ABUSO SEXUAL

Prévia do material em texto

• História da violência: 
o Local, dia e hora aprox. da violência sexual; 
o Tipo de violência sofrida; 
o Forma de constrangimento utilizada; 
o Número de agressores; 
o Órgão que realizou o encaminhamento. 
• Providencias instituídas: 
o Atendimento de emergência/medidas de prevenção; 
o Realização de BO/exame pericial de corpo de delito; 
o Comunicação ao conselho tutelar ou a vara da infância e juventude; 
o Verificar acesso e necessidade de apoio familiar e social, incluindo abrigo e proteção; 
• Anticoncepção de emergência: 
o Deve ser prescrita a mulher exposta à gravidez; 
o Desnecessária se a mulher já utiliza algum outro método contraceptivo de elevada eficácia (ACO, injetável ou DIU); 
o Taxa de gravidez é de 1 a 5%; 
o Administração o mais rápido possível (considerar até 5 dias após o evento ocorrido para usar a pílula do dia seguinte); 
o 1ª escolha: levonorgestrel 1,5mg (maior tolerabilidade/maior eficácia/sem interação com ARV) > 1 comprimido de 1,5 mg VO 
em dose única ou 2 comprimidos de 0,75 mg VO em dose única; 
 
ATENDIMENTO A MULHER VÍTIMA DE VIOLÊNCIA SEXUAL 
INTRODUÇÃO 
• Considera-se violência contra a mulher todo o ato baseado no gênero que cause morte, dano ou sofrimento físico, sexual ou psicológico 
à mulher, tanto na esfera pública como privada. 
• A agressão sexual, especificamente, é definida como um evento que ocorre sem o consentimento da vítima, envolve o uso da força ou 
a sua ameaça, havendo a tentativa ou a efetiva penetração da vagina, boca ou reto da vítima. 
• Trata-se de uma manifestação de desigualdade sexual e de poder, usada conscientemente, em alguns casos, como mecanismo de 
subordinação. É um fenômeno universal, uma vez que a violência sexual acomete pessoas de todas as idades, de todas as raças e de 
todos os grupos socioeconômicos. No entanto, os mais jovens, os acometidos por deficiência (seja ela de caráter físico ou men tal) e 
os mais velhos são particularmente os mais suscetíveis. Mais da metade dos estupros de mulheres ocorre antes dos 18 anos, e 22% 
antes dos 12 anos. 
O QUE DIZ A LEI 
• A Lei nº 12.015/2009 alterou o título VI do Código Penal, anteriormente intitulado “dos crimes contra os costumes”, passando a se 
chamar “dos crimes contra a dignidade sexual” (Brasil, 2009), e define estupro como “constranger alguém, mediante violência ou grave 
ameaça, a ter conjunção carnal ou a praticar ou permitir que com ele se pratique outro ato libidinoso (pena: reclusão de 6 a 10 anos) ”. 
ESTATÍSTICAS 
• A maior parte das estatísticas disponíveis na literatura corresponde a estudos epidemiológicos realizados em países desenvolvidos. A 
incidência de abuso sexual de mulheres nos EUA, por exemplo, é estimada em 73/100.000. Porém, esse tipo de crime é provavelmente 
subnotificado, em torno de 10-15%, pois muitas vítimas não o denunciam por medo de represália, por sentimento de culpa, pela 
pressuposição da impunidade ou por desinformação acerca dos seus direitos. 
• Estima-se que 33 a 44% das mulheres, ao longo de suas vidas, sejam vítimas de violência sexual pelo menos uma vez e que 50% 
destas sofram abuso em mais de uma ocasião. 
• Relata-se que 62% das vítimas de tal violência conheciam, de alguma maneira, o seu agressor. A maior parte das agressões sexuais 
vieram pelas mãos de uma pessoa que a vítima chamava de seu amigo ou conhecido (vizinho, ex-marido, padrasto, namorado ou 
outros parentes). A agressão por um conhecido é, sobretudo, emocionalmente mais devastadora porque envolve a violação de 
confiança e geralmente inclui vitimização repetida 
• Em torno de 12 a 40% das vítimas apresentam alguma lesão física. A maioria delas, porém, é leve e requer tratamentos simples. Cerca 
de 1% das vítimas necessita de hospitalização. Contudo, quando se considera as “lesões” emocionais que podem ocorrer, nota-se a 
necessidade um atendimento multidisciplinar (médico, psicológico e social). 
 
