras Enferm, Brasília 2011 marRev Bras Enferm, Brasília 2011 marRev Bras Enferm, Brasília 2011 marRev Bras Enferm, Brasília 2011 mar-abr; 64(2): -abr; 64(2): -abr; 64(2): -abr; 64(2): -abr; 64(2): 241-7241-7241-7241-7241-7.....
Corbellini VL, et al.Corbellini VL, et al.Corbellini VL, et al.Corbellini VL, et al.Corbellini VL, et al.
dos ao médico(6).
Ao serem questionados de como percebem que deveria ser con-
duzido o evento adverso relacionado ao medicamento, os sujeitos
do presente estudo disseram que o enfermeiro e médico deveriam
ser comunicados e poucos falaram sobre a percepção deles de
como deveria ser conduzida esta situação.
Deveria ser conduzida pelo enfermeiro, no caso. A gente pas-
saria para a enfermeira e ela iria ver o histórico, anamnese. Se
achar necessário, falar com o médico responsável. (E1)
Devido à reação do paciente, a gente espera a resposta do
médico pra saber se eu poderia dar outra medicação no lugar
daquela [...] (E2)
[...] eu pararia a medicação e comunicaria a enfermeira. (E5)
[...] Acho que o correto seria avisar a enfermeira, em primeiro
lugar, e conforme [...] ela que iria tomar as atitudes [...] (E6)
Em um estudo realizado no ano de 2005, verificou-se por meio
da análise dos dados, que 116 enfermeiros da amostra indicaram
um total de 346 condutas distribuídas conforme a frequência -
comunicam ao médico (33,0%), intensificam os controles do pa-
ciente (30,0%), repreendem o funcionário e anotam no prontuário
(13,0%)(22).
Para os entrevistados do atual estudo, prevaleceram as seguintes
considerações:
[...] Comunicar, imediatamente à chefia, no caso, a enfermeira.
Que tenha a conduta de assumir a situação e comunicar ao
médico [...] (E8)
Bom, primeiramente comunicaria ao enfermeiro, que provavel-
mente comunicaria ao médico da equipe. Que foi administrada
uma medicação errada, pro médico avaliar se vai dar um efeito
colateral, uma coisa. É isso. (E9)
Muitos dos entrevistados acreditam que a enfermeira deve co-
municar ao médico, como já evidenciado na subtemática anterior.
Em estudo com enfoque nas percepções sobre o erro de medi-
cação com auxiliares e técnicos de enfermagem e enfermeiros, eles
foram unânimes, ao responder que o médico deveria ser comuni-
cado e preenchido um relatório de ocorrências, fato que diferencia
do resultado da presente pesquisa, onde o relato foi o de procurar
o enfermeiro.
Independente de quem o profissional procura, o mais impor-
tante é que o erro seja ser comunicado para que as providências
possam ser tomadas(23).
Deve-se criar um ambiente que elimine a cultura da punição e
substituí-lo por um de vigilância e cooperação(23):
[...] Com respeito ao profissional, que neste caso errou. Nin-
guém está livre de erros. Ele deve ser orientado melhor, conver-
sar com ele, mostrar o quanto é importante que ele tenha
atenção, se tratando de medicamentos [...] Mas as pessoas
acabam, às vezes, só olhando o teu erro. Não, tu errou e não
querem saber [...] (E4)
Observa-se que, um dos sujeitos, ao responder a última questão
norteadora, entendeu o fato “conduzir esta questão” como sendo
referente à relação do enfermeiro com técnicos e auxiliares de en-
fermagem, ou seja, relação superior versus subordinado, e eviden-
ciou em sua fala temer punição:
“Há, eu acho que deveria ser dito, o médico deveria ficar ciente
de algum erro, pra que se desse alguma reação, pudesse prevê
essa reação e pudesse dar uma medicação que revertesse esse
quadro antes dele ficar ruim [...], deveria ser dito, mas é muito
difícil assumir essas coisas até porque a gente é sempre avalia-
do e pra não perder o emprego”. (E10)
Relatos da literatura descrevem a opinião de profissionais, e
muitos deles associaram os erros de medicação ao profissional,
demonstrando a tendência de responsabilizar somente o indivíduo
pelo erro, não valorizando as falhas em todo o processo de medi-
cação da Instituição, apontando ainda uma prática de punição(24).
4 Considerações Finais
Ao finalizar esse estudo, percebe-se a complexidade da temáti-
ca. Quando os entrevistados foram questionados sobre como ocorre
o preparo e administração de medicamentos, os seis acertos foram
citados de forma parcial, evidenciando-se que muitas vezes são
esquecidos aspectos fundamentais desse processo. Alguns apont-
aram para a questão do tempo de preparo antes da administração
da medicação, sendo que um referiu que deve ocorrer no máximo
trinta minutos antes da administração e outros dois relataram que
o preparo deve ocorrer no exato momento antes da administração.
Evidenciou-se, ainda, a preocupação em atentar-se ao tempo de
validade de equipos, a permeabilidade do acesso e sinais flogísti-
cos no local de inserção do mesmo.
Na percepção dos entrevistados, os fatores mais comumente
envolvidos em erros de medicação são a sobrecarga de trabalho, a
prescrição médica, a identificação incorreta do paciente/cliente,
que também muitas vezes implica prescrição médica errônea. Sur-
giram comentários em relação a interrupções, que podem distrair
o funcionário, intercorrências que podem surgir no turno de tra-
balho, e a pressa, a qual se concluiu estar relacionada à sobrecarga
de trabalho, exigindo agilidade e concentração maior do funcionário.
