COVID 19

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COVID-19
Week 1: What is known about the outbreak of Covid-19?
I – Visão geral do coronavírus e COVID-19
Os coronavirus são uma grande família de vírus. Eles recebem esse nome por terem espinhos que se parecem com corpos e podem ser vistos em sua superfície com um microscópio eletrônico. Eles foram identificados pela primeira vez em meados dos anos 1960, e eles podem causar sintomas bem leves, como um resfriado comum, ou, em alguns casos, o vírus pode causar uma doença severa. 
Há muitos tipos de coronavírus circulando em animais, e alguns que estão circulando em humanos. Raramente, um dos vírus infectando animais pode evoluir para infectar humanos e se espalhar entre eles. 
O vírus causando a Síndrome Respiratória Aguda Grave – SARS – em 2002, originou-se de morcegos, mas depois foi passado para civetas e humanos. O vírus causando a Síndrome Respiratória do Oriente Médio – MERS – em 2012 deve ter sido originada de morcegos, mas esteve presente em dromedários por muito tempo antes de poder infectar os humanos. 
Esses vírus nem sempre causaram doenças graves em humanos, mas poderiam. 
O novo tipo de coronavirus, SARS CoV-2, causa a COVID-19, e os primeiros casos foram reportados em Wuhan, uma cidade com a população de cerca de 11 milhões de habitantes e a capital da província de Hubei, na China. Investigações preliminares identificaram amostras ambientais positivas para SARS CoV-2 no Mercado de Frutos do Mar por Atacado Huanan em Wuhan. No entanto, alguns testes iniciais confirmaram que pacientes não relataram ter visitado esse mercado, então ainda não é claro se esse foi o local do aparecimento. Dados genéticos sugerem que o novo coronavirus originou-se de morcegos, mas ele pode ter tido um hospedeiro intermediário. Ainda é incerto qual animal foi, mas pangolins foram sugeridos. 
Os coronavírus afetam as vias aéreas, as passagens respiratórias, ou trato respiratório. Ao longo da infecção, conforme o vírus se replica, as pessoas podem não desenvolver sintomas, e essas pessoas são chamadas de assintomáticas. Outros que foram infectados desenvolvem os sintomas após um período. Antes de desenvolverem os sintomas, elas são chamadas de pré-sintomaticas. Para aquelas com sintomas de infecção, podem ser leves como o resfriado comum, ou mais severos, com dificuldade de respiração, como visto na MERS e SARS. 
Para a COVID-19, os sintomas comuns incluem febre, tosse e sensação de cansaço. Algumas pessoas ficam seriamente doentes e desenvolvem uma dificuldade de respirar. Isso é mais comum em pessoas mais velha e/ou aquelas que têm problemas de saúde existentes. Por exemplo, diabete ou asma. As pessoas com sintomas, especialmente no começo deles, podem ser infecciosas para outras pessoas. Mas é importante notar para esta doença, que pessoas assintomáticas ou pré-sintomáticas também podem ser infecciosas para outras pessoas. 
· Então, como podemos medir a severidade da doença? 
O risco ou taxa de fatalidade por caso é uma medida de quão séria é, já que informa a proporção de pessoas que morrem da doença das que a têm. 
Para a MERS, essa taxa era alta, já que mais de um terço dos casos morreram. Na SARS, era ais baixa, com a morte de uma entre 10 pessoas. Na COVID-19, muitas taxas de fatalidade por caso diferentes foram reportadas pelo mundo. Globalmente, a taa é de cerca de 2%, ou seja, 1 em cada 50 pessoas infectadas com a doença acabam morrendo. 
Os vírus respiratórios foram tradicionalmente categorizados por serem transmitidos por gotículas, aerossóis ou contato. As gotículas são partículas maiores e considera-se que, geralmente, desloquem-se por menos de um metro. Partículas maiores formam aerossóis e podem se deslocar por distancias maiores. O contato é, geralmente, por gotículas pousadas em objetos que são tocados por uma outra pessoa que, então, toca seus olhos, nariz ou boca. Embora essas categorias sejam úteis para entender os principais modos de transmissão de vírus respiratórios, muitos vírus respiratórios não se encaixarão exclusivamente em uma categoria. 
As principais formas como o vírus causador da COVID-19 se espalha é através de gotículas, por exemplo, quando alguém tosse, ou através de contato com um objeto contaminado. Por exemplo, tocar a maçaneta da porta com sua mão e depois tocar os seus olhos, nariz ou boca. 
A transmissão por aerossóis foi investigada para SARS CoV-2, e embora haja evidencia de que é possível, particularmente em ambientes de cuidados com a saúde onde há procedimentos de geração de aerossóis, não é considerado um meio principal de transmissão. A transmissão por outros meios também é teoricamente possível, já que o SARS CoV-2 também foi encontrado em sangue, urina e fezes. Mas esses não são considerados meios importantes de transmissão para esse vírus. A forma como um vírus se espalha informa as medidas para preveni-lo. Então para que indivíduos evitem as gotículas ou transmissão por contato, lavar as mãos, não tocas suas mãos ou boca, e manter distância entre as pessoas podem ajudar a evitar infecções. 
Orientações especificas para indivíduos da área da saúde, autoridades nacionais ou locais e empregadores devem ser seguidas.
II – Quais são os principais pontos do surto até o momento? 
O primeiro passo em um surto é identifica-lo. Para determinar que um cluster de casos é um surto, eles precisam ser relacionados no tempo e no espaço. 
· 31 de dezembro de 2019
A China alertou o escritório da Organização Mundial de Saúde (OMS) do país sobre um cluster de casos de pneumonia de etiologia desconhecida (causa desconhecida) detectados na Cidade de Wuhan, Província de Hubei na China. 
As definições dos casos determinam quem pode ser, e quem é, parte de um surto. “Pneumonia de etiologia desconhecida”, é uma definição usada em vigilância que inclui critérios padronizados, específicos, estabelecidos após o surto de Síndrome respiratória aguda grave (SARS) em 2002-2003. 
Exposições comuns àquelas pessoas que se encaixam na definição do caso podem, então, ser investigadas para identificar a fonte e realizar logo as intervenções para reduzir a propagação a partir dessa fonte. 
· 1º de janeiro de 2020
O Mercado de Atacado de Frutos do Mar Huanan na Cidade de Wuahan foi fechado para sanitização e desinfecção ambiental, já que foi associado com muitos dos primeiros casos do surto de pneumonia de etiologia desconhecida. 
A resposta ao surto requer coordenação em todos os níveis. O Comitê do Partido Comunista da China e o Conselho de Estado lançaram uma resposta nacional de emergência. Internacionalmente, no dia 2 de janeiro de 2020, o sistema de gestão de ocorrências (IMS) da OMS foi ativado.
De 31 de dezembro a 3 de janeiro, 44 pessoas foram diagnosticadas com pneumonia de etiologia desconhecida em Wuhan, China. Era fundamental identificar o agente causador. As investigações iniciais descobriram que o surto não se devia à influenza sazonal, Síndrome respiratória aguda grave (SARS) ou Síndrome respiratória do Oriente Médio (MERS). Sequenciamento profundo para detecção de material genético é a ferramenta mais poderosa que temos para identificar organismos e isso foi usado para identificar este novo coronavírus. 
· 7 de janeiro de 2020
As autoridades chinesas identificaram um novo tipo de coronavírus (posteriormente denominado SARS CoV-2) como causa do surto de pneumonia. 
Dados de sequencias inteiras do genoma do agente causador podem ser usados para desenvolver outros testes de diagnósticos mais simples. Disponibilizar esses dados o mais rapidamente possível foi importante para o desenvolvimento de kits para testar casos suspeitos. 
· 12 de janeiro de 2020
A China compartilhou a sequência genética do novo coronavírus.
Nesta primeira fase, foram criados protocolos de diagnóstico e tratamento, vigilância, investigação epidemiológica, gerenciamento de contatos próximos e teste de diagnostico. 
Outros países estavam também buscando casos e então determinando se o caso era decorrente de transmissão dentro do país, ou se tinha sido importado. Puderam, então, ser feitas intervenções de saúdepública adequadas. 
· 13 de janeiro de 2020
A Tailândia comunicou o primeiro caso confirmado do novo coronavírus fora da China. Foi confirmado como sendo um caso importante de Wuhan, China. 
Dentro de dias, o Japão e a República da Coreia também reportaram casos em lugares mais distantes. 
· 20 de janeiro de 2020
Foi relatado o primeiro caso na América do Norte, no Estado de Washington, EUA, e foi confirmado como um caso importado. 
Os EUA responderam ativando o Centro de Operações de Emergência dos Centros de Controle de Prevenção de Doenças (CDC).
Conforme a progressão do surto na China, a estratégia principal era reduzir a intensidade da epidemia e diminuir o aumento de casos. A China implantou medidas leais para apoiar o controle. 
· 20 de janeiro de 2020
O COVID-19 foi incluído na notificação obrigatória de doenças infecciosas Classe B e da divisão de Quarentena e Serviços de Saúde de Fronteira na China. 
Verificações de temperatura, declarações de saúde e quarentena contra COVID-19 foram instituídas em armazéns de transporte, de acordo com a lei na China. Em todo o país, os mercados que vendiam animais selvagens foram fechados e as instalações de criação de vida selvagem em cativeiro foram isoladas. 
O surto também continuou a ser monitorado de perto internacionalmente. 
