IMAGEM - seios pranasais

Prévia do material em texto

Seios paranasais
Introdução
Os exames de imagem, principalmente a tomografia computadorizada (TC) e a ressonância magnética (RM), são fundamentais para a avaliação anatômica e o diagnós- tico das doenças nasossinusais. A TC é o principal exame por imagem para a análise óssea das cavidades paranasais e suas vias de drenagem, bem como para o diagnóstico de di- versas patologias. A RM permite melhor avaliação de tecido com densidade de partes moles e conteúdo líquido, podendo ser indicada no estadiamento de tumores, na extensão de processos inflamatórios, notadamente em complicações intracranianas da sinusite e nas doenças congênitas.
Anatomia
Os termos concha e corneto são utilizados muitas vezes como sinônimos, porém o termo corneto inclui a parte óssea, que seria a concha propriamente dita, e a mucosa. Há três cornetos ou conchas: inferior, médio e supe- rior e pode estar presente também o corneto supremo. O ciclo nasal promove vasodilatação e vasoconstrição com congestão de uma fossa nasal enquanto a outra fossa está descongestionada e determina alternância do fluxo de ar unilateral nasal. Esse achado normal do aumento mucoso das fossas e cornetos pode ser identificado nos exames de imagem (Figura 1). A anatomia normal das fossas nasais e seios paranasais ã TC está apresentada nas Figuras 2 e 3.
Cada concha tem a sua própria lamela. A lamela é de- finida como uma placa óssea em forma de L, que conecta a concha ao etmoide e à base do crânio. A porção anterior da lamela do corneto médio tem a sua inserção na base do crânio, e a porção vertical da lamela basal tem orientação transversal.
O corneto médio pneumatizado é denominado concha bolhosa e geralmente comunica-se com as células etmoidais anteriores (Figuras 1 e 5). A pneumatização do corneto superior é mais incomum (Figura 5B), e a pneumatização da concha inferior é extremamente rara (Figura 5C).
A convexidade do corneto médio é normalmente direcionada ao septo nasal. Quando a convexidade está voltada para a parede nasal lateral, o corneto é denomi- nado paradoxal.
Os seios maxilares e etmoidais estão presentes ao nascimento, porém não aerados. Os seios esfenoidais são hipodesenvolvidos e não estão pneumatizados ao nascimento. Os seios frontais começam seu desenvolvi- mento, porém se tornam evidentes apenas a partir do 6o ano de vida. 
O seio maxilar ao nascimento mede cerca de 7 × 4 × × 4 mm e tem um crescimento anual de 2 mm no eixo vertical e de 3 mm no eixo anteroposterior. No final do primeiro ano de vida, a margem lateral do seio maxilar estende-se no nível da porção medial da órbita e, no se- gundo ano de vida, o seio maxilar atinge o nível do canal infraorbitário. Dessa forma, durante o primeiro ano de vida, o achado de opacificação parcial ou total do seio maxilar pode ser considerado normal.
Os seios maxilares são geralmente cavidades simétricas. Hipoplasia unilateral e bilateral ocorre em, respec- tivamente, 1,7 e 7,2% da população geral (Figura 6). A hipoplasia pode ocorrer em razão de injúria durante o desenvolvimento desse osso, como em casos de trauma, infecção, cirurgia e irradiação ou mesmo estar relacio- nada à anomalia congênita do segundo arco branquial, como na síndrome de Treacher Collins e disostose man- dibulofacial. O assoalho do seio maxilar é mais fino no nível do segundo pré-molar e primeiro molar, propi- ciando descontinuidade com as raízes desses elementos dentários. Portanto, nos casos de processo inflamatório do seio maxilar, é importante a avaliação minuciosa da integridade do assoalho do seio maxilar, notadamente em suas porções mais finas, por conta da possibilidade de ri- nossinusite de origem odontogênica.
As células etmoidais começam a se formar entre o terceiro e o quarto meses fetais. Ao nascimento podem existir 4 a 5 células que se desenvolverão progressivamen- te, atingindo, aos 12 anos de idade, o tamanho adulto. O osso etmoide é formado pela lâmina cribriforme, placa perpendicular e duas massas laterais, que são os labirintos etmoidais. O limite lateral com a órbita é pela lâmina papirácea, e a presença de sua deiscência é um risco ci- rúrgico. O número de células etmoidais é variável. Alguns
anatomistas preferem a divisão das células etmoidais em apenas dois grupos (anterior e posterior) dependendo de sua drenagem e separadas pela lamela basal. As células etmoidais anteriores drenam para o recesso anterior do hiato semilunar e meato médio, e as células etmoidais posteriores drenam para o meato superior e recesso es- fenoetmoidal. As células etmoidais que estão contidas no osso etmoidal são chamadas intramurais. O grupo de células que não estão inteiramente contidas no osso et- moidal é chamado de extramurais, incluindo as células frontais, de Haller e de agger nasi.