Quando questionados sobre qual seria a sua conduta correta,
frente a um erro de medicação, os sujeitos responderam que ime-
diatamente comunicariam ao enfermeiro e apenas um dos entrevis-
tados relatou que só comunicaria se a medicação provocasse reações
ao paciente.
Os entrevistados acreditam que o enfermeiro deveria conduzir
a questão sobre o erro de medicação. Ainda um dos entrevistados
relatou que, na sua percepção, o correto seria comunicar à enfer-
meira e a mesma deveria comunicar ao médico, mas mostrou-se
relutante em tomar essa atitude, temendo punição.
 Pensa-se que não se pode partir da premissa de que os profis-
sionais estão sempre realizando atualizações relacionadas à farma-
cologia, visto que, muitas vezes, os mesmos possuem dupla jorna-
da de trabalho, conseqüência exigida pelas necessidades socio-
econômicas atuais, e isso implica falta de tempo, cansaço e des-
gaste físico e mental.
247247247247247Rev Bras Enferm, Brasília 2011 marRev Bras Enferm, Brasília2011 marRev Bras Enferm, Brasília 2011 marRev Bras Enferm, Brasília 2011 marRev Bras Enferm, Brasília 2011 mar-abr; 64(2): -abr; 64(2): -abr; 64(2): -abr; 64(2): -abr; 64(2): 241-7241-7241-7241-7241-7.....
Eventos adversos relacionados a medicamentos: perEventos adversos relacionados a medicamentos: perEventos adversos relacionados a medicamentos: perEventos adversos relacionados a medicamentos: perEventos adversos relacionados a medicamentos: percepção de técnicos e auxiliares de enfermagemcepção de técnicos e auxiliares de enfermagemcepção de técnicos e auxiliares de enfermagemcepção de técnicos e auxiliares de enfermagemcepção de técnicos e auxiliares de enfermagem
REFERÊNCIASREFERÊNCIASREFERÊNCIASREFERÊNCIASREFERÊNCIAS
 Acredita-se ser necessário que as instituições busquem es-
tratégias para manter a equipe de enfermagem atualizada, no que
se refere a mudanças na apresentação dos medicamentos, armaze-
namento, formas de administração, interações medicamentosas e
aspectos farmacocinéticos e farmacodinâmicos, por meio de pro-
gramas de capacitação.
Outro aspecto que fica evidenciado com a conclusão desse estu-
do é a necessidade de padronizar os processos na prática diária de
enfermagem, visto que tal medida contribui para a redução de even-
tos adversos.
Necessita-se, ainda, instituir uma cultura de prescrição legível,
quando realizada manualmente, pois conforme demonstrado, além
de despender um tempo maior ao tentar executar a prescrição, o
profissional da enfermagem pode interpretá-la erroneamente e pro-
vocar danos ao paciente.
A sobrecarga de trabalho é outro fator preocupante, pois mui-
tas vezes resulta em eventos adversos relacionados a medicamen-
tos. As instituições necessitam investir em recursos humanos para
melhorar o cenário das condições de trabalho.
A idéia punitiva deve ser substituída pela avaliação do
processo, instituindo-se uma política institucional de notificação e
a utilização de ferramentas de análise da causa desses erros, corri-
gindo-se o sistema, prevenindo, assim, novas ocorrências de even-
tos adversos relacionados a medicamentos.
Assim, entende-se que a implantação de estratégias para a segu-
rança do paciente é um trabalho amplo, que deve envolver todos
os atores que participam da assistência, instituindo-se então, uma
cultura de segurança do paciente nas Instituições hospitalares.
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Atividade 06 
 
Farmacologia 
 
Técnico em Enfermagem 
 
45
Artigo Original
Rev. Bras. Farm. Hosp. Serv. Saúde São Paulo v.5 n.2 45-50 abr./jun. 2014
PREPARO E ADMINISTRAÇÃO DE 
MEDICAMENTOS: ERROS COMETIDOS PELA 
EQUIPE DE ENFERMAGEM
PREPARATION AND ADMINISTRATION OF MEDICATIONS: 
ERRORS MADE BY THE NURSING STAFF
PREPARACIÓN Y ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS:
LOS ERRORES COMETIDOS POR EL PERSONAL DE ENFERMERÍA
RESUMO
Objetivos: identificar os principais erros no preparo e administração de medicamentos cometidos pela 
equipe de enfermagem de um hospital público do estado do Piauí.
Métodos: Estudo exploratório-descritivo, transversal de abordagem quantitativa, desenvolvido em um 
Hospital Público Estadual de nível secundário, localizado no município de Picos-PI, que atende pacientes 
oriundos de 42 municípios do Território de desenvolvimento Vale do Guaribas.
Resultados: Os erros cometidos durante a preparação de medicamentos mais relatados foram: 
preparação de vários medicamentos de horários e pacientes diferentes na mesma bandeja (48,9%), ocorrência 
de conversas paralelas durante a preparação (44,4%), falhas relacionadas às normas de biossegurança (40,4%), 
horário errado (37,8%) e diluição errada do medicamento (35,6%). No que diz respeito a falhas relacionadas 
à administração de medicamentos, as mais encontradas foram: normas de biossegurança (55,6%), horário de 
administração errado (46,7%), omissão de dose (40,0%) e velocidade de infusão errada (37,8%).