CONSEQUÊNCIAS DA VIOLÊNCIA SEXUAL 
• O estupro deve ser entendido como um crime contra a pessoa e não contra o hímen ou a vagina. Em geral, essa violência produz 
sequelas físicas e psicológicas. As mulheres atingidas ficam mais vulneráveis a outros tipos de violência e maior risco de revitimação, 
à prostituição, ao abuso de drogas e álcool, a menores cuidados com a saúde sexual e reprodutiva, a doenças sexualmente 
transmissíveis (DSTs), distúrbios sexuais, depressão e suicídio, além do risco da gestação indesejada. 
• A violência sexual provoca consequências agudas e crônicas. Entre as consequências físicas de longo prazo, podem-se listar a 
gravidez indesejada, dor pélvica crônica, síndrome pré-menstrual, distúrbios gastrintestinais, complicações ginecológicas e 
gestacionais, enxaquecas e outras cefaleias frequentes, dores nas costas, dores faciais e incapacidades ocupacionais. 
• Vítimas de violência sexual enfrentam, além disso, consequências psicológicas tanto imediatas como crônicas. As agudas expressam-
se por meio de estados de choque, dissociação, despersonalização, negação, medo, confusão, ansiedade, isolamento, culpa, 
desconfiança dos outros e sintomas de transtorno de estresse pós-traumático (TEPT – estados de anestesia mento emocional, 
alterações do sono, revivescias do evento traumático e hiperexcitabilidade autonômica). Entre as consequências crônicas, estão 
igualmente quadros de depressão maior, tentativas de suicídio (ou suicídios completados) e diversos transtornos ansiosos, como 
ansiedade generalizada, fobias e TEPT crônico. 
 
ASPECTOS ÉTICOS E LEGAIS 
• Lei nº 10.778 de 24 de Novembro de 2003 
o São de notificação compulsória os casos de violência contra a mulher, atendidos em serviços públicos ou privados de saúde. 
o Em crianças e adolescentes menores de 18 anos, a suspeita ou confirmação de abuso sexual deve, obrigatoriamente, ser 
comunicada ao Conselho Tutelar ou a Vara da Infância e da Juventude. 
o Avaliar os princípios de sigilo e segredo profissional: 
• Art. 103 – “é vedado ao médico revelar segredo profissional referente a paciente menor de idade, desde que o menor tenha 
capacidade de avaliar seu problema e de conduzir-se por seus próprios meios para solucioná-los, salvo quando a não 
revelação possa acarretar danos ao paciente”. 
o A Lei diz ainda que todo o médico pode e deve prestar a assistência que julgar necessária a mulher vítima de violência sexual. 
A assistência à saúde é prioritária, e a recusa infundada e injustificada do atendimento pode ser caracterizada como omissão. 
Após o atendimento médico, se a mulher tiver condições, poderá ir à delegacia para lavrar o boletim de ocorrência policial 
(BO), prestar depoimento ou submeter-se a exame pelos peritos do Departamento Médico Legal (DML). 
o O boletim de ocorrência policial registra a violência para o conhecimento da autoridade policial, que determina a instauração 
do inquérito e da investigação. O laudo do DML é documento elaborado para fazer prova criminal. A exigência de 
apresentação desses documentos para atendimento nos serviços de saúde é incorreta e ilegal. 
o A “presunção de violência”, artigo 224 do Código Penal, diz que também é crime, mesmo que não tenha havido 
constrangimento pela forca ou grave ameaça, quando a “vítima é menor de 14 anos; e alienada ou débil mental e o agressor 
conhece essa circunstância; ou quando não pode, por qualquer outra causa, oferecer resistência”. 
 
