4 - Considerações Anatomoclínicas sobre a Medula

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Considerações Anatomoclínicas sobre a Medula
· As lesões da medula manifestam-se principalmente por alterações de motricidades e sensibilidade.
1. Alterações de Motricidade
· Paresia: diminuição da força muscular.
· Paralisia (ou Plegia): ausência total de força, impossibilitando o movimento.
· Alterações de Tônus: hipertonia, hipotonia ou atonia.
· Nas alterações da motricidade decorrentes de lesões do sistema nervoso, pode haver arreflexia, hiporreflexia ou hiperreflexia dos reflexos musculotendinosos, podendo ainda aparecer reflexos patológicos.
· Paralisia Flácida: paralisias com hiporreflexia e hipotonia, que caracterizam a Síndrome do Neurônio Motor Inferior.
· Paralisia Espástica: paralisias com hiperreflexia e hipertonia, que ocorrem na Síndrome do Neurônio Motor Superior ou Central, onde a lesão localiza-se nas áreas motoras do córtex cerebral ou nas vias motoras descendentes.
2. Alterações de Sensibilidade
· Anestesia
· Hipoestesia
· Hiperestesia
· Parestesia
· Algias 
3. Lesões da Medula
· Quando a lesão ocorre nas raízes ventrais, os sinais motores incluem fraqueza, atrofia e perda de reflexos nos músculos inervados pela raiz. 
· Quando são lesadas as raízes dorsais haverá perda total de sensibilidade no dermátomo correspondente à raiz lesada.
a) Lesões da Coluna Anterior
· Poliomielite (paralisia infantil): o vírus destrói especificamente os neurônios motores da coluna anterior. Neste caso, ocorre uma síndrome do neurônio motor inferior, ou seja, paralisia flácida nos músculos correspondentes à área da medula que foi lesada, seguida, depois de algum tempo, de hipotrofia desses músculos.
· Esclerose Lateral Amiotrófica: doença que acomete uma a cada 20.000 pessoas no mundo que perdem progressivamente, no curso de muitos anos, toda a motricidade voluntária por lesão dos neurônios motores alfa, ficando mantida a sensibilidade. A causa não está totalmente esclarecida.
b) Tabes Dorsalis
· Consequência da Neurossífilis, ocorre lesão das raízes dorsais, especialmente da divisão medial destas raízes, que contêm fibras que formam os fascículos grácil e cuneiforme, que também são destruídos, acarretando em:
· Perda de Propriocepção Consciente: perda da cinestesia, ou seja, do sentido de posição e de movimento.
· Perda do Tato Epicrítico: perda da discriminação tátil.
· Perda da Sensibilidade Vibratória e Estereognosia
c) Hemissecção da Medula
· A hemissecção da medula produz no homem um conjunto de sintomas conhecido como síndrome de Brown-Séquard. Os sintomas mais característicos resultam da interrupção dos principais tratos, que percorrem uma metade da medula. Os sintomas resultantes da secção dos tratos que não se cruzam na medula aparecem do mesmo lado da lesão. Já os sintomas resultantes da lesão de tratos que se cruzam na medula manifestam-se no lado oposto ao lesado.
· Sintomas que se manifestam do mesmo lado da lessão (Tratos não cruzados na medula): síndrome do neurônio motor superior, ou seja, paralisia espástica, com aparecimento do sinal de Babinski, em virtude da interrupção das fibras do trato corticoespinhal lateral; perda da propriocepção consciente e do tato epicrítico em virtude da interrupção das fibras dos fascículos grácil e cuneiforme.
· Sintomas que se manifestam do lado oposto ao lesado (Tratos cruzados): perda da sensibilidade térmica e dolorosa a partir de um ou dois dermátomos abaixo do nível da lesão, em consequência da interrupção das fibras do trato espinotalâmico lateral; ligeira diminuição do tato protopático e da pressão, por comprometimento do trato espinotalâmico anterior.
d) Seringomielia
· Doença na qual há formação de uma cavidade no canal central da medula, levando à destruição da substância cinzenta intermédia central e da comissura branca. Esta destruição interrompe as fibras que formam os dois tratos espinotalâmicos laterais, quando eles cruzam ventralmente ao canal central. Ocorre, assim, perda de sensibilidade térmica e dolorosa de ambos os lados, em uma área que corresponde aos dermátomos relacionados com as fibras lesadas.
· A perda da sensibilidade térmica e dolorosa, com persistência da sensibilidade tátil e proprioceptiva, é denominada dissociação sensitiva.
e) Transecção da Medula
· Imediatamente após um traumatismo que resulte na secção completa da medula, o paciente entra em estado de choque espinhal. Esta condição (que nada tem a ver com o choque por perda de sangue) caracteriza-se pela absoluta perda da sensibilidade, dos movimentos e do tônus nos músculos inervados pelos segmentos medulares situados abaixo da lesão. Há, ainda, retenção de urina e de fezes e perda da função erétil. Contudo, após um período variável, reaparecem os movimentos reflexos, que se tornam exagerados, aparece o sinal de Babinski. A eliminação de urina e de fezes passa a ser feita reflexamente, ou seja, sem controle voluntário. A ereção só é possível com estimulação manual.
f) Compressão da Medula
· Ocorre com maior frequência em casos de câncer, e possui uma sintomatologia variável, podendo aparecer dores em determinados dermátomos que correspondem às raízes dorsais comprometidas. Com o progredir da doença, aparecem sintomas em comprometimento de tratos medulares.
· Quando um tumor comprime a medula de fora para dentro, as fibras originadas nos segmentos sacrais são lesadas em primeiro lugar. Quando o tumor comprime de dentro para fora, estas fibras são lesadas por último ou são preservadas.
g) Secção Cirúrgica dos Tratos Espinitalâmicos Laterais (Cordotomias)
· O processo consiste na secção cirúrgica do trato espinotalâmico lateral, acima e do lado oposto ao processo doloroso. Neste caso haverá perda da dor e de temperatura do lado oposto, a partir de um dermátomo abaixo do nível da secção.
h) Mielotomia da Linha Média
· Usada em caso de tratamento de dores viscerais, consiste na lesão das fibras responsáveis pela dor visceral de origem pélvica e abdominal, que se localizam em um pequeno fascículo medial ao fascículo grácil e pode ser abordado cirurgicamente pelo sulco mediano posterior da medula.