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NAGEH - CQH
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Manual de Indicadores de Enfermagem - 2ª edição – 2012
PROGRAMA CQH
COMPROMISSO COM A QUALIDADE HOSPITALAR
MISSÃO
Contribuir para a melhoria contínua da qualidade do atendimento nos serviços de saúde mediante metodologia 
específica.
Ética – A participação no Programa CQH requer integridade, honestidade moral e intelectual e o respeito à 
legislação vigente sob todos os aspectos. 
Autonomia técnica - O Programa CQH tem autonomia técnica para ser conduzido, independentemente 
de injunções que contrariem os princípios definidos em seus documentos básicos: Missão, Valores, Visão, 
Estatuto e Metodologia de Trabalho.
Simplicidade - O Programa CQH busca a simplicidade. As regras são adequadas à realidade dos serviços de 
saúde brasileiros.
Voluntariado - O Programa CQH incentiva a participação voluntária dos serviços de saúde, interpretando a 
busca da melhoria da qualidade como manifestação de responsabilidade pública e de cidadania.
Confidencialidade - O Programa CQH trata todos os dados relacionados às suas atividades de maneira 
confidencial, preservando a identidade dos hospitais participantes.
Enfoque educativo - O Programa CQH promove o aprendizado a partir da reflexão e da análise crítica dos 
processos e resultados.
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Manual de Indicadores de Enfermagem - 2ª edição – 2012
Catalogação na Publicação (CIP)
Biblioteca “Wanda de Aguiar Horta”
Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo
Compromisso com a Qualidade Hospitalar (CQH)
Manual de indicadores de enfermagem NAGEH / Compromisso 
com a Qualidade Hospitalar (CQH). - 2.ed. 
São Paulo : APM/CREMESP, 2012.
60p.
Inclui referências bibliográficas.
1. Enfermagem (Qualidade) 2. Indicadores de serviços de
saúde (Qualidade) I. Associação Paulista de Medicina (APM).
II. Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo
(CREMESP). III. Título.
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Manual de Indicadores de Enfermagem - 2ª edição – 2012
ÍNDICE
APRESENTAÇÃO .......................................................................................................................................... 9
INTRODUÇÃO ............................................................................................................................................... 10
REFERÊNCIAS .............................................................................................................................................. 13
PARTE I – INDICADORES ASSISTENCIAIS ........................................................................................... 14
Indicador: Incidência de queda de Paciente ...................................................................................................... 15
Indicador: Incidência de Extubação não Planejada de Cânula Endotraqueal ................................................... 17
Indicador: Incidência de Saída Não Planejada de Sonda Oro/Nasogastroenteral para Aporte Nutricional ...... 19
Indicador: Incidência de Úlcera por Pressão - Unidade de Internação Adulto ................................................. 21
Indicador: Incidência de Úlcera por Pressão - Unidade de Terapia Intensiva Adulto ...................................... 23
Indicador: Incidência de Lesão de Pele ............................................................................................................ 24
Indicador: Incidência de Erro de Medicação .................................................................................................... 26
Indicador: Incidência de Quase Falha Relacionada ao Processo de Administração de Medicação .................. 28
Indicador: Incidência de Flebite ........................................................................................................................ 30
Indicador: Incidência de Extravasamento de Contraste .................................................................................... 31
Indicador: Incidência de Extravasamento de Droga Antineoplásica em Pacientes em Atendimento 
Ambulatorial ..................................................................................................................................................... 32
Indicador: Incidência de Extravasamento de Droga Antineoplásica em Pacientes Internados ........................ 34
Indicador: Incidência de Perda de Cateter Central de Inserção Periférica ........................................................ 35
Indicador: Incidência de Perda de Cateter Venoso Central ............................................................................... 36
Indicador: Incidência de Instrumentais Cirúrgicos com Sujidade .................................................................... 37
PARTE II - INDICADORES DE GESTÃO DE PESSOAS ........................................................................ 38
Indicador: Horas de Assistência de Enfermagem (Unidades de Internação) .................................................... 39
Indicador: Horas de Enfermeiro (Unidades de Internação) .............................................................................. 40
Indicador: Horas de Técnicos/Auxiliares de Enfermagem (Unidades de Internação) ...................................... 41
Indicador: Horas de Assistência de Enfermagem em Unidades de Terapia Intensiva ...................................... 42
Indicador: Horas de Enfermeiros em Unidades de Terapia Intensiva ............................................................... 43
Indicador: Horas de Técnicos e Auxiliares de Enfermagem em UTI ............................................................... 44
Indicador: Índice de Treinamento de Profissionais de Enfermagem ................................................................ 45
Indicador: Taxa de Absenteísmo de Profissionais de Enfermagem .................................................................. 47
Indicador: Taxa de Rotatividade de Profissionais de Enfermagem (Turn Over) .............................................. 48
Indicador Taxa de Acidente de Trabalho de Profissionais de Enfermagem ...................................................... 49
CONSIDERAÇÕES FINAIS ......................................................................................................................... 50
ANEXOS .......................................................................................................................................................... 51
Escala de Braden - Escore de Risco ≤16 .......................................................................................................... 52
Escala de Classificação de Flebite .................................................................................................................... 53
Como participar do NAGEH - Enfermagem .................................................................................................... 54
Termo de Participação no Grupo de Indicadores de Enfermagem.................................................................... 55
Identificação do Estabelecimento Hospitalar .................................................................................................... 56
Leitos Hospitalares ............................................................................................................................................ 57
Participação no Grupo de Indicadores de Enfermagem do NAGEH - CQH. ................................................... 58
Referências Complementares. ........................................................................................................................... 59
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COORDENAÇÃO 
 
