Livro - Imunizações Cap 1

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PARTE 1
ASPECTOS GERAIS
DAS IMUNIZAÇÕES
BREVE HISTÓRIA DAS VACINAÇÕES
INTRODUÇÃO
A história das vacinações é um dos mais belos e bem-
sucedidos capítulos da história da medicina.
A evolução dos conhecimentos nessa área, as ca-
racterísticas das personalidades que lideraram as des-
cobertas fundamentais e o contexto histórico em que
se realizaram, constituem matéria rica para reflexão.
O Renascimento italiano, o Iluminismo franco-
gerrnânico e o Empirismo inglês criaram um ambien-
te intelectual favorável ao desenvolvimento da
ciência . Buscava-se melhorar a vida por meio da
aplicação de metodologia científica, com base em fa-
tos comprováveis da observação da natureza, da ex-
perimentação e do raciocínio.
Desses três movimentos históricos, o que mais in-
fluenciou o Brasil foi o Iluminísmo, cuja ênfase prin-
cipal estava no conhecimento. O movimento empirista
inglês tinha como base a observação e a experimentação
para a descoberta de novos conhecimentos.
A descoberta e o aperfeiçoamento das vacinas fo-
ram impulsionados por muitos fatores, sendo os de
natureza psicossocial (o terror das epidemias) e eco-
nômica (prejuízos na agricultura e na veterinária) os
mais importantes.
É claro que, aos motivos primordiais citados, mui-
tos outros de natureza individual podem ser agrega-
dos, como: auto-realização (fama, glória, prestígio,
dinheiro, com as descobertas de novas vacinas), fer-
vor patriótico (dar o crédito da descoberta ao seu país
natal e não a outras nações rivais), o desejo ardente
~ Reinaldo Menezes Martins
Maria de Lourdes Sousa Maia
~ Akira Homma
de melhorar o mundo e de evitar sofrimentos (ao
mesmo tempo aliviando os próprios males e melho-
rando a auto-estima).
Assim, a história das vacinas não é uma mera
aventura intelectual. Ela é cheia de alegrias, tristezas,
sucessos, fracassos, rivalidades, conflitos, coopera-
ção, altruísmo, imprudência e coragem.
Os relatos sobre a história das vacinações refletem
também as tendenciosidades de quem a conta, po-
dendo-se perceber, em especial, as rivalidades entre
os mundos anglo-saxão e latino.
Há uma tendência à exaltação dos conterrâneos, no
sentido de criar heróis nacionais, e a diminuir a impor-
tância (ou até omitir) da contribuição de outros cientis-
tas que se apresentam trabalhando em países rivais.
Devemos reconhecer, entretanto, que essas pai-
xões foram fundamentais para que houvesse a moti-
vação necessária para os extraordinários esforços e
assunção dos riscos envolvidos na descoberta e no
aperfeiçoamento das vacinas.
As grandes descobertas somente se tornaram pos-
síveis devido a um contexto favorável e à contribui-
ção de muitas pessoas, muitas delas anônimas ou
trabalhando em outros campos do conhecimento,
aparentemente sem relação com o ambiente médico-
biológico.
o TERROR DAS EPIDEMIAS
Para que se compreenda o esforço e os riscos assumi-
dos na obtenção das vacinas. é interessante dar uma
3
adrieliferreirapaim@gmail.com
adrieliferreirapaim@gmail.com
adrieliferreirapaim@gmail.com
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4 IMUNIZAÇÕES FUNDAMENTOS E PRÁTICA
idéia do que significavam as epidemias e o terror que
evocavam. Vamos nos referir apenas a episódios de
algumas epidemias de varíola no Brasil.
Curitiba. 1838. Epidemia de bexiga. Toda vez que
morre um doente, toca o sino da igreja. A população
apavorada, especialmente os doentes, e o som dos
sinos, amplifica o terror. O vereador Alvaro Loureiro
propõe que se proíbam os dobres dos sinos da igreja,
em benefício dos enfermos".
Cuiabá. 1867. Eis uma descrição do que ocorria:
"Sua marcha acelerou-se, casa por casa, ruas e tra-
vessas e finalmente toda Cuiabá estava assolada, vi-
vendo sob o fantasma da varíola. Não demorou a
surgir o pânico na cidade com o morbo multiplican-
do as vítimas, quando os cemitérios foram poucos
para recolher os que sucumbiam: por isso era inau-
gurado, a 2 de agosto de 1867, o cemitério de Nossa
Senhora do Carmo ..."
E continua a descrição: "Os corpos eram conduzi-
dos em carroças, seminus, em uma promiscuidade
irreverente, e assim atirados em valas. Esta medida
por fim tornou-se insuficiente e, não raro, foram os
cadáveres arrastados por cães famintos e até crema-
dos aos montões'?".
