Sarampo, Kawasaki e Varicela

Prévia do material em texto

Victoria Karoline Libório Cardoso 
Sarampo, Kawasaki e Varicela 
 
 
Sarampo 
 
Introdução 
 
É uma doença infecciosa, 
contagiosa, causada por vírus e 
rara nos primeiros anos de vida. 
 
Está relacionada a uma alta 
morbimortalidade, 
principalmente se a criança for 
desnutrida, menor de 1 ano e 
com baixa condição 
socioeconômica. 
 
Locais de infecção do vírus: ​vias 
aéreas, tecido pulmonar e 
linfócitos T e B. 
 
Ag. etiológico: ​vírus de RNA 
Morbillivirus. 
 
Obs: ​o sarampo é uma doença de 
notificação compulsória. 
 
No caso de suspeita:  
 
● Notificar a secretaria 
municipal de saúde em 
24h. 
 
● Investigar em até 48h. 
 
● Coleta de sangue para 
sorologia e de material 
para isolamento e 
identificação viral no 1° 
contato com o paciente. 
 
● Vacina de bloqueio: 
vacinar os contatos 
suscetíveis em até 72h. 
 
 
Transmissão 
 
Ocorre por: ​contato direto com 
gotículas infecciosas ou por via 
aérea (respiração, tosse e 
espirros). 
 
Período de transmissibilidade: 
desde 5 dias antes até 5 dias 
depois que a erupção cutânea 
desaparece. 
 
Período de maior 
transmissibilidade: ​desde 48h 
antes até 48h depois do início do 
exantema. 
 
Período de incubação:​ ​11 dias. 
 
Quadro clínico 
 
Características: ​febre, tosse, 
coriza e conjuntivite seguidas 
de:  
 
● Ainda no período 
prodrômico: ​(1-2 dias 
antes do exantema) 
manchas de Koplik.  
 
 
 
● Após 3-5 dias: ​exantema 
eritematoso 
maculopapular de 
progressão 
crânio-caudal, 
começando atrás das 
orelhas e na linha do 
cabelo; em seguida, se 
espalha para o resto do 
corpo, braços e pernas; 
possui distribuição 
centrípeta, que não 
poupa a região 
palmo-plantar.  
 
 
 
 
 
● Após 3-4 dias do 
exantema:​ ​diminuição da 
temperatura, caso não 
haja infecção bacteriana 
secundária. 
 
● 5-6 dias do 
aparecimento do 
exantema​:​ a erupção 
desaparece, seguida por 
descoloração transitória 
da pele e descamação 
 
Victoria Karoline Libório Cardoso 
 
 
fina - descamação 
fufurácea. 
Fase de convalescença: ​melhora 
dos sintomas e presença de 
descamação furfúrcia do 
exantema. 
 
● A tosse é o último 
sintoma que desaparece. 
 
Complicações:  
 
● Grupo de risco: ​crianças 
< 5 anos, adultos > 20 
anos, gestantes e 
pacientes 
imunodeprimidos, como 
por exemplo, portadores 
de leucemia e pacientes 
que vivem com 
HIV/AIDS. 
 
○ Otite média 
aguda, 
broncopneumon., 
laringotraqueobr
onquite e 
diarreia. 
 
● 7-10 anos após a 
infecção pelo vírus: 
Panencefalite 
Esclerosante Subaguda 
(PESA) - doença 
degenerativa do sistema 
nervoso central, 
caracterizada por 
deterioração 
comportamental, 
cognitiva e intelectual e 
crises convulsivas. 
 
● Febre 4 dias após o 
exantema:​ ​sinal de 
alerta. 
 
 
 
Diagnóstico e 
tratamento 
 
Caso suspeito: ​todo indivíduo 
que, independente da idade e 
situação vacinal, apresentar 
febre e exantema 
maculopapular, acompanhados 
de tosse e/ou coriza e/ou 
conjuntivite.  
 