Conclusões: Os errosde medicação têm causas multifatoriais. Sendo assim, devem ser analisadas de 
forma multidisciplinar, para que medidas preventivas sejam implantadas. A proposta é que mudanças 
ocorram, devendo as mesmas começar pelos pequenos obstáculos, englobando todo o processo de medicação 
e identificando as mudanças que, provavelmente, resultarão em melhorias.
Descritores: Erros de Medicação, Enfermagem, Segurança do Paciente.
ABSTRACT
Objectives: To identify the main errors in the preparation and administration of drugs made by the 
nursing staff of a public hospital in the state of Piaui.
Methods: This exploratory-descriptive cross-sectional study with a quantitative approach, developed in a 
Public Hospital State secondary school located in the city of Picos -PI, which serves patients from 39 counties 
of Macro-region of the Valley of Guaribas.
Results: The mistakes made in the preparation of most reported drugs were: preparation of various medicines 
schedules and different patients in the same tray (48,9%), occurrence of side conversations during the preparation 
(44,4%), failures related to biosafety standards (40,4%), wrong time (37,8%) and wrong medication dilution 
(35.6%). With regard to failures related to drug administration, the most frequent were: biosafety standards (55,6%), 
wrong administration time (46,7%), dose omission (40,0%) and speed of incorrect infusion (37,8%) .
Conclusions: Medication errors have multifactorial causes. Thus, should be analyzed in a multidisciplinary 
way, so that preventive measures are implemented. The proposal is that changes occur, and that these should 
start with small obstacles, including the entire medication process and identifying the changes that are likely 
to result in improvement.
Descriptors: Medication Errors, Nursing, Patient Safety.
RESUMEN
Objetivos: Identificar los principales errores en la preparación y administración de medicamentos 
realizados por el personal de enfermería de un hospital público en el estado de Piauí.
Métodos: Este estudio transversal exploratorio- descriptivo, con enfoque cuantitativo, desarrollado en 
una escuela secundaria Estado Hospital Público ubicada en la ciudad de Picos -PI, que atiende a pacientes de 
39 condados de Macro- región del Valle de Guaribas.
Dayze Djanira Furtado de Galiza 
Orlando Francisco de Moura 
Valeria Lima de Barros 
Givaneide Oliveira de Andrade Luz 
Universidade Federal do Piauí
Recebido em: 09/01/2014
Aceito em: 03/02/2014
Autor para Correspondência:
Dayze Djanira Furtado de Galiza
Universidade Federal do Piauí
E-mail: 
dayze_galiza@hotmail.com
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Resultados: los errores cometidos en la preparación de la mayoría de los medicamentos reportados fueron: preparación de diversos medicamentos 
y los horarios de los diferentes pacientes en la misma bandeja (48,9%), la aparición de conversaciones paralelas durante la preparación (44,4%), fallos 
relacionados con la normas de bioseguridad (40,4%), momento equivocado (37,8%) y la disolución del medicamento equivocado (35,6%). Con respecto 
a los fallos relacionados con la administración del fármaco, los más frecuentes fueron: las normas de bioseguridad (55,6%), el tiempo de administración 
incorrecta (46,7%), la omisión de dosis (40,0%) y la velocidad de infusión incorrecta (37,8%).
Conclusiones: Los errores de medicación tienen causas multifactoriales. Por lo tanto, se deben analizar de forma multidisciplinar, para que se 
apliquen medidas preventivas. La propuesta es que se producen cambios, y que éstos deben comenzar con pequeños obstáculos, entre ellos la totalidad 
del proceso de medicación y la identificación de los cambios que puedan dar lugar a la mejora.
Descriptores: Errores de Medicación, Enfermería, Seguridade del Paciente.
INTRODUÇÃO
O preparo e a administração de medicamentos é uma das atribuições 
da enfermagem, sendo o seu desempenho de grande relevância, por 
tratar-se de uma das maiores responsabilidades da equipe no que se refere 
aos cuidados prestados ao paciente.
Atualmente, a administração incorreta de medicamentos constitui 
um grave problema nos serviços de saúde, sendo considerado um dos 
principais efeitos adversos sofridos por pacientes hospitalizados1. 
Nesse sentido, as instituições de saúde estão constantemente 
debatendo questões relacionadas com a busca pela qualidade da assistência 
e segurança do cliente, almejando assim evitar possíveis complicações.
Com a finalidade de promover práticas seguras no cuidado prestado ao 
paciente, o Ministério da Saúde (MS) e a Agência Nacional de Vigilância 
Sanitária (Anvisa) lançaram em 2013, o Programa Nacional de Segurança 
do Paciente2, cujo objetivo consiste em prevenir e reduzir a incidência 
de eventos adversos - incidentes que resultam em danos ao paciente, 
tais como quedas, administração incorreta de medicamentos e erros em 
procedimentos cirúrgicos - nos serviços de saúde públicos e privados.
Este programa é composto por seis protocolos básicos de segurança 
do paciente, dentre os quais destacam-se aqueles que tratam da segurança 
na prescrição, uso e administração de medicamentos, a ser aplicado em 
todos os estabelecimentos que prestam cuidados à saúde, em todos os 
níveis de complexidade, em que medicamentos sejam utilizados para 
profilaxia, exames diagnósticos, tratamento e medidas paliativas2.