PRIMEIRO ATENDIMENTO 
• Os profissionais de saúde representam uma posição estratégica para diagnóstico e atuação sobre o problema, dessa maneira, precisam 
se ausentar de todo e qualquer julgamento pré-estabelecido e carregado de negatividade para evitar uma vitimização secundária. Para 
um bom atendimento, se faz necessário um engajamento multidisciplinar entre diferentes profissionais com os setores sociais e 
comunitários. 
• Cabe à instituição assegurar cada etapa do atendimento: área física específica para garantia da privacidade; medidas de emergência; 
acompanhamento e reabilitação; e tratamento dos eventuais impactos sobre saúdefísica e mental. 
PROVIDÊNCIAS INSTITUÍDAS 
O atendimento às vítimas inclui: 
• Acolhimento e atendimento de emergência; 
• Reconhecimento e tratamento das lesões; 
• Suporte psicológico; 
• Prevenção da gestação; 
• Avaliação, tratamento e prevenção das DSTs; 
• Realização de BO e exame pericial de corpo de delito; 
• Comunicação ao Conselho Tutelar ou à Vara da Infância e Juventude quando necessário; 
• Verificar acesso e carência de apoio familiar e social, incluindo necessidade de abrigos de proteção; 
• Encaminhamento para acompanhamento ambulatorial com ginecologia e psiquiatria. 
 
HISTÓRIA E EXAME FÍSICO 
 
A história da violência deve ser precisa e acurada. Existem pontos importantes ao se fazê-la: 
 
• Avaliar o risco de gestação: história menstrual, anticoncepção; 
• Circunstâncias da violência: data, hora, local, armas, uso de forca, ameaças; 
• Tipo de violência: contato ou penetração oral, vaginal, anorretal, ejaculação, uso de preservativo, número de agressores; 
• Existência de sangramento na vítima ou no agressor; 
• Atividade sexual consensual recente, antes ou após a violência (tipo, preservativo); 
• Identidade do agressor (familiar, conhecido, estranho); 
• Ocorrência de situações de violência anteriores (revitimização); 
• Existência de rede de apoio social e familiar disponível para acolher a paciente; 
• Necessidade de, além do atendimento médico e psicológico da vítima, assegurar que ela seja protegida de nova agressão (p. ex. , 
mora, convive ou é vizinha do agressor?). 
 
Sobre o exame físico, é importante avaliar e descrever: 
 
• Estado emocional; 
• Evidências de traumas: poucas sofrem traumas físicos severos. Os mais frequentes são hematomas e lacerações vaginais; 
• Genitálias externa, vagina, ânus e reto; 
• Avaliar necessidade de profilaxia do tétano: consultar status vacinal; 
• Quando possível, colher material vaginal, retal e da endocérvice para eventuais exames. 
 
Após a avaliação pelo ginecologista, e ainda no primeiro atendimento, a paciente deve ser vista pelo psiquiatra da equipe , que avalia as 
condições iniciais da paciente e faz os encaminhamentos necessários. 
 
EXAMES LABORATORIAIS 
 
Deve ser feito teste de gestação e testes para diagnóstico das principais DSTs (VDRL para sífilis, anti-HIV e pesquisa de hepatite B e C). 
Se possível, colher material vaginal e anal para pesquisa de clamídia, ureaplasma, micoplasma e gonococo. 
 
