O Pulmão- Robbins

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Natália Parduci- T5 
O Pulmão- Robbins 
Atelectasia (Colapso) 
Atelectasia refere-se à expansão incompleta dos pulmões 
(atelectasia neonatal) ou ao colapso do pulmão previamente 
inflado, produzindo áreas de parênquima pulmonar 
relativamente sem ar. A atelectasia adquirida, encontrada 
principalmente em adultos, pode ser dividida em atelectasia 
por reabsorção (ou obstrução), compressão e contração. 
Todas, se significativas, reduzem a oxigenação e predispõem 
à infeção. Exceto a terceira, as outras podem ser reversíveis. 
 
Reabsorção: obstrução da via aérea, levando à reabsorção 
do oxigênio nos alvéolos dependentes. Causada, 
principalmente, por excesso de secreções, como asma e 
bronquite. Mediastino se desloca no sentido do pulmão 
atelectásico. 
Compressão: decorre de ocupação da cavidade pleural por 
exsudato líquido, tumor, sangue ou ar. Ex. pneumotórax. 
Mediastino se desvia para longe do pulmão afetado. 
Contração: ocorre por alterações fibróticas, no pulmão ou na 
pleura, que impedem a expansão completa. 
 
Edema Pulmonar 
O edema pulmonar pode resultar de perturbações 
hemodinâmicas (hemodinâmico ou cardiogênico) ou de 
aumentos diretos da permeabilidade dos capilares, como 
resultado de lesão microvascular. 
Edema Pulmonar Hemodinâmico 
A causa hemodinâmica mais comum de edema pulmonar é 
o aumento da pressão hidrostática, como ocorre na 
insuficiência cardíaca congestiva esquerda. São 
caracterizados por pulmões pesados e úmidos. O líquido 
sofre acúmulo inicialmente nas regiões basais dos lobos 
inferiores. Micro-hemorragias alveolares e macrófagos 
contendo hemossiderina (células de “insuficiência cardíaca”) 
podem estar presentes. Em casos de congestão pulmonar de 
longa duração os macrófagos contendo hemossiderina são 
abundantes, e a fibrose e o espessamento das paredes 
alveolares fazem com que os pulmões encharcados fiquem 
firmes e castanhos (induração parda). Essas alterações não 
apenas prejudicam a função respiratória normal como 
também predispõem à infecção. 
Edema Causado por Lesão Microvascular 
O edema resulta de uma lesão primária do endotélio 
vascular ou da avaria das células epiteliais alveolares. Isso 
provoca o vazamento de fluidos e proteínas inicialmente 
para o espaço intersticial e, em casos mais severos, para os 
alvéolos. Entretanto, quando difuso, o edema alveolar é um 
contribuinte importante para uma condição séria e muitas 
vezes fatal, a síndrome da angústia respiratória aguda. 
 
Lesão Pulmonar Aguda e Síndrome da Angústia 
Respiratória Aguda 
 
A lesão pulmonar aguda (LPA) (também chamada de edema 
pulmonar não cardiogênico) é caracterizada pelo início 
abrupto de hipoxemia significativa e infiltrados pulmonares 
difusos na ausência de insuficiência cardíaca. A síndrome da 
angústia respiratória aguda (SARA) refere-se a casos severos 
de LPA. Tanto SARA quanto LPA apresentam um aumento na 
permeabilidade vascular pulmonar associada a inflamação e 
morte de células epiteliais e endoteliais. A manifestação 
histológica dessas doenças consiste em lesão alveolar difusa 
(LAD). Condições associadas ao desenvolvimento de SARA: 
Sepse, infecções pulmonares difusas e trauma mecânico. 
Patogenia. A membrana capilar alveolar é formada por duas 
barreiras separadas: o endotélio microvascular e o epitélio 
alveolar. Na SARA, a integridade dessa barreira está 
comprometida por lesões endotelial ou epitelial ou, mais 
comumente, ambas. As consequências agudas da lesão da 
membrana capilar alveolar incluem aumento da 
permeabilidade vascular e inundação dos alvéolos, perda da 
capacidade de difusão e anormalidades disseminadas do 
surfactante causadas pela avaria dos pneumócitos de tipo II. 
Na SARA a lesão pulmonar é causada por um desequilíbrio de 
mediadores pró-inflamatórios e anti-inflamatórios. O fator 
nuclear κB (NF-κB), emergiu como provável candidato de um 
desvio no equilíbrio a favor de um estado pró-inflamatório. 
Apenas 30 minutos após uma agressão aguda, ocorre 
aumento da síntese de interleucina-8 (IL-8), um potente 
quimiotático e agente ativador de neutrófilos, pelos 
macrófagos pulmonares. A liberação deste e de compostos 
semelhantes, como IL-1 e o fator de necrose tumoral (TNF), 
provoca ativação endotelial, sequestro microvascular 
pulmonar e ativação de neutrófilos. Acredita-se que os 
neutrófilos tenham um papel importante na patogenia da 
SARA. Os neutrófilos ativados liberam uma variedade de 
produtos (p. ex., oxidantes, proteases, fator ativador de 
plaquetas e leucotrienos) que causam a lesão do epitélio 
alveolar e estimulam a cascata inflamatória. A agressão 
combinada ao endotélio e ao epitélio perpetua o 
extravasamento vascular e a perda de surfactante, tornando 
a unidade alveolar incapaz de se expandir. Deve ser 
observado que as forças destrutivas provocadas pelos 
neutrófilos podem ser contrabalançadas por uma série de 
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antiproteases, antioxidantes e citocinas anti-inflamatórias 
(p. ex., IL-10) endógenos que são suprarregulados por 
citocinas pró-inflamatórias. 
 