Por segurança do paciente entende-se a prevenção de erros no cuidado 
dispensado ao cliente, bem como de danos causados por tais erros. 
Dessa forma, os erros cometidos pela equipe de enfermagem, resultante 
ou não de uma ação intencional causado por alguma falha ou problema, 
durante a assistência ao paciente, bem como preparo e administração de 
medicamentos, comprometem a segurança dos pacientes3. 
Ademais, a National Coordinating Council for Medication Error 
Reporting and Prevention (NCC-MERP, 1998), organização não 
governamental americana, define erros de medicação (EM) como 
qualquer evento que pode causar ou induzir ao uso inconveniente 
dos mesmos, gerando danos ao paciente, enquanto a droga está sob o 
controle do profissional de saúde, paciente ou consumidor, estando o 
erro relacionado a diversos fatores4. 
Essa mesma organização sugere uma classificação para os tipos 
de erros, sendo eles: omissão de dose, diluição errada, cálculo de dose 
errada, técnica errada, via de administração errada, velocidade errada, 
monitoramento e duração errada, horário errado, cliente errado e 
administração de medicamentos errado ou deteriorados4.
A administração e o preparo de medicação, para a enfermagem, é um 
dos procedimentos realizados com maior frequência e também uma das 
áreas de maior risco para a sua prática5. Esses procedimentos demandam 
conhecimentos científicos, técnicos, éticos e legais, que fundamentam os 
profissionais de enfermagem, levando ao cliente uma assistência livre de 
danos causados por negligência, imperícia ou imprudência6.
Assim sendo, conhecer os principais fatores de risco (FR) que podem 
levar ao erro pode colaborar na prevenção dos mesmos7. Afinal, fornecer 
um ambiente seguro para o preparo e administração de medicamentos 
envolve um grande número de recursos, tanto físicos (luminosidade, 
controle de temperatura, presença de ruídos, interrupções pessoais ou 
por telefone) como humanos (aquisição de conhecimentos e anos de 
experiência), dentre outros8. 
Por estar presente na assistência de enfermagem, a terapia 
medicamentosa coloca em risco a segurança do paciente quando se 
comete erros, podendo trazer danos à saúde do cliente e prejudicar a 
instituição na qual o profissional trabalha, além de comprometer a equipe 
de enfermagem que fica sob pena da sua responsabilização perante os 
conselhos regionais e federal de enfermagem (COREN’S E COFEN), 
nomeadamente estabelecidas pela lei 7.498/86 do Código de Ética dos 
Profissionais de Enfermagem e Resolução COFEN nº 311/079.
Perante a possibilidade de prevenção dos erros de medicação,assim 
como do risco de dano em função da sua ocorrência, torna-se relevante 
identificar os principais erros cometidos pela equipe de enfermagem, 
como forma de conduzir as ações para a prevenção dos mesmos. Afinal, 
as falhas no processo de utilização de medicamentos são consideradas 
importantes fatores contribuintes para a redução da segurança do 
paciente10-11. Dessa forma, o objetivo desse estudo foi identificar os 
principais erros no preparo e administração de medicamentos cometidos 
equipe de enfermagem de um hospital público do estado do Piauí. 
MATERIAL E MéTODO
Trata-se de um estudo exploratório-descritivo, transversal, de 
abordagem quantitativa, desenvolvido em um Hospital Público Estadual 
de nível secundário construído em 1977, que atende pacientes oriundos 
de 42 municípios do Território de desenvolvimento Vale do Guaribas, 
estando localizado do município de Picos-PI. A instituição possui 130 
leitos, distribuídos entre as clínicas pediátrica, obstétrica, cirúrgica, médica 
e semi-intensiva. Realiza desde procedimentos de baixa complexidade até 
cirurgias ortopédicas e vasculares.
Atualmente, o quadro de funcionários é composto por 17 médicos 
urgentistas, seis cirurgiões gerais, 11 obstetras, nove pediatras, quatro 
anestesistas, quatro ortopedistas, 217 profissionais de enfermagem, 
sendo destes 43 Enfermeiros e 174 profissionais de nível médio, além de 
assistentes sociais, fisioterapeutas, dentre outros12.
A população do estudo foi composta pelos 217 profissionais de 
enfermagem de ambos os sexos que trabalham na instituição e são os 
responsáveis diretos pela preparação e administração de medicamentos. 
Para o cálculo do tamanho da amostra foi utilizada a fórmula para estudos 
transversais com população finita, usando como parâmetros o coeficiente 
de confiança de 95% (1,96), o erro amostral de 5%, a proporção de 
ocorrência do fenômeno de 50% e população de 217 profissionais. A 
partir da aplicação da fórmula encontrou-se um total de 54 profissionais 
de enfermagem.
Os dados foram coletados através de um questionário, adaptado do 
estudo de Praxedes e Telles13, composto de informações sobre dados 
sociodemográficos e referentes à vida profissional. Após a adaptação, 
o instrumento foi previamente testado para verificar sua objetividade e 
pertinência. A coleta de dados ocorreu nos meses de agosto e setembro 
de 2013.
Os dados foram tabulados e analisados pelo software Statistical 
Package for Social Sciences (SPSS), versão 17.0, sendo a análise dos 
dados efetuada por meio de estatística descritiva, dispostos em tabelas, 
para facilitar a discussão utilizando literatura pertinente à temática.
