Insuficiência Respiratória Aguda em Crianças - PALS

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Laís Kemelly – HM V 
PALS 
 
Introdução 
• A insuficiência respiratória aguda não 
reconhecida é a principal causa de parada 
cardíaca na população pediátrica. 
As crianças possuem algumas particularidades 
fisiológicas que as tornam mais suscetíveis ao 
desenvolvimento de insuficiência respiratória, 
como: 
• Pequeno diâmetro de vias aéreas, 
produzindo uma tendência à obstrução 
• Funções musculares intercostal e 
diafragmática menos maduras, favorecendo 
a exaustão (eu entendi isso como uma dificuldade 
de utilizar a musculatura acessória em necessidade) 
• Caixa torácica mais complacente 
• Incoordenação toracoabdominal durante o 
sono REM, prejudicando a higiene 
brônquica 
• Pulmões com menos elastina, reduzindo 
sua propriedade de recolhimento elástico e 
consequentemente a complacência 
pulmonar 
• Sistema imunológico em desenvolvimento, 
favorecendo as infecções 
 
Definições 
• Angústia respiratória 
Sinais e sintomas de padrão respiratório anormal, 
com taquipneia (↑ de frequência respiratória) e 
aumento de esforço respiratório (uso de 
musculatura acessória, retrações intercostais, 
batimento de asa de nariz) 
 
 
 
É considerada um estágio de compensação no qual 
o paciente mantém as trocas gasosas adequadas a 
partir do aumento do trabalho e da frequência 
respiratória. 
• Insuficiência respiratória 
Incap acidade pulmonar no fornecimento de O2 ou 
eliminação de CO2 em níveis que atendam a 
demanda metabólica do organismo. 
Quando a criança entra em exaustão ou apresenta 
uma piora na função respiratória que não pode ser 
compensada pelo mecanismo anterior 
• Falência cardiopulmonar 
Insuficiência respiratória associada ao choque, que 
requer intervenção imediata para impedir a 
evolução para PCR. 
angústia respiratória → insuficiência respiratória 
→ falência cardiopulmonar → parada 
cardiorrespiratória 
Essa seria uma “história natural da doença”, sendo 
que é possível que os problemas evoluam de forma 
diferente. 
A insuficiência respiratória pode acontecer de 
forma abrupta, sem ser precedida da angústia, 
como nos casos de obstrução de via aérea por corpo 
estranho. 
Tipos de Insuficiência Respiratória 
 
Classificação fisiopatológica 
De acordo com o conteúdo de O2 e CO2 no sangue 
arterial 
• IR hipoxêmica: (tipo 1) 
Insuficiência Respiratória Aguda na Criança 
PaO2 < 60mmHg, PaCO2 >55mmHg e SatO2 <90% 
 
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∟ pO2 arterial < 60 mmHg em ar ambiente 
∟ oxigenação inadequada 
• IR hipercápnica (tipo 2) 
∟ pCO2 arterial > 50 mmHg 
∟ventilação inadequada 
As duas formas podem coexistir como uma falha 
combinada de oxigenação e ventilação. 
Classificação por critério de tempo 
• Aguda 
∟ Alterações de início recente, horas/dias 
∟ Há um desequilíbrio acidobásico, porque os 
mecanismos compensatórios fisiológicos ainda não 
ocorreram 
• Crônica 
∟ Alterações que se desenvolvem ao longo de 
semanas/anos 
∟ Os mecanismos compensatórios já aconteceram 
∟ ↑ níveis de hemoglobina (melhora no 
transporte de O2) 
∟ ↑ níveis de bicarbonato (compensação na 
acidemia respiratória) 
 
A avaliação do paciente com comprometimento 
respiratório: PALS da AHA – ABCDE. 
 