No caso de suspeita, internar o 
paciente: ​isolamento 
respiratório até o 5° dia do início 
do exantema. 
 
Diagnóstico:​ ​clínico, sorologia 
para sarampo (com IgM elevado), 
isolamento do vírus do sarampo, 
ou a detecção de RNAv por PCR 
em amostras de urina, sangue e 
secreção de oro/nasofaringe. 
 
● Os anticorpos IgM 
costumam permanecer 
detectáveis por pelo 
menos 1 mês após o 
aparecimento do 
exantema. 
 
● Existe a possibilidade de 
resultados falso - 
negativos nos primeiros 
dias após o aparecimento 
do exantema e em 
pacientes que 
previamente receberam 
a vacina de sarampo. 
 
Tratamento:​ ​apenas 
sintomático, reposição de 
vitamina A e não existe antiviral. 
 
Assistência terapêutica:​ ​oferta 
abundante de líquidos; 
antitérmicos contra a febre; soro 
fisiológico para limpeza ocular; 
antimicrobianos nos casos de 
infecções secundárias (exemplo: 
otite média, pneumonias e 
conjuntivites). 
 
Profilaxia 
 
Imunização:  
 
● Tríplice Viral (sarampo, 
caxumba e rubéola) aos 
12 meses. 
 
● Tetra Viral (Tríplice + 
varicela) aos 15 meses. 
 
Bloqueio vacinal seletivo: 
vizinhos e familiares nas 
primeiras 72 horas após o 
contágio. ​Pacientes com as duas 
doses comprovadas não 
precisam de vacinação. 
 
Gestantes e imunodeprimidos: 
verifica-se o cartão vacinal de 
ambos;  
 
● Gestante sem as 2 
vacinas:​ dar a 
imunoglobulina. 
 
○ A gestante não é 
vacinada de 
forma alguma. 
 
● Imunodeprimidos sem 
as duas vacinas: ​mandar 
para o CRIE para 
avaliação da necessidade 
de imunoglobulina. 
 
● Imunoglobulina humana: 
apenas até 6 dias após o 
contágio.  
 
Bebês < 6 meses em contato 
com o sarampo: ​encaminhar 
para o CRIE. 
 
Victoria Karoline Libório Cardoso 
 
 
Bebê > 6 meses em contato com 
o sarampo:​ ​faz-se a vacina de 
bloqueio, o que não impede que 
ele tome a tríplice e a tetra viral 
depois com 12 e 15 meses, 
respectivamente. 
 
Kawasaki 
 
Introdução 
 
Trata-se de uma vasculite 
sistêmica, aguda e autolimitada, 
que acomete vasos de médio 
calibre. 
 
Características principais: ​febre 
alta prolongada e risco de 
anormalidades coronarianas. 
 
● É a principal cardiopatia 
adquirida na infância. 
 
Ag. etiológico: ​desconhecido. 
 
Incidência:​ ​vasculite primária 
comum na infância (85% em < 5 
ano, com pico entre 9 e 12 meses 
e discreto predomínio no sexo 
masculino). 
 
Obs:​ pouco frequente em 
crianças menores de 6 meses e 
maiores de 8 anos. Quando isso 
ocorre, há maior chance de 
formação de aneurismas 
coronarianos. 
 
Fisiopatologia 
 
Ocorre a partir de uma resposta 
imune patológica a agentes 
ambientais ou infecciosos. 
 
Lesão coronariana:​ ​ocorre em 
25% dos casos não tratados. 
 
Quadro clínico 
 
Principais sinais e sintomas: 
febre e adenite cervical sem 
respostas a antibióticos. 
 
3 fases clínicas​:​ aguda, subaguda 
e de convalescência. 
 
Obs: ​manifestações sugestivas 
de infecção de vias aéreas 
superiores (como tosse) ou 
gastrointestinais (como dor 
abdominal e diarreia), não exclui 
Kawasaki. 
 
Fase aguda 
 
Duração:​ ​1-2 semanas, mas sem 
tratamento se estende de 3-4 
semanas. 
 