O estudo foi autorizado pelo Comitê de Ética em Pesquisa 
(CEP) da Universidade Federal do Piauí, conforme CAAE 
nº05070612.7.0000.5214.
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RESULTADOS
Participaram da pesquisa 45 profissionais de enfermagem, todos do 
sexo feminino, sendo 13 (28,9%) enfermeiros e 32 (71,1%) técnicos de 
enfermagem. Ademais, 68,9% possuem tempo de profissão menor ou 
igual a 13 anos, 71,1% trabalham cerca de 32 horas semanais, em turno 
definido, já que 68,9% trabalhavam nos turnos diurno ou noturno. 
Possuem vínculo empregatício efetivo 57,8% deles.
Tabela 1: Caracterização da amostra quanto às variáveis de 
identificação de profissionais da equipe de enfermagem de um hospital 
público do município de Picos-PI.
Variáveis N %
Idade
≤39 anos
>39 anos
27
18
60,0
40,0
Média: 39,6
DP: ± 12,4
Categoria Profissional
Enfermeiro
Técnico de enfermagem
13
32
28,9
71,1
Tempo de Profissão
≤13 anos
>13 anos
31
14
68,9
31,1
Média: 13,8
DP: ± 13,0
Carga horária semanal
≤32 horas
>32 horas
32
13
71,1
28,9
Média: 32
DP: ± 5,4
Turno
Diurno
Noturno
Diurno/Noturno
18
13
14
40,0
28,9
31,1
Vínculo empregatício
Efetivo
Serviço prestado
26
19
57,8
42,2
DP: desvio padrão
Fonte: dados do autor
Com relação aos erros cometidos durante o preparo de 
medicamentos, pode-se observar que os mais relatados foram preparação 
de vários medicamentos de horários e pacientes diferentes na mesma 
bandeja (48,9%), ocorrência de conversas paralelas durante a preparação 
(44,4%), falhas relacionadas às normas de biossegurança (40,4%), 
horário errado (37,8%) e diluição errada do medicamento (35,6%).
Tabela 2: Erros cometidos por profissionais de enfermagem de um 
Hospital Público do município de Picos-PI durante a preparação de 
medicamentos. 
VARIÁVEIS Sim (%) Não (%)
Diluição errada do medicamento 16 (35,6) 29 (64,4)
Dose imprópria 12 (26,7) 33 (73,3)
Técnica de manipulação errada 12 (26,7) 33 (73,3)
Local de preparo impróprio 11 (24,4) 34 (75,6)
Horário errado 17 (37,8) 28 (62,2)
Interrupções durante o preparo 14 (31,1) 31 (68,9)
Não identificação do material e/ou do medicamento 
utilizado 08 (17,8) 37 (82,2)
Vários medicamentos de horários e pacientes 
diferentes na mesma bandeja 22 (48,9) 23 (51,1)
Conversa paralela durante a preparação 20 (44,4) 25 (55,6)
Falhas relacionadas às normas de biossegurança 18 (40,0) 27 (60,0)
Fonte: dados do autor
Destaca-se, nesta tabela, o maior percentual de negação do 
acontecimento de erros e ainda que 11 (24,4%) participantes da pesquisa 
afirmaram nunca ter cometido nenhum erro durante a preparação 
e administração de medicamentos, ao longo dos anos de exercício 
profissional.
Na tabela a seguir, observa-se que as principais falhas relacionadas à 
administração de medicamentos são: normas de biossegurança (55,6%), 
horário de administração errado (46,7%), omissão de dose (40,0%) e 
velocidade de infusão errada (37,8%).
Tabela 3: Erros cometidos por profissionais de enfermagem de um 
hospital público do município de Picos- PI durante a administração de 
medicamentos.
VARIÁVEIS Sim (%) Não (%)
Medicamento administrado em paciente errado 11 (24,4) 34 (75,6)
Via de administração errada 12 (26,7) 33 (73,3)
Medicamento administrado errado 09 (20,0) 36 (80,0)
Horário de administração errado 21 (46,7) 24 (53,3)
Não monitoração do paciente após medicação 14 (31,1) 31 (68,9)
Não avaliação prévia do paciente 07 (15,6) 38 (84,4)
Técnica de administração errada 16 (35,6) 29 (64,4)
Omissão dose 18 (40,0) 27 (60,0)
Velocidade de infusão errada 17 (37,8) 28 (62,2)
Administração de medicamento deteriorado 01 (2,2) 44 (97,8)
Administração de medicamento não prescrito 08 (17,8) 37 (82,2)
Falhas relacionadas ás normas de biossegurança 25 (55,6) 20 (44,4)
Fonte: dados do autor
DISCUSSÃO
Em relação aos erros no preparo e administração de medicamentos, 
verificou-se que dos 309 erros citados na pesquisa, 72,8% foram 
cometidos por técnicos de enfermagem. Destes, a maioria (37,6%) foram 
citados pelos profissionais que trabalhavam no turno diurno. Estudo 
realizado em seis hospitais brasileiros demonstrou que os profissionais de 
enfermagem de nível médio são os responsáveis pelos maiores índices de 
erros no preparo e administração de medicação, visto que 84,3% foram 
cometidos por auxiliares e 14,3% por técnicos de enfermagem14.
Essa ocorrência deve-se ao fato de que a administração de 
medicamentos nas instituições hospitalares é atribuição desses 
profissionais, que o fazem, muitas vezes, sem supervisão do enfermeiro, 
mais envolvido com os problemas administrativos, o que o afasta da 
supervisão direta desse processo, mesmo tendo a responsabilidade 
por toda sua equipe, propiciando, assim, uma situação de risco para o 
paciente, na implementação segura da terapia medicamentosa14.
