Suporte Avançado de vida (pediatrico) e Insuficiência Respiratória

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Habilidades Médicas V | Larissa Gomes de Oliveira. 1 
PEDIATRICO 
O comprometimento do sistema respiratório é uma das principais causas de atendimento a 
crianças nos serviços de emergência, com a gravidade variando desde quadro leve e 
autolimitado até doença fatal. 
A população pediátrica é particularmente suscetível a desenvolver distúrbio respiratório de 
maior gravidade, em decorrência de diversos fatores inter-relacionados que favorecem essa 
evolução, que vão desde peculiaridades anatômicas a características fisiológicas e 
imunológicas. Além disso: 
→ As crianças possuem uma complacência torácica aumentada. 
→ Há uma diferença no tórax da criança (barril) 
para o do adulto. 
→ As costelas são cartilaginosas e horizontais. 
→ O esterno não é ossificado totalmente. 
→ Os músculos estão em desenvolvimento e elas 
tem poucas fibras tipo I. 
→ As funções musculares intercostal e 
diafragmática menos maduras, favorecendo a 
exaustão. 
→ Quanto menor a idade, mais elevada é a 
frequência respiratória. 
→ O pequeno diâmetro das vias aéreas, que produz 
mais tendência à obstrução. 
→ Os pulmões com menos elastina nas crianças pequenas, levando à diminuição na 
propriedade de recolhimento elástico, com consequente diminuição na complacência. 
→ O sistema imunológico em desenvolvimento, favo recendo as infecções. 
→ E eles possuem uma incoordenação do sono REM (no sono profundo as vezes tem pausas 
na respiração, depois respiram mais acelerado...) 
→ Além disso, as crianças possuem uma resistência aumentada da via aérea. 
Quanto mais a criança é pequena, mais ela respira de forma abdominal, em que estufa bem a 
barriga e utiliza bem o diafragma. 
Existe também algumas outras diferenças anatômicas importantes na criança, tais como: 
Disponível em: https://fortius.com.br/resumo-
do-curso-dns-clinico-a-parte-1/ 
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É importante saber diferenciar uma insuficiência respiratória, uma angustia respiratória e 
uma falência respiratória: 
A angustia respiratória é quando ainda não houve um comprometimento de trocas gasosas. É 
uma condição clínica caracterizada por sinais e sintomas de padrão respiratório anormal, como 
elevação de frequência respiratória (taquipneia) e aumento de esforço respiratório (por 
exemplo, retrações intercostais). 
Se há um comprometimento da troca gasosa, a insuficiência respiratória está instalada. É a 
incapacidade dos pulmões em fornecer oxigênio suficiente ou remover o dióxido de carbono 
para atender às demandas metabólicas do organismo. 
A angústia respiratória é considerada um estado de compensação no qual o paciente mantém 
as trocas gasosas adequadas a partir do aumento do trabalho e da frequência respiratória. 
Quando a criança entra em exaustão ou apresenta piora da função respiratória que não pode 
ser compensada, instala-se a insuficiência respiratória. 
OBS: Na situação de deterioração, seja pela história natural da doença ou pelo atraso ou 
ausência de tratamento, o paciente entra no estágio de falência cardiopulmonar que 
antecede a parada cardiorrespiratória. A falência cardiopulmonar pode ser conceituada como 
insuficiência respiratória associada a choque, que requer intervenção imediata para evitar 
parada cardiorrespiratória. 
OBS: os problemas respiratórios podem ou não evoluir nessa sequência relatada, dependendo 
da história natural da doença e do tratamento instituído. Além disso, em algumas situações a 
insuficiência respiratória pode se instalar de forma abrupta sem ser precedida pela angústia 
respiratória, como na obstrução de via aérea por corpo estranho. 
TIPOS DE INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA 
A insuficiência respiratória pode ser classificada pela fisiopatologia subjacente ou duração do 
processo. A classificação fisiopatológica baseia-se no conteúdo de O2 e CO2 no sangue arterial. 
Ela pode ser: 
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HIPOXÊMICA (Tipo I): A insuficiência respiratória hipoxêmica (oxigenação inadequada) é 
definida como a pO2 arterial < 60 mmHg em ar ambiente. Ocorre quando uma determinada 
alteração das trocas gasosas pulmonares, ou mesmo uma associação destas, é suficiente para 
causar hipoxemia. A hipoxemia decorre dos seguintes mecanismos: desequilíbrio da relação 
ventilação-perfusão (V/Q). 
HIPERCÁPNICA (Tipo II): A insuficiência respiratória hipercápnica (ventilação inadequada) é 
definida como a pCO2 arterial > 50 mmHg, sendo importante ressaltar que as duas formas 
podem coexistir como uma falha combinada de oxigenação e 
ventilação. 
 