· 22 e 23 de janeiro 
O diretor geral da OMS convocou um Comitê de Emergência sob Regulamento Sanitário Internacional (2005) para decidir se declararia o surto do novo coronavírus uma Emergência de Saúde Pública de Âmbito Internacional (PHEIC). Naquele momento, ficou decidido que o evento constituía uma PHEIC, mas os membros do Comitê concordaram sobre a urgência da situação e sugeriram que o Comitê deveria se reunir em alguns dias para examinar melhor a situação. 
Logo aparece relato dos primeiros casos em outros continentes. 
· 24 de janeiro de 2020
O primeiro relato de um caso na Europa foi reportado na França. 
· 25 de janeiro de 2020
Os primeiros casos na Austrália foram relatados em Melbourne. 
· 26 de janeiro de 2020
O primeiro caso na América do Sul foi relatado no Brasil. 
As intervenções na China continuaram, com atualizações dos protocolos para diagnostico, tratamento, prevenção e controle de epidemia; intensificaram-se o isolamento de casos e os tratamentos. Em 23 de janeiro foram estabelecidas restrições rigorosas de tráfego. Outras medidas, incluindo o cancelamento de grandes aglomerações. 
· 30 de janeiro de 2020 
O diretor geral da OMS declarou o surto de 2019-nCoV (nome anterior do COVID-19) uma Emergência de Saúde Pública de Âmbito Internacional sob o Regulamento Sanitário Internacional (2005)
Para fornecer orientações de preparo e resposta, especialmente para nações com sistemas de saúde mais precários, a OMS publicou o primeiro esboço do Plano de Preparação e Resposta ao novo coronavírus 2019, no dia 3 de fevereiro. 
O foco na contenção do surto continuou, conforme orientação do Grupo Técnico-Cientifico de Riscos Infecciosos da OMS, trabalhando junto ao secretariado da OMS, após rever as informações disponíveis em 7 de fevereiro. 
· 11 de fevereiro de 2020
O vírus e a doença que ele causa foram oficialmente denominados. O novo coronavírus foi denominado síndrome respiratória aguda grave coronavírus 2 (SARS-CoV-2) e a doença causada, COVID-19. 
Nos dias 11 e 12 de fevereiro de 2020, a OMS convocou um Fórum de Pesquisa e Inovação sobre COVID-19, ao qual compareceram 400 especialistas e financiadores do mundo inteiro. Este encontro incentivou o desenvolvimento de várias colaborações em pesquisa para ajudar a conter o surto de COVID-19.
Enquanto isso, a vigilância continuou em todo o mundo e o número de países com casos continuou a aumentar.
· 14 de fevereiro de 2020
O primeiro caso na África foi relatado no Egito. 
A Força-Tarefa Africana para Preparação e Resposta ao Coronavírus (AFTCOR) – uma parceria da Comissão da União Africana. Centro Africanos para Controle e Prevenção de Doenças (CDC África) e o Escritório Regional da OMS para a África (AFRO), os governos africanos e outras partes interessadas – foi formada para coordenar uma resposta à COVID-19 em todo o continente africano.
· 27 de fevereiro de 2020
A OMS atualizou as definições de caso de COVID-19 para casos suspeitos, prováveis ou confirmados. 
A vigilância continuou em todo o mundo, e foi relatado o primeiro caso na África subsaariana. 
· 28 de fevereiro de 2020 
A Nigéria relata o primeiro caso de COVID-19 na África subsaariana. 
Em todo o mundo, o número de casos reportados e os países com casos continuou a aumentar, com o Irã e a Itália especialmente afetados. 
· 11 de março de 2020
O diretor geral da OMS declarou o surto de COVID-19 uma pandemia. 
Em uma tentativa de conter a propagação da pandemia, governos em todo o mundo introduziram rapidamente medidas de contenção semelhantes àquelas introduzidas na China, em janeiro de 2020 – rigorosas restrições de viagem, fechamento de escolas e cancelamentos de eventos com grandes aglomerações. Os maiores impactos dessas medidas foram rapidamente observados em bolsas de valores em todo o mundo. 
· 12 de março de 2020
As bolsas de valores tiveram seu maior dia de queda desde o colapso em 1987.
Ao longo dos meses de março e abril, grandes surtos, ocasionados pela transmissão dentro dos países, continuaram na Europa e nos Estados Unidos, enquanto diminuía o número de novos casos na China. 
· 13 de março de 2020
A Europa tornou-se o epicentro do surto, com mais casos e mortes relatados do que o resto do mundo combinado, com exceção da China. 
No final de março, a China começou a suspender as medidas rigorosas de confinamento que tinham sido introduzidas em Wuhan, em janeiro. Hospitais improvisados em Wuhan e outras províncias, construídos em resposta à epidemia, foram fechados já que o número de novos casos continuava a diminuir. 
Outros países responderam da mesma forma, suspendendo as restrições conforme o número de novos casos declinava, mas com resultados diferentes. O término da restrição de movimento no Japão foi seguido por um aumento brusco de casos. 
Em março e abril de 2020, fora do leste e sudeste da Ásia, o número de mortes relacionadas à COVID-19 continuou a aumentar.
· 11 de abril de 2020
As mortes confirmadas da COVID-19 em todo o mundo passam de 100.000
· 27 de abril de 2020
As mortes confirmadas de COVID-19 em todo o mundo passaram de 200.000
A partir da metade de abril, um número crescente de países (incluindo EUA, Nova Zelândia, Alemanha, África do Sul e Gana) anunciaram planos para levantar ou adaptar algumas restrições para permitir a retomada de atividades econômicas e sociais. A OMS e os líderes globais continuam a aconselhar cuidado com a suspensão de restrições devido aos riscos de uma "segunda onda”.
III – Como o novo coronavírus foi identificado?
O vírus foi originalmente isolado a partir da lavagem pulmonar de pacientes com pneumonia de etiologia desconhecida em Wuhan, na China. Usaram a cultura de tecidos para amplificar o vírus e permitir a microscopia eletrônica. Também usaram ensaios padrão do tipo Multiplex PCR. Essas são sondas moleculares que reconhecem todos os vírus convencionais. Ultimamente, também temos tido a chance de usar sequenciamento profundo para analisar todo o material e identificar qualquer coisa inesperada ou nova nessa amostra
E aqui podemos ver imagens dos resultados da microscopia eletrônica mostrando esse vírion — esses pequenos espinhos do lado de fora. Eles são típicos dos coronavírus. Curiosamente, o Multiplex PCR mostrou resultados semelhantes ao identificar um coronavírus, mas não conseguiu identificar um tipo específico de coronavírus. Algo novo, portanto. E nosso sequenciamento profundo identificou algo inesperado e inédito em humanos.
. A tecnologia de sequenciamento é um tanto complicada e difícil, e passá-la daquela amostra clínica para um genoma convencional que todos possam analisar não é fácil. Mas na China fizeram isso com muita rapidez. E felizmente, publicaram na internet para que todos pudessem ver
Essa é uma pequena parte doprocesso daquela tecnologia de sequenciamento, que foi do genoma original, que é fragmentado, pequenos trechos da sequência que passam por leitura curta e são recompilados neste genoma. E essa é uma base de 30.000 por genoma, como podem ver, que é bem grande para um vírus. E se vocês olharem para todos os nomes desses genes talvez reconheçam a proteína espinhosa que é o receptor vinculante e a forma como o vírus entra nas células humanas. 
Ao obter esse genoma, agora podemos começar a juntar as peças com todos os outros vírus. E aqui vocês podem ver todos os coronavírus que conhecemos juntos, e podem ver o SARS CoV-2 aqui junto com os vírus de morcegos, mas não muito longe do coronavírus da SARS. Podemos ver que os vírus zoonóticos que ocorreram desde 2003 são o coronavírus da MERS, coronavírus da SARS e agora o Sars-CoV-2, que é a causa do COVID-19.
Também podemos ver nesta árvore os chamados coronavírus humanos, que costumam circular em humanos. E esses provavelmente vieram de roedores no passado histórico.
Se olharmos mais cuidadosamente para esses vírus mais parecidos com o SARS-CoV-2, vocês poderão ver que eles vieram de morcegos-de-ferradura. E há uma variedade e tanto desses coronavírus em morcegos-de-ferradura. E o SARS CoV-2 se encaixa bem aí. Contudo, há algumas evidencias de que parte do vírus SARS-CoV-2 se parece com a sequência do coronavírus do pangolim. E isso sugere que o vírus possa ter sido transmitido de morcegos-de-ferradura para pangolins e então para humanos. 
Mas agora o vírus realmente está em humanos e há uma diversidade começando a surgir. A partir das mais de 3 milhões de infecções que conhecemos – e provavelmente há mais que isso – conseguimos sequenciar o genoma de mais de 5.000 deles. 
Mas esses genomas ainda não estão muito distantes um do outro. Essa escala é um polimorfismo de nucleotídeo único, portanto, há só um SNP de distância. E a maioria desses genomas estão a poucos SNPs de distância. Contudo, essa diversidade genética é extremamente importante. Esperamos que mais diversidade seja gerada no decorrer do tempo. Mas mesmo agora esses manuais de diagnóstico que projetamos para aquele primeiro genoma pode não corresponder a todos os 5000 genomas que temos, ou à diversidade dos genomas que já foram publicados. E com o tempo, eles podem até criar resistência ou divergências na reação ao tratamento, e até mesmo à vacina.
IV – Como podemos testar a infecção?
O que é um teste de diagnóstico?
Um teste de diagnostico para uma doença infecciosa pode ser usado para demonstrar a presença ou ausência de infecção ou para detectar evidências de uma infecção anterior. 