O maior número de erros ocorridos no turno diurno pode estar 
relacionado à dinâmica do serviço, pois, em geral, neste período há 
uma maior quantidade de admissões de paciente e maior número de 
medicações a serem preparadas e administradas. Além disso, o horário 
de visita, que ocorre no período vespertino, pode gerar um ambiente 
desfavorável para a realização das atividades da enfermagem. Ressalta-se, 
ainda, o fato de a maioria dos entrevistados trabalharem durante o dia.
A abordagem acerca dessa temática é de granderelevância, pois os 
EM quando ocorrem podem causar sérias consequências, que vão desde 
o aumento do tempo de internação do paciente até sequelas irreparáveis 
e morte, além de processos judiciais que tanto a instituição como o 
profissional pode sofrer. A administração de medicamento almeja 
prioritariamente diminuir o sofrimento do paciente. No entanto, quando 
ocorrem erros, seja no preparo ou na administração, esse objetivo pode 
não ser alcançado e, nesse caso, o sistema de saúde, ao invés de tratar as 
doenças, acaba por produzir problemas para os pacientes.
Nesse sentido, Wachter15 afirma que o campo moderno de 
segurança do paciente enfatiza a necessidade de reforçar os sistemas para 
evitar ou detectar erros, em vez de criar provedores individuais “à prova 
de mancadas”. Dessa forma, criar sistemas que antecipem erros e que os 
previnam ou os captem antes que eles causem danos, pode ser a pedra 
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fundamental para a melhoria do cuidado.
No que se refere aos erros mais cometidos durante o preparo dos 
medicamentos, é importante ter em mente alguns cuidados que devem 
ser seguidos, caso contrário podem contribuir para a ocorrência de falhas. 
Portanto, a preparação medicamentosa para cada paciente deve ocorrer 
separadamente, atentando-se para os seguintes pontos: identificar o 
medicamento preparado com o nome completo do paciente; número 
da enfermaria/leito, número de registro do prontuário, nome do 
medicamento, dose, via de administração, iniciais do responsável pela 
preparação e horário de administração. 
Igualmente importante é certificar-se da checagem do medicamento 
na prescrição médica e se não há alguma incoerência na prescrição como, 
por exemplo, via errada. Outros aspectos a serem lembrados são: melhor 
comunicação entre os membros da equipe, esclarecer dúvidas antes 
de prepará-los e ler o rótulo dos medicamentos três vezes, pois muitos 
apresentam nomes e embalagens similares.
A conversa durante a preparação dos medicamentos é outro ponto 
que merece atenção, pois pode levar à contaminação dos mesmos através 
de gotículas expelidas pela boca, como também desviar a atenção do 
profissional de seu foco principal, causando acidentes e erros. 
Nesse estudo, a diluição errada do medicamento foi o segundo erro 
mais frequente, superado apenas pelo horário errado. Muitas medicações 
são diluídas e preparadas de forma inadequada devido à dificuldade dos 
profissionais para lidar com cálculos matemáticos. Estudo conduzido em 
uma instituição hospitalar universitária, localizada no interior do Estado 
de São Paulo, encontrou que o maior percentual de dúvidas apresentadas 
ao enfermeiro pelos técnicos e auxiliares de enfermagem, foi quanto à 
diluição dos medicamentos (40,4%)16. 
Além disso, é importante que a preparação dos medicamentos seja 
feita imediatamente antes da administração, pois, dependendo da droga 
e do horário em que a medicação é preparada e exposta ao ambiente, 
podem ocorrer interferência na composição química, inativação e 
contaminação, gerando reações indesejáveis no paciente e diminuição da 
eficácia do fármaco, que não surtirá o efeito esperado no cliente que, por 
sua vez, poderá apresentar complicações no seu tratamento e até óbito. 
Quando comparado ao estudo de Freitas e Oda17, composto por 53 
participantes e realizado em uma Instituição Hospitalar localizada em 
um município do noroeste do Paraná, nota-se que, entre os 13 (24%) 
erros apontados pela população da pesquisa, a diluição inadequada do 
fármaco aparece como um dos mais citados. A conversa paralela durante 
preparação, a não utilização das normas de biossegurança e a organização 
inadequada dos fármacos foram também relatados pelos entrevistados, 
ainda que com percentis em menores ocorrências, quando comparados 
aos encontrados neste estudo.
Nesse contexto, Camerini e Silva18 afirmam que, muito embora 
o preparo de medicamento seja procedimento que demanda 
conhecimentos complexos, nos hospitais, a enfermagem costuma fazê-
lo como tarefa simples, atribuída sem distinção a auxiliares, técnicos ou 
enfermeiros, e entendida como parte de uma rotina.
No que se refere aos principais erros cometidos durante a 
administração dos medicamentos, as falhas relacionadas às normas de 
biossegurança foram as que mais se destacaram. Um dos cuidados para 
a redução dessas falhas seria a assepsia dos materiais para realização 
dos procedimentos, como também a lavagem das mãos, a utilização 
adequada de materiais estéreis e dos equipamentos de proteção 
individual (EPIs). Essas medidas, simples e de baixo custo, promovem 
considerável redução de erros de medicação e a não adoção das mesmas 
pode levar contaminação ao paciente, gerando infecções e o surgimento 
de patógenos resistentes aos fármacos. 