PROFILAXIAS DA GESTAÇÃO 
 
• Mais da metade dos casos de violência sexual ocorrem durante o período reprodutivo das vítimas, com risco de gravidez entre 1 a 5%. 
Desta maneira, a anticoncepção de emergência deve ser fornecida o mais rápido possível, preferencialmente em dose única, 
independentemente do ciclo menstrual. 
• Em contrapartida, no caso de mulheres que estiverem usando método anticoncepcional confiável no momento da violência 
(anticoncepcional oral ou injetável, DIU ou ligadura tubária), a anticoncepção de emergência torna-se desnecessária. 
 
Esquemas recomendados: 
• Levonorgestrel, 1,5 mg, VO, dose única, em até 72 horas. Método melhor tolerado, mais eficaz e sem interferência farmacocinética 
com antirretrovirais. 
• Método de Yurpe: 200 μg de etinilestradiol + 1 mg de levonorgestrel, divididos em 2 tomadas 12/12 h. 
• Mulheres com antecedente de AVE. TVP, enxaqueca, DM com complicações vasculares, recomenda-se o primeiro esquema de 
anticoncepção (Levonorgestrel). 
• Se vômito até 2 horas da tomada, deve-se repetir dose. Geralmente, após a anticoncepção de emergência, ocorre em 40% dos casos 
náuseas e de 15 a 20% vômitos. 
• A inserção de DIU não é recomendada devido ao aumento do risco de infecções e para evitar mais manipulação genital da paciente. 
• Se houver falha na anticoncepção de emergência e a paciente engravidar, ela tem o direito ao abortamento legal, se for seu 
desejo. 
 
PROFILAXIAS DAS DSTs NÃO VIRAIS 
• Entre as mulheres que sofrem violência sexual, 16 a 58% são infectadas por pelo menos uma DST. O risco é maior para gestantes e 
crianças. A profilaxia está indicada independentemente da presença ou gravidade das lesões; e proscrita, ou seja, não indicada quando 
a exposição é crônica e repetida com mesmo agressor com uso de preservativo durante todo o crime. 
 
ESQUEMA PROFILÁTICO RECOMENDADO PARA MULHERES ADULTAS E ADOLESCENTES COM MAIS DE 45 KG, E NÃO GESTANTES: 
 
• Profilaxia da sífilis: PENICILINA G BENZATINA, 2,4 milhões IM, dose única; 
• Profilaxia da gonorreia: CIPROFLOXACINO, 500 mg, ou OFLOXACINO, 400 mg, VO, dose única; 
• Profilaxia da clamídia e do cancro mole: AZITROMICINA, 1 g, VO, dose única; 
• Profilaxia da tricomoníase: METRONIDAZOL, 2 g, VO, dose única. 
 
ESQUEMA PROFILÁTICO RECOMENDADO PARA CRIANÇAS E ADOLESCENTES COM MENOS DE 45 KG, E GESTANTES: 
 
• Sífilis: PENICILINA G BENZATINA, dose máxima 2,4 milhões IM, dose única; (1,2 milhões UI em cada nádega); 
• Gonorreia: CEFTRIAXONA, 250 mg (crianças e adolescentes), IM dose única; 
 500 mg (gestantes), IM dose única; 
• Clamídia e cancro mole: AZITROMICINA, 20 mg/kg (crianças e adolescentes) VO 
 1g (gestantes) VO, dose única; 
• Tricomoníase: METRONIDAZOL, 1,5 mg/kg (cças e adolescentes) VO, 8/8h, 7d; 
 2g (gestantes) VO, dose única; 
 
ALTERNATIVA PARA A PROFILAXIA DAS DSTs NÃO VIRAIS 
Profilaxia Gestantes Crianças/Adolescentes Adultos 
PENICILINA 
BENZATINA 
(Sífilis) 
ESTEARATO DE ERITROMICINA ESTEARATO DE ERITROMICINA ESTEARATO DE ERITROMICINA 
OFLOXACINO 
(Gonorreia) 
CEFTRIAXONA CEFTRIAXONA CEFTRIAXONA 
AZITROMICINA 
(Clamídia) 
ESTEARATO DE ERITROMICINA ESTEARATO DE ERITROMICINA ESTEARATO DE ERITROMICINA 
AZITROMICINA 
(Cancro Mole) 
CEFTRIAXONA OU 
ERITROMICINA 
CEFTRIAXONA CEFTRIAXONA 
METRONIDAZOL 
(Tricomoníase) 
SECNIDAZOL OU 
TINIDAZOL 
---- SECNIDAZOL OU 
TINIDAZOL 
 