A demonstração da presença da bactéria ou vírus causador da infecção é importante para o gerenciamento eficaz do paciente e para orientar o tratamento da infecção e informar todas as medidas de saúde pública necessárias. 
Como testes de diagnósticos são usados em um surto?
Em uma situação de surto como o COVID-19, é necessária uma tríade de testes de diagnóstico para detectar o vírus (SARS-CoV-2) ou os anticorpos produzidos em resposta ao vírus.
Esses são: 
1. Um teste molecular altamente sensível (chance de detectar aqueles com a doença) e especifico (chance de detectar aqueles sem a doença). Para testes moleculares, o material genético viral geralmente é detectado por alguns dias após o início dos sintomas, mas no caso do COVID-19, também pode ser detectado 1-2 dias antes. Esses testes levam de 1 a 4 horas para serem realizados em laboratório. Protocolos para detecção molecular de SARS-CoV-2 estão disponíveis no site da OMS. Testes moleculares automatizados que podem ser realizados por funcionários que não são de laboratório no ponto de atendimento (POC) estão disponíveis comercialmente. Eles exigem apenas alguns minutos de tempo prático e os resultados estão disponíveis em 5-45 minutos. 
2. Um teste de antígeno que pode ser usado para detectar proteínas virais. Esses testes são imunoensaios que podem ser realizados em laboratório ou como testes rápidos simples que podem ser realizados por pessoal que não é de laboratório, com resultados disponíveis em 10 a 15 minutos. Eles são menos sensíveis que os testes moleculares, mas geralmente permitem uma janela mais longa para a detecção viral. Alguns testes de detecção de antígeno foram desenvolvidos para o COVID-19, mas seu desempenho não foi avaliado. 
3. Um teste sorológico que pode ser usado para detectar anticorpos que os pacientes desenvolvem em resposta a infecção. Anticorpos são marcadores de exposição. Esses testes podem ser usados para avaliar a verdadeira extensão de um surto e informar estratégias de prevenção e controle. Os testes sorológicos estão disponíveis como imunoensaios de alta produtividade realizados em laboratórios em 2-4 horas ou como testes rápidos para uso em ambientes comunitários, com resultados disponíveis em 15 a 20 minutos. 
Para COVID-19, o grau e a duração da produção de anticorpos não são claros. Também não sabemos até que ponto as pessoas que foram infectadas com SARS-CoV-2 estão protegidas contra reinfecção, seja pela produção de anticorpos ou por outros mecanismos (celulares) que também podem contribuir para a imunidade. 
O que foi feito para aumentar a capacidade de diagnóstico do COVID-19?
A infraestrutura do laboratório é limitada em muitos países. Para aumentar isso, no contexto do COVID-19, a OMS e o CDC da África, juntamente com parceiros de organizações como a Fundação para Novos Diagnósticos Inovadores (FIND), a Sociedade Africana de Medicina Laboratorial (ASLM) e universidades, incluindo o Charité em Berlim, a Escola de Higiene e Medicina Tropical de Londres e o Instituto Robert Koch apoiaram o treinamento para testes moleculares em mais de 46 países nos 55 estados membros da União Africana. 
Quais são os principais desafios que enfrentamos?
O papel dos diagnósticos no COVID-19 foi destacado pelo mantra da Organização Mundial da Saúde (OMS) e do Diretor Geral Dr. Tedros de “testar, testar, testar”. Em muitos contextos, há um debate público muito ativo sobre testes. A escala dos testes planejados ou implementados em muitos países é substancial e em quase todos os países há uma demanda maior que a oferta. O aumento da capacidade requer laboratórios novos ou reaproveitados e inovação tecnológica, como analisadores robóticos automatizados. Também requer pessoal qualificado - além de uma operação logística eficaz para obter amostras, bem como reagentes, consumíveis e equipamentos de proteção individual, para laboratórios ou centros de testes. 
Os testes sorológicos estão em alta demanda, para determinar a extensão do surto e investigar a imunidade, particularmente em contextos em que existem restrições em todo o país para reduzir a transmissão. No entanto, existem grandes lacunas em nosso conhecimento de imunidade contra o COVID-19. Além disso, a avaliação de muitos testes sorológicos mostra desempenho abaixo do ideal. Atualmente, a OMS recomenda que os testes imunodiagnósticos sejam usados ​​apenas para fins de pesquisa e não para o gerenciamento de pacientes.
V – Quão infeccioso é o vírus?
Imagine uma população onde uma pessoa pega um vírus e o transmite para duas pessoas. E cada uma dessas pessoas transmite para duas pessoas. Dá para perceber que o número de pessoas infectadas aumentaria bem rápido na população. Se cada pessoa transmitisse para três pessoas, aumentaria ainda mais rápido.
O número básico de reprodução do caso, R0, é a medida da propagação. É o número médio de transmissões efetivas por caso quando todos da população são suscetíveis. Quando R0 for maior que um, o número de casos aumentaria. Se R0 for igual a um, o número de casos é estável... Em média, cada caso dá origem a só mais um caso. E quando R0 for menor que um, o número de casos diminui.
Então, é claramente importante saber qual é o R0. Para COVID-19, porque é causada por um novo vírus, SARS-CoV-2, podemos supor que todos são suscetíveis. Podemos estimar R0 olhando para o número médio de casos secundários por caso... Se pudermos encontrar cadeiasde transmissão... Ou verificando como os casos aumentam na população ao longo do tempo, o que é conhecido como a curva epidêmica.
Uma curva epidêmica é um gráfico de barras de casos por tempo. Ele mostra a curva epidêmica do surto até que as primeiras restrições de viagem foram impostas em Wuhan no dia 23 de janeiro. Os casos são registrados pela data do início dos sintomas. A maioria desses casos não foram diagnosticados até depois do dia 23. A taxa de aumento depende do R0, o número de transmissões efetivas por caso, e no tempo entre um caso e o próximo na cadeia de transmissão, que é conhecida como intervalo serial. Os causos aumentam mais rapidamente quando R0 é grande e quando o intervalo serial médio é curto. A partir das cadeias de transmissão, foi estimado que o intervalo serial médio é de uma semana. Para o vírus COVID-19, várias estimativas de R0 foram feitas. Essas foram no intervalo de dois a três. Mas o que isso significa? Significa que em um estágio inicial da epidemia, usando os dados disponíveis, em Wuhan, em média, cada caso deu origem a dois ou três outros casos. Essas curvas epidêmicas mais estendidas mostram algumas dificuldades para estimar o R0 e interpretar tendências em números. Primeiro, quem é um caso? Você inclui apenas casos confirmados ou casos suspeitos, também? E note que a definição de caso mudou ao longo do tempo. Então, quem é investigado? Se os contatos examinados tiverem sintomas leves ou nenhum, inclusive se testarem positivo, então os números encontrados dependerão das atividades de examinação.
Além disso, qual período de tempo você pode usar? Os números estavam realmente diminuindo no período mostrado aqui? Ou há mais pessoas com o início de mais sintomas recentes que ainda não foram diagnosticadas e relatadas? As barras laranjas mostram que as datas do diagnóstico são muito mais tardias do que as datas de início. Esses fatores explicam parcialmente por que as estimativas variam.
Mas além disso, e mais importante, o R0 não é fixo. O R0 depende de três fatores... Por quanto tempo as pessoas com COVID-19 são infecciosas, a probabilidade de transmissão por contato entre indivíduos suscetíveis e infectados, e a taxa média de tais contatos. Por quanto tempo as pessoas com COVID-19 são infecciosas e a probabilidade de transmissão por contato depende das características do vírus e também das pessoas infectadas. 
Mas a taxa média de contato depende da população. E isso varia entre populações. Reduzir o contato é uma das principais intervenções. Então, se as intervenções tiverem sucesso ao reduzir o contato, o R0 pode diminuir. Como o COVID-19 se compara a outras doenças infecciosas? O R0 é bem mais baixo que o de infeções que sabemos que são transmitidas particularmente fácil, como sarampo e catapora. É um número próximo da SARS e do EBOLA e uma influenza sazonal.
Uma outra forma de medir a infecciosidade é uma taxa de ataque secundário. É a medida de propagação em situações científicas... Por exemplo, em ambientes domésticos. É definida como a proporção daqueles expostos ao caso primário que desenvolvem a doença como resultado daquela exposição. Infelizmente, há informações limitadas sobre a taxa de ataque secundário do vírus causador da COVID-19. Para o coronavírus relacionado que causava a SARS, o ataque no ambiente doméstico era bem baixo, cerca de 6%. Ele foi calculado como o número de casos secundários surgidos de membros da família expostos a casos primários.
Note que a taxa de ataque secundário depende do contexto. Por exemplo, depende da proximidade do contato. Para a SARS, era bem mais alta para os cuidadores dos pacientes do que para quem vivia na mesma residência. Também pode depender do estágio da doença, já que a infecciosidade varia.
Por fim, note que o R0 e a taxa de ataque secundário estão relacionados. Lembre-se que o R0 é o número médio de casos secundários por caso, e que a taxa de ataque secundário é a proporção daqueles expostos em situações particulares que desenvolvem a doença. Então, o R0 é a soma da taxa de ataques secundários em cada situação multiplicada pelo número de contatos naquela situação.
VI – Características clínicas e grupos de risco.
A infecção inicial nas vias aéreas superiores pode não apresentar sintomas, e algumas pessoas também não desenvolvem os sintomas posteriormente (denominada "assintomática"). Ainda não está claro com que frequência ocorre infecção assintomática, que é uma das razões pelas quais os testes são importantes, para saber quantas pessoas estão ou foram infectadas. Testes em pessoas expostas ao SARS-CoV-2, por exemplo, em residências ou em navios de cruzeiro, mostraram que a porcentagem de assintomáticos variava de 20% a 80%. Provavelmente é mais comum ser assintomático em idades mais jovens, principalmente em crianças.