Avaliação da Via Aérea 
Objetivo: definir se é uma via livre ou obstruída. 
Como avaliar? 
• Observar movimentos toracoabdmonais 
• Auscultar os ruídos dos sons respiratórios 
• Observar a movimentação do ar 
• Observar a sensação de fluxo de ar através 
do nariz e boca 
Quais são os sinais sugestivos de obstrução? 
• Alteração da voz (rouquidão) 
• Estridor (inspiratório ou bifásico) 
• Esforço respiratório sem sons respiratórios 
ou sensação de fluxo de ar por nariz/boca 
Avaliação do Desempenho 
Respiratório 
Avaliado pela análise de: 
• Frequência respiratória 
• Esforço respiratório 
• Entrada de ar 
• Sons respiratórios 
• Oximetria de pulso 
Frequência Respiratória 
A FR deve ser avaliada antes de manipular o 
paciente, pois a agitação causada pelo exame físico 
pode alterar a frequência basal. 
A FR adequada é inversamente proporcional à 
idade 
 
• Taquipneia (>) 
• Bradipneia (<) 
• Apneia 
o Cessação da respiração por 20s 
o Cessação por menos tempo, caso 
acompanhada de bradicardia, 
cianose ou palidez. 
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Esforço Respiratório 
Os sinais de esforço respiratório são uma tentativa 
do paciente compensar a piora da troca gasosa. 
Geralmente, o aumento deles é proporcional à 
gravidade do sofrimento respiratório 
 
Entrada de Ar 
Avaliada a partir de: 
• Observação da expansão da parede torácica 
• Ausculta da movimentação distal do ar 
A diminuição desses parâmetros pode ser 
considerada um sinal de ventilação inadequada. 
A assimetria da entrada de ar pode ser um sinal de 
processo patológico unilateral. 
• Atelectasias 
• Pneumotórax 
• Derrame pleural 
Sons Respiratórios e Ausculta 
Respiratória 
 
Pode-se associar o tipo de som com o local no qual 
ocorre comprometimento. 
 
Sinais em Outros Sistemas 
O comprometimento respiratório afeta outros 
sistemas. 
Sistema circulatório: 
• Palidez cutânea 
• Cianose 
• Extremidades frias 
• Taquicardia 
• Bradicardia 
Sistema neurológico: 
• Agitação 
• Ansiedade 
• Irritabilidade 
• Rebaixamento do nível de consciência 
Hiperoxemia -> irritabilidade, agitação 
Hipercapnia -> sonolência, estágio mais avançado 
vai deprimindo o SNC 
Oximetria de Pulso 
A avaliação da oximetria depende de: 
• Iluminação ambiental 
• Pigmentação da pele 
• Perfusão tecidual 
• Concentração de hemoglobina 
 
 
 
Exames Complementares 
A radiografia de tórax pode ser utilizada para 
confirmar diagnósticos de pneumonia, edema 
pulmonar, pneumotórax ou derrame pleural. 
A gasometria arterial avalia a extensão da 
hipoxemia ou hipercarbia e auxilia na 
diferenciação entre hipoxemia aguda e crônica. 
SatO2 > 94% → OXIGENAÇÃO ADEQUADA 
SatO2 < 75% → CIANOSE CENTRAL 
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Hipoxia -> quando vai reduzindo a pO2 pra baixo 
de 80. A saturação boa não quer dizer que não tem 
hipoxemia, a Sat < 94 só manifesta quando pO2 
está próxima a 60. 
 
 
 
 
Classificação 
Após avaliação por anamnese, exame físico e 
complementares, o paciente deve ser classificado 
quanto ao grau de comprometimento e ao tipo de 
problema respiratório. 
 
 
O médico deve ficar atento para sinais que são 
indicativos de insuficiência respiratória grave 
com progessão para insuficiência 
cardiopulmonar. 
• Sat O2 > 90% com O2 suplementar em altas 
concentrações 
• Número elevado de sinais de esforço 
respiratório 
• Bradipneia 
• Apneia 
• Movimentação de ar distal fraca ou ausente 
• Rebaixamento de nível de consciência 
É importante observar a evolução do paciente! A 
criança com comprometimento respiratório grave 
entra em exaustão 
• Desaparecimento do esforço 
• Abrandamento da frequência respiratória 
HCO3- REDUZIDO → acidose metabólica 
PCO2 REDUZIDO → acidose respiratória 
OS DOIS EM REDUÇÃO → acidose mista 
 
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Tratamento 
O manejo do comprometimento respiratório tem 
como objetivo: 
• Garantir a patência e a sustentabilidade da 
via aérea (manter pérvia, desobstruída) 
• Dar suporte para oxigenação e ventilação 
adequadas 
 