Fortaleza, 1878. "Os jornais publicavam, diaria-
mente, as listas e o número de enterramentos. So-
mente em dezembro de 1878, foram sepultadas, no
Cemitério da Lagoa Funda, privativo dos variolosos.
14.362 cadáveres. Uma média diária de 500 pessoas
sucumbiam ao flagelo."
Ainda sobre a epidemia referida acima, o Jornal
Pedra II refere-se a uma senhora de conhecida família
cearense. que levara, dias seguidos, 18 corpos de fa-
miliares e de parentes para sepultamento. A popula-
ção pobre não dispunha deste recurso fúnebre. Pelas
ruas, nos ombros de homens embriagados, os vario-
losos eram arrastados. Muitas vezes, era talo estado
de embriaguez dos condutores, que se misturavam
no chão, aos corpos dos finados. Alguns, semimor-
tos, eram levados para as valas, onde encontravam a
morte. Nas praias, para onde alguns doentes iam, aí
faleciam, e, segundo contavam os jornais, cães esfai-
mados disputavam pernas e braços":
Muitos outros exemplos poderiam ser dados, mas
fiquemos por aqui.
PRIMÓRDIOS
Na tentativa de evitar ou atenuar a varíola, adotou-
se, desde a China antiga, a variolização - a inocula-
ção de pus seco das lesões variólicas em indivíduos
sãos. Esta prática passou da China à Índia, ao Oriente
Médio e, finalmente, da Turquia à Europa, em torno
do ano 1700, pelos trabalhos de dois médicos treina-
dos na Universidade de Pádua. Emmanuele Timoni e
Jacob Pylariní".
Lady Montague, esposa do embaixador britânico
em Constantinopla, popularizou-a na Inglaterra.
Da Inglaterra, a variolização passou à América do
Norte. O primeiro presidente dos EUA, George Wa-
shington, inoculou os recrutas militares.
Tentativas similares foram feitas em relação a ou-
tras doenças. O médico escocês Francis Horne. em
1758, inoculou sangue de doentes com sarampo, no
início da fase eruptíva. em indivíduos sãos, obtendo,
segundo afirmava, uma forma atenuada da doença,
com diminuição dos fenômenos catarrais.
É claro que essas tentativas de imunização eram
sujeitas a complicações e suscitavam muita contro-
vérsia.
Como interpretá -Ias?
Na variolízação. será que os vírus da varíola das
pústulas secas tinham perdido parte da virulência?
Ou seriam cepas menos virulentas, de casos mais be-
nignos da doença? Se fosse o caso, essa prática seria
precursora das vacinas atenuadas.
Na tentativa de imunizar contra o sarampo, será
que a inoculação do vírus do sarampo, junto com a
ímunoglobulina. já presente no sangue no início da
fase eruptíva. atenuava a doença, mas conferia imu-
nidade? Essa conduta poderia ser considerada pre-
cursora da imunização passiva-ativa.
A revolução científica moderna
o desenvolvimento das vacinas ocorreu no bojo da
revolução científica que se iniciara muitos anos an-
tes r. 13,21.
A Inglaterra, mais distante do bloqueio da censu-
ra religiosa, foi um campo privilegiado para o desen-
volvimento do pensamento científico, desde Roger
Bacon (1214-1292). Dizia ele que o caminho seguro
do saber é a experiência, em confronto com o pensa-
mento meramente silogístico e distante da realidade
comum à época. Francis Bacon (1561-1626) propôs e
defendeu idéias que fazem parte da nossa cultura
atual, em resumo, que o saber deve dar frutos, na
prática. Afirmava que a ciência pode e deve transfor-
mar as condições da vida humana.
O uso dos óculos difunde-se desde o final do sécu-
lo XIII.
Na Alemanha, Gutenberg imprime a Bíblia, em
1455.
Na Itália, Vesálio (1514-1564) mostra que a ana-
tomia galêníca. intocável durante séculos, era cheia
de erros. Galileu Galilei (1564-1642) inventa o teles-
cópio e (talvez) o termômetro (1592).
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Na Holanda. Leeuwenhoek (1632-1723) aperfei-
çoa a microscopia. Na Itália, Malpighi (1628-1694)
desenvolvetécnicas que permitem a melhor obser-
vação de materiais ao microscópio.
Na França, desde Descartes (1596-1650) prepara-
va-se o pensamento para o raciocínio matemático e a
reflexão independente. Em 1642, Pascal (1623-1662)
inventa a máquina de somar. O primeiro volume da
Enciclopédia de Diderot e d' Alembert é de 1751, e
promove o conhecimento a partir dos fatos ou de
verdades bem conhecidas, em contraposição aos dis-
cursos baseados em dogmas e silogismos.
Esse ambiente cultural propício e as descobertas
já feitas, criaram as condições para os sucessos que
relataremos a seguir.