Como alternativa, para pessoas sintomáticas, a infecção pode ser acompanhada por tosse, febre, dores de cabeça e corpo, dor de garganta e perda do olfato. Estudos da China mostram uma série de sintomas relatados (Figura 1). Algumas pessoas têm envolvimento intestinal com diarreia. No entanto, um sintoma comum em outros vírus respiratórios - coriza - é incomum no COVID-19, com cerca de 4% das pessoas relatando isso em um estudo da China.
Em algumas pessoas, a infecção pode progredir para os pulmões, causando pneumonia. A resposta imune do corpo causa inflamação nos pulmões, o que reduz a quantidade de oxigênio que pode ser absorvida, deixando o paciente com falta de ar. Alguns pacientes se recuperam sozinhos disso, alguns precisarão de oxigênio para controlá-los até que seu corpo consiga lidar com o vírus, mas alguns pioram e desenvolvem a síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA). Na SDRA, há tanta inflamação nos pulmões que o oxigênio não consegue passar. Geralmente é necessária ventilação artificial e alguns pacientes morrem.
Quase todos os outros órgãos também podem ser afetados, pelo vírus, ou pela resposta do organismo a ele, na pequena minoria de pacientes com doença muito grave. Pode levar a coágulos sanguíneos e constrição (aperto) dos vasos sanguíneos, o que limita o suprimento sanguíneo para os órgãos. Também pode haver danos diretos no coração e nos rins. E alguns pacientes tiveram derrames, convulsões ou confusão com inflamação no cérebro.
O receptor ACE2 é importante na regulação da pressão arterial e, juntamente com a inflamação e o risco de coagulação, explica os piores resultados entre aqueles com doença cardíaca pré-existente e pressão alta.
No geral, dados da China mostram que cerca de 80% têm doenças leves a moderadas e se recuperam sem necessidade de cuidados hospitalares; 14% têm doença grave; e 6% estão criticamente indispostos. Essas porcentagens variam de acordo com a demografia da população, devido ao risco aumentado de doença grave em adultos mais velhos e naqueles com condições de saúde subjacentes.
Em todos os conjuntos de dados, as mortes são muito raras em crianças e adultos jovens, mas a proporção aumenta em adultos mais velhos (Figura 2). Observe que muitos casos leves podem não ser incluídos nas estatísticas oficiais porque nunca são diagnosticados e algumas mortes não são registradas, principalmente se ocorrerem fora do hospital e nunca forem testadas, por isso é difícil ter certeza das proporções verdadeiras. Houve relatos no Reino Unido de que - embora pareça extremamente raro - as crianças podem ter uma resposta inflamatória grave - uma resposta muito incomum à infecção (também raramente vista em crianças desencadeadas por outras infecções).
Piores resultados também foram relatados para homens do que para mulheres (Figura 3). Parece que o aumento do risco de morrer com a idade e nos homens é apenas parcialmente explicado pelas condições subjacentes associadas a piores resultados, como obesidade, diabetes, pressão alta, doenças cardíacas e doenças pulmonares crônicas.
Nos Estados Unidos e no Reino Unido, casos e mortes também parecem ser mais comuns entre os de comunidades negras, asiáticas e étnicas minoritárias (BAME). Provavelmente,é uma combinação de maior exposição (uma alta proporção da força de trabalho nos serviços de saúde e cuidados no Reino Unido, por exemplo, provém da comunidade BAME) e taxas mais altas de condições subjacentes.
Gravidez
A maioria dos relatos não sugere um risco aumentado de doença grave entre as mulheres grávidas, mas as mulheres grávidas correm maior risco de desenvolver hipertensão e diabetes e podem ter reservas reduzidas se o estresse respiratório e imunológico estiver associado à infecção. Das 118 mulheres grávidas na China com infecção confirmada por COVID-19, 109 (92%) apresentavam doença leve e nove apresentavam doença grave. Não houve mortes relatadas.
É muito cedo para saber se a infecção por COVID-19 no primeiro trimestre (primeiros 3 meses de gravidez) leva ao aumento da perda ou malformações da gravidez. Outros coronavírus não demonstraram ter esse efeito. Também não há evidências claras de um efeito mais tarde na gravidez. A série de casos descreve uma alta proporção de partos prematuros por cesariana, mas não está claro se tudo isso foi necessário. Poucos bebês recém-nascidos foram infectados com o vírus. O efeito indireto do COVID-19 na saúde materna e neonatal devido à interrupção dos serviços de saúde pode ser mais importante do que qualquer efeito direto.
VII – Efeitos psicológicos.
Nos meses desde o surgimento da crise do COVID-19, várias questões específicas surgiram. A resposta ao COVID-19 demonstrou uma compreensão muito mais clara do bem-estar mental como uma consideração central em comparação com emergências anteriores. O bem-estar tem sido uma parte comum da mídia e do discurso público, com locais de trabalho, sistemas de saúde e sociedade civil enfrentando o desafio de encontrar maneiras inovadoras de manter o apoio social, a comunicação e o suprimento de necessidades básicas. Existe um número substancial de recursos de alta qualidade e baseados em evidências, disponibilizados para orientar o apoio à saúde mental e ao bem-estar de grupos específicos.
O aumento substancial do risco para os profissionais de saúde e as altas taxas de infecção e mortalidade associadas são marcadas, o que resultou em altos níveis de sofrimento. O grupo de pessoas particularmente afetadas também foi reconhecido como estendendo-se a assistentes sociais e comunitários, paramédicos e outros funcionários de hospitais, trabalhadores essenciais ainda mais amplos, como diretores de funerais, funcionários de supermercados e mercearias e outros. Isso é acentuado no contexto da escassez de equipamentos de proteção individual e da falta de testes em muitos países, o que aumentou a sensação de vulnerabilidade, que se estende a preocupações de não apenas espalhar a infecção entre os pacientes, mas também em residências particulares. Enquanto em muitos países, os sacrifícios desses trabalhadores foram aplaudidos por governos e populações,
Embora tenha sido previsto, o aumento medido nas chamadas para as linhas de apoio às vítimas de violência doméstica tem sido substancial, com muitas pessoas (principalmente mulheres e crianças) lutando para encontrar maneiras de manter a segurança no contexto de fortes recomendações de isolamento e mecanismos de apoio habituais incapaz de operar como de costume. Os governos e a sociedade civil devem aumentar o fornecimento de medidas práticas para manter as pessoas seguras e apoiar a comunicação e o acesso a espaços seguros, se necessário.
A vulnerabilidade física específica das pessoas idosas, bem como das pessoas com condições crônicas subjacentes, significa que elas também correm particularmente risco de consequências para a saúde mental da necessidade de medidas adicionais para evitar a infecção. Houve muitas experiências positivas de forte apoio da comunidade e da família a pessoas isoladas, mas também de negligência substancial, inclusive levando à morte. Pessoas com altos níveis de necessidades de apoio físico correm risco de infecção por profissionais de saúde, e as taxas de infecção e morte têm sido altas em casas de repouso para idosos Nos hospitais e casas de repouso, as pessoas que estão morrendo não conseguem receber visitantes, o que é particularmente angustiante para eles, para familiares e profissionais de saúde. O fornecimento de formas alternativas de comunicação é apenas uma pequena maneira de compensar a incapacidade de fornecer suporte em momentos tão difíceis. O apoio psicológico das pessoas nas instalações de saúde e assistência, bem como nos arranjos de funerais e enterros, teve que ser considerado rapidamente.
Embora tenha havido muitas maneiras inovadoras de fornecer apoio afetado, e na população em geral, ainda existem lições importantes que precisam ser aprendidas para minimizar o impacto da experiência a longo prazo.
VIII - O que é um PHEIC e o que é necessário para chamar um?
O que é a PHEIC?
Um PHEIC é uma Emergência de Saúde Pública de Caráter Internacional – P-H-E-I-C. E uma PHEIC é uma decisão feita pelo diretor geral sobre evidências coletadas de diversas fontes sobre um surto de doença infecciosa ocorrendo atualmente que, seja esperado ou não, e esteja se espalhando internacionalmente ou não, pode requerer um esforço global para ser interrompido.
Como surgiu a PHEIC?
A PHEIC surgiu após o surto de SARS em 2003, mas é parte de um longo histórico de tentativas de controlar a propagação internacional de doenças infecciosas que começou com as Regulamentações Internacionais de Saúde em 1969. Essas regulamentações foram um tratado que exigiu que os países avisassem caso uma das quatro doenças ocorresse em seu território: febre amarela, cólera, peste e varíola. Ao mesmo tempo, as regulamentações exigiam que as limitações de fronteira não tivessem água parada ou qualquer outra possibilidade de vetores, como insetos ou roedores, que poderiam se reproduzir nos locais onde as pessoas entram no país.
Quando um país reporta à OMS sobre uma das quatro doenças, a OMS publica esse relatório no seu registro semanal epidemiológico. E os outros países que recebem passageiros em transportes públicos desses países poderiam exigir certas coisas, desses passageiros, como a vacinação contra febre amarela com certificado, caso haja confirmações da doença no país de origem. Nos anos 90, reconheceu-se que as regulamentações eram inválidas em vários aspectos, porque não é possível interromper uma doença infecciosa na fronteira. Elas ultrapassam o período de incubação e em muitas outras formas. Ao mesmo tempo, essas quatro doenças não são tão relevantes no mundo hoje. Embora tenham sido importantes, há outras infecções hoje com potencial de propagação internacional. como a influenza ou outras infecções. Portanto, a Assembleia Mundial da Saúde da OMS pediu que as regulamentações fossem revisadas e elas foram, de acordo com uma abordagem que a OMS desenvolveu na época que envolveu tecnologias de comunicação morena
Que informação é necessária para tomar uma decisão de exigir um PHEIC?