 
Daisy Maria Rizatto Tronchin - Escola de Enfermagem da USP (EEUSP)
Elisa Aparecida Alves Reis - Sociedade Beneficente Israelita Brasileira - Hospital Albert Einstein (SP)
Fátima Silvana Furtado Gerolin - Hospital Alemão Oswaldo Cruz (SP)
Ivany AparecidaNunes - Instituto de Ortopedia e Traumatologia –HCFMUSP 
Luzia Helena Vizona Ferrero - Hospital Alvorada – (SP)
Marta Maria Melleiro - Escola de Enfermagem da USP (EEUSP)
Nancy Val y Val Peres da Mota - Núcleo Técnico do CQH - Coordenadora do NAGEH 
Rosana Pellícia Pires - Hospital 9 de Julho (SP)
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COORDENAÇÃO DOS GRUPOS DE INDICADORES
Alessandra F. de Souza – Hospital São Cristóvão (SP)
*Incidência de Queda de Paciente
Andréia Lima Matos Dal Boni – Hospital Santa Lucinda (Sorocaba – SP)
*Incidência de Saída não Planejada de Sonda Nasogastroenteral para Aporte Nutricional
Cristina K. Kuga - Instituto de Ortopedia e Traumatologia HCFMUSP (SP)
*Incidência de Extubação não Planejada de Cânula Endotraqueal
Fátima Silvana Furtado Gerolin – Hospital Alemão Oswaldo Cruz (SP)
*Incidência Erro de Medicação
*Incidência Quase Falha relacionada ao Processo de Medicação
Ivany Aparecida Nunes – Instituto de Ortopedia e Traumatologia HCFMUSP (SP)
*Taxa de Absenteísmo de Profissionais de Enfermagem
Joyce Caroline Dinelli Ferreira – Hospital A.C. Camargo (SP)
*Incidência de Extravasamento Oncologia/Un.Int.
*Incidência de Extravasamento Oncologia/Amb.
Karina Banhos – Hospital Alvorada Moema (SP)
*Índice de Treinamento de Profissionais de Enfermagem
Luzia Helena Vizona Ferrero – Hospital Alvorada Moema (SP)
*Taxa de Acidente de Trabalho de Profissionais de Enfermagem
*Taxa de Rotatividade de Profissionais de Enfermagem
Márcia Maria Baraldi – Hospital Alemão Oswaldo Cruz (SP)
*Incidência de Flebite
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Patrícia Santiago Carvalho – Santos Dumont Hospital (São José dos Campos - SP)
*Incidência de Instrumentais cirúrgicos com sujidade durante o Processo de Inspeção
Raquel Rapone Gaidzinski – Escola de Enfermagem da USP
Fernanda Maria Togeiro Fugulin - Escola de Enfermagem da USP
Ivany Aparecida Nunes - Instituto de Ortopedia e Traumatologia HCFMUSP (SP)
Luzia Helena Vizona Ferrero - Hospital Alvorada Moema (SP)
*Horas de Assistência de Enfermagem Unidades de Internação
*Horas de Enfermeiros Unidades de Internação
*Horas de Tec/Auxiliares de Enfermagem Unidades de Internação
*Horas de Assistência de Enfermagem UTI
*Horas de Enfermeiros UTI
*Horas de Técnicos de Enfermagem UTI
Rosana Pellícia Pires – Hospital 9 de Julho (São Paulo - SP)
*Incidência por Úlcera por Pressão (UP) UTI
*Incidência por Úlcera por Pressão (UP) Unidade de Internação
Rosemeire Keiko Hangai – Instituto de Radiologia HCFMUSP - SP
*Incidência de Lesão de Pele
*Incidência de Perda de Cateter Central Inserção Periférica (CCIP)
*Incidência de Perda de Cateter Venoso Central
*Incidência de Extravasamento de Contraste
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INSTITUIÇÕES DE SAÚDE PARTICIPANTES DO NAGEH - CQH
•	 Centro Médico de Campinas
•	 Grupo de Apoio ao Adolescente e à Criança com Câncer - Graacc
•	 Hospital 9 de Julho 
•	 Hospital A. C. Camargo
•	 Hospital Água Funda
•	 Hospital Alemão Oswaldo Cruz
•	 Hospital Alvorada Moema
•	 Hospital Auxiliar de Cotoxó HCFMUSP
•	 Hospital Brasil Santo André
•	 Hospital Centro Médico
•	 Hospital do Servidor Público Municipal
•	 Hospital Emílio Carlos
•	 Hospital Estadual de Diadema
•	 Hospital Estadual Mário Covas de Santo André
•	 Hospital Geral de Itapecerica da Serra
•	 Hospital Infantil Darcy Vargas
•	 Hospital Infantil Nossa Senhora de Sabará
•	 Hospital Maternidade Escola de Vila Nova Cachoeirinha
•	 Hospital Maternidade São Luiz - Analia Franco
•	 Hospital e Maternidade São Luiz - Itaim 
•	 Hospital Maternidade São Luiz - Morumbi
•	 Hospital Municipal Infantil Menino Jesus
•	 Hospital Paulo Sacramento – Jundiaí, SP
•	 Hospital Policlin-9 de Julho
•	 Hospital Regional de Cotia
•	 Hospital Santa Cruz
•	 Hospital Santa Lucinda – Sorocaba, SP 
•	 Hospital São Cristóvão
•	 Hospital São Paulo/UNIFESP
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•	 Hospital Tide Setúbal
•	 Hospital Universitário USP
•	 Hospital Vera Cruz - São Paulo
•	 Hospital Vera Cruz-Campinas
•	 Instituto da Criança HCFMUSP
•	 Instituto de Ortopedia e Traumatologia HCFMUSP
•	 Instituto de Radiologia HCFMUSP
•	 Instituto do Coração HCFMUSP
•	 Santos Dumont Hospital
•	 Sociedade Beneficente Israelita Brasileira – Hospital Albert Einstein
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APRESENTAÇÃO
 O Manual de Indicadores de Enfermagem do Núcleo de Apoio à Gestão Hospitalar (NAGEH), nesta 
segunda edição, propõe-se oportunizar aos profissionais de saúde a revisão dos indicadores publicados na 
primeira edição, bem como conhecer novos indicadores passíveis de serem empregados em seus processos de 
trabalho. 
 Para tanto, os indicadores apresentados foram distribuídos a grupos de enfermeiros, participantes do 
NAGEH, considerando suas especialidades e experiências na área. Cada grupo elegeu um coordenador, que, 
posteriormente, apresentou em plenária os resultados discutidos, proporcionando a análise e a validação dos 
indicadores estudados.
 De posse desse material as coordenadoras desses grupos, juntamente com a coordenadora do NAGEH 
– Nancy Val y Val Peres da Mota e as docentes da Escola de Enfermagem da USP – Marta Maria Melleiro e 
Daisy Maria Rizatto Tronchin procederam a revisão final e a elaboração de sua apresentação aos leitores. 
 O processo de revisão deste manual propiciou aos profissionais participantes do NAGEH, reflexão 
sobre o emprego desses indicadores em sua atividade profissional, fornecendo subsídios para tomadas de 
decisão mais assertivas.
 Por conseguinte, espera-se que tal resultado contribua, também, para um assistir e gerenciar, pautados 
em uma ferramenta para a gestão de risco e da qualidade. 
As coordenadoras
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INTRODUÇÃO
Marta Maria Melleiro
Daisy Maria Rizatto Tronchin
Nancy Val y Val Peres da Mota
A qualidade nas organizações de saúde vem sendo cada vez mais discutida e compartilhada entre 
os profissionais, visando a excelência dos serviços prestados. Além disso, nas últimas décadas, os usuários 
tornaram-se mais conscientes de seus direitos e do exercício da cidadania, requerendo, desse modo, um maior 
comprometimento dos prestadores de serviços.
Nessa direção, o alcance da qualidade pelos serviços de saúde passa a ser uma atitude coletiva, sendo 
um diferencial técnico e social, necessário para atender a demanda de uma sociedade cada vez mais exigente, 
que envolve não só o usuário do sistema, como também os gestores. Isso requer a implementação de uma 
política de qualidade nas instituições, tanto na rede privada como na pública (Kluck et al., 2002). 
No setor saúde, a qualidade é definida como um conjunto de atributos que inclui um nível de excelência 
profissional, o uso eficiente de recursos, um mínimo de risco ao usuário, um alto grau de satisfação por parte 
dos clientes, considerando-se essencialmente os valores sociais existentes (Donabedian, 1992). 
Para Malik e Schiesari (2011), qualidade tem a ver com quais informações o serviço é capaz de fornecer 
aos usuários, uma vez definidas quais são as mais relevantes, úteis e compreensíveis para eles. Entram nesse 
inventário desde orientações de como acessar a instituição, preparações para procedimentos e questões que 
constituem os instrumentos de satisfação.
O atendimento das necessidades e das expectativas dos usuários dos serviços de saúde, de maneira 
eficiente e eficaz, é a questão norteadora dos pressupostos filosóficos e das bases metodológicas que vêm 
orientando as ações das organizações. Assim, verifica-se que o sistema desaúde brasileiro vem enfrentando, 
nos últimos anos, um novo imperativo: a busca pela gestão da qualidade dos serviços (Nogueira, 1994).
A qualidade é a totalidade de características de um processo, produto, organização ou de uma associação 
desses aspectos, que lhe confere a capacidade de satisfazer as necessidades implícitas e explícitas dos usuários 
(Fundação Nacional de Qualidade - FNQ, 2005).
Atualmente, constata-se que a gestão da qualidade tem sido abordada das mais diferentes formas e 
situações, destacando-se no âmbito empresarial, nos modelos gerenciais, na política de gestão de pessoas e na 
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organização dos processos de trabalho (Tronchin, Melleiro, Takahashi, 2010).
Os Serviços de Enfermagem, como parte integrante dos estabelecimentos de saúde, enfrenta inúmeros 
desafios no sentido de atender as demandas dos clientes internos e externos, a fim de alcançar a excelência da 
qualidade assistencial. Sob essa ótica, a busca contínua pela melhoria da qualidade da assistência é considerada 
um processo dinâmico de identificação constante dos fatores intervenientes no processo de trabalho da equipe 
de enfermagem e requer do profissional enfermeiro a implementação de ações e a elaboração de instrumentos 
que possibilitem avaliar, sistematicamente, os níveis de qualidade dos cuidados prestados (Fonseca et al., 
2005). 
Assim, observa-se a crescente preocupação desses profissionais quanto à construção e validação de 
indicadores, no intuito de auferir a qualidade assistencial, passíveis de comparabilidade nos âmbitos intra e 
extra-institucional e que reflitam os diferentes contextos de sua prática profissional.
Conceitua-se indicador como uma unidade de medida de uma atividade, com a qual se está relacionado, 
ou ainda, uma medida quantitativa que pode ser empregada como um guia para monitorar e avaliar a assistência 
e as atividades de um serviço (JCHO, 1989).
Os indicadores são, ainda, compreendidos como dados ou informações numéricas que buscam 
quantificar as entradas (recursos ou insumos), as saídas (produtos) e o desempenho de processos, produtos e 
da organização como um todo. Esses são empregados para acompanhar e melhorar os resultados ao longo do 
tempo e podem ser classificados em: simples (decorrentes de uma única medição) ou compostos; diretos ou 
indiretos em relação à característica medida; específicos (atividades ou processos) ou globais (direcionadores 
- drivers ou resultantes – outcomes) - (FPNQ, 2005).
Dessa maneira, o emprego de indicadores possibilita aos profissionais de saúde monitorar e avaliar 
os eventos que acometem os usuários, os trabalhadores e as organizações, apontando, como conseqüência, 
se os processos e os resultados organizacionais vêm atendendo às necessidades e expectativas dos usuários 
(Tronchin et al., 2010).
Nesse contexto, o Programa Compromisso com a Qualidade Hospitalar (CQH) mantido pela Associação 
Paulista de Medicina (APM) e pelo Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo (CREMESP), 
criado em 1991, com a finalidade de avaliar a qualidade dos serviços prestados aos usuários dos hospitais do 
Estado de São Paulo e de outros da Federação, vem utilizando na sua metodologia avaliativa o monitoramento 
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de indicadores. 
A missão do CQH é contribuir para a melhoria contínua do atendimento de serviços de saúde, por meio 
de uma metodologia específica (CQH, 2001). 
A metodologia de avaliação empregada pelo referido programa fundamenta-se em monitorar os 
indicadores institucionais, na auto-avaliação e na realização de visitas aos hospitais participantes.
O monitoramento dos indicadores ocorre através do encaminhamento mensal, pelos hospitais 
participantes, dos resultados de indicadores relacionados à sua gestão, os quais são analisados estatisticamente 
pelo CQH, sendo elaborados relatórios. Trimestralmente, esses documentos são enviados aos 202 hospitais 
que integram o Programa, para que possam conhecer o seu desempenho. 
A auto-avaliação das unidades hospitalares é feita pela aplicação de um questionário, o qual é respondido 
pelo seu corpo diretivo. Esse instrumento é constituído por um elenco de proposições agrupado em oito 
critérios baseados no modelo de avaliação do Prêmio Nacional da Qualidade – PNQ: liderança, estratégias e 
planos, clientes, sociedade, informação e conhecimento, pessoas, processos e resultados. 
Concernente às visitas, essas ocorrem, em um primeiro momento, sempre que houver solicitação da 
unidade e após o recebimento do Selo de Conformidade, compulsoriamente, a cada dois anos.
Cabe ressaltar, que a confidencialidade dos dados é mantida, identificando-se os hospitais por meio 
de números, que são conhecidos somente por seus representantes. Essas instituições têm a oportunidade de 
discutir os dados apresentados por ocasião das assembléias realizadas, a cada trimestre, na Associação Paulista 
de Medicina (APM).
Compromissados com o referido programa é que os representantes dos hospitais passaram a solicitar 
que alguns indicadores fossem revistos e segmentados, de forma a atender a processos específicos. Assim, 
todos os diretores e gerentes de enfermagem dos estabelecimentos de saúde, envolvidos com o Núcleo de 
Apoio da Gestão Hospitalar (NAGEH) – núcleo do CQH, e de outras instituições que demonstraram interesse 
no processo de qualidade foram convidados a participar deste projeto de revisão dos indicadores existentes e 
da inclusão de novos indicadores, resultando no manual ora apresentado. 
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REFERÊNCIAS
Donabedian A. Evalución de la calidad de la atención médica. In: White KL, Frank J (org.). Investigaciones 
sobre serviços de salud: uma antologia. Washington: OPAS; 1992. p.382-404. 
Fundação Prêmio Nacional da Qualidade (FPNQ). Rumo à excelência: critérios para avaliação do desempenho 
e diagnóstico organizacional – ciclo 2005-2006. FPNQ/CQH. São Paulo; 2005. 83p.
Fonseca AS, Yamanaka NMA, Barison THAS, Luz SF. Auditoria e o uso de indicadores assistenciais: uma 
relação mais que necessária para a gestão assistencial na atividade hospitalar. O Mundo da Saúde 2005; 29 
(2):161-8.
Garay A. Gestão. In: Cattani AD. Trabalho e tecnologia: dicionário crítico. Petrópolis: Vozes; 1997. 
Joint Commission on Accreditation of Health Care Organization (JCAHCO). Accreditation Manual for 
Hospital. Nursing care 1989; 79-85. 
Kluck M, Guimarães JR, Ferreira J, Prompt CA. A gestão da qualidade assistencial do Hospital de Clínicas de 
Porto Alegre: implementação e validação de indicadores. RAS 2002; 4(16): 27-32.
Malik AM, Schiesari LMC. Qualidade e Acreditação. In: Vecina Neto G, Malik AM. Gestão em Saúde. Rio de 
Janeiro: Guanabara Koogan; 2011. cap. 1. p. 325-28.
Nogueira RPN. Perspectivas da qualidade em saúde. Rio de Janeiro: Qualitymark; 1994.
Programa de Controle da Qualidade do Atendimento Médico-Hospitalar (CQH). Manual de orientação aos 
hospitais participantes. 3ª ed. São Paulo: Atheneu; 2001. 
Tronchin DMR, Melleiro MM, Takahashi RT. A qualidade e a avaliação dos serviços de saúde e de enfermagem. 
In: Kurcgant P. coordenadora. Gerenciamento em enfermagem. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2010. 
cap.7. p.75-88.
Tronchin DMR, Naves LK, Lima RPM, Melleiro MM. Avaliação da assistência de enfermagem: o emprego 
de indicadores. In: Leite MMJ. Coordenadora. Programa de Atualização em Enfermagem – Saúde do Adulto. 
Porto Alegre: Artmed; 2011.
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Parte I – Indicadores Assistenciais
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Indicador: Incidênciade Queda de Paciente
 