PROFILAXIA DA HEPATITE B 
• Mulheres já vacinadas: não necessitam nem de vacina nem de imunoglobulina. 
• Não imunizadas: devem receber as três doses da vacina (a primeira dose em até 48 h da violência, e as subsequentes em 30 e 180 
dias). Se esquema vacinal incompleto, completar doses. E dose única de imunoglobulina IGHAHB, 0,06 ml/kg de peso IM em glúteo , 
em até 14 dias após a violência. 
• A gravidez e a lactação não são contraindicações para as profilaxias da hepatite B. Risco de transmissão vertical (90%) 
PROFILAXIA DA HEPATITE C 
• As mulheres devem ser informadas de que não existe profilaxia para a hepatite C. Risco de transmissão vertical é baixo (exceto se 
coexiste infecção pelo HIV). 
PROFILAXIA DO HIV 
 
• O risco de transmissão após uma relação vaginal consensual com um homem infectado e estimado em 0,1%, e após uma relação anal 
consentida, em 2%. No entanto, o risco de transmissão após violência sexual perpetrada por um homem HIV-positivo é maior, já que 
geralmente há trauma, sangramento ou lesões genitais na vítima e/ou agressor. Múltiplos agressores e sexo anal tem mais risco. 
• Indicada: No Brasil, conforme norma técnica do Ministério da Saúde, a profilaxia deve ser realizada quando ocorrer penetração vaginal 
e/ou anal, associada ou não ao coito oral. 
• Em situação de sexo oral exclusivo, não existem evidências conclusivas que indiquem o uso de antirretrovirais, mesmo com ejaculação 
na cavidade oral. Nesses casos, avalia-se os riscos e benefícios. Avaliar sempre motivação e o desejo da mulher em se submeter ao 
tratamento. 
• A profilaxia não é aconselhada quando a exposição é crônica e repetida, uso de preservativo durante todo o crime. 
• Quando identificado o agressor, realiza-se teste rápido. Se negativo, não realizar profilaxia. 
• O ideal é que a profilaxia seja realizada mais precocemente possível, dentro de 4 horas da violência e até 72% após, e que seja 
continuada por quatro semanas initerruptamente. 
• Deve-se empregar 3 drogas potentes, de baixa toxicidade e com boa perspectiva de adesão. 
 
Esquema profilático (NÃO GRÁVIDAS): 
1. ZIDOVUDINA, 300 mg, VO, de 12/12h + 
2. LAMIVUDINA, 150mg, VO, de 12/12h + 
3. LOPINAVIR, 400 mg, + RITONAVIR, 100 mg, VO, de 12/12h 
 
Obs.: Pode-se associar ao RITONAVIR os medicamentos indinavir, amprenavir ou saquinavir como adjuvantes. 
 
Esquema profilático em grávidas: AZT + 3TC + NEVIRAPINA ou outro inibidor da protease. 
Obs.: Indinavir é contraindicado na gestação 
 