As informações necessárias para determinar se uma Emergência Pública de Caráter Internacional está acontecendo são as informações epidemiológicas de países onde os eventos estão ocorrendo. Também são informações sobre se isso pode ou não impactar as viagens e comércio e se pode se propagar internacionalmente. Esses são os critérios usados porque as regulamentações querem ter certeza de que que existe segurança máxima em saúde pública para as populações com interferência mínima nas viagens e comércio. 
O que se sabia quando o PHEIC para Covid-19 foi declarado?
Quando a PHEIC para COVID-19 foi determinada, houve uma informação epidemiológica que veio da China e de outros países onde os surtos estavam ocorrendo. E havia informações vindas de especialistas ao redor do mundo – especialistas em saúde pública – sobre o que se deve esperar desse surto de acordo com o que se aprendeu com os surtos de SARS, MERS e de coronavírus. Todas essas informações foram usadas pelo comitê de emergência e, com isso, foram criadas recomendações. A primeira reunião do comitê de emergência não apresentouevidências suficientes para que se declarasse uma Emergência Pública de Saúde de Caráter Internacional. Na segunda reunião, já se apresentaram evidências suficientes para que o diretor geral recomendasse uma emergência de saúde pública. Ao mesmo tempo, ele estava em uma reunião com especialistas em saúde pública de todos os cantos do mundo, que ele escolheu para se reunir regularmente durante o surto e eles se encontraram com ele um dia antes do comitê de emergência se reunir. E também há um conselho na OMS chamado Conselho Científico e Técnico para Riscos Infecciosos, que também apresentou uma avaliação ao diretor geral. Então, a avaliação dessas três fontes levou à decisão do diretor de que, de fato, se trata de uma Emergência Pública de Saúde de Caráter Internacional.
Quem é o comitê de emergência?
Um comitê de emergência é um grupo consultivo do diretor geral da Organização Mundial da Saúde composto de especialistas do mundo inteiro que representam seis regiões da OMS. Esses especialistas vêm de uma lista que cada país envia à OMS, ao diretor geral e sua equipe, para que selecionem os membros que farão parte do comitê de emergência. Cada surto que é avaliado como uma Emergência de Saúde Pública de Caráter Internacional pelo comitê de emergência tem um comitê de emergência diferente. Então, o grupo que vem sendo desenvolvido para o surto atual de COVID-19, é diferente do grupo que foi desenvolvido para o mais recente surto de ebola na República Democrática do Congo.
Quais são as implicações para os países quando um PHEIC é declarado?
As implicações para os países é que é necessário começar a compartilhar todos os dados possíveis sobre os surtos ocorrendo em seus territórios, e também quaisquer informações que possam saber sobre o surto em outras localidades. Ao mesmo tempo, também é necessário ter solidariedade e ajudar a OMS a desenvolver uma maneira de trabalhar que interfira minimamente nas viagens e comércio, mas que gere o maior impacto possível na contenção dos surtos que estão ocorrendo atualmente.
IX – Comunicação e engajamento de riscos.
A comunicação de risco e o envolvimento da comunidade (RCCE) é um componente crítico da resposta a qualquer surto de doença infecciosa. A aparência depende muito do contexto e da doença em questão: pode variar de campanhas de rádio direcionadas a equipes de mobilização social que enfrentam discussões com membros da comunidade à sua porta, até grandes campanhas de mídia social e de massa , patrocínio de eventos públicos, como jogos de futebol ou até apresentações de teatro comunitário que ajudam a descrever os riscos de contrair uma doença específica e como nos proteger. Em uma pandemia respiratória como o COVID-19, muitas dessas atividades presenciais são prejudicadas pelos mecanismos de transmissão específicos da doença. Como resultado, é necessário identificar abordagens criativas da RCCE 'remota',
O envolvimento da comunidade é o processo de apoiar as comunidades a se considerarem parceiras em uma resposta a surtos e a serem responsáveis ​​pelo controle de um surto 1 . É um princípio e não um conjunto definido de atividades, e as abordagens para isso variam dependendo de fatores como estruturas sociais locais, coerência da comunidade, métodos preferidos de comunicação e relacionamento com a autoridade. A comunicação de riscos sem o envolvimento adequado da comunidade adota uma abordagem mais “de cima para baixo” e corre o risco de ignorar as necessidades e os costumes locais e, por fim, ser menos eficaz como resultado.
O UNICEF tem trabalhado no desenvolvimento de um conjunto de padrões e indicadores mínimos para o envolvimento da comunidade, e o define da seguinte forma:
“Uma ação fundamental para trabalhar com uma ampla gama de líderes tradicionais da comunidade (incluindo grupos vulneráveis), da sociedade civil e de opinião; e expandindo a participação coletiva ou em grupo para resolver os problemas que afetam suas vidas. O envolvimento da comunidade capacita grupos sociais e redes sociais e melhora a capacidade de resposta do desenvolvimento e dos atores humanitários. Ao combinar esses princípios e estratégias, todas as partes interessadas obtêm acesso a processos para avaliar, analisar, planejar, liderar, implementar, monitorar e avaliar ações, programas e políticas que promoverão a sobrevivência, desenvolvimento, proteção e participação de crianças e mulheres. "
Comunicação de risco e engajamento da comunidade são componentes essenciais da resposta ao COVID-19. Ajuda as pessoas a tomarem as decisões certas sobre como se proteger, quando buscar tratamento e evitar contribuir para o pânico sobre a doença e seus efeitos:
· É muito importante garantir que as pessoas tenham as informações certas, entregues da maneira correta, para tomar as medidas adequadas e proporcionadas para se protegerem.
· Sempre que possível, as comunicações de risco eficazes devem ser claras e fáceis de entender, por exemplo, concentrando-se em tarefas facilmente realizáveis ​​(como lavar as mãos ou evitar o toque no rosto).
· Uma resposta proporcional à doença é fundamental para impedir que os estabelecimentos de saúde se sobrecarreguem com o 'bem preocupado' e, ao mesmo tempo, a procura adequada de cuidados é crítica para aqueles que realmente estão doentes (com COVID-19 ou outros problemas de saúde ), para que possam receber os cuidados de que precisam.
· Gerenciar o 'infodêmico' (excesso de informações que dificulta o que é confiável e o que não é) e manter a confiança nas autoridades de saúde pública é fundamental para o gerenciamento contínuo do surto.
· O pânico em relação ao COVID-19 tem suas próprias consequências, prejudiciais ao controle de surtos e à coesão social. Por exemplo, comprar alimentos em pânico e outros produtos domésticos afeta a capacidade das lojas de estocarem novamente, criando uma falsa sensação de escassez e voltando a entrar em pânico. Pânico e medo podem resultar na estigmatização de grupos étnicos específicos - o COVID-19 viu uma explosão de racismo direcionada contra os de origem chinesa.
A velocidade com que o COVID-19 está se espalhando significa que é imperativo tentar e desenvolver materiais de comunicação de risco que possam ser usados em vários contextos diferentes. Isso é extremamente difícil, já que contextos e comunidades diferentes têm necessidades diferentes. Além disso, embora as mensagens de alguns aspectos dos materiais de comunicação de risco do COVID-19 sejam semelhantes na maioria dos países (por exemplo, lavar as mãos), as orientações de busca de atendimento podem ser diferentes dependendo da capacidade e da estrutura do sistema de saúde, assim como de outras doenças que predominam localmente. A comunicação clara de riscos e o engajamento da comunidade são cruciais para garantir que as medidas de distanciamento físico na comunidade (ou “distanciamento social”) sejam entendidas e cumpridas. Devem incluir informações sobre o que é planejado e por quanto tempo (para que as comunidades e famílias possam se preparar) e devem incluir a identificação dos obstáculos ao cumprimento e o fornecimento de medidas de alívio (por exemplo, suspensão temporária do pagamento de aluguéis, fornecimento de alimentos e artigos de higiene, isenção fiscal para empresas etc.). Na medida do possível, o consentimento da comunidade será necessário para que esses tipos de medida funcionem e, assim, uma boa RCCE é um aspecto central da implementação das intervenções e restrições de saúde pública à população, denominadas “confinamentos”. As comunicações de risco também precisam considerar as orientações específicas para os grupos de pessoas vulneráveis ou potencialmente vulneráveis, cujas experiências e risco também variam dependendo da localidade (por exemplo, aqueles com problemas de saúde preexistentes, gestantes e idosos).
Week 2: What are the practical implications for responding to COVID-19?
I – Visão geral de uma resposta de saúde pública.
os objetivos estratégicos podem diferir ligeiramente em cada país ou organização, mas os objetivos geraismais importantes devem ser, de modo geral, semelhantes. Primeiramente, a resposta visa limitar a propagação progressiva na comunidade e quebrar cadeias de transmissão para conter a epidemia rapidamente, ou pelo menos, diminuir a progressão. Conter a transmissão é essencial quando casos esporádicos ou alguns conglomerados (clusters) estão sendo diagnosticados em uma nova área.