A resolução da SARA requer a reabsorção do exsudato, a 
renovação das células mortas e sua substituição por um 
novo endotélio e novas células epiteliais alveolares. A 
remoção dos exsudatos e restos de tecidos é efetuada por 
macrófagos, que secretam TGF-β e PDGF, que estimulam o 
crescimento de fibroblastos e o deposito de colágeno 
associado a fase de cura da lesão. As células epiteliais são 
recuperadas por uma proliferação inicial dos pneumócitos 
de tipo II sobreviventes que revestem a membrana basal 
desnudada, que se diferenciam em células de tipo I. A 
restauração endotelial ocorre tanto por migração de 
capilares não lesados quanto de células progenitoras 
endoteliais derivadas da medula óssea. 
 
Doenças Pulmonares Obstrutivas 
versus Restritivas 
As doenças pulmonares podem ser divididas em duas 
características: (1) doenças obstrutivas (ou doenças das 
vias aéreas), caracterizadas pelo aumento da resistência ao 
fluxo aéreo devido a uma obstrução parcial ou completa em 
qualquer nível, da traqueia e brônquios maiores até os 
bronquíolos terminais e respiratórios, e (2) doenças 
restritivas, caracterizadas por redução da expansão do 
parênquima pulmonar e diminuição da capacidade 
pulmonar total. Em indivíduos com distúrbios obstrutivos 
difusos, os testes de função pulmonar exibem menores taxas 
de fluxo aéreo máximo durante a expiração forçada, 
geralmente medidas pelo volume expiratório forçado em 1 
segundo. Em contraste, as doenças restritivas são 
identificadas pela capacidade pulmonar total reduzida e por 
uma taxa de fluxo expiratório normal ou proporcionalmente 
menor. 
Doenças Pulmonares Obstrutivas 
 
Em suas formas prototípicas, estes distúrbios individuais – 
enfisema, bronquite crônica, asma e bronquiectasia – 
possuem características anatômicas e clínicas distintas. 
Enfisema e bronquite crônica frequentemente são 
consideradas como um único grupo e referidas como doença 
pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), uma vez que muitos 
pacientes apresentam características sobrepostas de lesões 
tanto em nível acinar (enfisema) quanto em nível brônquico 
(bronquite), quase certamente porque um gatilho extrínseco 
– o cigarro – é comum a ambas. 
 
 
Enfisema 
É o aumento irreversível dos espaços aéreos distalmente ao 
bronquíolo terminal, acompanhado por destruição de suas 
paredes sem fibrose óbvia. 
Tipos de Enfisema. O enfisema é classificado de acordo com 
sua distribuição anatômica no lóbulo. Você deve lembrar 
que o lóbulo é um agrupamento de ácinos, as unidades 
respiratórias terminais. Embora o termo enfisema algumas 
vezes seja aplicado irrestritamente a diversas condições, 
existem quatro tipos principais: (1) centroacinar- 95% dos 
casos-, (2) pan-acinar, (3) parasseptal e (4) irregular. Destes, 
apenas os dois primeiros causam uma obstrução 
clinicamente significativa do fluxo aéreo. 
Enfisema Centroacinar (Centrolobular). Neste tipo de 
enfisema, as partes centrais ou proximais dos ácinos,formadas por bronquíolos respiratórios, são afetadas, 
enquanto os alvéolos distais são poupados. As lesões são 
mais comuns e geralmente mais severas nos lobos 
superiores. A inflamação ao redor dos brônquios e 
bronquíolos é comum. O enfisema centroacinar ocorre 
predominantemente em fumantes inveterados, muitas 
vezes em associação com bronquite crônica. 
Enfisema Pan-acinar (Panlobular). Neste tipo, os ácinos 
estão uniformemente aumentados desde o nível do 
bronquíolo respiratório até os alvéolos em fundo cego 
terminais. Em contraste com o enfisema centroacinar, o 
enfisema pan-acinar tende a ocorrer mais frequentemente 
nas zonas mais baixas e nas margens anteriores do pulmão e 
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geralmente é mais severo nas bases. Este tipo de enfisema 
está associado à deficiência de α1-antitripsina (α1-AT). 
Enfisema Acinar Distal (Parasseptal). Neste tipo, a porção 
proximal do ácino está normal e a parte distal é 
predominantemente envolvida. Ocorre em locais adjacentes 
a áreas de fibrose, cicatrização ou atelectasia e geralmente 
é mais severo na metade superior dos pulmões. Este tipo de 
enfisema provavelmente é a base de muitos casos de 
pneumotórax espontâneo em adultos jovens. 
Aumento do Espaço Aéreo com Fibrose (Enfisema 
Irregular). O enfisema irregular, que recebe esse nome 
porque o ácino é envolvido irregularmente, está quase 
invariavelmente associado a uma cicatrização. 
Consequentemente, esta pode ser a forma mais comum de 
enfisema. Na maioria dos casos, estes focos de enfisema 
irregular são assintomáticos e clinicamente insignificantes. 
 