Definição: relação entre o número de incidência de queda de paciente e o número de pacientes/dia, 
multiplicado po 1000.
Equação para cálculo:
Incidência de Queda de Paciente = nº de quedas x 1000 nº de pacientes/dia
Responsável pelo dado: enfermagem
Frequência de levantamento:
( ) Diário ( ) Semanal (X) Mensal ( ) Anual
Dimensão da coleta:
(X) Todas as unidades da instituição
( ) Em unidades específicas. Quais?
Observações:
•	 Entende-se por queda um evento não intencional que resulta no deslocamento do paciente para o chão 
ou para um nível mais baixo em relação à sua posição inicial.
•	 Considerar como fatores de risco para queda a idade acima de 60 anos, história de quedas, déficit 
cognitivo/agitação e confusão mental, distúrbios do equilíbrio e marcha, fraqueza, incontinência ou 
necessidade de assistência no banheiro, uso de psicoativos e diuréticos e utilização de dispositivos 
auxiliares de mobilidade.
•	 O denominador deverá representar somente os pacientes internados independente do local da queda.
Referências:
•	 Evans D, Hodgkinson B, Lambert L., Wood J. Falls in Acute Hospitals: A Systematic Review 
International Journal of Nursing Practice 2009; 7(1):38-45. 
•	 Kolin MM, Minner T, Hale KM, Martin SC, Thompson LE. Fall initiatives: redesigning best practice. 
J Nurs Adm. 2010; 40(9): 384-91.
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•	 Hauer K, et al. Systematic review of defi nitions and methods of measuring falls in randomised 
controlled fall prevention trials. Age and Ageing 2006; 35(1):5-10. 
•	 Oliver D, et al. Risk factors and risk assessment tools for falls in hospital in-patients a systematic 
review. Age and Ageing 2004; 33: 122-30
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Manual de Indicadores de Enfermagem - 2ª edição – 2012
Indicador: Incidência de Extubação não Planejada de Cânula Endotraqueal
 
Definição: relação entre o número de extubação não planejada e o número de paciente intubado/dia, 
multiplicado por 100.
Equação para cálculo:
Incidência de Extubação não 
Planejada de Cânula Endotraqueal =
 nº extubação não planejada x 100
 nº paciente intubado/dia
Responsável pelo dado: enfermagem
Frequência de levantamento:
( ) Diário ( ) Semanal (X) Mensal ( ) Anual
Dimensão da coleta:
( ) Todas as unidades da instituição
(X) Em unidades específicas Quais?
UTI Adulto
UTI Pediátrica
UTI Neonatal
Observações:
•	 Extubação não planejada consiste na retirada acidental ou não planejada da cânula endotraqueal.
Referências:
•	 Yeh SH, Lee LN, Ho TH, Chiang MC, Lin LW. Implications of nursing care in the occurrence and 
consequencces of unplanned extubation in adult intensive care units. J Inten Nurs 2004; 41(3): 434-8.
•	 Pereira LS, Cruz ICF. Health promotion in Intensive Care Units: nursing assistence to client in use of 
orotracheal tube or tracheostomize: review of nursing literature. OBJN 2003; 2(2).
•	 American Thoracic Society Documents. Guidelines for the Management of Adults with Hospital-
acquired, Ventilator-associated and Healthcare-associated Pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 
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Manual de Indicadores de Enfermagem - 2ª edição – 2012
2005; 171: 388-416.
•	 Castellões TMFW, Silva LD. Guia de cuidados de enfermagem na prevenção de extubação acidental. 
Rev Bras Enferm 2007; 60(16): 106-9.
•	 Cason BL, Tyner T, Saunders S, Broome L. Nurses’ Implementation of Guidelines for Ventilator-
associated Pneumonia from the Centers for Disease Control and Prevention. Am J Crit Care 2007; 
16(1): 28-38.
•	 Pedersen CM, Rosendahl-Nielsen M, Hjermind J, Egerod I. Endotracheal Suctioning of the Adult 
Intubated patient – What is the evidence? Intensive and Critical Care Nursing 2009; 25: 21-30.
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Manual de Indicadores de Enfermagem - 2ª edição – 2012
Indicador: Incidência de Saída Não Planejada de Sonda Oro/Nasogastroenteral 
para Aporte Nutricional
 
Definição: relação entre o número de saída não planejada de sonda oro/nasogastroenteral e o número de 
paciente com sonda oro/nasogastroenteral/dia multiplicado por 100.
Equação para cálculo:
Incidência de Saída não Planejada 
de Sonda Oro/Nasogastroenteral =
 nº de saída não planejada de sonda Oro/Nasogastroenteral x 100
 nº de paciente com sonda Oro/Nasogastroenteral /dia
Responsável pelo dado: enfermagem
Freqüência de levantamento:
( ) Diário ( ) Semanal (X) Mensal ( ) Anual
Dimensão da coleta:
(X) Todas as unidades da instituição
( ) Em unidades específicas. Quais? _________________
Observações:
 Considerar para a coleta:
•	 Retirada da sonda pelo próprio paciente ou acompanhante.
•	 Retirada da sonda não planejada por ocasião de manipulação ou transporte. 
•	 Saída não planejada em situações clínicas (náuseas, vômitos e tosse), excluir sonda aberta e outras 
finalidades que não aporte nutricional. 
•	 Obstrução e problemas relacionados ao material (rompimento, perfuração, deterioração do material, 
entre outros).
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Referências:
•	 Lech .J. Manual de procedimentos de Enfermagem. São Paulo: Martinari; 2006.
•	 Knobel E. Enfermagem Terapia Intensiva. São Paulo: Atheneu; 2005. 
•	 Barreto MSS. Rotinas em Terapia Intensiva. Porto Alegre: Artmed; 2000.
•	 Dan L. Indicadores de qualidade em terapia nutricional. São Paulo: International Life Sciences Institute 
do Brasil (ILSI Brasil); 2008.
•	 Leão ER. Qualidade em saúde e indicadores como ferramenta de gestão. São Paulo: Yendis; 2008.
•	 Minicucci MF. O uso da gastrostomia percutânea endoscópica. Rev. Nutr. 2005; 18(4) : 553-9.
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Manual de Indicadores de Enfermagem - 2ª edição – 2012
Indicador: Incidência de Úlcera por Pressão (UP) - Unidade de Internação 
Adulto
 
Definição: relação entre o número de casos novos de pacientes com úlcera por pressão em um determinado 
período e o número de pessoas expostas ao risco de adquirir úlcera por pressão no período, multiplicado por 
100.
Equação para cálculo:
Incidência de UP Unidade 
de Internação Adulto =
 nº de casos novos de pacientes com UP em um determinado período x 100
 nº de pessoas expostas ao risco de adquirir UP no período
Responsável pelo dado: enfermagem
Frequência de levantamento:
( ) Diário ( ) Semanal (X) Mensal ( ) Anual
Dimensão da coleta:
( ) Todas as unidades da Instituição 
(X) Em unidades específicas. Quais? 
Unidade de Internação
Observações:
•	 As UP são definidas como “áreas de localização de necrose tissular que se desenvolvem quando o 
tecido de acolchoamento é comprimido entre uma proeminência óssea e uma superfície externa por um 
período prolongado” (National Pressure Ulcer Advisory Panel, 2007).
•	 Número de casos novos de pacientes com UP é o número de pacientes novos que apresentaram UP e 
não o número de úlceras novas que esses mesmos pacientes possam apresentar.
•	 As escalas de risco servem para pontuar justamente o risco de uma população e têm grande importância 
ao constituírem estratégias para diminuir a incidência de formação de UP, por meio da priorização de 
pacientes e intervenções preventivas eficazes. A Escala de Braden é amplamente empregada por ter 
sido validada em diversos estudos, populações, para a Língua Portuguesa e submetida a testes de 
confiabilidade.
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Manual de Indicadores de Enfermagem - 2ª edição – 2012
•	 A Escala de Braden (Anexo 1) é composta de 6 subclasses, que refletem o grau de percepção sensorial, 
umidade, atividade física, nutrição, mobilidade, fricção e cisalhamento. Todas as subclasses são 
graduadas de 1 a 4, exceto fricção e cisalhamento, cuja variação é de 1 a 3. O grau de risco variade 6 
a 23, e pacientes adultos hospitalizados com escores de 16 ou abaixo são considerados de risco para a 
aquisição de UP. 
•	 Neste manual será utilizado escore 16 como crítico para desenvolvimento de UP.
Referências:
•	 Frantz RA. Measuring prevalence and incidence of pressure ulcers. Adv Wound Care 1997; 10(1):21-
4.
•	 Paranhos W. Validação da Escala de Braden para a Língua Portuguesa. [dissertação] São Paulo (SP): 
Escola de Enfermagem da USP; 1999.
•	 Rogenski NMB. Estudo sobre a prevalência e a incidência de úlceras de pressão em um hospital 
universitário.[dissertação] São Paulo(SP): Escola de Enfermagem da USP; 2002. 
•	 Rouquayol MZ. Epidemiologia e saúde. Rio de Janeiro: Medsi; 2006.
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Manual de Indicadores de Enfermagem - 2ª edição – 2012
Indicador: Incidência de Úlcera por Pressão (UP) - Unidade de Terapia 
Intensiva Adulto
 