E desacelerar a transmissão é importante quando há transmissão comunitária generalizada para reduzir a sobrecarga nos serviços de saúde, além de proteger pessoas
vulneráveis ao contágio. Para muitos países que tiveram que adotar o "lockdown" (confinamento), ter estratégias implementadas garante que a transmissão permaneça em níveis baixos, e o número efetivo de reprodução menor que um é um pré-requisito para reduzir as restrições em vigor.
Em segundo lugar, o foco deve ser garantir atendimento clínico adequado, principalmente para pacientes vulneráveis, e possuir os meios necessários de encaminhamento para que as pessoas possam ser direcionadas adequadamente ao atendimento médico. Isso pode exigir a construção de mais hospitais para garantir uma capacidade suficiente.
Em terceiro lugar, é importante lidar com as lacunas de conhecimento e acelerar o desenvolvimento de ferramentas, vacinas e tratamentos novos que possam ajudar a prevenir a propagação da doença e melhorar os prognósticos. Acelerar a pesquisa é essencial para melhorar os próximos passos. No geral, o objetivo final é diminuir a mortalidade e limitar os impactos na saúde, econômicos, e sociais mais amplos da epidemia nas populações. Esta aula vai focar apenas na resposta da saúde pública, mas é importante entender que, devido ao impacto sobre todos os aspectos da sociedade, qualquer resposta é multissetorial e envolve os mais altos níveis de governo. Agora, vamos ver algumas medidas essenciais implementadas em qualquer resposta. Embora os princípios de saúde pública sejam semelhantes em todos os cenários, sua implementação vai variar dependendo da capacidade, do contexto, e, principalmente, da dinâmica da epidemia dentro de um determinado cenário ou país. 
No entanto, existe um número de medidas essenciais que vão ser implementadas em qualquer resposta, sendo elas:
Vigilância:
O monitoramento é a espinha dorsal de qualquer resposta da saúde pública. É necessário que a notificação de pessoas com suspeita da doença seja imediata para detectar e isolar rapidamente os casos e identificar e isolar seus contatos. O monitoramento também é importante para acompanhar tendências, a capacidade hospitalar e a dinâmica da epidemia para ajudar a orientar a estratégia de saúde pública.
Rastreio no ponto de entrada:
Medir a temperatura em pontos de entrada é um componente do monitoramento, que é feito para identificar pessoas doentes na chegada e limitar o risco de contaminação por casos "importados" para áreas novas e potencialmente não afetadas. Embora nem sempre seja eficaz identificar todos os casos, a medição nos pontos de entrada pode ser uma maneira útil de disponibilizar informações para as pessoas sobre o que fazer se elas se sentirem indispostas e onde procurar atendimento, principalmente no início de uma epidemia.
Rastreamento de contato:
O rastreamento de contato diz respeito à identificação e monitoramento de pessoas que tiveram contato (contatos) com casos confirmados. Essa é uma medida essencial para conter a transmissão e uma maneira de identificar novos casos precocemente, evitando que os contatos transmitam para outras pessoas, caso não estejam se sentindo bem. Países que tentam relaxar suas restrições devem procurar aumentar a capacidade de rastreamento de contato para ajudar a manter a transmissão baixa. Fazer isso exige uma equipe de rastreamento de contato e uma capacidade de fazer testes em larga escala consideráveis.
Distanciamento físico:
Medidas de distanciamento físico foram implementadas na maioria dos cenários para reduzir a transmissão. A China isolou cidades inteiras. Muitos outros países implementaram restrições mais amplas em atividades e viagens, reduzindo drasticamente os contatos e limitando a propagação da doença. Estratégias adaptadas de distanciamento físico vão ser necessárias na maioria dos cenários para ajudar a reduzir a transmissão, juntamente com outras atividades como o rastreamento de contato. 
Comunicação pública e educação em saúde:
A comunicação pública constante é essencial para garantir que todos entendam os motivos da implementação de tais medidas e que todos recebam orientações sobre as medidas de proteção individual que podem ser adotadas, assim como conquistar apoio para a resposta em si. Uma resposta eficaz da saúde pública precisa do envolvimento de todos em todos os níveis através de uma comunicação clara.
Instalações de saúde:
Nas unidades de saúde, o foco vai ser na gestão clínica. Isso inclui identificar e isolar os casos suspeitos, identificando aqueles em risco de doença grave, e fornecer a eles um tratamento de suporte adequado. A prevenção e o controle da doença incluem a garantia de equipamento de proteção individual adequado para todos os profissionais de saúde. Profissionais de saúde estão expostos a riscos específicos, devido a sua proximidade constante com as pessoas contaminadas.
Laboratório:
É preciso uma boa capacidade laboratorial em várias frentes. Conseguir testar todos os casos é fundamental para o rastreamento de contatos e é especialmente importante entre os profissionais de saúde. Testes serológicos na população podem fornecer estimativas da proporção da população contaminada e ajudar a fornecer estratégias de saúde pública. 
Orientação:
Devido à nova natureza da epidemia, desenvolver orientações e diretrizes para todos os aspectos da resposta é essencial. Também é um processo iterativo que precisa ser atualizado à medida que novas evidências se tornam disponíveis. 
Logística:
Providenciar uma rede logística apropriada é uma tarefa crucial e difícil que garante suprimentos para responder à epidemia.
As medidas descritas vão ser implementadas de várias maneiras, dependendo do estágio da epidemia e do contexto local. Conceitualmente, é útil descrever a resposta epidêmica para três cenários diferentes. 
1. Casos desconhecidos: na ausência de casos conhecidos, o foco deve estar na prontidão. Isso significa garantir que um monitoramento adequado e todos os outros mecanismos da resposta estejam implementados para assegurar que todo o sistema esteja pronto para responder.
2. Alguns casos ou pequenos grupos: o foco deve estar na rápida quebra das correntes de transmissão e na contenção da epidemia. Isso é feito através de meticulosos rastreamentos de contato, autoisolamento e outras medidas de distanciamento, e garantindo que os casos suspeitos possam ser rapidamente identificados, isolados e testados.
3. Transmissão comunitária generalizada: com uma transmissão mais ampla de pessoa para pessoa na comunidade, a contenção precoce pode não ser mais possível, e o foco deve ser na diminuição da transmissão. O principal objetivo aqui é evitar o rápido aumento nos casos que pode pressionar o sistema de saúde enquanto tentamos manter a epidemia sob controle. Isso, é claro, é uma simplificação, e em muitos casos, estratégias de resposta vão incluir elementos de medidas amplas de contenção e mitigação. Dentro do país, a epidemia pode estar em diferentes estágios, em momentos diferentes ou em áreas diferentes.
Vamos agora considerar brevemente como tudo isso é coordenado. As medidas de saúde pública devem ser incorporadas em uma resposta multissetorial e em uma estrutura de resposta bem coordenada. De um modo geral, mecanismos de respostas à emergências devem estar ativados. Esses mecanismos têm várias funções de resposta, denominados pilares ou células ao redor de medidas específicas. Por exemplo, um pilar de rastreamento de contato, um pilar amplo de saúde e assim por diante.
Uma boa gestão governamental é essencial, e a maioria dos governos mobilizou os mais altos níveis de resposta à COVID-19. A coordenação internacionalé crucial, e há um papel importante para a OMS, ONU e outras organizações internacionais. O compartilhamento de informações entre países também é importante, com a notificação imediata de novos casos para todos os países membros. Também é necessário o compartilhamento de materiais, incluindo orientações, procedimentos operacionais padrão, resultados científicos e protocolos de pesquisa.
Experiência da China:
No início de janeiro de 2020, com a cidade de Wuhan como epicentro da epidemia, o foco era nas medidas de contenção, limitando a exportação de casos da cidade de Wuhan, na província de Hubei, para outras províncias, desenvolvendo rapidamente diretrizes e a capacidade de testes e definindo todos os pilares de resposta.
Na época, a China definiu subitamente uma resposta multissetorial nacional coordenada no mais alto nível. À medida que os casos aumentavam rapidamente, esforços para conter e mitigar a epidemia eram feitos através de medidas de resposta consideradas excessivas na época, incluindo distanciamento físico extremo e isolamento de cidades inteiras, limitando o movimento da população e construção de novos hospitais. Algumas dessas medidas já foram implementadas em outros países.
À medida que os casos se estabilizavam e as ocorrências começavam a diminuir, o foco era garantir recuperação socioeconômica enquanto mantinha e reforçava as atividades de resposta. Também foi implementado um programa abrangente de pesquisa para informar esforços nacionais e internacionais. A resposta foi descrita uma vez como sendo, possivelmente, o esforço de contenção de uma doença mais ambicioso, ágil e agressivo na história em um relatório de uma missão conjunta entre a OMS e a China contra o coronavírus. Outros países tiveram experiências diferentes e intervenções diferentes. A Coreia do Sul conseguiu, através da realização de um grande número de testes e um rastreamento de contato intensivo, conter a epidemia com restrições populacionais menos rigorosas. Europa e EUA, por exemplo, implementaram restrições em formatos diferentes e agora estão tentando planejar o relaxamento de algumas dessas medidas.
Em cenários mais frágeis, tanto o monitoramento como a capacidade de resposta podem ser mais limitados, e as populações podem estar vulneráveis à doenças graves. O foco aqui é adaptar estratégias focadas no distanciamento físico e proteger os mais vulneráveis da doença. Em suma, a coordenação global e a comunicação em todos os níveis é essencial. Isso requer uma liderança forte e atuação conjunta dos países para evitar a propagação da epidemia.