As intervenções são classificadas em simples e 
avançadas, sendo indicadas de acordo com a 
condição da via aérea. 
Intervenções simples 
• Colocação da criança em posição de 
conforto 
• Manobra de inclinação da cabeça e 
elevação do pescoço (chin-lift) para abrir a 
via aérea 
• Manobra de extensão da mandíbula sem 
extensão da cabeça (jaw thrust) quando 
houver suspeita de lesão da coluna cervical 
• Aspiração do nariz e orofaringe 
• Técnicas de desobstrução de via aérea por 
corpo estranho em pacientes conscientes 
• Dispositivos acessórios da via aérea (ex. 
cânula orofaríngea) 
Intervenções avançadas 
• Aplicação de pressão positiva contínuana 
via aérea (CPAP) 
• Ventilação não-invasiva (BIPAP) 
• Remoção de corpo estranho por 
laringoscopia direta 
• Cricotireoidotomia 
• Intubação orotraqueal 
o Glasgow maior ou igual a 9: grave 
Sistemas de Oferta de O2 
 
 
 
 
 
A seleção do sistema de oferta depende da 
condição clínica do paciente e da fração inspirada 
de oxigênio (FiO2) necessária para manter SatO2 > 
94%. (ou seja, quanto ele tem que receber para alcançar a 
saturação adequada) 
 
 
 
Quando suplementar O2? 
• Hipoxemia confirmada 
o pO2 < 60mmHg 
o Sat O2 < 94% 
• Suspeita de hipoxemia em 
situação aguda 
 
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Os sistemas de baixo fluxo fornecem FiO2 de 
acordo com o fluxo inspiratório do paciente, sendo 
classificados como sistemas de oferta de oxigênio 
de desempenho variável. 
Os sistemas de alto fluxo fornecem concentrações 
de oxigênio inspirado específica, com fluxo que 
atende ou excede as necessidades de fluxo 
inspiratório do paciente, são classificados como 
sistemas de oferta de oxigênio de desempenho 
fixo. 
Cânula nasal é adequada para: 
• Criança consciente 
• Comprometimento 
respiratório leve 
• Requer O2 suplementar em ↓ concentração 
Paciente que não é capaz de manter 
ventilação espontânea → bolsa-máscara até o 
estabelecimento de via aérea avançada. 
(famoso AMBU) 
 
Ventilação Mecânica Não-Invasiva 
Nesse cenário, há o fornecimento de suporte 
respiratório mecânico sem o uso de IOT. Os 
principais modos utilizados são: 
• CPAP – continuous positive 
airwaypressure 
• BiPAP – bilevel positive airway-pressure 
É utilizada nas situações em que a IRA é reversível 
em um período de tempo relativamente curto, com 
o objetivo de maximizar a função pulmonar até 
reverter a causa precipitante. 
Meio que “ganha tempo”, reduz a carga sobre os 
músculos respiratórios pelo aumento da ventilação, 
poupando o esforço respiratório do paciente e 
melhorando a troca gasosa antes da exaustão. 
“Embora existam vantagens teóricas em relação 
à cânula nasal padrão e máscaras faciais, 
evidências atuais não demonstraram equivalência 
ou superioridade sobre os outros modos de 
suporte respiratório não invasivo como CPAP ou 
BiPAP.” 
IOT e Ventilação Mecânica Invasiva 
 
 
 
Indicada quando ocorre a identificação de 
deterioração progressiva ou prevista do 
comprometimento respiratório, apesar da 
otimização terapêutica indicada para o tipo de 
problema respiratório. (mesmo tratando a causa base, 
ainda não teve resposta satisfatória). 
• Inabilidade para manter oxigenação e 
ventilação adequadas 
• Inabilidade para manter e/ou proteger a via 
aérea 
• Potencial para deterioração clínica 
(epiglotite ou lesão térmica de VAS por 
inalação de fumaça/queimadura). 
https://www.youtube.com/watch?v=vZzElGJQ7rc – 
técnica IOT 
 
Diagnóstico quanto 
Indicação teórica de IOT e VMI 
• pO2 < 60 mmHg, recebendo FiO2 > 0,6 
• pH < 7,2 devido à ↑ CO2 
 
https://www.youtube.com/watch?v=vZzElGJQ7rc