A velocidade de infusão errada esteve presente nesta investigação, 
evidenciando que este tipo de erro está intimamente relacionado à 
programação da bomba de infusão, em função de ajustes equivocados da 
mesma. Esse fato indica a necessidade de capacitação dos profissionais, 
uma vez que a falta de preparo e o desconhecimento do profissional são 
fatores de risco para a ocorrência de erros.
O tipo de erro relacionado à omissão de dose, aqui classificado como o 
terceiro mais frequente, não é tão incomum na literatura. Teixeira e Cassiani14, 
ao analisarem os erros de medicação ocorridos em um hospital universitário e 
público de Ribeirão Preto (SP), puderam constatar a ocorrência de omissões, 
sobretudo relacionadas à rede venosa do paciente de difícil acesso, à alteração 
dos horários prescritos e a não administração de atrovent (brometo de 
ipratrópio) junto com soro fisiológico a 0,9% e berotec para inalações. Erros 
como esse sugerem a necessidade de propostas de mudanças nas etapas de 
distribuição, preparo e administração dos medicamentos para promover o 
adequado trabalho dos profissionais, bem como a supervisão do enfermeiro 
junto a técnicos e auxiliares de enfermagem, no intuito de oferecer ao paciente 
uma assistência de qualidade, livre de danos ou prejuízos.
Outro problema que ocorre com bastante frequência em hospitais 
é a padronização dos horários de administração de medicamentos, 
fato que contribui para a interação medicamentosa, que pode interferir 
na absorção, distribuição, metabolização e eliminação dos fármacos, 
levando a um agravamento do quadro do paciente. 
Além das cinco regras básicas (medicamento certo, via, dose, hora, 
paciente) indicadas em várias literaturas, existem algumas outras que 
também podem servir de auxílio ao profissional durante a administração de 
medicamentos (registro certo, conhecer a ação, apresentação farmacêutica 
e monitorar o efeito), a fim de que imprevistos indesejáveis e fatais não 
ocorram19. Sabe-se que o enfermeiro é o responsável pelo planejamento 
dos horários de administração dos medicamentos. Cabe, portanto, a esse 
profissional, aprazar a prescrição medicamentosa, com o que é possível 
prevenir as interações medicamentosas e assegurar uma prática sem riscos.
Ao analisar os tipos de EM, Yamamoto, Peterlini e Bohomol20 
observaram que a velocidade de infusão errada (25,0%) e a omissão de 
dose (20,8%) foram os principais erros citados pelos profissionais. Os 
achados desses autores, quando comparados aos resultados do presente 
estudo, mostram semelhanças entre os erros encontrados de acordo 
com a percepção dos entrevistados, ainda que com percentuais bem 
diferentes. Por outro lado, Freitas e Oda17 encontraram que 26% dos 
erros correspondem a medicamentos administrados em hora errada, 
mostrando percentual abaixo do resultado desse estudo.
O Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem, cap. III, das 
responsabilidades, art. 16 e 20 respectivamente, ressalta que é papel desses 
profissionais assegurar ao paciente uma assistência de Enfermagem 
livre de danos decorrentes de imperícia, negligência ou imprudência; 
responsabilizar-se por falta cometidaem suas atividades profissionais, 
independentemente de ter sido praticada individualmente ou em equipe. 
No art.30 diz ainda que é proibido administrar medicamentos sem 
conhecer a ação da droga e sem certificar-se da possibilidade de riscos21.
Muitas vezes, o erro está relacionado a diversos fatores como 
estresse, sobrecarga de trabalho, cansaço, dificuldade de entender a 
prescrição, distração e ambiente físico inadequado, gerando problemas 
e prejudicando a assistência aos pacientes, como já evidenciado por 
Santana et al.22, em uma revisão crítica da literatura acerca dos fatores que 
propiciam os erros de medicamentos pela equipe de enfermagem. 
Podemos notar que, entre trabalhadores de enfermagem, a 
sobrecarga de trabalho é um dos principais fatores de estresse e cansaço 
ocupacional e que, juntamente com a privação do sono e problemas 
pessoais, pode reduzir a capacidade de atenção, aumentando a 
possibilidade de erros. A experiência demonstra que profissionais de 
enfermagem, com frequência, têm dupla jornada de trabalho com intuito 
de receber melhores remunerações, tornando-os vulneráveis à realização 
de procedimentos inseguros, sem falar na grande quantidade de tarefas 
para serem realizadas pelos mesmos.
Fornecer ambiente seguro para a administração de medicamentos 
envolve um grande número de recursos físicos e humanos. Um espaço 
bem organizado, com boa luminosidade, ventilação e temperatura 
adequada, poucas solicitações e interrupções ao telefone, sem ruídos, 
além do conhecimento e experiência que o profissional possui, podem 
contribuir para a não ocorrência de erros. Outro cuidado é a padronização 
do armazenamento adequado e identificação completa e clara de todos 
os medicamentos utilizados na instituição.
A redação manual da prescrição medicamentosa acarreta, muitas 
49Rev. Bras. Farm. Hosp. Serv. Saúde São Paulo v.5 n.2 45-50 abr./jun. 2014
vezes, em dificuldades de leitura e compreensão, devido à letra ilegível 
dos profissionais médicos. Apesar de ser uma situação bastante frequente 
no cotidiano da equipe de enfermagem, não é obrigação da mesma a 
tradução das prescrições. De acordo com o Código de Ética Médica, 
Resolução do Conselho Federal de Medicina (CFM) Nº 1931, de 17 de 
setembro de 2009, no art. 39, que trata da responsabilidade profissional, 
compete ao médico prescrever de forma legível23. 