 
Patogenia. A DPOC é caracterizada por inflamação crônica 
leve em todas as vias aéreas, parênquima e vasculatura 
pulmonar. Macrófagos, linfócitos T CD8+ e CD4+ e 
neutrófilos estão aumentados em várias partes do pulmão. 
As células inflamatórias ativadas liberam vários mediadores, 
incluindo leucotrieno B4, IL-8, TNF e outros, que são capazes 
de danificar as estruturas pulmonares ou manter uma 
inflamação neutrofílica. Embora os detalhes da gênese das 
duas formas mais comuns de enfisema – centroacinar e pan-
acinar – ainda não sejam bem definidos, a hipótese mais 
plausível para explicar a destruição das paredes alveolares é 
o mecanismo de protease-antiprotease, auxiliado e 
estimulado pelo desequilíbrio de oxidantes e antioxidantes. 
A hipótese do desequilíbrio de protease-antiprotease é 
baseada na observação de que pacientes com uma 
deficiência genética da antiprotease α1-antitripsina 
apresentam uma tendência notavelmente maior de 
desenvolver enfisema pulmonar, que é aumentada pelo 
tabagismo. A seguinte sequência é postulada: 
1. Os neutrófilos (a principal fonte de proteases celulares) 
são normalmente sequestrados em capilares periféricos, 
incluindo os do pulmão, e alguns têm acesso aos espaços 
alveolares. 
2. Qualquer estímulo que aumente o número de leucócitos 
(neutrófilos e macrófagos) no pulmão ou a liberação de seus 
grânulos contendo protease aumenta a atividade 
proteolítica. 
3. Com baixos níveis séricos de α1-antitripsina, a destruição 
do tecido elástico não é reprimida, resultando em enfisema. 
Portanto, considera-se que o enfisema resulte do efeito 
destrutivo de uma elevada atividade de protease em 
indivíduos com baixa atividade antiprotease. 
 