Obrigatoriamente:​ ​febre alta 
(39-40°C), persistente e com 
duração > 5 dias. Há também 
elevação da atividade 
inflamatória.  
 
Provas inflamatórias:​ ​velocidade 
de hemossedimentação 
eritrocitária (VHS), proteína C 
reativa (PCR), leucocitose e 
neutrofilia. 
 
O 1° dia de febre é o 1° dia da 
doença, mas alguns pacientes 
relatam algumas manifestações 
antes da febre. 
 
● Não cessa com 
antibióticos, mas 
melhora parcialmente 
com antipiréticos. 
 
Sintomas seguintes:  
 
● Alterações da cavidade 
oral (90% dos casos): 
ressecamento, fissuras, 
hiperemias labiais e/ou 
da orofaringe e papilas 
linguais (língua em 
morango). ​Não ocorrem: 
aftas, úlceras ou 
exsudato. 
 
 
 
 
● Hiperemia conjuntival 
bilateral:​ (85% dos casos) 
predominantemente 
bulbar, poupa o limbo 
(área ao redor da íris), 
pode durar 1 mês. 
 
● Linfonodomegalia: 
cervical e unilateral. 
 
● Alteração de 
extremidades:​ ​(70% dos 
casos) intensa hiperemia 
palmar e/ou plantar e 
edema de dorso de 
mãos/pés. 
 
 
 
Victoria Karoline Libório Cardoso 
 
 
● Exantema polimorfo: 
(80-90% dos casos) sem 
vesículas, surge nos 
primeiros 5 dias de febre. 
 
○ Predomínio: 
tronco e períneo. 
 
 
 
 
● Poliartrite de pequenas 
articulações. 
 
● Possíveis alterações de 
aparelho urinário: 
uretrite, proteinúria e 
piúria estéril. 
 
● Possíveis alterações do 
trato gastrintestinal: 
insuficiência hepática, 
colestase, pancreatite e 
hidropsia de vesícula 
biliar. 
 
● Possíveis alterações 
cardiovasculares: 
miocardite, derrame 
pericárdico, arritmias, 
acometimento valvar 
mitral e/ou aórtico e 
insuficiência cardíaca. 
 
● Possíveis acometimento 
do sistema nervoso: 
meningite asséptica, 
irritabilidade, convulsão, 
ataxia, acometimento de 
pares cranianos 
(paralisia facial e 
periférica), hipoacusia 
neurossensorial e 
secreção inapropriada de 
ADH. 
 
Fase subaguda 
 
Início: ​7 a 10 dias do início dadoença, quando a febre, o rash e 
a linfadenopatia são resolvidos. 
 
Duração:​ ​+​ 4 semanas. 
 
Sintomas:  
 
● Descamação perineal e 
periungueal, ectasias ou 
aneurismas coronarianas 
e trombocitose. 
 
 
 
● Poliartrite​: ​oligoartrite 
de grandes articulações. 
 
● Formação das linhas de 
Beau nas unhas afetadas 
(1-2 meses após o início 
da doença). 
 
 
● Maior risco de morte 
súbita no que nas outras 
fases. 
 
Fase de convalescência 
 
Início: ​6-8 semanas após o início 
da doença/ quadro febril. 
 
Ocorre a normalização da VHS, 
do PCR, da contagem de 
plaquetas e regressão da maioria 
dos aneurismas  
 
Complicações 
 
Principal:​ ​comprometimento 
coronariano, com aparecimento 
de aneurismas. 
 
● Com o tratamento 
adequado (até 10 dias do 
aparecimento dos 
sintomas) o risco de 
compromet. coronariano 
diminui 80%. 
 
Síndrome hemofagocítica:​ ​febre 
persistente, citopenia, 
hepatoesplenomeg. e disfunção 
hepática. 
 