Na avaliação por critério de tempo, a insuficiência 
respiratória é classificada em aguda quando as alterações 
são de início recente (horas ou dias) e crônica quando as 
alterações desenvolvem-se ao longo de semanas ou anos. 
No quadro agudo os mecanismos compensatórios 
fisiológicos ainda não ocorreram, produzindo desequilíbrio 
acidobásico. Já nos quadros crônicos os mecanismos 
compensatórios, têm tempo para atuar, melhorando o 
transporte de O2 (aumento dos níveis de hemoglobina 
para carrear mais O2) e compensando a acidemia 
respiratória (aumento dos níveis de bicarbonato através dos rins). 
Um outro ponto anatômico importante de ser compreendido é que tudo que pega da laringe 
para cima é via aérea alta (superior), e o que pega da laringe para baixo é via aérea baixa 
(inferior). E na insuficiência respiratória também é dividida dessa forma a depender de onde 
esteja a causa. Sendo assim, a depender do fator causal, ela pode ser uma insuficiência 
respiratória alta ou baixa. 
 
 
 
 
 
É importante saber: 
Hipoxemia é a baixa (hipo) 
concentração de oxigênio no sangue 
arterial. É diferente de hipóxia, que é 
a baixa disponibilidade de oxigênio 
para determinado órgão, o que pode 
ocorrer mesmo na presença de 
quantidade normal no sangue 
arterial, como no infarto agudo do 
miocárdio ou no acidente vascular 
cerebral. 
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AVALIAÇÃO 
A avaliação inicial do paciente com 
comprometimento respiratório, como de qualquer 
condição clínica potencialmente grave, pode ser feita 
por meio da abordagem sistemática proposta pelo 
Suporte Avançado de Vida em Pediatria da American 
Heart Association, que utiliza a regra mnemônica 
ABCDE. 
AVALIAÇÃO DA VIA AÉREA 
O objetivo é determinar se a via aérea superior está patente, com o paciente sendo 
classificado como tendo uma via aérea livre ou obstruída. A avaliação consiste da observação 
dos movimentos do tórax e abdome, da ausculta dos ruídos dos sons respiratórios e da 
movimentação do ar e da sensação de fluxo de ar através do nariz e boca. 
São considerados sinais sugestivos de obstrução de via aérea superior a alteração da voz 
(rouquidão), o estridor (geralmente inspiratório, mas pode ser bifásico), o ronco inspiratório e 
os episódios de esforço respiratório não acompanhados de sons respiratórios ou de sensação 
de fluxo de ar através do nariz e boca, além do batimento da asa do nariz. 
O desempenho respiratório é avaliado com base na análise da frequência respiratória (FR), 
esforço respiratório, entrada de ar, sons respiratórios e oximetria de pulso. 
A FR deve ser avaliada 
antes da manipulação 
da criança, pois a 
ansiedade e a agitação 
provocadas pelo exame 
físico podem alterar a 
frequência basal. 
A FR é inversamente 
proporcional a idade, 
então quanto maior a 
idade, menor é a FR. 
E suas anormalidades são classificadas em taquipneia (FR mais rápida do que a normal para 
idade), bradipneia (FR mais lenta do que a normal para idade) e apneia (cessação da 
respiração por 20 segundos ou menos se acompanhada de bradicardia, cianose ou palidez). 
Os sinais de esforço respiratório representam a tentativa do paciente de compensar a piora da 
troca gasosa, por meio do aumento do trabalho respiratório. A observação de elevado número 
ou de determinados sinais de esforço respiratório está geralmente associadaà maior 
gravidade do comprometimento respiratório. 
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ENTRDA DE AR 
A análise da entrada de ar nos pulmões é uma das formas de avaliar clinicamente a ventilação 
do paciente, sendo caracterizada pela observação da expansão da parede torácica e da 
ausculta da movimentação distal do ar. 
A expansão torácica e/ou a movimentação distal do ar diminuídas podem ser consideradas um 
sinal de ventilação inadequada, enquanto a assimetria da entrada de ar pode ser um sinal de 
processo patológico unilateral como atelectasias, pneumotórax ou derrame pleural. 
 