A influência do tabaco. 
Em fumantes, ocorre acúmulo de neutrófilos e macrófagos 
nos alvéolos. O mecanismo da inflamação não está 
totalmente claro, mas possivelmente envolve os efeitos 
quimioatraentes da nicotina, assim como os efeitos de 
espécies reativas de oxigênio contidas no fumo. Estas ativam 
o fator de transcrição NF-κB, que aciona os genes que 
codificam TNF e quimiocinas, incluindo IL-8. Estes, por sua 
vez, atraem e ativam os neutrófilos. Os neutrófilos 
acumulados são ativados e liberam seus grânulos, ricos em 
uma variedade de proteases celulares (elastase neutrofílica, 
proteinase 3 e catepsina G), resultando em lesão tissular. O 
tabagismo também aumenta a atividade da elastase em 
macrófagos; a elastase dos macrófagos não é inibida pela 
α1-antitripsina e, na verdade, pode digerir 
proteoliticamente esta antiprotease. Existem cada vez mais 
evidências de que, além da elastase, as metaloproteinases 
da matriz derivadas de macrófagos e neutrófilos também 
atuam na destruição dos tecidos. 
Além disso, o tabagismo desempenha um papel essencial na 
perpetuação do desequilíbrio de oxidantes-antioxidantes na 
patogenia do enfisema. Normalmente, o pulmão contém um 
complemento saudável de antioxidantes (superóxido 
dismutase, glutationa) que mantém a lesão oxidativa em um 
mínimo. A fumaça do tabaco contém espécies reativas de 
oxigênio (radicais livres) em abundância, que depletam estes 
mecanismos antioxidantes, estimulando, assim, o dano 
tissular. Os neutrófilos ativados também contribuem para o 
pool de espécies reativas de oxigênio nos alvéolos. Uma 
consequência secundária da lesão oxidativa é a inativação 
das antiproteases nativas, resultando em uma deficiência 
“funcional” de α1-antitripsina mesmo em pacientes sem 
deficiência da enzima. 
Uma vez que as pequenas vias aéreas são normalmente 
firmadas pelo recuo elástico do parênquima pulmonar, a 
perda do tecido elástico nas paredes dos alvéolos que 
circundam os bronquíolos respiratórios reduz a tração radial 
e, consequentemente, causa o colapso dos bronquíolos 
respiratórios durante a expiração. Isso provoca uma 
obstrução funcional do fluxo aéreo, apesar da ausência de 
uma obstrução mecânica. 
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Essas características inflamatórias persistem por décadas 
depois que o indivíduo para de fumar, por conta de uma 
resposta imunológica mal adaptada e autoperpetuada. 
Descrição da morfologia na página 694. 
Sintomas. Dispneia, tosse, sibilo, perda de peso, tórax em 
barril, cor pulmonale. A limitação do fluxo aéreo expiratório, 
mais bem medido por espirometria, é a chave para o 
diagnóstico. A morte na maioria dos pacientes com enfisema 
é decorrente de (1) acidose respiratória e coma, (2) 
insuficiência cardíaca direita e (3) colapso maciço dos 
pulmões secundário a pneumotórax. 
Hiperinflação Compensatória (Enfisema). Este termo é 
usado às vezes para designar a dilatação dos alvéolos, porém 
sem destruição das paredes septais, em resposta à perda de 
substância pulmonar em outra parte. Hiperinflação 
Obstrutiva. Nesta condição, o pulmão se expande porque o 
ar está aprisionado em seu interior. Enfisema Bolhoso. Este 
é um termo descritivo para grandes vesículas ou bolhas 
subpleurais, que podem ocorrer em qualquer forma de 
enfisema. Ocasionalmente, a ruptura das bolhas pode 
originar um pneumotórax. Enfisema Intersticial. A entrada 
de ar no estroma de tecido conjuntivo do pulmão, 
mediastino ou tecido subcutâneo é chamada de enfisema 
intersticial. 
Bronquite Crônica 
A bronquite crônica é definida clinicamente como tosse 
persistente com produção de escarro por, no mínimo, 3 
meses em pelo menos 2 anos consecutivos, na ausência de 
qualquer outra causa identificável. Quando persiste por 
anos, ela pode (1) progredir para DPOC, (2) provocar cor 
pulmonale e insuficiência cardíaca ou (3) causar metaplasia 
atípica e displasia do epitélio respiratório, proporcionando 
um terreno fértil para uma transformação cancerosa. 
Patogenia. O fator primário ou inicial na gênese da 
bronquite crônica parece ser uma irritação de longa duração 
por substâncias inaladas como fumaça de tabaco (90% dos 
pacientes são fumantes) e pó de grãos, algodão e sílica. A 
característica mais precoce da bronquite crônica é a 
hipersecreção de muco nas grandes vias aéreas, associada a 
uma hipertrofia das glândulas submucosas na traqueia e nos 
brônquios. Proteases liberadas dos neutrófilos, como a 
elastase neutrofílica e a catepsina, e metaloproteinases da 
matriz estimulam esta hipersecreção de muco. Quando a 
bronquite crônica persiste, ocorre também aumento 
acentuado das células caliciformes das pequenas vias aéreas 
– brônquios pequenos e bronquíolos – levando à produçãoexcessiva de muco, que contribui para a obstrução das vias 
aéreas. Acredita-se que tanto a hipertrofia das glândulas 
submucosas quanto o aumento de células caliciformes 
constituam reações metaplásicas protetoras contra a 
fumaça do tabaco ou outros poluentes (p. ex., dióxido de 
enxofre e dióxido de nitrogênio). 
Embora a hipersecreção de muco nas grandes vias aéreas 
seja a causa da superprodução de escarro, atualmente se 
acredita que as alterações associadas nas pequenas vias 
aéreas do pulmão (brônquios pequenos e bronquíolos, de 
menos de 2 a 3 mm de diâmetro) possam resultar em 
manifestações precoces e fisiologicamente importantes de 
obstrução crônica das vias aéreas. Essa característica é 
semelhante ao que foi descrito anteriormente no enfisema 
e parece ser um denominador comum na DPOC. O papel da 
infecção parece ser secundário. Ela não é responsável pelo 
início da bronquite crônica, mas provavelmente é 
importante para sua manutenção e pode ser crítica na 
produção de exacerbações agudas. O uso de cigarros 
predispõe à infecção por mais de um mecanismo. Ele 
interfere com a atividade ciliar do epitélio respiratório, pode 
causar lesão direta do epitélio das vias aéreas e inibe a 
capacidade de eliminação de bactérias pelos leucócitos 
brônquicos e alveolares. Infecções virais também podem 
causar exacerbações da bronquite crônica. 
Morfologia. Macroscopicamente, há hiperemia, tumefação 
e edema das membranas mucosas, frequentemente 
acompanhadas pelo excesso de secreções mucinosas ou 
mucopurulentas. Às vezes, cilindros grosseiros de secreções 
e pus preenchem os brônquios e os bronquíolos. Os aspectos 
histológicos característicos consistem em inflamação crônica 
das vias aéreas (predominantemente linfócitos) e aumento 
das glândulas secretoras de muco da traqueia e dos 
brônquios. Embora os números de células caliciformes 
aumentem discretamente, a principal alteração está no 
tamanho da glândula mucosa (hiperplasia). Esse aumento 
pode ser avaliado pela relação entre a espessura da camada 
de glândulas mucosas e a espessura da parede entre o 
epitélio e a cartilagem (índice de Reid). O índice de Reid 
(normalmente 0,4) está aumentado na bronquite crônica, 
geralmente de modo proporcional à severidade e à duração 
da doença. O epitélio brônquico pode exibir metaplasia 
escamosa e displasia. Há um estreitamento acentuado dos 
bronquíolos causado por tampões de muco, inflamação e 
fibrose. Nos casos mais severos, pode ocorrer obliteração da 
luz em virtude de fibrose (bronquiolite obliterante). 
Sintomas. Tosse produção de catarro, dispneia ao esforço, 
hipercapnia, hipoxemia, cianose, cor pulmonale com IC. 
 