Definição: relação entre o número de casos novos de pacientes com úlcera por pressão em um determinado 
período e o número de pessoas expostas ao risco de adquirir úlcera por pressão no período, multiplicado por 
100.
Equação para cálculo:
Incidência de UP UTI Adulto = nº de casos novos de pacientes com UP em um determinado período x 100 nº de pessoas expostas ao risco de adquirir UP no período
Responsável pelo dado: enfermagem
Freqüência de levantamento:
( ) Diário ( ) Semanal (X) Mensal ( ) Anual
Dimensão da coleta:
( ) Todas as unidades da Instituição 
(X) Em unidades específicas. Quais? 
UTI Adulto
Observações:
•	 Seguir as observações do indicador Úlcera por Pressão - Unidade de Internação Adulto.
Referências:
•	 Vide indicador Úlcera por Pressão - Unidade de Internação Adulto.
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Manual de Indicadores de Enfermagem - 2ª edição – 2012
Indicador: Incidência de Lesão de Pele
 
Definição: relação entre o número de casos novos de lesão de pele em um determinado período e o número 
de paciente/dia no período, multiplicado por 100.
Equação para cálculo: 
Incidência de lesão de pele = nº de casos novos de lesão de pele x 100 nº de paciente / dia 
Responsável pelo dado: enfermagem
Frequência de levantamento:
( ) Diário ( ) Semanal (X) Mensal ( ) Anual
Dimensão da coleta:
(X) Nas unidades de Pediatria incluindo as Unidades de Terapia Intensiva Pediátrica e Neonatal.
Observações:
•	 Lesão de pele: toda e qualquer modificação provocada no nível do tegumento por causas físicas, 
químicas, animadas, imunológicas, psíquicas e mesmo desconhecidas, induz à formação de alterações 
em sua superfície, que constituem a lesão elementar, elemento eruptivo ou eflorescência. Os mecanismos 
indutores podem ser de natureza circulatória, inflamatória, metabólica, degenerativa ou hiperplásica.
•	 Considerar a ocorrência uma única vez e adquirida durante a internação.
•	 Não considerar UP e lesões inerentes à patologia (varicela, impetigo bolhoso, doença hematológica, 
erisipela, entre outros).
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Manual de Indicadores de Enfermagem - 2ª edição – 2012
•	 Classificação das lesões de pele:
- Vesícula: corresponde a um elemento circunscrito de pequenas dimensões (até 1 centímetro), com 
conteúdo seroso citrino, fazendo uma pequena saliência cônica ao nível da pele.
- Bolha (flictena): corresponde a um elemento líquido (seroso) de dimensões bem maiores (maior que 
1 centímetro) que a vesícula, fazendo saliência em abóbada.
- Abscesso: coleção de pus na profundidade dos tecidos.
- Infiltração: alteração na espessura e aumento da consistência da pele, com menor evidência nos 
sulcos, limites imprecisos e eventualmente, de cor rosácea, pela vitropressão, surge no fundo a 
cor café-com-leite. Resultado da infiltração celular da derme, sendo algumas vezes, com edema e 
vasodilatação.
-Hematoma: embora muitas vezes possa ter a mesma expressão clínica da equimose, é empregado 
sobretudo no caso de grandes coleções, quando ocorre abaulamento local. Quando profunda, a púrpura 
pode não ser visível. Geralmente de origem traumática. É foco de infecção, se não drenado.
- Úlcera/ulceração: erosão mais profunda que pode atingir toda derme e até mesmo hipoderme, 
músculo e osso.
- Escoriação: ruptura da continuidade por mecanismo traumático (corte com objetos, arranhão, etc).
- Eritema perineal: lesão primária ocorrida na região da fralda, caracterizada pela irritação da pele que 
se apresenta com vermelhidão ao longo de sua superfície, podendo ocorrer maceração e descamação 
da região afetada, já que a dermatite de fralda é termo inespecífico usado para descrever quaisquer 
erupções cutâneas na região abrangida pela fralda.
- Dermatite: qualquer inflamação da pele e portanto, inclui praticamente toda a classe de doenças de 
pele.
- Queimadura: lesão tecidual decorrente de trauma causado por agentes térmicos, químicos, elétricos 
e/ou radioativos, que atuam levando à destruição parcial ou total da pele e seus anexos, podendo atingir 
inclusive as camadas mais profundas como tecido celular subcutâneo, músculos, tendões e ossos.
- Pápula: eflorescência de consistência dura, superficial, que mede geralmente menos de 5mm, 
provoca certa elevação e, ao involuir, não deixa cicatriz.
- Pústula: elemento de conteúdo líquido purulento de dimensões variáveis.
- Equimose: lesão purpúrica em lençol e, portanto, de dimensões maiores que as petéquias.
- Erosão: solução de descontinuidade do tegumento por mecanismo patológico superficial que 
compromete apenas a epiderme.
- Fissura: solução de descontinuidade linear e estreita.
Referências:
•	 Avery GB, Fletcher MA, Macdonald MG. Neonatologia: fisiologia e tratamento do recém nascido. 4 
ed. Rio de Janeiro: Medsi, 1999. 1492p.
•	 Azulay DR. Da semiologia ao diagnóstico. São Paulo: Atlas; 2007.
•	 Ramos-e-Silva M, Castro MCR. Fundamentos de dermatologia. In: Azulay DR. Lesões elementares e 
semiologia dermatológica. Rio de Janeiro: Atheneu; 2009. p.55-71.
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Manual de Indicadores de Enfermagem - 2ª edição – 2012
Indicador: Incidência de Erro de Medicação
 
Definição: relação entre o número de erros relacionados à administração de medicamentos e o número de 
pacientes / dia, multiplicado por 100.
Equação para cálculo:
 Incidência de erro relacionado à 
administração de medicamentos =
 nº de erros relacionados à administração de medicamentos x 100
 nº de pacientes/dia
Responsável pelo dado: enfermagem
Frequência de levantamento:
( ) Diário ( ) Semanal (X) Mensal ( ) Anual
Dimensão da coleta:
(X) Todas as unidades da instituição 
( ) Em unidades específicas. Quais? ____________________
Observações:
•	 Erro de medicação é todo incidente relacionado à segurança do paciente, que envolve o processo de 
medicação, no qual ocorreu um erro nas etapas de prescrição, dispensação, preparação, administração 
ou monitoramento. O erro de medicação é considerado quando o medicamento foi, efetivamente, 
administrado no paciente.
•	 A responsabilidade pela identificação e notificação do erro de medicação é da equipe multiprofissional. 
•	 No denominador da equação considerar os pacientes internados independente do local onde aconteceu 
o erro.
•	 Critérios de inclusão: Será considerado erro de medicação as ações relacionadas à:
- Dose divergente da prescrita: uma dose maior ou menor que a prescrita ou doses duplicadas admi-
nistradas ao paciente;
- Via de administração divergente da prescrita: administração de uma medicação em via diferente da 
prescrição médica;
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Manual de Indicadores de Enfermagem - 2ª edição – 2012
Referências:
•	 Antonow JA et al. Medication error reporting: A survey of nursing staff. Journal of Nursing Care 
Quality 2000; 15(1): 42-8.
•	 Bohomol H. Erros de medicação em unidade de terapia geral de um hospital universitário do municipio 
de São Paulo. [tese]. São Paulo:Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina; 
2007.
•	 Cassiani SHB. Hospitais e medicamentos. São Caetano do Sul: Yendis Editora; 2010.
•	 Chiaricato C et al. Instrumento de registro dos erros nas medicações segundo a revisão da literatura. 
Acta Paul Enferm 2001; 14(2):79.
•	 Monzani AAS. A ponta do iceberg: o método de notificação de erros de medicação em um hospital geral 
privado no município de Campinas-SP. 2006. [dissertação] Ribeirão Preto. Escola de Enfermagem de 
Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo; 2006.
- Administração de medicamento não prescrito: medicamento não autorizado pelo médico ou diver-
gente do estabelecido em protocolo;
- Não administração ou omissão de dose: não administração de uma dose prescrita para o paciente. 
Não se caracteriza como erro, quando o paciente recusa a medicação ou se houver uma contra-indica-
ção reconhecida;
- Tempo de infusão divergente do prescrito: administração de um medicamento fora do intervalo de 
tempo predefinido na prescrição médica;
- Administração de medicamento com diluição errada: medicamento com diluição diferente da pres-
crição ou do estabelecido em protocolos institucionais;
- Administração simultânea de medicamentos incompatíveis: medicamentos que não podem ser admi-
nistrados concomitantemente;
- Administração de medicamento em via correta, porém em lateralidade incorreta: medicamento ad-
ministrado na via prescrita, porém em local ou lado errado; 
- Administração de medicamento vencido: prazo de validade expirado;
- Administração de medicamento deteriorado: medicamento com a integridade física ou química 
comprometida;
- Administração de medicamento com alergia referida previamente: paciente refere alergia ao medica-
mento e o mesmo é prescrito e administrado.
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Manual de Indicadores de Enfermagem - 2ª edição – 2012
Indicador: Incidência de Quase Falha Relacionada à Administração de 
Medicação
 