• As pacientes devem ser orientadas à abstinência sexual até o fim das profilaxias e ao uso de preservativo em todas as relações sexuais 
por, no mínimo, 6 meses a partir da violência, até os resultados finais das sorologias. 
• Os efeitos adversos geralmente são gastrointestinais, cefaleia e fadiga, que podem ser controlados com medicação sintomática. Há 
interações medicamentosas dos ARV com tuberculostáticos, hipnóticos, antidepressivos, anticonvulsivantes, antibióticos, antifúngicos 
etc. 
• Mulheres em amamentação devem suspendê-la 
ACOMPANHAMENTO AMBULATORIAL 
 Admissão 2ª semana 6ª semana 3 meses 6 meses 
Conteúdo 
Vaginal 
✓ ✓ 
Sífilis ✓ ✓ ✓ 
Anti-HIV ✓ ✓ ✓ ✓ 
Hepatite B ✓ ✓ ✓ 
Hepatite C ✓ ✓ ✓ 
Transaminases ✓ ✓ 
Hemograma ✓ ✓ 
 
Os exames recomendados são: 
• 15 dias: transaminases e hemograma; 
• 45 dias: conteúdo vaginal, VDRL, anti-HIV; 
• 3 meses: colposcopia, citopatológico de colo uterino, VDRL, anti-HIV, exames para hepatite B e C; 
• 6 meses: anti-HIV, exames para hepatite B e C. 
 
GRAVIDEZ DECORRENTE DE VIOLÊNCIA SEXUAL 
• A gestação indesejada é encarada como uma segunda violência, e às vítimas deve ser garantido o acesso a orientação humana e 
solidaria e ao abortamento previsto em lei, se elas assim o desejarem. 
• É dever do profissional informar sobre as alternativas legais (aborto, doação, permanecer com a criança). 
• O artigo 128 do Código Penal Brasileiro prevê o aborto legal para a gravidez decorrente de estupro e não exige a sentença condenatória 
do réu (Brasil, 1998). 
• No caso da interrupção da gestação resultante de estupro, deve-se tomar tais medidas e recolher tais informações: 
o Presunção de veracidade; 
o Garantir o exercício do direito à saúde; 
o Autorização consentida por escrita da gravida, de próprio punho, ou de seu representante legal caso tenha entre 16 e 18 
anos, para realização do abortamento; 
o Informação a mulher, ou ao seu representante legal, de que ela poderá ser indiciada criminalmente caso as declarações 
constantes no prontuário sejam falsas; 
o Registro em prontuário medico, e de forma separada, das consultas da equipe multidisciplinar e da decisão por ela tomada, 
assim como dos resultados dos exames clínicos ou laboratoriais; 
o É recomendável, mas não obrigatório, o boletim de ocorrência policial. 
 
INTERRUPÇÃO DA GRAVIDEZ 
• À priori, deve-se determinar a idade gestacional (IG), realizando a Ultrassonografia sempre que disponível. Avaliar, ainda, a história 
clínica e doenças preexistentes. 
• Se faz necessária uma boa comunicação entre as partes envolvidas, as informações devem ser claras quanto aos procedimentos e 
riscos. Ademais, deve-se garantir alívio apropriado para a dor e suporte psicológico à paciente. 
• Recomenda-se a coleta de material para compor provas médico-legais e se faz necessário afastar o diagnóstico de gestação molar. 
 
MÉTODOS DE INTERRUPÇÃO: 
• Idade gestacional até 12 semanas: Nas gestações de primeiro trimestre, o método de interrupção recomendado é a aspiração manual 
intrauterina (AMIU). A curetagem uterina é indicada caso a aspiração à vácuo não disponível. 
• Pode-se usar o misoprostol, 200 μg via vaginal, de 4 a 6 horas antes do procedimento para preparar o colo uterino, resultando em 
menores traumatismos durante a dilatação. 
 
• Idade gestacional entre 12º e 20º semana: No segundo trimestre, o abortamento farmacológico é o método de eleição. Usa-se o 
misoprostol, 400 μg, de 4/4 h, via vaginal, até a expulsão ovular. Após, se necessário, é realizada a AMIU ou a curetagem ute rina. 
 
• Acima de 20 semanas: não está recomendada a interrupção. Deve-se oferecer as pacientes acompanhamento pré-natal e auxilio na 
decisão de inserção da criança na família ou facilitação dos processos de doação.