II - Respostas em contextos frágeis
O impacto do COVID-19 na saúde pública em países de baixa renda pode ser mais grave do que nos países mais ricos, no contexto de água e saneamento inadequados; maiores taxas de infecção por caso e doença grave devido à alta prevalência de outros problemas de saúde. A letalidade de casos pode ser maior devido à falta de capacidade de terapia intensiva. Além disso, a pressão extrema nos sistemas de saúde poderia minar fortemente a prestação de outros serviços de saúde, resultando em impactos indiretos, como o aumento das mortes maternas e infantis observadas durante a crise do Ebola na África Ocidental.
Ao impor grandes restrições de movimento e contato em nível populacional, os “bloqueios” têm sido utilizados em muitos contextos de alta renda, com o objetivo de aplainar a curva do surto. No entanto, em municípios de baixa renda e contextos frágeis, essas estratégias de supressão são extremamente difíceis de aplicar e perturbariam profundamente a economia e ameaçariam os meios de subsistência das comunidades com base na renda diária, afetando desproporcionalmente os mais vulneráveis. Manifestações e protestos violentos contra bloqueios foram relatados em vários países, como Índia, Bangladesh e Malawi.
Em países de baixa renda, a menos que um teste rápido se torne amplamente disponível, é improvável que a estratégia “teste e rastreio” impeça a transmissão da comunidade, devido a sistemas de vigilância de doenças fracos, capacidade laboratorial limitada e suprimentos para testes e falta de recursos para rastreamento de contato. Além disso, os serviços de internação e terapia intensiva são limitados. Por exemplo, a República Centro-Africana possui três ventiladores para uma população de cerca de cinco milhões, enquanto Burkina Faso possui 0,4 leitos de terapia intensiva por 1.000 pessoas, em comparação com 8,3 na Alemanha.
Assim, o que poderia ser feito? Um estudo recente sugere que estratégias que combinam diferentes 'intervenções não farmacêuticas', como auto-isolamento de pessoas sintomáticas, distanciamento físico moderado (como lavagem das mãos, redução de reuniões sociais) e blindagem de grupos de alto risco (isolamento físico) poderiam reduzir potencialmente pressão sobre os serviços de saúde e, provavelmente, obter reduções substanciais na mortalidade, permitindo que as economias permaneçam viáveis.
De qualquer forma, as estratégias de resposta para combater a epidemia devem ser viáveis, equitativas e adaptadas aos contextos socioeconômicos locais. A comunicação de risco e o envolvimento da comunidade serão cruciais e os países precisam ser apoiados para implementar respostas impactantes.
Quando falamos em crise, nos referimos especificamente a casos de conflito armado, desastre natural, deslocamento em massa, insegurança alimentar e/ou colapso das funções do estado, considerando que muitas vezes essas condições ocorrem ao mesmo tempo. Em qualquer momento, estimamos que 300 a 500 milhões de pessoas são afetadas por alguma dessas condições.
Os surtos são mais prováveis nas populações afetadas pela crise?
Sabemos que as epidemias ocorrem com mais frequência e maior gravidade nesses tipos de cenário de crise do que em situações de estabilidade. Mas vale a pena entender por que é assim, particularmente. E por que, por exemplo, que em situações críticas de insegurança alimentar ou deslocamento em massa, ameaças epidêmicas como sarampo e cólera são quase onipresentes. Existem duas dimensões que explicam esse aumento de frequência e gravidade.
Quais são as principais dimensões do aumento da frequência e gravidade dos surtos em situações de crise?
PRIMEIRA DIMENSÃO: é realmente até que ponto as crises aumentam a transmissão de doenças infecciosas. Há uma variedade de fatores de risco que explicam isso. Um deles é a aglomeração. O fato de que a desnutrição aguda tende a aumentar em cenários de crise. A falta de água e saneamento básico. O fato de as populações muitas vezes se deslocarem para acampamentos sem ter recebido a vacinação de rotina, ou até mesmo o fato de os serviços de saúde na recepção serem às vezes totalmente ausentes. É também importante destacar que esses fatores de risco raramente ocorrem de forma isolada. A tendência é que ocorram ao mesmo tempo e se multipliquem muito, o que significa que o efeito final é ainda maior quando um ou mais estão presentes ao mesmo tempo. Isso também explica por que ficamos muito preocupados com os surtos desde os primeiros dias em que as pessoas vão para acampamentos superlotados e não planejados.
SEGUNDA DIMENSÃO: com a qual se preocupar é a gravidade ou letalidade das doenças epidêmicas. É uma quantidade que chamamos de taxa de letalidade de casos. E essa quantidade, de novo, tende a aumentar em crises como resultado de uma série de fatores. Em primeiro lugar, mais uma vez, o aumento da prevalência de desnutrição aguda. No entanto, existem vários outros fatores de risco em jogo também. Em conjunto, considerando transmissão e gravidade, o que vemos são algumas razões teóricas para que as epidemias sejam mais frequentes e mais graves em cenários de crise.
O que os agentes humanitários devem fazer para reduzir o impacto das epidemias?
Vou me concentrar em quatro pilares principais:
1. Avaliação de risco e a preparação.: Quando falamos sobre avaliação de risco, nos referimos a uma análise do cenário, dos principais fatores de risco e do perfil epidemiológico para identificar as maiores ameaçaspropensas a epidemias com as quais é preciso se preocupar. Em termos de preparação, o que queremos dizer é ter realmente um plano. Um plano que seja amplamente compartilhado, compreendido, com funções e responsabilidade claras pelas quais os agentes humanitários possam atuar desde o primeiro dia no caso de uma epidemia.
2. Conjunto de intervenções preventivas essenciais: que definitivamente não podem ser negligenciadas e devem ser postas em prática desde o início para se obter o efeito desejado. Acho que vale a pena mencionar aqui a vacinação em massa, bem como a água e medidas de saneamento, como a cloração de recipientes de água e distribuição de sabão.
3. Um alerta e uma resposta rápida: e previsível de epidemia. Isso envolve basicamente reforçar ou criar um sistema de vigilância desde o primeiro momento de uma crise. Uma maneira muito eficiente de se fazer isso é conhecida como vigilância baseada em eventos, na qual agentes humanitários e profissionais da saúde da linha de frente são treinados para relatar imediatamente casos suspeitos ou concentração de casos por telefone, mensagens em redes sociais, ligações gratuitas e assim por diante. A vigilância baseada em eventos também aproveita as redes pessoais e assimila informações da mídia, além de rumores da comunidade sobre possíveis surtos.
4. Prevenção e o tratamento da desnutrição aguda.: Isso pode assumir várias formas, dependendo da prevalência da desnutrição no local, desde o gerenciamento de casos graves em crianças até a distribuição generalizada de alimentos. Não consigo pensar em uma única emergência nutricional em que trabalhei ou que ouvi falar na qual não houve casos de cólera, sarampo, coqueluche, ou doenças semelhantes. E isso tem a ver com o fato de, como vimos antes, a transmissão dessas doenças aumentar muito quando as pessoas estão desnutridas. Vimos também que o resultado, o resultado clínico dessas doenças tende a ser muito pior em crianças e mulheres grávidas, em particular quando essas pessoas estão desnutridas.
III - Medidas individuais para limitar a transmissão:
Dar orientações de prevenção da infecção para as pessoas, tem o potencial de reduzir a transmissão de SARS-CoV-2, causadora do COVID-19, e se a orientação for pontual, clara e fácil de entender, pode também melhorar a confiança na resposta e dar às pessoas uma sensação de controle. No entanto, é importante que qualquer orientação para os indivíduos seja racional, coerente e com base em provas. Aqui estão algumas das medidas individuais para proteger contra infecção por SARS-CoV-2, que têm sido consistentemente recomendadas pela OMS e outros. Na prática, a maioria dessas intervenções são realizadas em conjunto, logo é difícil saber qual é a mais eficaz.
Higiene ao tossir
Deve-se usar um lenço descartável, ou a dobra do cotovelo. O lenço deve ser imediatamente descartado e as mãos higienizadas. Tossir nas mãos nuas pode deixá-las altamente contaminadas; exceto se for realizada a higienização das mãos imediatamente e minuciosamente, elas podem se tornar um veículo transmissor. A higiene ao tossir pode reduzir, mas não eliminar totalmente, gotículas que são liberadas pela tosse ou espirro.
Evitar tocar o rosto
Evitar tocar o rosto é uma medida de autoproteção. O risco é que mãos contaminadas podem entrar em contato com as mucosas e causar uma infecção. A extensão de seu papel na infecção ainda não foi minuciosamente investigada. Pessoas foram observadas tocando seus rostos 23 vezes por hora e mais em tempos de estresse e em alguns grupos sociais
Distanciamento físico
Distanciamento físico inclui uma série de intervenções que visam reduzir o número e a proximidade de contato físico que cada pessoa tem. Pode envolver contato físico mínimo através de ações como aperto de mão e evitar grandes grupos de pessoas e espaços lotados. Medidas de distanciamento físico mais extremas podem envolver “blindagem” para grupos vulneráveis ou restrições para toda a população comumente denominadas “confinamentos”. Distanciamento físico pode proteger o indivíduo e os outros ao redor deles. Embora o princípio por trás da(s) intervenção(ões) seja prudente, é difícil avaliar a contribuição de cada elemento individual.
Higiene das mãos
Higiene frequente das mãos com sabão e água ou álcool gel. Os momentos chave são após usar o banheiro, ao tossir ou espirrar, antes de preparar ou comer alimentos, após tocar em superfícies comuns como maçanetas e antes de tocar o rosto. A higiene das mãos deve ser meticulosa, para descontaminar completamente todas as áreas das mãos.