Definição: relação entre o número de quase falha relacionada à administração de medicamentos e o 
número de pacientes/dia, multiplicado por 100.
Equação para cálculo:
Incidência de Quase 
falha Relacionada 
à Administração de 
Medicação
= nº de quase falha relacionadas ao processo de administração de medicação x 100 nº de pacientes/dia 
Responsável pelo dado: enfermagem
Freqüência de levantamento:
( ) Diário ( ) Semanal (X) Mensal ( ) Anual
Dimensão da coleta:
(X) Todas as unidades da Instituição 
( ) Em unidades específicas. Quais? _________________
Observações:
•	 Quase falha é todo incidente relacionado à segurança do paciente, envolvendo o processo de 
medicação, no qual ocorreu um erro nas etapas de prescrição, dispensação, preparação, administração 
ou monitoramento. É considerado quando o evento não atinge o paciente, ou seja, quase ocorreu o erro, 
porém foi detectado antes que o medicamento fosse administrado ao paciente.
•	 A responsabilidade pela identificação e notificação da quase falha relacionada ao processo de medicação 
é da equipe multiprofissional. 
•	 Critérios de inclusão: será considerada quase falha as ações relacionadas à:
- Dose divergente da prescrita;
- Via de administração divergente da prescrita;
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Manual de Indicadores de Enfermagem - 2ª edição – 2012
- Medicamento não prescrito; 
- Omissão de dose;
- Tempo de infusão divergente do prescrito;
- Medicamento com diluição errada;
- Medicamentos incompatíveis;
- Medicamento em via correta, porém em lateralidade incorreta; 
- Medicamento vencido;
- Medicamento deteriorado;
- Medicamento com alergia referida previamente.
Referências:
Vide indicador Incidência de Erro de Medicação.
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Manual de Indicadores de Enfermagem - 2ª edição – 2012
Indicador: Incidência de Flebite
Definição: relação entre o número de casos de flebite em um determinado período e o número de 
pacientes-dia com acesso venoso periférico, multiplicado por 100.
Equação para cálculo:
Incidência de Flebite = nº de casos de flebite x 100 nº de pacientes / dia com acesso venoso periférico
Responsável pelo dado: enfermagem
Frequência de levantamento:
( ) Diário ( ) Semanal (X) Mensal ( ) Anual
Dimensão da coleta:
(X) Todas as unidades da instituição
( ) Em unidades específicas. Quais? _________________
Observações:
•	 Flebite consiste em um processo inflamatório na parede da veia, associado ao eritema, com ou sem dor, 
edema, endurecimento do vaso ou cordão fibroso palpável, com ou sem drenagem purulenta.
•	 Recomenda-se:
- Inspecionar o local da inserção do cateter e a evolução dos sinais flogísticos a cada 6 horas, 
aplicando a Escala de Classificação de Flebite (Anexo 2)
- Retirar o acesso venoso periférico imediatamente após a detecção do Grau 1.
Referências:
•	 Alexander M. Infusion nursing: standards of practice infusion-related complications. J Infus Nurs 
2006; 23 (1):58-9.
•	 Ferreira LR, Pedreira MLG, Diccini S. Flebite no pré e pós – operatório de pacientes neurocirúrgicos. 
Acta Paul Enferm 2007; 20(1): 30-6.
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Lapidar
Um processo de contínuas etapas.
Nós concordamos que a melhoria contínua é a melhor e mais efetiva maneira de 
atingir o máximo em qualidade hospitalar. Ela é um incentivo ininterrupto à mudança 
de atitude e comportamento, estimulando o trabalho coletivo e lapidando os processos 
de atendimento. Somos membros do CQH e parabenizamos 
o NAGEH - Núcleo de Apoio à Gestão Hospitalar - por suas atividades e, 
principalmente, por ser uma constante fonte de inspiração e referência.
Unidade Paraíso
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A Enfermagem do Einstein busca sempre
a excelência em todas as suas práticas
e processos, melhorando continuamente
a qualidade assistencial e contribuindo
para o crescimento profissional de todos.
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A Enfermagem do Hospital 9 de Julho busca, 
constantemente, fornecer uma  assistência de 
enfermagem  com  qualidade e segurança  para 
atingir a alta satisfação do paciente e família.
Nosso comprometimento é com a aprendizagem 
contínua e práticas baseadas em evidências para 
trabalhar em alinhamento com a iniciativa 
estratégica do nosso hospital, excelência em alta 
complexidade.
Temos como meta fornecer o cuidado centrado 
no paciente, trabalhando de forma integrada, 
tratando o paciente e família com  respeito, 
empatia e compaixão.
Somos inspirados pelo que aprendemos constan-
temente! Nosso maior propósito é o CUIDAR!
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Segurança, satisfação e qualidade
 
“A Diretoria Geral da Assistência do Icesp desenvolve 
ações humanizadas, direcionadas à atenção integral 
ao paciente com práticas baseadas em evidências, 
para garantir um cuidado seguro e a satisfação de 
nossos usuários. 
O Manual de Indicadores de Enfermagem NAGEH 
vem de encontro às nossas expectativas, ao facilitar 
a utilização de referenciais comparativos para o 
estabelecimento de metas e parâmetros a � m de 
garantir a melhoria contínua da gestão hospitalar.”
 
