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Formulário de investigação e registro de acidente
Técnico em Segurança do Trabalho – Senac
	Análise e investigação de acidentes (primeira parte)
	1. Comissão de investigação: SESMT E CIPA Data: 01/09/2020
	2. Dados do acidentado
	Nome: JOAO ALBERTO DA ROSA 
Função: TECNICO DE MANUTENÇÃO PREDIAL
Tempo na função: 05 ANOS 
Setor de trabalho: RAMO INDUSTRIAL 
	3. Dados do acidente
	Data: 20 DE MARÇO DE 2020
Horário: as 17hrs de uma sexta feira 
Horas trabalhadas: 07 hrs trabalhadas 
Local do acidente: EMPRESA BOM SUCESSO 
Atividade exercida no momento do acidente: PERFURAÇÃO EM CONCRETO 
Acidente gerou afastamento? ( X ) Sim ( ) Não
	4. Descreva o acidente (cite as informações pertinentes obtidas na investigação). – O colaborador usava uma escada para perfurar uma parede de concreto, quando utilizou uma força mais bruta para perfurar o concreto se desequilibrou e caiu no chão, assim lesionando seu braço esquerdo.
	5. O acidente gerou algum tipo de lesão ao trabalhador? Em caso afirmativo, especifique. – Sim, o colaborador fraturou o membro superior esquerdo no momento da queda. 
	6. Descreva as causas que contribuíram para o acidente.
- Falta de segurança, no momento de analisar o ambiente em qual o serviço seria executado, sem nenhum tipo de proteção, sem nenhum técnico de segurança ou alguém responsável pela CIPA por perto, local sem sinalização e ainda mais , que o serviço seria realizado próximo a uma rede elétrica, escada sem apoio, sem cinto de segurança , sem nenhum tipo de proteção individual, utilizava somente um capacete.
	7. Que ações a empresa poderia ter adotado para evitar o acidente?
Poderia ter orientado o colaborador para executar o serviço junto com um técnico de segurança, com treinamento para o trabalho em altura, teria que isolar o local , deixar a escada segura com proteção , deveria fornecer cinto de segurança , luva de proteção , distanciamento da rede elétrica, 
Formulário de investigação e registro de acidente
 
Técnico em Segurança do Trabalho 
–
 
Senac
 
 
 
Análise e investigação de acidentes 
(primeira parte)
 
1
.
 
Comissão de investigação: 
 
SESMT
 
E CIPA 
 
Data:
 
01/09
/2020
 
2
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Dados do acidentado
 
Nome: 
JOAO ALBERTO DA ROSA 
 
Função: 
TECNICO DE MANUTENÇÃO PREDIAL
 
Tempo na função:
 
05 ANOS 
 
Setor de trabalho: 
RAMO INDUSTRIAL 
 
3
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Dados do acidente
 
Data:
 
20 DE MARÇO DE 2020
 
Horário:
 
as 17hrs de uma sexta feira 
 
Horas trabalhadas:
 
07 hrs trabalhadas 
 
 
Local do acidente
:
 
EMPRESA 
BOM SUCESSO 
 
Atividade exercida no momento do acidente:
 
PERFURAÇÃO EM 
CONCRETO
 
 
Acidente gerou afastamento? (
 
X 
) Sim ( ) Não
 
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Descr
eva 
o acidente (cite as 
informações pertinentes obtidas na 
investigação)
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–
 
O colaborador usava uma escada para perfurar uma parede 
de concreto, quando utilizou uma força mais bruta para perfurar o concreto 
se desequilibrou e caiu no chão, assim lesionando seu braço esquerdo.
 
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O acidente gerou algum tipo de lesão ao trabalhador? Em caso 
afirmativo, especifique.
 
–
 
Sim, 
o colaborador fraturou o membro superior 
esquerdo no momento da queda.
 
 
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Descreva as causas que contribuíram para o acidente
.
 
-
 
Falta de segurança, no momento de analisar o ambiente em qual o 
serviço seria executado, sem nenhum tipo de proteção, sem nenhum 
técnico de segurança ou alguém responsável pela 
CIPA
 
por perto, local 
sem sinalização e ainda mais , que o serviço seria real
izado próximo a 
uma rede elétrica, escada sem apoio, sem cinto de segurança , sem 
nenhum tipo de proteção individual, utilizava somente um capacete.
 
Formulário de investigação e registro de acidente 
Técnico em Segurança do Trabalho – Senac 
 
 
Análise e investigação de acidentes (primeira parte) 
1. Comissão de investigação: SESMT E CIPA Data: 01/09/2020 
2. Dados do acidentado 
Nome: JOAO ALBERTO DA ROSA 
Função: TECNICO DE MANUTENÇÃO PREDIAL 
Tempo na função: 05 ANOS 
Setor de trabalho: RAMO INDUSTRIAL 
3. Dados do acidente 
Data: 20 DE MARÇO DE 2020 
Horário: as 17hrs de uma sexta feira 
Horas trabalhadas: 07 hrs trabalhadas 
Local do acidente: EMPRESA BOM SUCESSO 
Atividade exercida no momento do acidente: PERFURAÇÃO EM 
CONCRETO 
Acidente gerou afastamento? ( X ) Sim ( ) Não 
4. Descreva o acidente (cite as informações pertinentes obtidas na 
investigação). – O colaborador usava uma escada para perfurar uma parede 
de concreto, quando utilizou uma força mais bruta para perfurar o concreto 
se desequilibrou e caiu no chão, assim lesionando seu braço esquerdo. 
5. O acidente gerou algum tipo de lesão ao trabalhador? Em caso 
afirmativo, especifique. – Sim, o colaborador fraturou o membro superior 
esquerdo no momento da queda. 
6. Descreva as causas que contribuíram para o acidente. 
- Falta de segurança, no momento de analisar o ambiente em qual o 
serviço seria executado, sem nenhum tipo de proteção, sem nenhum 
técnico de segurança ou alguém responsável pela CIPA por perto, local 
sem sinalização e ainda mais , que o serviço seria realizado próximo a 
uma rede elétrica, escada sem apoio, sem cinto de segurança , sem 
nenhum tipo de proteção individual, utilizava somente um capacete.