SONS RESPIRATÓRIOS E AUSCULTA RESPIRATÓRIA 
Os sons respiratórios anormais podem auxiliar 
no diagnóstico do tipo de problema 
respiratório, por geralmente estarem 
associados a determinadas alterações no 
sistema respiratórios. 
É importante diferenciar os sons auscultados 
pois isso pode indicar se é alguma obstrução 
de via aérea superior, ou outra cousa de 
insuficiência ou angustia respiratória 
Toda vez que tiver sibilo, há comprometimento da via aérea superior (insuficiência baixa). 
Estridor indica comprometimento da via aérea superior (insuficiência alta). E Crepitação indica 
problema em parênquima (pneumonia, 
edema pulmonar, covid...) 
Alterações em outros sistemas orgânicos 
podem ser constatadas quando ocorre 
comprometimento respiratório. Na avaliação 
do sistema circulatório podem estar 
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presentes palidez cutânea, cianose, extremidades frias, taquicardia e bradicardia.7 Na 
avaliação neurológica podem ser observadas agitação, ansiedade, irritabilidade e 
rebaixamento de nível de consciência 
OXIMETRIA DE PULSO 
Em condições ótimas, a cianose central é verificada apenas quando a saturação de oxigênio 
(Sat.O2) encontra-se por volta de 75%. Com isso, em todo paciente com angústia respiratória o 
médico deve mensurar a oximetria de pulso. 
Valores de Sat.O2 ≥ 94% quando mensurados em pacientes em ar-ambiente geralmente 
indicam oxigenação adequada. Entretanto, é importante destacar que a oximetria de pulso 
apresenta algumas limitações. 
A Sat.O2 pode estar artificialmente elevada quando a concentração de carboxi-hemoglobina 
está alta (por exemplo, inalação de fumaça), diminuída artificialmente na presença de corantes 
intravenosos (por exemplo, azul de metileno) e diminuída ou aumentada nas concentrações 
elevadas de meta-hemoglobina. Também não é confiável para pacientes com perfusão 
tecidual diminuída (choque, hipovolemia ou hipotermia) devido à detecção de sinal fraco. 
EXAMES COMPLEMENTARES 
Além dos exames específicos para cada tipo de doença que pode comprometer o sistema 
respiratório, a radiografia de tórax e a gasometria arterial são exames complementares 
disponíveis na maioria dos serviços de urgência e de fácil realização e que podem auxiliar no 
diagnóstico preciso do comprometimento respiratório do paciente. 
A radiografia de tórax é uma importante ferramenta utilizada para confirmar um diagnóstico 
de pneumonia, edema pulmonar, pneumotórax ou derrame pleural. A gasometria arterial 
avalia com precisão a extensão da hipoxemia ou hipercapnia e auxilia na diferenciação entre 
insuficiência respiratória aguda e crônica 
ETIOLOGIA 
Os problemas do sistema respiratório podem ser classificados em tipos sindrômicos de acordo 
com a localização da doença envolvida. Podemos classificar os problemas respiratórios em: 
obstrução de via aérea superior, obstrução de via aérea inferior, doença do tecido pulmonar e 
alteração do controle da respiração. 
Enquanto alguns sinais de angústia respiratória podem ocorrer na maioria dos tipos de 
problemas respiratórios (por exemplo, taquipneia), outros sinais são geralmente associados a 
determinados tipos, auxiliando na classificação. Por exemplo, um paciente com taquipneia e 
sibilos expiratórios provavelmente apresentará uma obstrução de via aérea inferior 
intratorácica como causa do problema respiratório. 
As causas podem ser devido a: 
PATOLOGIAS PULMONARES: 
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Em que a insuficiência respiratória ou angustia pode ocorrer devido a: 
 
As patologias pulmonares podem ser obstrutivas: tendo obstrução da via aérea superior, ou 
inferior. 
E também há as doenças restritivas, que comprometem por exemplo o parênquima pulmonar 
(como covid, pneumonia...) 
CAUSAS MECÂNICAS 
 
Essas causas podem ser torácicas – derrame pleural, pneumotórax, coisas que deixa a caixa 
torácica comprometida... 
E também causas que estão relacionadas com o abdômen, como tumores, hemorragias, 
obstrução do trato gastro intestinal que podem comprometer a troca gasosa. 
CAUSAS METABÓLICAS 
 
CAUSAS DE TRANSPORTE DE GASES AOS TECIDOS 
 
CAUSAS NEUROLÓGICAS 
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Já as casas neurológicas podem ser centrais ou periféricas. Periféricas quando compromete 
raiz nervosa, nervo... e central em infecções, traumas, epilepsia, encefalopatia... 
 
CONDUTA E TRATAMENTO 
O manejo proposto dependerá 
da classificação do paciente 
quanto ao grau de 
comprometimento respiratório 
e ao tipo de problema 
respiratório. 
O manejo do 
comprometimento respiratório 
tem como objetivo: 
a) Garantir a patência e a 
sustentabilidade da via 
aérea superior; 
b) Dar suporte para 
oxigenação e 
ventilação adequadas. 
A terapêutica necessária para 
esses objetivos dependerá do 
grau do comprometimento; e a 
quantidade e complexidade das 
medidas aumentam com a 
piora da condição clínica do 
paciente. 
 