Wania Regina Mollo Baia
Diretora Geral da Assistência do Icesp
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Programa CQH 
Compromisso 
com a Qualidade 
Hospitalar
UNIFESPA
B
R
A
M
P
A
S
Informações
PROGRAMA CQH – 
COMPROMISSO COM A QUALIDADE HOSPITALAR
Av. Brig. Luiz Antonio, 278 – Bela Vista
Tel.: 11 3188-4213 / 4214
E-mail: cqh@apm.org.br
Site: www.cqh.org.br
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Curso de Visitador do CQH
Objetivos: Apresentar e discutir a metodologia de avaliação do CQH baseada nos critérios de excelência do Prêmio Nacional 
da Qualidade; Treinar profi ssionais da área de saúde para desempenhar atividades de avaliação de qualidade dos 
hospitais, através de metodologia própria do CQH.
Curso de Formação de Examinadores - PNGS (Prêmio Nacional da Gestão em Saúde)
Objetivos: Habilitar os participantes a avaliarem os sistemas de gestão das organizações segundo os Critérios de Avaliação 
do PNGS; Possibilitar aos participantes a inscrição na banca examinadora do PNGS, desde que sejam considerados 
aptos pelos instrutores e pelo CQH; Orientar os participantes sobre avaliação de relatórios de gestão, visita as 
instalações e a preparação do relatório de avaliação.
Informações e Conhecimento
Objetivos: Proporcionar aos participantes revisões e atualização de conhecimentos em Informação e Análise e no uso de 
indicadores como instrumentos gerenciais; Contribuir para o aprimoramento do conhecimento dos indicadores com 
enfoque especial para os indicadores hospitalares do Programa CQH.
Indicadores de Enfermagem
Objetivos: Este curso tem como objetivo proporcionar aos participantes revisão e atualização de conhecimentos em Informação 
e Análise e uso de indicadores como instrumentos gerenciais. Contribuir para o aprimoramento do conhecimento 
dos indicadores, com enfoque especial para os indicadores hospitalares do Programa CQH e Indicadores de 
Enfermagem do NAGEH.
Curso de Gestão de Processos (Mapas de Processo)
Objetivos: Apresentar o conceito de Gestão por Processos em contraposição ao gerenciamento tradicional; Conceituar as partes 
interessadas do hospital e principais fl uxos de informações, produtos e serviços internos e externos; Identifi car e 
redesenhar processos-chave objetivando a melhoria do desempenho organizacional.
Os cursos poderão ser personalizados e oferecidos na versão in company.
PROGRAMAÇÃO DE 
CURSOSCOMPROMISSO COM A QUALIDADE 
HOSPITALAR
Informações e Inscrições: 
Associação Paulista de Medicina
Av. Brig. Luis Antonio, 278 - CEP 01318-901 - São Paulo / SP
Departamento de Eventos - Tel.: 11 3188 4281
www.cqh.org.br
www.apm.org.br
RealizaçãoMantenedores
A
B
R
A
M
P
A
S
Apoio
O Programa CQH realiza periodicamente eventos e cursos baseados na sua metodologia, 
aberto aos hospitais participantes do Programa e outros interessados.
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Manual de Indicadores de Enfermagem - 2ª edição – 2012
Indicador: Incidência de Extravasamento de Contraste
Definição: relação entre o número de casos de extravasamentos de contraste e o número de pacientes que 
receberam contraste endovenoso, multiplicado por 100.
Equação para cálculo:
Incidência de Extravasamento 
de Contraste =
 nº de casos de extravasamentos de contraste x 100 
 nº de pacientes que receberam contraste endovenoso 
Responsável pelo dado: enfermagem
Frequência de levantamento:
( ) Diário ( ) Semanal (X) Mensal ( ) Anual
Dimensão da coleta:
( ) Todas as unidades da instituição
(X) Em unidades específicas. Quais? 
Unidade de Diagnóstico por Imagem
Observações:
•	 O extravasamento é a administração inadvertida de uma solução vesicante em tecidos adjacentes do 
acesso venoso. Soluções vesicantes são aquelas capazes de causar lesão ou destruição tissular quando 
infiltradas nos tecidos, incluindo-se os agentes quimioterápicos, algumas soluções de eletrólitos, meios 
de contraste radiológico e vasopressores. 
•	 Considerar como fatores de risco: extremos de idade, agitação/confusão mental, pacientes oncológicos, 
pacientes em coma ou sob anestesia, diabéticos, portadores de doenças periféricas, cardiovasculares e 
em radioterapia.
Referências:
•	 Bellin MF et al. Contrast medium extravasation injury: guidelines for prevention and management. 
Eur Radiol 2002; 12:2807-12.
•	 Jones L, Coe P. Extravasation. European Journal of Oncology Nursing 2004; 8(4): 335-8.
•	 Juchem BC, Dall’ Agnoll. Reações adversas imediatas ao contraste intravenoso em tomografia 
computadorizada. Rev Latino-am Enfermagem 2007; 15(1) : 78-83.
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Manual de Indicadores de Enfermagem - 2ª edição – 2012
Indicador: Incidência de Extravasamento de Droga Antineoplásica em 
Pacientes em Atendimento Ambulatorial
Definição: é a relação entre o número de casos de extravasamento de droga antineoplásica em um 
determinado período e a somatória dos atendimentos ambulatoriais de pacientes que receberam droga 
antineoplásica, multiplicado por 100.
Equação para cálculo:
Incidência de 
extravasamento 
de droga 
antineoplásica
=
 nº de casos de extravasamento de droga antineoplásica 
somatória dos atendimentos ambulatoriais de pacientes que receberam 
 droga antineoplásica
x 100
Responsável pelo dado: enfermagem
Frequência de levantamento:
( ) Diário ( ) Semanal (X) Mensal ( ) Anual
Dimensão da coleta:
( ) Todas as unidades da instituição
(X) Em unidades específicas. Quais? 
Indicador para pacientes ambulatoriais: todas as unidades ambulatoriais que recebem pacientes sob 
tratamento com drogas antineoplásicas 
Observações:
•	 Considerar o extravasamento de droga antineoplásica somente via endovenosa, independente do tipo 
de cateter: central ou periférico.
•	 As drogas antineoplásicas correspondem aos quimioterápicos, anticorpos monoclonais, antiangiogênicos 
e outros medicamentos utilizados com finalidade antineoplásica.
•	 Somatória dos atendimentos ambulatoriais de pacientes que receberam droga antineoplásica 
corresponde ao numero de atendimentos que cada pacientes recebeu neste período.
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Manual de Indicadores de Enfermagem - 2ª edição – 2012
Referências:
•	 Andrade M, Silva SR. Administração de quimioterápicos: uma proposta de protocolo de 
enfermagem. Rev Bras Enferm 2007; 60(3):331-5.
•	 Bifulco VA, Fernandes HJ, Barboza AB. Câncer: uma visão multiprofi ssional. Barueri: Manole; 
2010.
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Manual de Indicadores de Enfermagem - 2ª edição – 2012
Indicador: Incidência de Extravasamento de Droga Antineoplásica em 
Pacientes Internados
Definição: É a relação entre o número de casos de extravasamento de droga antineoplásica em um 
determinado período e o número de pacientes / dia que receberam droga antineoplásica, multiplicado por 
100.
Equação para cálculo :
Incidência de extravasamento 
de droga antineoplásica em 
pacientes internados
= nº de casos de extravasamento de droga antineoplásica x 100 nº de pacientes / dia que receberam droga antineoplásica
Responsável pelo dado: enfermagem
Frequência de levantamento: 
( ) Diário ( ) Semanal (X) Mensal ( ) Anual
Dimensão da coleta:
( ) Todas as unidades da instituição
(X) Em unidades específicas. Quais?
Indicador para pacientes internados: todas as unidades de internação que recebem pacientes sob tratamento 
com drogas antineoplásicas.
Observações:
•	 Considerar o extravasamento de droga antineoplásica somente via EV, independente do tipo de cateter, 
podendo ocorrer em via central ou periférica.
•	 As drogas antineoplásicas correspondem aos quimioterápicos, anticorpos monoclonais, antiangiogênicos 
e outros medicamentos utilizados com finalidade antineoplásica.
Referências: 
•	 Vide indicador Incidência de Extravasamento de Droga Antineoplásica em Pacientes em Atendimento 
Ambulatorial.
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Manual de Indicadores de Enfermagem - 2ª edição – 2012
Indicador: Incidência de Perda de Cateter Central de Inserção Periférica(CCIP)
Definição: relação entre o número de perda de Cateter Central de Inserção Periférica e o número de 
pacientes/dia com CCIP, multiplicado por 100.
Equação para cálculo: 
Incidência de perda de cateter 
central de inserção periférica =
 nº de perda de cateter central de inserção periférica x 100
 nº de pacientes/dia com cateter central de inserção periférica
Responsável pelo dado: enfermagem
Frequência de levantamento:
( ) Diário ( ) Semanal (X) Mensal ( ) Anual
Dimensão da coleta:
(X) Todas as unidades da instituição
( ) Em unidades específicas. Quais? _________________
Observações:
•	 Considerar perda acidental decorrente de:
 - Retirada pelo próprio paciente; 
 - Perda do cateter por ocasião de manipulação ou transporte;
- Perda do cateter por problemas relacionados ao material (rompimento, perfuração, entre outros).
•	 Considerar fatores de risco para perda acidental de CCIP: ventilação de alta frequência, qualidade do 
material do cateter, manuseio inadequado, curativo inadequado, obstrução (terapia medicamentosa), 
CCIP em localização periférica e frequência no manuseio do CCIP.
Referências:
•	 Jesus VC, Secoli SR. Complicações acerca do cateter venoso central de inserção periférica. Cienc Cuid 
Saude 2007; 6(2): 252-60. 
•	 Toma E. Avaliação do uso do PICC – Cateter Central de Inserção Periférica – em recém-nascidos 
[tese]. São Paulo: Escola de Enfermagem, Universidade de São Paulo; 2004. 
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Manual de Indicadores de Enfermagem - 2ª edição – 2012
Indicador: Incidência de Perda de Cateter Venoso Central
Definição: relação entre o número de perda de cateter venoso central e o número de pacientes com cateter 
venoso central, multiplicado por 100.
Equação para cálculo: 
Incidência de Perda de Cateter 
Venoso Central =
 nº perda de cateter venoso central x 100
 nº de pacientes com cateter venoso central
Responsável pelo dado: Enfermagem
Frequência de levantamento:
( ) Diário ( ) Semanal (X) Mensal ( ) Anual
Abrangência de coleta:
(X) Todas as unidades da instituição
Observações:
•	 Perda acidental pelo próprio paciente: por agitação psico-motora, confusão mental, distúrbio neurológico, 
entre outros; durante a manipulação do paciente: troca de curativo, ponto solto; higienização corporal; 
mudança de decúbito, transporte leito-maca; realização de exames de imagem (Raio X).
•	 O registro da ocorrência deve ser realizado imediatamente após a assistência prestada ao paciente.
•	 Considerar os fatores de risco: agitação/confusão; manuseio de paciente; fixação inadequada 
(ponto solto), curativo inadequado, frequência do manuseio do cateter, obstrução do cateter (terapia 
medicamentosa).
Referências:
•	 Garcia PC. Tempo de assistência de Enfermagem em UTI e indicadores de qualidade assistencial: 
análise correlacional. [dissertação] São Paulo (SP): Escola de Enfermagem, Universidade de São 
Paulo, 2011.
•	 Moreno R, Morais P. Validation of simplified therapeutic intervention scorin system on an independent 
database. Intensive Care Med. 1997; 23(6): 640-4.
•	 Rouquayrol MZ, Almeida Filho N. Epidemiologia & Saúde. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2003.
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Manual de Indicadores de Enfermagem - 2ª edição – 2012
Indicador: Incidência de Instrumentais Cirúrgicos com Sujidade
Definição: relação do total de instrumentais cirúrgicos com sujidades no processo de inspeção e o total de 
instrumentais cirúrgicos inspecionados, multiplicado por 1.000.
Equação para cálculo: 
Incidência de instrumentais 
cirúrgicos com sujidades no 
processo de inspeção
= Instrumentais cirúrgicos com sujidades no processo de inspeção x 1000 total de instrumentais cirúrgicos inspecionados
Responsável pelo dado: enfermagem
Frequência de levantamento:
( ) Diário ( ) Semanal (X) Mensal ( ) Anual
Dimensão da coleta:
( ) Todas as unidades da instituição
(X) Em unidades específicas. Quais?
Central de Material e Esterilização
Observações:
•	 Limpeza: consiste na remoção de sujidades visíveis e detritos dos artigos, realizada com água adicionada 
de sabão ou detergente, de forma manual ou automatizada, por ação mecânica, com consequente 
redução da carga microbiana, devendo preceder os processos de desinfecção ou esterilização.
•	 Para a detecção de sujidades dos instrumentais deve-se monitorar a qualidade da limpeza por meio de 
inspeção visual ou com auxilio de uma lupa e teste com jato de água ou ar sob pressão em materiais 
canulados.
Referências: 
•	 Associação Paulista de Epidemiologia e Controle de Infecção Relacionada à Assistência à Saúde 
(APECIH). Limpeza, desinfecção e esterilização de artigos em serviços de saúde. São Paulo; 2010.
•	 Práticas recomendadas pela Sociedade Brasileira de Enfermeiros de Centro Cirúrgico, Recuperação 
Anestésica e Centro de Material e Esterilização. 5ª ed. São Paulo: SOBECC; 2009.
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Manual de Indicadores de Enfermagem - 2ª edição – 2012
Parte II – Indicadores de gestão 
de pessoas
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Manual de Indicadores de Enfermagem - 2ª edição – 2012
Indicador: Horas de Assistência de Enfermagem (Unidades de Internação)
Definição: relação entre as horas de assistência de enfermagem prestadas e o número de pacientes/dia 
assistidos no mesmo período.
Equação para cálculo: 
Horas de Assistência de em 
Unidades de Internação =
 nº de horas de assistência de enfermagem prestadas 
 nº de pacientes/dia
Responsável pelo dado: enfermagem
Frequência de Levantamento: 
( ) Diário ( ) Semanal (X) Mensal ( ) Anual
Dimensão da coleta: unidades de internação de instituições hospitalares
Observações: 
•	 O número de horas de assistência de enfermagem prestadas é o número de horas de assistência prestada 
pela enfermagem no período, descontando as ausências faltas, folgas, férias e licenças.
•	 Número de pacientes-dia é a soma do número de pacientes assistidos diariamente em uma unidade de 
internação em um determinado período.
Referências:
•	 Gaidzinski RR. O dimensionamento de pessoal de enfermagem segundo a percepção de enfermeiras 
que vivenciaram essa prática. [tese] São Paulo (SP): Escola de Enfermagem, Universidade de São 
Paulo; 1998.
•	 Fugulin FMT. Parâmetros oficiais para o dimensionamento de profissionais de enfermagem em 
instituições hospitalares: análise da resolução COFEN nº 293/04. [tese – livre docência] São Paulo 
(SP): Escola de Enfermagem, Universidade de São Paulo; 2010.
•	 Fugulin FMT, Gaidzinski RR, Castilho V. Dimensionamento de pessoal de enfermagem em instituições 
de saúde. In: Kurcgant P, editor. Gerenciamento em enfermagem. 2ª ed.Rio de Janeiro: Guanabara 
Koogan; 2010. p.121- 35. 
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Manual de Indicadores de Enfermagem - 2ª edição – 2012
Indicador: Horas de Enfermeiro (Unidades de Internação)
Definição: relação entre as horas de assistência prestadas por enfermeiros e o número de pacientes/dia 
assistidos no mesmo período.
Equação para cálculo:
Horas de Enfermeiros em 
Unidades de Internação =
 nº de horas de assistência prestadas por Enfermeiros
 nº de pacientes/dia
 
Responsável pelo dado: enfermagem
Frequência de levantamento: 
( ) Diário ( ) Semanal (X) Mensal ( ) Anual
Dimensão da coleta: unidades de internação de instituições hospitalares
Observação:
•	 Número de horas de assistência prestadas por enfermeiros é o número de horas de assistência prestadas 
por enfermeiros no período, descontando as ausências faltas, folgas, férias e licenças. 
•	 Número de pacientes-dia é a soma do número de pacientes assistidos diariamente em uma unidade de 
internação em um determinado período.
Referências:
•	 Vide indicador de Horas de Assistência de Enfermagem (Unidades de Internação)
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Manual de Indicadores de Enfermagem - 2ª edição – 2012
Indicador: Horas de Técnicos/Auxiliares de Enfermagem (Unidades de 
Internação)
Definição: relação entre as horas de assistência prestadas por técnicos e auxiliares de enfermagem e o 
número de pacientes/dia assistidos no mesmo período 
Equação para cálculo:
Horas de Téc/Aux de Enfermagem 
em Unidades de Internação =
 nº de horas de assistência prestadas por téc/aux. de enfermagem
 nº de pacientes/dia
Responsável pelo dado: enfermagem
Freqüência de levantamento: 
( ) Diário ( ) Semanal (X) Mensal ( ) Anual
Dimensão da coleta: unidades de internação de instituições hospitalares
Observação:
•	 Número de horas de assistência prestadas por técnicos e auxiliares de enfermagem é o número de horas 
de assistência prestadas por esses profissionais no período, descontando as ausências faltas, folgas, 
férias e licenças.
•	 Número de pacientes-dia é a soma do número de pacientes assistidos diariamente em uma unidade de 
internação em um determinado período.
Referências:
•	 Vide indicador Horas de Assistência de Enfermagem (Unidades de Internação)
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Manual de Indicadores de Enfermagem - 2ª edição – 2012
Indicador: Horas de Assistência de Enfermagem em Unidades de Terapia 
Intensiva
Definição: relação entre as horas de assistência de enfermagem prestadas e o número de pacientes/dia 
assistidos em Unidade de Terapia Intensiva (UTI).
Equação para cálculo: 
Horas de Assistência de 
Enfermagem em Unidades de 
Terapia Intensiva
= Horas de assistência de enfermagem em UTI nº de pacientes/dia
Responsável pelo dado: enfermagem
Frequência de levantamento: 
( ) Diário ( ) Semanal (X) Mensal ( ) Anual
Dimensão da coleta: Unidades de Terapia Intensiva (Adulto, Pediátrica e Neonatal).
Observações: 
•	 Número de horas de assistência de enfermagem em UTI é o número de horas de assistência prestada 
por profissionais de enfermagem no período, descontando as ausências faltas, folgas, férias e licenças.
•	 Número de pacientes-dia é a soma do número de pacientes assistidos diariamente em Unidade de 
Terapia Intensiva em um determinado período.
Referências:
•	 Vide indicador de Horas de Assistência de Enfermagem (Unidades de Internação)
 