 
Asma 
A asma é um distúrbio inflamatório crônico das vias aéreas 
que causa episódios recorrentes de sibilos, falta de ar, 
opressão torácica e tosse, particularmente à noite ou no 
início da manhã. Estes sintomas geralmente estão 
associados a uma broncoconstrição difusa, porém variável, e 
uma limitação do fluxo aéreo, que é ao menos parcialmente 
reversível, seja espontaneamente ou com o tratamento. Os 
aspectos característicos da doença são: aumento da 
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reatividade das vias aéreas a uma variedade de estímulos, 
resultando em broncoconstrição episódica; inflamação das 
paredes dos brônquios e aumento da secreção de muco. 
Muitas células atuam na resposta inflamatória, em particular 
linfócitos, eosinófilos, mastócitos, macrófagos, neutrófilos e 
células epiteliais. 
Indivíduos com asma apresentam crises de dispneia, tosse e 
sibilos de severidade variável decorrentes de episódios 
súbitos de broncoespasmo. 
A asma pode ser classificada em atópica (evidência de 
sensibilização a alérgenos, geralmente em um paciente com 
história de rinite alérgica, eczema) e não atópica (sem 
evidência de sensibilização a alérgenos). Em qualquer delas, 
os episódios de broncoespasmo podem ser desencadeados 
por diversos mecanismos, como infecções respiratórias 
(especialmente infecções virais), exposição ambiental a 
irritantes (p. ex., fumaça, vapores), ar frio, estresse e 
exercício. 
Asma Atópica. Este tipo mais comum de asma é um exemplo 
clássico de reação de hipersensibilidade mediada por IgE de 
tipo 1. A doença geralmente começa na infância e é 
desencadeada por alérgenos ambientais, como poeira, 
pólen, excretas de baratas ou animais e alimentos. Uma 
história familiar positiva para asma é comum, e um teste 
cutâneo com o antígeno agressor nesses pacientes resulta 
em uma reação papuloeritematosa imediata. A asma atópica 
também pode ser diagnosticada com base na evidência de 
sensibilização ao alérgeno por testes de 
radioalergossorventes séricos (denominados RAST), que 
identificam a presença de uma IgE específica para um painel 
de alérgenos. 
Patogenia. Os principais fatores etiológicos na asma atópica 
consistem em predisposição genética à hipersensibilidade 
de tipo I (“atopia”) e exposição gatilhos ambientais que 
ainda são pouco definidos. Postula-se que a herança de 
genes de susceptibilidade torne os indivíduos propensos a 
desenvolver reações intensas de TH2 contra antígenos 
ambientais (alérgenos) que são ignorados ou despertam 
respostas inofensivas na maioria dos indivíduos. Nas vias 
aéreas, o cenário para a reação é estabelecido pela 
sensibilização inicial a alérgenos inalados, que estimulam a 
indução de células TH2. As células TH2 secretam citocinas 
que promovem uma inflamação alérgica e estimulam a 
produção de IgE e outros anticorpos pelas células B. Essas 
citocinas incluem IL-4, que estimula a produção de IgE; IL-5, 
que ativa eosinófilos recrutados localmente; e IL-13, que 
estimula a secreção de muco das glândulas submucosas 
brônquicas e também promove a produção de IgE por 
células B. Como em outras reações alérgicas, IgE reveste os 
mastócitos submucosos, e a exposição repetida ao alérgeno 
faz com que os mastócitos liberem o conteúdo dos grânulos 
e produzam citocinas e outros mediadores, que 
coletivamente induzem a reação de fase inicial 
(hipersensibilidade imediata) e a reação de fase tardia. A 
reação inicial é dominada por broncoconstrição, aumento 
da produção de muco e graus variáveis de vasodilatação 
com aumento da permeabilidade vascular. A 
broncoconstrição é desencadeada pela estimulação direta 
de receptores vagais (parassimpáticos) subepiteliais por 
meio de reflexos centrais e locais (incluindo aqueles 
mediados por fibras C sensitivas não mielinizadas). 
A reação de fase tardia consiste, em grande parte, em 
inflamação com recrutamento de leucócitos, notavelmente 
eosinófilos, neutrófilos e mais células T. O recrutamento de 
leucócitos é estimulado por quimiocinas produzidas por 
mastócitos, células epiteliais e células T e por outras 
citocinas. Sabe-se que as células epiteliais produzem uma 
grande variedade de citocinas em resposta a agentes 
infecciosos, drogas e gases e também a mediadores 
inflamatórios. Esta segunda onda de mediadores estimula a 
reação tardia. Por exemplo, a eotaxina, produzida pelas 
células epiteliais das vias aéreas, é um potente 
quimioatraente e ativador de eosinófilos. A principal 
proteína básica dos eosinófilos, por sua vez, causa lesão 
epitelial e maior constrição das vias aéreas. Muitos 
mediadores foram implicados na resposta asmática, porém 
é difícil estabelecer a importância de cada suposto mediador 
na asma humana real. 
Com o tempo, surtos repetidos de exposição ao alérgeno e 
reações imunes resultam em alterações estruturais na 
parede brônquica, referidas como “remodelagem das vias 
aéreas”. Essas alterações, descritas mais detalhadamente 
adiante, incluem hipertrofia e hiperplasia da musculatura 
lisa brônquica, dano epitelial, aumento da vascularidade das 
vias aéreas, maior hipertrofia/ hiperplasia das glândulas 
mucosas subepiteliais e deposição de colágeno subepitelial. 
 