 
 
VENTILAÇÃO MECÂNICA NÃO INVASIVA 
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A ventilação não invasiva (VNI) refere-se ao fornecimento de suporte respiratório mecânico 
sem o uso de intubação endotraqueal. 
Pode ser indicada nas situações em que a IRA é reversível em um período de tempo 
relativamente curto.14 Nesse cenário, o objetivo é maximizar a função pulmonar até reverter 
a causa precipitante. Esse suporte ventilatório tem a meta de “ganhar tempo”, ao reduzir a 
carga sobre os músculos respiratórios pelo aumento da ventilação, poupando, com isso, o 
esforço respiratório do paciente e melhorando a troca gasosa antes que ocorra exaustão. 
Por não necessitar de intubação endotraqueal, a VNI evita alguns riscos relacionados ao 
procedimento e à utilização de ventilação mecânica invasiva, como trauma da via aérea 
superior, edema de laringe, disfunção de corda vocal pós-extubação, infecção nosocomial, 
mais utilização de sedativos e de agentes bloqueadores neuromusculares. 
Existem alguns tipos de cateteres, mascaras e aparelhos para que essa ventilação mecânica 
possa ser feita, tais como: 
BPAP/CPAP 
 As máquinas de CPAP são configuradas 
com uma única pressão, enquanto as 
máquinas BiPAP são programadas com 
duas pressões distintas, uma para inalar e 
outra para expirar. 
 
A Máscara Não Reinalante é um 
dispositivo muito utilizado em salas 
de emergência e UTI, onde a princípio 
compõem por uma máscara facial 
com duas portas de exalações, uma 
delas contendo uma válvula 
unidirecional. 
É utilizada principalmente do trauma 
(quando a intubação não está indicada) e em situação de emergência clínica em que há uma 
hipoxemia moderada-grave que não conseguiu ser revertida com cânula e que ainda não há 
uma indicação de intubação ou ventilação-não-invasiva. 
A Máscara Venturi é indicada para fornecer 
oxigênio em fluxos programados, evitando 
dosagens nocivas e facilitando o desmame do 
oxigênio. Destinado ao uso individual do 
paciente. Possui um sistema de válvulas para 
diferentes concentrações de Fração Inspirada 
de Oxigênio (FiO2) 
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INTUBAÇÃO ENDOTRAQUEAL E VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA 
 A intubação nunca deve ser uma primeira escolha, a não ser que tenha perda do nível de 
consciência, obstruçãode via aérea. 
Mas sempre é importante tentar primeiro fazer oxigenação, aumentar essa oxigenação e 
consequentemente, saturação. 
Algumas das indicações para intubação são: 
→ Inabilidade de oxigenação e ventilação adequados. 
→ Potencial risco com obstrução de via aérea 
→ Nível de consciência (Glasgow < 9) 
→ Parâmetros gasométricos com: pO2 < 60 mmHg (FiO2 maior ou igual 0,6) e/ou um PH 
< 7,2 devido a elevação da pCO2 (não responsiva a medidas terapêuticas adotadas). 
→ Há um cálculo importante também para se avaliar a indicação de intubação que é feito 
da seguinte forma: 
pO2 / FiO2 > 300 (normal) 
Por exemplo, uma pessoa com pO2 de 95, com uma FiO2 de 25%, o calculo vai ser feito 
95/0,25 que da 380. 
LEMBRETE: 
 
FiO2 - fração inspirada de oxigênio; 
PaO2 - pressão arterial de oxigênio; 
SaO2 - saturação arterial de oxigênio; 
SpO2 - saturação periférica de 
oxigênio; FR – freqüência respiratória; 
FC - freqüência cardíaca. 
pCO2 – é a pressão parcial de gás 
carbônico. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
OBS: quando há uma insuficiência 
respiratória e ocorre uma acidificação do 
sangue, o sistema tampão tenta fazer uma 
compensação para a eliminação do ácido, 
com isso, o rim libera bicarbonato. O pulmão 
faz uma hiperventilação, para que seja feita 
uma alcalose respiratória com a intenção de 
eliminar CO2. 
 
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REFERÊNCIAS 
 
FONSECA, Jaisson Gustavo., Et al. Avaliação e manejo inicial da insuficiência respiratória aguda 
na criança. Rev Med Minas Gerais. 2013; 23(2): 196-203