Por outro lado, estudos vêm demonstrando que a escrita médica 
não é a pior do que a de muitos outros profissionais, e que a caligrafia 
ruim não é uma causa comum de erros de medicação, sendo, na verdade, 
muitas etapas ao longo da prescrição e da administração do medicamento 
responsáveis pelos erros, como demonstrado no presente estudo24-25. 
Contudo, é comum se observar que, muitas vezes, faltam nas prescrições 
informações importantes para a prevenção de erros, tais como via de 
administração e dosagem, entre outros. A falta de alguns itens nas prescrições 
constituem achados frequentes em estudos. Exemplo disso, Gimenes et al26, ao 
analisarem a redação da prescrição médica nos erros de doses, ocorridos em 
cinco hospitais brasileiros, identificaram ausência de dados do paciente (leito, 
registro), ausência de data e ausência de dados do medicamento (dose). 
Preocupada com a falta destes dados que concorrem para a incidência 
de erros, a National Coordinating Council for Medication Error Reporting 
(NCCMERP)4 recomenda que toda prescrição de medicamentos deve 
incluir claramente o nome da droga, a apresentação, concentração e a dose 
do medicamento. Além destas, há o alerta para o prescritor evitar o uso de 
abreviaturas27 que, aliado ao uso de siglas, constitui-se importante fator 
contribuinte para a ocorrência de erros de medicação26.
Portanto, para que os profissionais de enfermagem executem com 
exatidão as determinações da prescrição médica, necessário se faz que as 
solicitações escritas sejam realizadas de forma precisa, clara, completa e 
sem rasuras, proporcionando plena leitura.
Em relação aos direitos, o código de ética diz, no art. 37, que o 
profissional pode recusar-se a executar prescrição medicamentosa 
e terapêutica, onde não conste assinatura e o número de registro do 
profissional, exceto em situações de urgência e emergência. Além disso, 
no parágrafo único – especifica que o profissional de enfermagem poderá 
recusar-se a executar prescrição de medicamentos e terapêutica em caso 
de identificação de erro ou ilegibilidade21.
Nesse sentido, Camerini e Silva18 apontam que, superar as falhas e 
problemas requer o conhecimento de que toda atividade de assistência 
à saúde possuí pontos frágeis que podem comprometer a segurança do 
paciente e que a chave para reduzir o risco é criar um ambiente sem a 
cultura da culpa e com cultura de vigilância e cooperação.
CONCLUSÃO
Este estudo permitiu a identificação de pontos de fragilidade, no que diz 
respeito à segurança do paciente, em relação ao preparo e administração de 
medicamentos. Segundo as opiniões dos profissionais participantes, os erros 
de medicação têm causas multifatoriais. Sendo assim, devem ser analisadas 
de forma multidisciplinar, para que medidas preventivas sejam implantadas. 
A proposta é que mudanças sejam feitas, devendo as mesmas começar 
pelos pequenos obstáculos, englobando todo o processo de medicação e 
identificando as mudanças que, provavelmente, resultarão em melhorias.
Para que a continuidade de uma assistência sem intercorrências, devido 
a falhas individuais e/ou no sistema, seja alcançada, alguns cuidados devem 
ser seguidos, com vistas à prevenção de erros e danos aos pacientes como, 
por exemplo, o treinamento constante e a educação continuada da equipe, 
permitindo assim a sua atualização, pondo em prática seu conhecimento 
teórico- científico. A formação de grupos de discussão entre a enfermagem, 
para debates e orientações, aliadas à medidas administrativas, voltadas 
não somente para o indivíduo, mas também para o sistema, melhorias do 
ambiente físico de trabalho, utilização das prescrições durante o preparo 
e administração dos medicamentos, incentivo a notificação dos erros 
sem punições, implantação da prescrição computadorizada, pulseiras de 
identificação nos pacientes, fornecimento de informações aos pacientes a 
respeito dos medicamentos que serão administrados neles e supervisão da 
equipe pelo enfermeiro, são algumas estratégias que podem ser utilizadas, 
com o objetivo de proporcionar uma assistência com qualidade e segurança 
aos pacientes.
Um sistema seguro de medicação irá auxiliar os profissionais na 
prevenção de inúmeros erros que possam vir a interferir drasticamente 
no quadro clínico do paciente. O desenvolvimento de medidas que 
tragam facilidades para o desempenho das atividades da enfermagem e 
dificuldades para as oportunidades de errar é fundamental nesse meio. O 
enfermeiro, ao detectar erros no seu ambiente de trabalho, deve exercer 
o seu papel de educador e interagir com a equipe, proporcionando a ela 
a possibilidade de interpretação das ocorrências dentro do sistema, para 
que assim melhorias sejam alcançadas.
Acredita-se que este estudo contribua para alertar os profissionais de 
enfermagem sobre a importância do conhecimento acerca da ocorrência 
de erros durante a preparação e administração de medicamentos, 
permitindo um aprofundamento do tema e sua influencia na redução 
desses problemas, possibilitando, assim, uma equipe confiante e a 
realização de uma prática humanizada e segura.
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