Diagnóstico 
 
Diagnóstico clínico, seguindo um 
critério mandatório de pelo 
menos 5 dias, associado a 4 dos 
seguintes itens: 
 
● Alteração de lábios e 
cavidade oral: ​eritema, 
fissuras labiais, 
hiperemia difusa de 
mucosa orofaríngea 
e/ou “língua em 
framboesa / morango”. 
 
Victoria Karoline Libório Cardoso 
 
 
● Hiperemia conjuntival: 
bilateral, bulbar e sem 
exsudato. 
 
● Alteração de 
extremidades:​ ​ edema de 
dorso de mãos/pés, 
eritema palmar ou 
plantar na fase aguda 
e/ou descamação 
periungueal da área 
perineal na fase 
subaguda. 
 
● Exantema polimorfo. 
 
● Linfadenopatia cervical 
>​ 1,5 cm, geralmente 
unilateral. 
 
Kawasaki atípico/incompleto: 
quando não há preenchimento 
de todos os critérios. Leva-se 
essa hipótese em consideração 
quando o paciente apresenta 
febre inexplicada por mais de 5 
dias, associada a 2 ou 3 dos 
outros achados clínicos - 
principalmente crianças < 6 
meses. 
 
Suspeita de Kawasaki:​ ​febre 
prolongada ​+ 
 
● 4 critérios da 
classificação. 
 
● Elevação de VHS ou PCR. 
 
● Lactentes com 
irritabilidade inexplicada 
ou meningite asséptica. 
 
● Exantema e provas de 
atividade inflamatória 
elevada. 
 
● Ecocardiograma com 
sinais de coronariopatia. 
● Adenite cervical não 
responsiva à 
antibioticoterapia. 
 
● Choque inexplicado ou 
com culturas negativas. 
 
Obs:​ ​desconfia-se de Kawasaki 
mesmo na presença de infecção 
documentada, se houver 
critérios clínicos típicos. 
 
Diagnósticos 
diferenciais 
 
Todas as doenças febris agudas 
com exantema, linfadenite e 
alterações de mucosas como: 
 
● Infecções bacterianas: 
escarlatina, meningite, 
endocardite, adenite 
bacteriana, síndrome do 
choque tóxico 
estreptocócico ou 
estafilocócico). 
 
● Infecções virais: 
mononucleose, 
adenovirose, 
enterovirose, 
arboviroses e sarampo. 
 
● Farmacodermia e outras 
vasculites de vasos de 
médio calibre (como a 
poliarterite nodosa). 
 
Exames laboratoriais 
 
Não são específicos, mas são 
achados laboratoriais que 
auxiliam no diagnóstico. 
 
● VHS >40mm/ 1ª hora. 
 
● PCR > 3mg/dL; 
  
● Plaquetas > 
450.000/mm3 (após 7 
dias de doença);  
 
● Anemia; leucocitose > 
15.000/mm3;  
 
● TGP > 50U/L; 
 
● Albumina < 3g/dL; 
 
● Piúria estéril;  
 
● Hiponatremia;  
 
● ECG - dimensões 
coronarianas por meio 
do Z-escore > 2,5 ao 
ecocardiograma. 
 
● Radiografia de tórax 
pode revelar infiltrado 
pulmonar, congestão 
pulmonar, aumento de 
área cardíaca e serosite. 
 
Tratamento 
 
Fase aguda - início no momento 
do diagnóstico:  
 
● Imunoglobulina humana 
intravenosa - até o 10° 
dia de febre ou enquanto 
houver febre e elevação 
de VHS ou PCR. 
 
● Antiinflamatório: AAS - 
redução do risco de 
aneurismas. 
 
● Clopidogrel - caso não 
possa usar o AAS. 
 
● Metilprednisolona 
intravenosa até a 
resolução da febre eem 
Victoria Karoline Libório Cardoso 
 
 
seguida prednisolona 
oral. 
 
Casos persistentes: ​febre 
persistente ou recorrente - 
repete-se a dose de 
imunoglobulina. 
 