Máscaras faciais
É debatido o valor do uso dessas máscaras fora dos estabelecimentos de saúde, mas as máscaras faciais são um dos recursos de resposta individual mais visíveis em muitas áreas. A prova do efeito protetor do uso de máscaras por pessoas assintomáticas é fraca e elas podem incentivar a tocar o rosto se estiverem desconfortáveis e precisarem de ajuste. Há indícios de que usar máscara reduz a transmissão de gotículas se as pessoas tossirem ou espirrarem, logo elas podem proteger outras pessoas de contato com as gotículas do usuário da máscara. Para que sejam eficazes, as máscaras faciais devem ser usadas corretamente, de qualquer material que sejam feitas. O usuário deve também higienizar as mãos antes de vestir (colocar) a máscara, verificar se está, limpa e intacta, e certificar-se de que cobre completamente o nariz e a boca. Máscaras faciais não devem ser reajustadas ou tocadas depois que estiverem no lugar e, após retirá-las, as mãos devem ser higienizadas e a máscara deve ser lavada, se for de pano, ou responsavelmente descartada, se for de papel.
Evitar feiras/mercados de animais vivos
Isso só é relevante em áreas onde eles existam. Muitos dos primeiros casos deste surto foram associados ao mercado de frutos do mar Huanan (14), mas não está comprovado que tenha ocorrido uma transmissão zoonótica (contágio de animais para humanos). Sem prova de múltiplos eventos de ocorrência de transmissão zoonótica de SARS-CoV-2 em feiras/mercados de animais vivos, esta medida não afetará o curso deste surto, mas poderia reduzir o risco de uma futura emergência semelhante.
Quarentena com monitoramento ativo da saúde na chegada ao país.
É necessária uma boa infraestrutura de saúde pública para identificar e acompanhar novas chegadas e apoio às necessidades básicas (alimentos, acomodação), já que, sem isso, as pessoas não conseguirão manter a quarentena.
Evitar contato próximo com qualquer pessoa doente
Este é outro elemento específico do distanciamento social, mas será mais difícil para cuidadores aderirem. Principalmente em países que têm uma política de isolamento dos lares de pessoas que têm a doença de forma leve.
Não espalhe rumores
Esta orientação admite os riscos associados à desinformação, conforme descrito no artigo sobre comunicação de risco e engajamento comunitário na semana.
Desinfecção regular das superfícies domésticas
Áreas comuns e superfícies muito tocadas apresentam um risco de facilitar a transmissão de SARS-COV2. Boa higiene doméstica, envolvendo descontaminação ambiental regular pode reduzir o risco de transmissão dentro das casas.
Evitar cuspir em público
Em algumas culturas, cuspir em público é, em geral, muito menos socialmente aceitável, logo uma ordem específica não é necessária. Entretanto, onde é aceitável, cuspir deve ser fortemente evitado.
As mesmas intervenções podem ser apresentadas de diferentes maneiras. Por exemplo, em culturas mais individualistas, a explicação pode ser fundamentada na autoproteção, enquanto em culturas coletivistas, a justificação pode ser fundamentada na proteção dos outros.
IV - Quarentena – por que fazer isso?
Com a imposição da quarentena em resposta ao COVID-19, a professora Judith Glynn fala sobre o seu uso e fundamentação científica (gravado em 2 de março de 2020). Inclui conceitos de período de incubação e períodos infecciosos e como se relacionam aos sintomas de COVID-19, assim como problemas com a aplicação dessas medidas e as implicações da quarentena. 
A quarentenatem sido uma intervenção usada em muitos contextos e países em todo o mundo. Enquanto ouve, pense em como tem sido usada no seu país e/ou como você acha que será aplicada no futuro. 
A propagação da doença em navios de cruzeiro - e sua quarentena – tem sido uma característica do surto de COVID-19. Você pode se interessar pelo artigo sobre o Diamond Princess, incluído na seção Veja Também, abaixo.
V - Prevenção e controle de infecções em um ambiente de saúde.
Os objetivos do Controle de Prevenção de Infecção no contexto de um surto de uma nova infecção respiratória aguda, como SARS-CoV-2 causando COVID-19, são identificar e tratar prontamente qualquer caso suspeito ou confirmado de forma a proteger a equipe e pacientes no resto da unidade de saúde. Se as instalações de saúde forem comprometidas durante um surto, isso pode tanto alimentar o surto mais amplo quanto impactar os serviços de saúde mais amplos em detrimento da população.
As medidas devem ser planejadas de forma proativa e envolver a preparação sistêmica do serviço como um todo, bem como as ações individuais dos profissionais de saúde. A preparação para surtos envolve uma combinação de atividades nas unidades de saúde, desde a sensibilização da equipe e visitantes ao fornecimento de insumos e gerenciamento da infraestrutura e layout das instalações. Um primeiro passo útil é realizar uma avaliação completa da preparação; existem algumas ferramentas abertamente disponíveis para fazer isso que ajudarão a destacar as lacunas e priorizar as ações.
Uma intervenção importante é o aumento da vigilância dentro das instalações. A detecção precoce e o isolamento dos casos minimizarão o risco de transmissão. A triagem na admissão é comumente empregada; para que isso seja eficaz, a equipe precisa ser treinada para observar os sintomas e deve haver uma entrada controlada para admissões no hospital. Também é importante manter uma vigilância reforçada em enfermarias e outros departamentos, pois os pacientes podem apenas começar a mostrar os sintomas após a internação. Para isso, todo o corpo clínico deve ter conhecimento da definição de caso para casos suspeitos e saber como identificar e notificar casos.
Uma vez que os casos suspeitos são identificados, a instalação precisa de uma área designada para tratamento, o que minimiza o risco de transmissão para outras pessoas. Algumas unidades de saúde terão quartos de isolamento, outras terão uma enfermaria onde os pacientes com COVID-19 são internados (coorte). Salas de isolamento individuais são o padrão ouro para casos suspeitos. A coorte de pacientes corre o risco de transmissão da doença entre pacientes, onde alguns estão infectados e outros não.
O fluxo e a transferência de pacientes devem ser planejados, incluindo a localização das salas de isolamento e enfermarias - para onde os pacientes devem se deslocar no hospital para chegar até eles? Como a sala está ligada a outros departamentos, sistemas de saneamento e ventilação? Considere a necessidade de tratamento em nível de terapia intensiva e como e onde ele será realizado.
Existem muitos layouts de hospitais possíveis e todos eles têm diferentes considerações sobre surtos. Mesmo se os documentos de orientação nacional estiverem disponíveis, eles deverão ser interpretados de acordo com as circunstâncias locais. Procedimentos operacionais padrão locais, algoritmos ou políticas devem ser desenvolvidos e disseminados quando necessário.
Precauções baseadas na transmissão:
A Organização Mundial da Saúde atualmente recomenda que as medidas padrão e precauções de contato sejam empregadas para todos os casos suspeitos e confirmados de COVID-19. Os pacientes devem ser isolados e usar máscara se tiverem que transitar por áreas compartilhadas. A equipe deve usar luvas, jaleco, proteção para os olhos e máscara médica a no mínimo 1m do paciente. Uma limpeza ambiental mais extensa deve ser conduzida usando qualquer um dos detergentes ou desinfetantes disponíveis e precauções aerossóis implementadas durante os procedimentos de geração de aerossol.
As precauções de transporte aéreo incluem isolar o paciente em uma sala naturalmente bem ventilada ou com ventilação de pressão negativa. Os profissionais de saúde devem usar um respirador testado, como um N95, consulte a orientação dos Centros de Controle de Doenças dos Estados Unidos ou FFP3, consulte a orientação do Reino Unido ao tratar o paciente. Orientações específicas sobre equipamentos de proteção individual para COVID-19 foram publicadas cada uma com sutis diferenças específicas para cada sistema de saúde.
Desafios na implementação:
Existem desafios na implementação em todos os níveis do sistema de saúde. Em países sem um programa nacional abrangente para prevenção e controle de infecções, programas de treinamento especializado e equipe dedicada para implementar a orientação nacional, é mais desafiador implementar a prevenção e controle de infecções como parte da preparação ou resposta a surtos.
Vigilância e triagem são desafiadoras, pois os sintomas de COVID-19 são semelhantes a muitas outras infecções virais respiratórias agudas. As definições de casos podem mudar à medida que a situação epidemiológica evolui e isso pressionará os serviços de saúde à medida que aumenta o número de casos suspeitos.
É difícil priorizar quais medidas de controle de infecção focar, especialmente em áreas com recursos limitados. Em unidades de saúde superlotadas, muitas vezes é particularmente desafiador manter o distanciamento social em áreas de espera compartilhadas e encontrar um espaço adequado para dedicar ao isolamento de casos suspeitos e confirmados.
Consumíveis como Equipamentos de Proteção Individual, importados e volumosos, podem colocar uma enorme pressão adicional nas cadeias financeiras e logísticas em um surto. Diretrizes como as diretrizes de uso racional da Organização Mundial da Saúde podem ajudar a minimizar o desperdício.
Em um surto de evolução tão rápida, é importante manter-se atualizado com as recomendações nacionais e internacionais.
A orientação internacional e regional pode ser encontrada em sites COVID-19 dedicados hospedados pela Organização Mundial da Saúde, Centros Europeus para Controle de Doenças Transmissíveis e Centro Africano para Controle de Doenças.
Muitas agências nacionais de saúde pública também estão sintetizando as evidências de suas próprias circunstâncias e publicaram orientações nacionais específicas. Alguns exemplos são do Reino Unido, Nigéria e Estados Unidos.