O teto da cavidade nasal é formado anteriormente pela lâmina cribriforme e posteriormente pelo osso es- fenoide. O limite superior das células etmoidais é a fóvea etmoidal, enquanto o lateral é a lâmina papirácea.
A fossa olfatória é delimitada pela lâmina cribriforme e pela lamela lateral desta lâmina que forma a sua borda lateral e determina a sua profundidade. A fóvea etmoidal está situada lateralmente a essa lamela. A configuração da fossa olfatória foi classificada por Keros em três tipos (Tabela 1 e Figura 7). A altura da lamela lateral da lâmi- na cribriforme determina o risco de perfuração durante a cirurgia, sendo o tipo III considerado o mais suscetível a lesões iatrogênicas.
O complexo ostiometal é formado pelo infundíbu- lo, processo uncinado, bula etmoidal, hiato semilunar e meato médio, sendo importante a sua avaliação por causa da drenagem sinusal. A face medial da concha média, o recesso frontal, a célula etmoidal anterior e a célula de Haller também podem apresentar alguma repercussão sobre o complexo ostiomeatal.
O processo uncinado é o limite inferior do infundí- bulo, origina-se do labirinto etmoidal, estende-se poste- rior e inferiormente e forma parte da parede nasal lateral. A inserção superior do processo uncinado é variável, podendo ocorrer na fóvea etmoidal, na lâmina papirácea e no corneto médio (Figura 8). A inserção do processo uncinado na fóvea etmoidal apresenta maior risco de lesão do teto etmoidal durante a manipulação cirúrgica do processo uncinado. Nos casos de inserção na lâmina
papirácea, o infundíbulo forma um saco em fundo cego, denominado recesso terminal. O processo uncinado também pode apresentar variações na sua orientação. Quan- do o processo uncinado está junto ao assoalho da órbita ou lâmina papirácea, pode ser denominado “processo uncinado atelactásico”, que pode ser uma manisfestação isolada ou estar assoaciado ao seio silencioso. O processo uncinado pode apresentar prolongamento medial e se in- sinuar no meato médio, sendo denominado concha nasal acessória por alguns autores. A concha nasal acessória não pode ser confundida com pólipo nasal ou concha na- sal secundária, que corresponde à estrutura revestida de mucosa da parede lateral do meato médio, logo abaixo da lamela basal.
A bula etmoidal corresponde a maior célula etmoidal anterior e forma a parede posterior do recesso frontal, que é a via de drenagem do seio frontal. O limite lateral da bula etmoidal é a lâmina papirácea (Figura 9). A bula etmoidal também forma a parede superior do hiato semilunar, que se comunica medialmente com o meato médio. Dessa forma, bula etmoidal proeminente pode promover reper- cussão luminal adjacente no hiato semilunar e no recesso frontal (Figura 9C e D). A bula etmoidal e outras células que são variações anatômicas estão descritas no Quadro 1.
Os seios frontais são duas células geralmente assimétricas no osso frontal, originada do labirinto etmoidal anterior e separadas por um septo. A drenagem do seio frontal é pelo recesso frontal, que representa um espaço aéreoentre as células etmoidais. A avaliação do recesso frontal geralmente é realizada nos planos sagital e coronal (Figura 10) e apresenta variações, dependendo da inserção do processo uncinado, descritas previamente.
Os centros de ossificação do osso esfenoidal ocor- rem ao longo do plano anteroposterior, e a pneumati-
zação esfenoidal é variável. A pneumatização inicia-se ao redor dos 3 a 5 anos, pode ocorrer na região pré- -esfenoide e se estender até o limite do clivus. O seio esfenoide não pneumatizado é uma contraindicação da cirurgia transesfenoidal de hipofisectomia. A pneumatização incompleta do osso esfenoide não deve ser confundida com patologia, bem como a pneumatização até junto ao clivus, denominada expansão basilar, apresenta maior risco de fístula liquórica. As variações da pneumatização do seio esfenoidal estão descritas no Quadro 2.
O torus palatino e o mandibular podem ser caracterizados em exames de imagem de seios da face. A presença de torus palatino varia com a etnia da população, sendo a maioria pequena e sem sintomas clínicos. O torus palatino tende a crescer; dessa forma, pode ter maiores dimen- sões na população idosa e assumir configuração nodular ou lobular. Entretanto, raramente, o torus palatino pode restringir a movimentação da língua, distorcer a cavidade aérea oral ou prejudicar a fala. O torus mandibular pode ser unilateral ou bilateral com hiperostose ao longo da superfície lingual da mandíbula, entre a borda alveolar e a linha do músculo milo-hioide. Torus mandibular pode também ser assintomático, porém quando se apresentar em maiores dimensões pode determinar abaulamento local.