 
A e B, Comparação de um brônquio normal com o de uma 
pessoa com asma. Observar o acúmulo de muco na luz 
brônquica resultante do aumento no número de células 
caliciformes secretorasde muco na mucosa e de hipertrofia 
das glândulas submucosas. Além disso, ocorre inflamação 
crônica intensa devida ao recrutamento de eosinófilos, 
macrófagos e outras células inflamatórias. A membrana 
basal subjacente ao epitélio mucoso está espessada, e 
existem hipertrofia e hiperplasia das células musculares 
lisas. C, Alérgenos inalados (antígenos) estimulam uma 
resposta dominada por TH2, favorecendo a produção de IgE 
e o recrutamento de eosinófilos (preparação ou 
sensibilização). D, Na reexposição ao antígeno (Ag), a reação 
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imediata é desencadeada pela ligação cruzada induzida por 
Ag de IgE ligada a receptores de IgE nos mastócitos. Essas 
células liberam mediadores pré-formados. Coletivamente, 
seja diretamente ou por reflexos neuronais, os mediadores 
induzem broncoespasmo, aumento da permeabilidade 
vascular e produção de muco e recrutam outras células 
liberadoras de mediadores do sangue. E, A chegada dos 
leucócitos recrutados (neutrófilos, eosinófilos e basófilos; 
linfócitos e monócitos) sinaliza o início da fase tardia da asma 
e uma nova rodada de liberação de mediadores de 
leucócitos, endotélio e células epiteliais. Os fatores, 
particularmente os dos eosinófilos (p. ex., proteína básica 
maior, proteína catiônica eosinofilica), também causam 
lesão do epitélio. GM-CSF, fator estimulante de colônias de 
granulócitos-macrófagos. 
Genética da Asma. A asma representa um traço genético 
complexo no qual múltiplos genes de susceptibilidade 
interagem com fatores ambientais para iniciar a reação 
patológica. Muitos destes afetam a resposta imunológica ou 
a remodelagem dos tecidos. Alguns genes podem influenciar 
o desenvolvimento da asma, enquanto outros modificam a 
severidade da asma ou a resposta do paciente à terapia. 
- Um dos lócus de susceptibilidade mais replicados na asma 
está no cromossomo 5q, próximo ao grupo de genes que 
codificam as citocinas IL-3, IL-4, IL-5, IL-9 e IL-13 e o receptor 
de IL-4. O receptor para LPS (CD 14) e outro gene candidato, 
o receptor β2-adrenérgico, também são mapeados aqui. 
Esta região desperta grande interesse pela conexão entre 
vários genes localizados aqui e os mecanismos de regulação 
de IgE e de crescimento e diferenciação de mastócitos e 
eosinófilos. Entre os genes deste grupo, os polimorfismos no 
gene IL13 exibem as associações mais fortes e mais 
consistentes com asma ou doença alérgica. 
- A tendência a produzir anticorpos IgE contra alguns, mas 
não todos, antígenos, como pólen da erva-de-santiago, pode 
estar ligada a alelos específicos de HLA classe II. 
- Especula-se que os polimorfismos de ADAM-33 acelerem a 
proliferação das células musculares lisas e fibroblastos nos 
brônquios, contribuindo, assim, para a hiper-reatividade 
brônquica e a fibrose subepitelial. ADAM-33 também está 
associada ao declínio das funções pulmonares. 
Morfologia. Histologicamente, os tampões de muco contêm 
espirais de epitélio descamado, que originam os conhecidos 
tampões mucosos de forma espiral chamados de espirais de 
Curschmann (estes resultam da obstrução dos ductos das 
glândulas mucosas subepiteliais por tampões de muco 
posteriormente expelidos ou de tampões nos bronquíolos). 
Numerosos eosinófilos e cristais de Charcot-Leyden estão 
presentes; os últimos consistem em coleções de cristaloides 
compostos por uma proteína de ligação de lisofosfolipase 
eosinofílica chamada de galectina-10. Os outros achados 
histológicos característicos da asma, referidos 
coletivamente como “remodelagem das vias aéreas” 
incluem: 
- Espessamento geral da parede das vias aéreas 
- Fibrose abaixo da membrana basal (decorrente do depósito 
de colágeno de tipos l e III abaixo da membrana basal clássica 
composta por colágeno de tipo IV e laminina) 
- Aumento da vascularidade 
- Aumento do tamanho das glândulas submucosas e 
metaplasia mucosa das células epiteliais das vias aéreas 
- Hipertrofia e/ou hiperplasia dos músculos da parede 
brônquica (este aspecto levou à nova terapia de 
termoplastia brônquica, na qual uma corrente de 
radiofrequência é aplicada às paredes das vias aéreas 
centrais por meio de uma sonda inserida por broncoscopia, 
que reduz a hiper-reatividade das vias aéreas por, pelo 
menos, um ano). 
Curso Clínico. O diagnóstico clínico é facilitado pela 
demonstração de aumento na obstrução do fluxo aéreo (a 
partir dos níveis basais), dificuldade na exalação (expiração 
prolongada, sibilos), elevação da contagem de eosinófilos no 
sangue periférico e o achado de eosinófilos, espirais de 
Curschmann e cristais de Charcot-Leyden no escarro 
(particularmente em pacientes com asma atópica). 
 