 
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Manual de Indicadores de Enfermagem - 2ª edição – 2012
Indicador: Horas de Enfermeiros em Unidades de Terapia Intensiva (UTI)
Definição: relação entre as horas de assistência prestadas por enfermeiros e o número de pacientes/dia 
atendidos no mesmo período.
Equação para cálculo
Horas de Enfermeiros em Unidades 
de Terapia Intensiva =
 nº de horas de assistência prestadas por enfermeiros 
 nº de pacientes/dia
Responsável pelo dado: enfermagem
Freqüência do levantamento: 
( ) Diário ( ) Semanal (X) Mensal ( ) Anual
Dimensão da coleta: Unidades de Terapia Intensiva (Adulto, Pediátrica e Neonatal)
Observações: 
•	 Número de horas de assistência prestadas por enfermeiros em UTI é o número de horas de assistência 
prestadas por enfermeiros no período, descontando as ausências faltas, folgas, férias e licenças.
•	 Número de pacientes/dia é a soma do número de pacientes assistidos diariamente em UTI em um 
determinado período. 
Referências:
•	 Vide indicador de Horas de Assistência de Enfermagem (Unidades de Internação)
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Manual de Indicadores de Enfermagem - 2ª edição – 2012
Indicador: Horas de Técnicos e Auxiliares de Enfermagem em Unidades de 
Terapia Intensiva (UTI)
Definição: relação entre as horas de assistência prestadas por técnicos/auxiliares de enfermagem e o número 
de pacientes/dia no mesmo período.
Equação para cálculo: 
Horas de Téc. e Aux. 
em Unidades de Terapia 
Intensiva
= nº de horas de assistência prestada por técnicos/auxiliares de enfermagem nº de pacientes/dia
Responsável pelo dado: enfermagem
Frequência pelo levantamento: 
( ) Diário ( ) Semanal (X) Mensal ( ) Anual
Dimensão da coleta: Unidades de Terapia Intensiva (Adulto, Pediátrica e Neonatal)
Observações: 
•	 Número de horas de assistência prestadas por técnicos/auxiliares de enfermagem em UTI = número 
de horas de assistência prestadas por técnicos/auxiliares de enfermagem no período, descontando as 
ausências faltas, folgas, férias e licenças. 
•	 Número de pacientes/dia é a soma do número de pacientes assistidos diariamente em UTI em um 
determinado período.
Referências:
•	 Vide indicador de Horas de Assistência de Enfermagem (Unidades de Internação)
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Manual de Indicadores de Enfermagem - 2ª edição – 2012
Indicador: Índice de Treinamento de Profissionais de Enfermagem
Definição: relação entre o número de horas dos trabalhadores ouvintes nos cursos e o número de horas 
homem trabalhadas, multiplicado por 1.000.
Equação para cálculo:
Treinamento de 
Profissionais de 
Enfermagem
=
 ( nº trabalhadores ouvintes no curso 1 x carga horária curso 1) + 
 (nº trabalhadores ouvintes no curso 2 x carga horária curso 2) ...+ x 1000
 nº de horas homem trabalhadas
Responsável: enfermagem
Frequência do levantamento: 
( ) Diário ( ) Semanal (X) Mensal ( ) Anual
Dimensão da coleta: todas as unidades.
Observações:
•	 Número de trabalhadores ouvintes em todos os cursos da instituição: é a somatória de todos os 
trabalhadores ouvintes dos cursos no período determinado. 
•	 Carga horária do curso: é a somatória das horas de todos os cursos ministrados no período determinado. 
Deverão ser contabilizados cursos realizados dentro da carga horária do trabalhador. Não incluir 
reuniões administrativas.
•	 Número de horas/homem trabalhadas: é o número total de horas trabalhadas dos trabalhadores 
previstas para cada um no período.
•	 Considerar todos os treinamentos/capacitação dentro da carga horária trabalhada de cada trabalhador. 
•	 Excluir os cursos de formação profissional (técnico e graduação em enfermagem) e os de pós-graduação 
(lato e stricto sensu).
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Manual de Indicadores de Enfermagem - 2ª edição – 2012
Referências:
•	 Figueiredo NMA. Fundamentos, conceitos, situações e exercícios em enfermagem. Coleção: Práticas 
de Enfermagem. São Paulo: Difusão Paulista de Enfermagem; 2003. 
•	 Programa de Compromisso com a Qualidade Hospitalar. Manual de Indicadores CQH. 3º Caderno de 
Indicadores. São Paulo:APM/CREMESP; 2009. 92p.
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Manual de Indicadores de Enfermagem - 2ª edição – 2012
Indicador: Taxa de Absenteísmo de Profissionais de Enfermagem
Definição: relação porcentual entre o número de horas/homem ausentes e o número de horas/homem 
trabalhadas, multiplicado por 100.
Equação de cálculo: 
Taxa de Absenteísmo de 
Profissionais de Enfermagem =
 nº de horas/homem ausentes x 100
 nº de horas/homem trabalhadas
Responsável pelos dados: enfermagem
Frequência de levantamento:
( ) Diário ( ) Semanal (X) Mensal ( ) Anual
Dimensão da coleta:
 (X) Todas as Unidades da Instituição.
 ( ) Em Unidades Específicas. Quais? _________________
Observações:
•	 Número de horas/homem trabalhadas: É o número total de horas trabalhadas dos trabalhadores previstas 
para cada um no período.
•	 Número de horas/homem ausentes: é o número mensal de horas ausentes dos trabalhadores, independente 
do regime de trabalho do estabelecimento de saúde dividido pelo número de horas trabalhadas.
•	 Considerar todas as faltas, inclusive as justificadas, todas as licenças por doenças, doação de sangue, 
alistamento eleitoral e militar, atendimento à convocação judicial e as suspensões motivadas pela 
aplicação de medidas disciplinares. Não incluir férias e as licenças legais acima de15 dias ininterruptos.
Referências:
•	 Silva DMPP, Marziale MHP. Condições de trabalho versus absenteísmo-doença no trabalho de 
enfermagem. Cienc Cuid Saúde 2006; 5(supl.): 166-72. 
•	 Mota NVVP, Melleiro MM, Tronchin DMR. A construção de indicadores de qualidade de enfermagem: 
relato de experiência do Programa de Qualidade Hospitalar. RAS 2007; 9: 9-15.
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Manual de Indicadores de Enfermagem - 2ª edição – 2012
Indicador: Taxa de Rotatividade de Profissional de Enfermagem (Turn Over)
Definição: relação porcentual entre a soma de admissões e demissões, dividido por dois e o número de 
trabalhadores ativos no período/mês, multiplicado por 100.
Equação para cálculo: 
Rotatividade de Profissional de 
Enfermagem (Turn Over) =
 (n.º de admissões + n.º de demissões) / 2 x 100
 nº de trabalhadores ativos no período/mês
Responsável pelo dado: enfermagem
Frequência de levantamento: 
( ) Diário ( ) Semanal (X) Mensal ( ) Anual
Dimensão da coleta: todas as unidades
Observação:
•	 Número de admissões: é o número total de trabalhadores admitidos no período/mês.
•	 Número de demissões: é o número total de trabalhadores desligados da instituição no mês, incluindo 
demissões espontâneas ou provocadas pela instituição e os falecimentos.
•	 Número de trabalhadores ativos no período/mês: é o número total de trabalhadores que compõe o 
quadro de pessoal de enfermagem, independente do vínculo empregatício (CLT, CLF ou cooperados), 
incluindo as férias.
Referências:
 