Obs:​ todas as vacinações com 
vírus vivos atenuados (sarampo, 
rubéola, caxumba e varicela) 
devem ser prorrogadas por, pelo 
menos, 11 meses. 
 
Prognóstico 
 
Depende principalmente das 
alterações coronarianas e seu 
calibre - quanto menor calibre 
do aneurisma, maior a chance de 
normalização. 
 
fatores de mau prognóstico:  
 
● Sexo masculino. 
 
● 6 meses > idade > 8 anos. 
 
● Febre persistente, 
hipoalbuminemia, 
anemia. 
 
● Leucocitose > 
15.000/mm3. 
 
● Neutrófilos > 80%. 
 
● Trombocitopenia. 
 
● Atividade inflamatória 
elevada por mais de um 
mês. 
 
● PCR ≥ 10mg/dL. 
 
● TGO > 80 a 100 U/L. 
 
● Hiponatremia 
Varicela 
 
Introdução 
 
Infecção viral altamente 
contagiosa que causa uma 
irritação cutânea com bolhas. 
 
Ag. etiológico: ​vírus Varicella 
zoster. 
 
 A varicela é a infecção primária, 
enquanto o herpes zóster é a 
reativação do vírus que havia 
permanecido latente em um 
gânglio sensorial. 
 
Doença benigna da infância, que 
se complica a partir da 
adolescência (aqui o tratamento 
já é com aciclovir). 
 
Período de incubação: ​ varia de 
10 a 21 dias, mas, na maioria dos 
casos, 0 intervalo fica entre 14 e 
16 dias. 
 
● Em pacientes que 
fizeram uso de 
imunização passiva, o 
período pode prolongar 
até 28 dias. 
 
Após a infecção, há imunidade 
por toda a vida - novos episódios 
após outra infecção são muito 
raros.  
 
Caracterização: ​exantema 
papulovesicular de distribuição 
centrípeta (cabeça-tronco) e 
com polimorfismo das lesões 
(mácula, pápula, vesícula e 
crosta). 
 
 
 
 
Quadro clínico 
 
Período prodrômico: ​de 1 a 2 
dias, com sintomas 
inespecíficos: 
 
● Febre. 
 
● Mal-estar. 
 
Pode haver: ​parestesia e dor 4-5 
dias antes do aparecimento das 
lesões cutâneas. 
 
Obs:​ ​esse período prodrômico 
pode não aparecer nas crianças, 
tendo a febre concomitante ao 
aparecimento do exantema. 
 
Sinais e sintomas:  
 
● Febre baixa. 
 
● Exantema polimorfo na 
pele, primeiro na face e 
couro cabeludo, 
disseminando para o 
tronco - na 1° semana da 
doença. 
 
○ As lesões iniciais 
são máculo 
eritematosas que 
evoluem em 
8-48h, 
progredindo para 
vesículas e 
crostas. 
 
○ Há então, a 
presença de 
lesões em todos 
os estágios 
(mácula, pápula, 
vesícula, pústula 
e crosta). 
 
Victoria Karoline Libório Cardoso 
 
 
○ Após 5-20 dias as 
crostas 
costumam 
desprender-se e 
caem, deixando 
uma cicatriz 
superficial. 
 
○ Local das lesões: 
cabeça, tronco, 
membros, 
mucosa oral, 
conjuntiva, ducto 
auditivo e 
genitália. 
 
 
 
 
● Prurido nas lesões. 
 
Sobre as lesões: ​são 
eritematosas isoladas, de 
coloração vermelho-vivo ou 
violácea, ligeiramente salientes, 
que evoluem para vesículas em 
cachos, distribuindo-se de forma 
alongada, em placas de limites 
irregulares, mas bem 
delimitados. 
 
Complicações: 
 
Ocorrem principalmente em 
pessoas de grupo de risco: 
indivíduos com neoplasias, 
imunocomprometidos, gestantes 
e recém-nascidos. 
 
Complicação mais frequente: 
pneumonites e infecções 
bacterianas secundárias das 
lesões, principalmente 
Staphylococcus aureus​ e 
Streptococcus pyogenes.  
 