Bronquiectasia 
A bronquiectasia é uma doença caracterizada por dilatação 
permanente de brônquios e bronquíolos causada pela 
destruição do tecido muscular e elástico, resultante de ou 
associada a infecções necrotizantes crônicas. Para que seja 
considerada uma bronquiectasia, a dilatação deve ser 
permanente. A bronquiectasia surge em associação com 
uma variedade de condições, que incluem condições 
congênitas, pós-infecciosas e obstrução brônquica. 
Etiologia e Patogenia. Obstrução e infecção são as principais 
condições associadas à bronquiectasia e é provável que 
ambas sejam necessárias para o desenvolvimento de lesões 
completas, embora qualquer uma das duas possa ocorrer 
primeiro. Após uma obstrução brônquica, os mecanismos de 
eliminação normais estão prejudicados, ocorre acúmulo de 
secreções distalmente a obstrução e inflamação das vias 
aéreas. Inversamente, infecções severas dos brônquios 
levam à inflamação, frequentemente com necrose, fibrose e 
eventualmente dilatação das vias aéreas. 
Estes mecanismos de infecção e obstrução são mais 
facilmente visíveis na forma severa de bronquiectasia 
associada à fibrose cística. Na fibrose cística, o defeito 
primário no transporte iônico produz uma ação mucociliar 
defeituosa e acúmulo de secreções viscosas e espessas que 
obstruem as vias aéreas. Isso provoca susceptibilidade 
acentuada a infecções bacterianas, o que danifica ainda mais 
as vias aéreas. Com infecções repetidas, ocorre uma lesão 
difusa das paredes das vias aéreas, com destruição do tecido 
muscular liso e elástico de suporte, fibrose e subsequente 
dilatação dos brônquios. Os bronquíolos menores são 
progressivamente obliterados como resultado da fibrose 
(bronquiolite obliterante). 
Infecções Pulmonares 
As infecções do trato respiratório são mais frequentes que 
as infecções de qualquer outro órgão e representam o maior 
número de dias de trabalho perdidos na população geral. A 
maioria consiste em infecções do trato respiratório alto 
causadas por vírus (resfriado comum, faringite), porém 
infecções bacterianas, virais, por micoplasmas e fúngicas do 
pulmão (pneumonia) ainda causam uma enorme de 
morbidade e são responsáveis por um sexto de todas as 
mortes nos Estados Unidos. A pneumonia pode ser definida 
de um modo muito amplo como qualquer infecção do 
parênquima pulmonar. 
Os mecanismos de defesa locais do pulmão podem ser 
afetados por muitos fatores, como os seguintes: 
Natália Parduci- T5 
- Perda ou supressão dos reflexos de tosse, como resultado 
de coma, anestesia, distúrbios neuromusculares, 
medicamentos ou dor torácica (podem levar à aspiração do 
conteúdo gástrico). 
- Lesão do aparelho mucociliar, tanto por prejuízo da função 
ciliar quanto por destruição do epitélio ciliado, em virtude de 
tabagismo, inalação de gases quentes ou corrosivos, 
doenças virais ou defeitos genéticos da função ciliar (p. ex., 
a síndrome dos cílios imóveis). 
- Acúmulo de secreções em condições como fibrose cística e 
obstrução brônquica. 
- Interferência com a ação fagocítica ou bactericida dos 
macrófagos alveolares por álcool, tabaco, fumaça, anoxia ou 
intoxicação por oxigênio. 
- Congestão e edema pulmonares. 
Vários outros pontos devem ser enfatizados. Em primeiro 
lugar, um tipo de pneumonia algumas vezes predispõe a 
outra, especialmente em pacientes debilitados. 
Em segundo lugar, emboraa porta de entrada para a maioria 
das pneumonias seja o trato respiratório, pode ocorrer 
disseminação hematogênica de um órgão para outro e pode 
ser difícil distinguir a semeadura secundária dos pulmões da 
pneumonia primária. Finamente, muitos pacientes com 
doenças crônicas adquirem pneumonias terminais durante a 
hospitalização (infecção nosocomial). Bactérias comuns ao 
ambiente hospitalar podem ter adquirido resistência a 
antibióticos; as oportunidades para disseminação 
aumentam; procedimentos invasivos, como intubações e 
injeções, são comuns; e as bactérias podem contaminar o 
equipamento usado nas unidades de cuidados respiratórios. 
PNEUMONIAS AGUDAS ADQUIRIDAS NA COMUNIDADE. As 
pneumonias adquiridas na comunidade podem ser 
bacterianas ou virais. Frequentemente, a infecção 
bacteriana segue uma infecção viral do trato respiratório 
alto. A invasão bacteriana do parênquima pulmonar causa o 
preenchimento dos alvéolos com um exsudato inflamatório, 
consequentemente causando consolidação (“solidificação”) 
do tecido pulmonar. Muitas variáveis, como o agente 
etiológico específico, a reação do hospedeiro e a extensão 
do envolvimento, determinam a forma precisa da 
pneumonia. Condições predisponentes incluem extremos de 
idade, doenças crônicas, deficiências imunológicas 
congênitas ou adquiridas e função esplênica diminuída ou 
ausente. 
Streptococcus pneumoniae. Streptococcus pneumoniae 
ou pneumococos é a causa mais comum de pneumonia 
aguda adquirida na comunidade. O exame do escarro por 
coloração Gram é uma etapa importante para o diagnóstico 
da pneumonia aguda. A presença de numerosos neutrófilos 
contendo os diplococos lancetados gram-positivos típicos 
suporta o diagnóstico de pneumonia pneumocócica, mas 
deve-se lembrar que resultados falso-positivos podem ser 
obtidos. O isolamento de pneumococos em hemoculturas 
é mais específico, porém menos sensível. 
Haemophilus influenzae. Haemophilus influenzae é um 
organismo pleomórfico, gram-negativo, que é uma causa 
importante de infecções do trato respiratório inferior e 
meningite aguda com risco à vida em crianças jovens. Pode 
existir de duas formas: encapsulada (5%) e não encapsulada 
(95%). Normalmente, a encapsulada domina, por secretar 
um antibiótico chamado hemocina, que mata o H. influenzae 
não encapsulado. 
Os pelos na superfície do H. influenzae medeiam a aderência 
dos organismos ao epitélio respiratório. Além disso, H. 
influenzae secreta um fator que desorganiza o batimento 
ciliar e uma protease que degrada IgA, a principal classe de 
anticorpos secretados nas vias aéreas. A sobrevida de H. 
influenzae na corrente sanguínea está correlacionada à 
presença da cápsula, que, como a dos pneumococos, previne 
a opsonização pelo complemento e fagocitose por células 
hospedeiras. 
 