•	 Anselmi M. Estudo da rotatividade dos enfermeiros de um Hospital Escola. [mestrado] Ribeirão Preto 
(SP). Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto; 1988. 
•	 Nomura FH, Gaidzinski RR. Rotatividade da equipe de enfermagem. RevLat Americ Enf 2005; 
13(5):648-53.
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Manual de Indicadores de Enfermagem - 2ª edição – 2012
Indicador: Taxa de Acidente de Trabalho de Profissionais de Enfermagem
Definição: relação porcentual entre o número de acidentes de trabalho de profissionais de enfermagem e o 
número de trabalhadores ativos no período/mês, multiplicado por 100.
Equação para cálculo: 
Taxa de Acidente de Trabalho = Número de Acidentes de Trabalho x 100 nº de trabalhadores ativos no período/mês
Responsável pelo dado: enfermagem
Freqüência de Levantamento: 
( ) Diário ( ) Semanal (X) Mensal ( )Anual
Dimensão da coleta : todas as unidades
Observações: 
•	 Acidente de trabalho é aquele que ocorre no exercício do trabalho a serviço da instituição, provocando 
lesão corporal ou perturbação funcional que cause a morte, ou perda, ou redução permanente ou 
temporária da capacidade para o trabalho.
•	 Número de trabalhadores ativos no período/mês: é o número total de trabalhadores que compõe o 
quadro de pessoal de enfermagem, independente do vínculo empregatício (CLT, CLF ou cooperados), 
incluindo as férias.
•	 Não incluir acidente de trajeto.
Referências:
•	 Programa Compromisso com a Qualidade Hospitalar. Manual de Indicadores CQH. 3º Caderno de 
Indicadores. São Paulo: APM/CREMESP; 2009. 92p.
•	 Sancinetti TR. Absenteísmo por doença na equipe de enfermagem: taxa, diagnóstico médico e perfil 
dos trabalhadores. [tese] São Paulo: Escola de Enfermagem, Universidade de São Paulo; 2009.
•	 Organização Pan-Americana da Saúde (RIPSA) – Matriz de indicadores. Indicadores de saúde no 
Brasil: conceitos e aplicações. Departamento de Informática do SUS (DATASUS) [acesso 10 abr 2011] 
disponível em: HTTP://www.opas.org.br/saudedotrabalhador/arquivos/sala252.pdf
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CONSIDERAÇÕES FINAIS
Marta Maria Melleiro
Daisy Maria Rizatto Tronchin
Nancy Val y Val Peres da Mota
A experiência compartilhada entre enfermeiros das instituições de saúde integrantes do CQH, por 
meio do NAGEH, vem propiciando a identificação e o aprimoramento de um rol de indicadores de qualidade 
específicos para a área de Enfermagem e contribuindo para o preenchimento de uma lacuna referente a esse 
tema no contexto da gestão em saúde.
A aplicação desses indicadores, nos diferentes cenários, vem possibilitando a comparabilidade interna 
e externa das instituições envolvidas com relação aos seus processos de trabalho, subsidiando, dessa forma, 
tomadas de decisão mais fidedignas e a avaliação desses serviços por parte de seus gestores.
Constata-se, ainda, que a monitorização de todo esse processo contribui para garantir a qualidade 
da assistência de enfermagem e, consequentemente, para o atendimento das expectativas e segurança dos 
usuários dos serviços de saúde. 
De acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS), é necessário prover aos processos de 
avaliação em saúde, um quantitativo mínimo de indicadores que permita conhecer as principais características 
da realidade de saúde do serviço e de suas práticas.
Corroborando com a OMS, cabe lembrar que a monitorização dos indicadores não deve ser algo 
estanque e pontual e sim analisada no contexto de cada instituição. 
Concluindo, torna-se imperativo retomar a premissa básica deste manual, que é a de nortear o caminho 
a ser percorrido pelas instituições, destacando-se a necessidade de que revisões sistemáticas e periódicas 
sejam efetuadas, para que se garanta a manutenção desse processo com o emprego da mesma metodologia. 
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ANEXOS
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NAGEH - CQH
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Manual de Indicadores de Enfermagem - 2ª edição – 2012
ANEXO 2
Escala de Classifi cação de Flebite
Grau Sinais Clínicos 
0 Sem sinais clínicos. 
1 Presença de eritema, com ou sem dor local. 
2 Presença de dor, com eritema e ou edema. 
3 Presença de dor, com eritema e ou edema, com endurecimento e cordão fi broso palpável. 
4 Presença de dor, com eritema e ou edema, com endurecimento e cordão fi broso palpável maior que 2,5 cm de comprimento, drenagem purulenta 
Fonte: Alexander M. Infusion Nursing: Standards of Practice Infusion-related complications. J Infus Nurs 2006; 23 (1S); 
S58-S59
4 Presença de dor, com eritema e ou edema, com endurecimento e cordão fi broso palpável maior que 2,5 cm de comprimento, drenagem purulenta 
Fonte: Alexander M. Infusion Nursing: Standards of Practice Infusion-related complications. J Infus Nurs 2006; 23 (1S); 
S58-S59
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NAGEH - CQH
54
Manual de Indicadores de Enfermagem - 2ª edição – 2012
Como participar do NAGEH - Enfermagem
O hospital que tiver interesse em participar do Grupo de Indicadores de Enfermagem do Núcleo de Apoio à 
Gestão Hospitalar deverá se cadastrar ao Núcleo de Apoio à Gestão Hospitalar (NAGEH) do Programa de 
Qualidade Hospitalar – CQH.
A participação no Programa se inicia com a assinatura do Termo de Participação no Grupo de Indicadores 
de Enfermagem - Núcleo de Apoio à Gestão Hospitalar (impresso CQH-11) e o preenchimento do Cadastro 
Médico-Hospitalar (impresso CQH-02), que devem ser encaminhadosà sede do Núcleo Técnico. Após o 
recebimento do Termo de Adesão e Cadastro preenchidos, o Programa comunica através de correspondência 
o número de matrícula do hospital, que constará dos gráficos relativos aos indicadores analisados pelo CQH. 
Este número é de conhecimento exclusivo do CQH e do hospital, de forma a preservar a identidade deste.
A participação do hospital ao Programa efetiva-se com o envio dos relatórios de indicadores mensais.
O hospital deverá preencher todos os campos amarelos e devolver trimestralmente ao Núcleo Técnico do 
CQH em formato eletrônico (e-mail: cqh@apm.org.br) até o décimo quinto dia do mês subsequente ao fim 
do trimestre.
O CQH estabelece a seguinte cronologia dos trimestres:
TRIMESTRES MESES PRAZO PARA ENTREGA DOS RELATÓRIOS
1º Trimestre Janeiro, Fevereiro e Março 15 de Abril
2º Trimestre Abril, Maio e Junho 15 de Julho
3º Trimestre Julho, Agosto e Setembro 15 de Outubro
4º Trimestre Outubro, Novembro e Dezembro 15 de Janeiro
Os documentos impressos em papel enviados ao Programa serão desconsiderados. 
Aos hospitais participantes que enviaram os relatórios dentro do prazo estipulado, o Núcleo Técnico efetuará 
a consolidação dos dados fornecidos e em relatório trimestral, informará qual a posição do hospital em relação 
à tendência central da amostra de todos os hospitais do Programa.
Informações:
Programa CQH
11-3188-4213-4214
e-mail cqh@apm.org.br.
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NAGEH - CQH
55
Manual de Indicadores de Enfermagem - 2ª edição – 2012
TERMO DE PARTICIPAÇÃO NO GRUPO DE INDICADORES DE ENFERMAGEM 
NÚCLEO DE APOIO À GESTÃO HOSPITALAR - CQH-11
Pelo presente Termo de Participação, o Hospital ______________________________________________________ 
______________________________________________________, CNPJ:__________________________________
localizado na cidade de _____________________________________, Estado de _________, Matrícula CQH ________, 
declara, pelo seu representante abaixo-assinado, a sua concordância com as normas e procedimentos do Programa CQH 
– Compromisso com a Qualidade Hospitalar mantido pela Associação Paulista de Medicina e Conselho Regional de 
Medicina do Estado de São Paulo, e administrado pela Sociedade Médica Paulista de Administração em Saúde. 
Pelo presente, assume o compromisso de:
1. Colaborar para a melhoria contínua da qualidade do atendimento médico-hospitalar; 
2. Promover o aprimoramento e desenvolvimento dos seus recursos humanos em todos os níveis;
1. Desenvolver um programa de qualidade com os representantes das Unidades participantes.
Entendemos que todas as informações fornecidas pelo hospital serão tratadas dentro dos princípios éticos e qualquer 
divulgação dos dados referentes aos hospitais participantes será feita apenas pelo código da Unidade. 
Data: ____________________________________
Nome: ___________________________________
Cargo: Diretor Geral do Hospital
Assinatura: _______________________________ 
 
 INTERLOCUTORES:
Gerente de 
Enfermagem:
Nome Assinatura
E-mail:
Telefone:
Enfermeiro 
Responsável pelo 
preenchimento:
Nome Assinatura
E-mail:
Telefone:
Carimbo do hospital
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NAGEH - CQH
56
Manual de Indicadores de Enfermagem - 2ª edição – 2012
CADASTRO MÉDICO-HOSPITALAR - CQH-02
IDENTIFICAÇÃO DO ESTABELECIMENTO HOSPITALAR
CARACTERÍSTICAS GERAIS DO ESTABELECIMENTO
 
Data: ________________________________ Matrícula CQH: _____________________________ 
Razão Social: ______________________________________________________________________ 
 __________________________________________________________________________________ 
Nome Fantasia: ____________________________________________________________________ 
CNPJ: ______________________________________ 
Endereço: _________________________________________________________________________ 
Bairro: ___________________________________________________________________________ 
Município: _____________________________________________________ Estado: ___________ 
CEP: _______________________________________ 
Telefone: ( ) ___________________________________ 
Fax: ( ) _______________________________________ 
Endereço eletrônico (E-mail): _________________________________________________________ 
 
 
 
 
 
Natureza Jurídica do Estabelecimento: 
 ( ) Privado Lucrativo ( ) Privado Não Lucrativo ( ) Público Federal 
 ( ) Público Estadual ( ) Público Municipal 
Tipo de Estabelecimento Hospitalar: 
 ( ) Hospital Geral 
 ( ) Hospital Especializado – Qual: 
O Estabelecimento dispões de: 
 ( ) Pronto Socorro 
 ( ) Pronto Atendimento 
 ( ) Ambulatório 
 
 
 
 
 
Data: ________________________________ Matrícula CQH: _____________________________ 
Razão Social: ______________________________________________________________________ 
 __________________________________________________________________________________ 
Nome Fantasia: ____________________________________________________________________ 
CNPJ: ______________________________________ 
Endereço: _________________________________________________________________________ 
Bairro: ___________________________________________________________________________ 
Município: _____________________________________________________ Estado: ___________ 
CEP: _______________________________________ 
Telefone: ( ) ___________________________________ 
Fax: ( ) _______________________________________ 
Endereço eletrônico (E-mail): _________________________________________________________ 
 
 
 
 
 
Natureza Jurídica do Estabelecimento: 
 ( ) Privado Lucrativo ( ) Privado Não Lucrativo ( ) Público Federal 
 ( ) Público Estadual ( ) Público Municipal 
Tipo de Estabelecimento Hospitalar: 
 ( ) Hospital Geral 
 ( ) Hospital Especializado – Qual: 
O Estabelecimento dispões de: 
 ( ) Pronto Socorro 
 ( ) Pronto Atendimento 
 ( ) Ambulatório 
 
 
 
 
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Manual de Indicadores de Enfermagem - 2ª edição – 2012
LEITOS HOSPITALARES
 Leitos Operacionais Número de leitos 
A Unidades de Internação (todas as 
Clínicas) 
 
B Unidade de Terapia Intensiva (todas as 
UTIs) 
 
C Leitos de observação com permanência 
acima de 24 horas 
 
 Total de leitos 
 
 
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Manual de Indicadores de Enfermagem - 2ª edição – 2012
PARTICIPAÇÃO NO GRUPO DE INDICADORES DE ENFERMAGEM DO NAGEH - CQH
 
Manual de Indicadores de Enfermagem - 2ª edição – 2011 
NAGEH - CQH 
– 
O programa comunica através de 
correspondência o número de matrícula* 
do hospital, que constará dos gráficos 
relativos aos indicadores analisados pelo 
CQH. 
A participação do hospital ao Programa efetiva-se 
com o envio dos relatórios de indicadores mensais. 
Recebimento da documentação 
exigida pelo Núcleo Técnico 
Há interesse da 
 Instituição em 
participar do 
programa? 
Assinatura do Termo de Participação 
 no Grupo de Indicadores 
de Enfermagem - NAGEH (impresso 
CQH-11) + Preenchimento do Cadastro 
Médico-Hospitalar (impresso CQH-02) 
 
SIM 
 
NÃO 
FIM 
Encaminhamento destes à 
Sede do Núcleo Técnico 
 
 
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Manual de Indicadores de Enfermagem - 2ª edição – 2012
Referências complementares
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Caetano do Sul – SP: Yendis; 2008. 
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