Crianças imunodeprimidas ou 
com doença cutânea prévia 
(eczemas, queimaduras): ​pode 
ocorrer fasciíte necrotizante (na 
região genital - ​síndrome de 
Fournier​), varicela hemorrágica 
ou púrpura fulminante.  
 
Complicações no SNC: 
meningite asséptica, encefalite, 
mielite transversa, síndrome de 
Guillain-Barré, síndrome de 
Reye e neuropatia periférica. 
 
Infecções complicadas 
 
Infecção na gravidez:  
 
● Infecção primária até o 
2º trimestre: ​pode 
aumentar o risco de 
varicela congênita. 
 
● Infecç. no 3º trimestre: 
pode causar pneumonia 
materna e que pode ser 
letal se não tratada 
adequadamente. 
 
Síndrome da varicela fetal/ 
congênita: ​pode causar 
anomalias congênitas em 12% 
dos fetos infectados. 
 
Varicela neonatal: ​a gravidade 
da doença no recém-nascido é 
maior quando a doença materna 
teve início 5 dias antes ou 48 
horas após o parto, com 
letalidade de até35%. 
 
● Pode cursar com 
hemorragias, 
comprometimento 
pulmonar e hepático no 
recém-nascido. 
 
Pacientes imunodeprimidos: 
quase sempre é muito grave, 
com principal evolução para a 
forma hemorrágica da doença. 
 
● Complicações viscerais: 
pulmões, fígado, 
pâncreas e cérebro. 
 
Diagnóstico 
 
É essencialmente clínico e 
epidemiológico.  
 
Quadro clínico clássico: 
exantema papulovesiculoso, com 
polimorfismo regional, de 
evolução rápida, com 
distribuição centrípeta e 
acometimento de mucosa oral.  
 
Epidemio:​ ​contato prévio com 
outra pessoa com varicela. 
 
Obs​: ​a viremia pode ser 
detectada 5 dias antes do rash e 
até 4 dias após. 
 
Exames complementares:   
 
Obs: ​deve-se realizar 2 coletas 
de sangue: a primeira logo após 
o aparecimento dos primeiros 
sintomas e a segunda na fase de 
convalescença (cerca de 10 a 14 
dias depois).  
 
● PCR:​ ​demonstra a 
presença do vírus em 
líquido vesicular, 
secreções respiratórias, 
Victoria Karoline Libório Cardoso 
 
 
esfregaço de orofaringe e 
LCR.  
 
● Fase aguda: ​pode-se 
confirmar com IgM.  
 
○ Teste sorológico 
para varicela. 
 
Tratamento 
 
Deve-se ter cuidados gerais 
para evitar infecções bacterianas 
secundárias e usar sintomáticos 
para alívio dos sintomas (agentes 
antipruriginosos, como loção de 
calamina e anti-histamínicos). 
 
Obs: ​o AAS é contraindicado por 
aumentar o risco de síndrome de 
Reye. 
 
Para todas as idades:​ ​uso de 
sintomáticos. 
 
Pacientes > 13 anos: ​aciclovir 
oral. 
 
● Venoso para pacientes 
imunodeprimidos, 
varicela progressiva e 
recém-nascidos. 
 
Profilaxia 
 
Imunização: 
 
● Tetra Viral: ​15 meses. 
 
● Vacina após contato:​ até 
72 horas em gestantes e 
recém-nascidos que 
fizeram o uso de 
imunoglobulinas. 
 
Isolamento:​ ​até que todas as 
lesões estejam em formato de 
crosta. 
 
Contactantes:​ ​isolamento de 
grávidas, por poder causar a 
síndrome da varicela congênita 
(1° ou 2° trimestre da gestação - 
lesões cicatriciais na pele do 
bebê, hipoplasia, equinovarismo, 
ausência ou alteração dos dedos, 
manifestações neurológicas e 
oftalmológicas no bebê).