 
 
Moraxella catarrhalis. Moraxella catarrhalis está sendo 
cada vez mais reconhecida como causa de pneumonia 
bacteriana, especialmente em idosos. É a segunda causa 
bacteriana mais comum de exacerbação aguda de DPOC. 
Staphylococcus aureus. Staphylococcus aureus é uma 
importante causa de pneumonia bacteriana secundária em 
crianças e adultos saudáveis após doenças respiratórias 
virais. A pneumonia estafilocócica está associada à alta 
incidência de complicações. Indivíduos que abusam de 
drogas intravenosas apresentam alto risco de 
desenvolvimento de pneumonia estafilocócica em 
associação com endocardite. Esta também é uma causa 
importante de pneumonia hospitalar. 
Natália Parduci- T5 
Klebsiella pneumoniae. Klebsiella pneumoniae é a causa 
mais frequente de pneumonia bacteriana por gram-
negativos. Ela afeta comumente indivíduos debilitados e 
desnutridos, particularmente alcoolistas crônicos. Um 
escarro espesso e gelatinoso é característico, porque o 
organismo produz um polissacarídeo capsular viscoso 
abundante, que o paciente pode ter dificuldade para 
expectorar. 
Morfologia. A pneumonia bacteriana apresenta dois padrões 
de distribuição anatômica: broncopneumonia lobular e 
pneumonia lobar. A consolidação irregular do pulmão é uma 
característica dominante da broncopneumonia, enquanto a 
consolidação fibrinossupurativa de uma grande porção de 
um lobo ou de um lobo inteiro define a pneumonia lobar. 
Muitas vezes, é difícil aplicar estas classificações anatômicas, 
mas ainda clássicas, a casos individuais, porque os padrões 
se sobrepõem. Além disso, os mesmos organismos podem 
produzir qualquer um dos padrões, dependendo da 
susceptibilidade do paciente. Mais importante do ponto de 
vista clínico é a identificação do agente causador e a 
determinação da extensão da doença. 
Na pneumonia lobar, quatro estágios de resposta 
inflamatória foram descritos classicamente: congestão, 
hepatização vermelha, hepatização cinza e resolução. 
 
 
No primeiro estágio de congestão, o pulmão é pesado, 
encharcado e vermelho. É caracterizado por um 
ingurgitamento vascular, líquido intra-alveolar com alguns 
neutrófilos e muitas vezes a presença de numerosas 
bactérias. O estágio de hepatização vermelha que se segue é 
caracterizado por exsudação confluente maciça com 
neutrófilos, eritrócitos e fibrina preenchendo os espaços 
alveolares. Ao exame macroscópico, o lobo agora aparece 
distintamente vermelho, firme e desprovido de ar, com 
consistência semelhante ao fígado, daí o termo hepatização. 
O estágio de hepatização cinza vem a seguir, com 
desintegração progressiva dos eritrócitos e persistência de 
um exsudato fibrinossupurativo, fornecendo o aspecto 
macroscópico de uma superfície seca, castanho-
acinzentada. No estágio final de resolução, o exsudato 
consolidado no interior dos espaços alveolares sofre 
digestão enzimática progressiva para produzir resíduos 
granulares, semifluidos, que são reabsorvidos, ingeridos por 
macrófagos, expectorados ou organizados por fibroblastos 
que crescem em direção aos mesmos. A reação fibrinosa 
pleural à inflamação subjacente, frequentemente presente 
nos estágios iniciais se a consolidação se estender para a 
superfície (pleurite), pode ceder de modo semelhante. Na 
maioria das vezes, ela sofre organização, deixando 
espessamento fibroso ou aderências permanentes. 
Focos de broncopneumonia são áreas consolidadas de 
inflamação supurativa aguda. A consolidação pode ser 
irregular em um lobo, mas, na maioria das vezes, é 
multilobar e frequentemente bilateral e basal em razão da 
tendência de as secreções se acumularem nos lobos 
inferiores em decorrência do efeito da gravidade. Lesões 
bem desenvolvidas são discretamente elevadas, secas, 
granulares, cinza-avermelhadas a amarelas e pouco 
delimitadas em suas margens. Histologicamente, a reação 
geralmente estimula um exsudato supurativo, rico em 
neutrófilos, que preenche brônquios, bronquíolos e os 
espaços alveolares adjacentes. 
Curso Clínico. Os principais sintomas da pneumonia aguda 
adquirida na comunidade consistem em febre alta de início 
abrupto, calafrios com tremores e tosse produtiva de 
escarro purulento; pacientes ocasionais podem apresentar 
hemoptise. Quando a pleurite fibrinossupurativa está 
presente, esta é acompanhada por dor pleurítica e atrito 
pleural. Todo o lobo é radiopaco na pneumonia lobar, 
enquanto existem opacidades focais na broncopneumonia. 
O quadro clínico é modificado acentuadamente com a 
administração de antibióticos. Os pacientes tratados podem 
estar relativamente afebris com poucos sinais clínicos de 48 
a 72 horas após a introdução de antibióticos. A identificação 
do organismo e a determinação de sua sensibilidade ao 
antibiótico são as pedras fundamentais da terapia 
apropriada. 
Infecções por Influenza. Tem na tutoria. 
 
Pneumonia Hospitalar 
As pneumonias hospitalares são definidas como infecções 
pulmonares adquiridas no curso de uma internação 
hospitalar. São comuns em pacientes com doença 
subjacente severa, imunossupressão, 
antibioticoterapia prolongada ou dispositivos de acesso 
invasivos, como cateteres intravasculares. Os pacientes em 
ventilação 
mecânica estão particularmenteem risco. Superpostas a 
uma doença subjacente (que causou a hospitalização), as 
infecções 
hospitalares são complicações sérias e frequentemente 
ameaçam a vida. Bastonetes gram-negativos 
(Enterobacteriaceae 
e espécies de Pseudomonas) e S. aureus são os isolados mais 
comuns; ao contrário das pneumonias adquiridas na 
comunidade, 
S. pneumoniae não é um patógeno importante. 
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