JENNER E A VARíOLA
Fig. 1.1 Edward Jenner.
Edward Jenner (1749-1823) foi discípulo de John
Hunter, um cirurgião brilhante e meticuloso, funda-
dor da cirurgia experimental, que elevou a cirurgia
de simples técnica à ciência.
Jenner, que tinha nascido e clinicava na zona ru-
ral da Inglaterra, conhecia desde menino a crença
popular de que a varíola das vacas (cowpox) protegia
contra a varíola humana. As mulheres que tinham
cicatrizes nas mãos, provenientes da extração de leite
de vacas com os úberes infectados pela cowpox, não as
tinham no rosto, sendo renomadas por sua beleza.
Em 1788, durante uma epidemia de varíola, Jen-
ner; já médico, praticava a variolização diariamente,
tendo observado que suas inoculações tinham pouco
efeito naquelas pessoas que tinham tido, anterior-
mente, cowpox.
Com grande atenção e paciência, durante 25 anos,
desde 1775, Jenner observou as relações entre cow-
pox, varíola e variolização ".
Huard e Laplane? afirmam que a inoculação da
cowpox para evitar a varíola era realizada com sucesso
desde 1774, substituindo a inoculação do pus dos pa-
cientes com varíola (variolização).
Plotkin'? confere a prioridade da idéia ao vaqueiro
Benjamin Jesty, ele próprio imune à varíola, por ter
contraído a cowpox de seu rebanho. Em 1774, em Yet-
minster, na Inglaterra, no condado de Dorset, Jesty ino-
culou sua mulher e dois filhos com a cowpox, para evitar
o risco de adoecerem em uma epidemia de varíola.
O seu experimento foi bem-sucedido. As duas crian-
ças estavam ainda imunes 15 anos depois, quando elas
foram deliberadamente inoculadas com a varíola.
Assim, quando, em 1796, Jenner inoculou o bra-
ço de James Phipps. de 8 anos de idade, com o líqui-
do extraído de vesícula de cowpox da mão da milkmaid
Sarah Nelmer, para protegê-Io contra a varíola, esta-
va tentando demonstrar científica e publicamente
algo que provavelmente já sabia com segurança.
Queria substituir a prática da variolização, muito
mais perigosa, por outra mais segura, mas que ainda
não era aceita no meio científico.
Seis semanas depois da inoculação da cowpox, para
comprovar a ínocuídade, Jenner inoculou várias ve-
zes pus de varíola humana nos braços do menino va-
cinado, não tendo contraído a doença.
Jenner deu à essa prática o nome de variola vacci-
nae (varíola da vaca), já que o material protetor pro-
vinha das vacas, vacca em latim. O nome, depois, foi
simplificado para vacina, estendendo-se a todas as
outras inoculações destinadas a evitar doenças infec-
ciosas.
Vale lembrar, apenas para registrar as dificuldades
de implantar idéias e condutas novas, que o trabalho
An Inquiry into the Causes and Effects of the Variolae Vac-
cinae, que Jenner enviou para publicação à Real So-
ciedade de Ciências de Londres, foi recusado, com a
seguinte observação: "Doutor Jenner não chegará a con-
seguir fama com estas loucuras".
Enquanto a comunidade científica polemizava. o
público aceitou a vacinação e exigiu -a, tendo a mes-
ma se disseminado rapidamente pela Inglaterra, pela
Europa continental e depois por outros continentes.
O mundo já era global nessa época, embora em
menor velocidade.
Havia, entretanto, muitos problemas com a vaci-
na. Almeida Rego, em 1851, durante uma epidemia
de varíola no Ceará, afirmava que a vacina não dava
os resultados esperados; que a linfa vinda do Rio de
Janeiro era ineficaz e que o povo tinha horror ao
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agente profilático. Só a linfa inglesa, vinda pelo Ma-
ranhão, restaurou a confiança popular!'. Já se discu-
tia aí a qualidade das vacinas,
OSWALDO CRUZ E A REVOLTA DA VACINA
Fig. 1.2 Osvaldo Cruz.
No início do século, o Rio de Janeiro, como, de
resto, o Brasil, era altamente insalubre.
A prevenção da peste bubônica era feita com va-
cina antipestosa e o tratamento com soro antipesto-
so. aplicado nas primeiras 48 horas. Esses produtos
vinham da Europa e urgia que fossem produzidos
aqui.
Concluiu-se ser necessário criar um Instituto So-
roterápico. O Barão de Pedro Afonso levou seus pla-
nos ao prefeito Cesário Alvim. que os aprovou. Foi
cedida a Fazenda de Manguinhos, imóvel próprio da
Prefeitura, para a instalação do Instituto. O professor
Émile Roux, diretor do Instituto Pasteur (França),
encarregado de nos enviar um técnico, informou que
o Brasil dispunha de pessoa qualificada para o cargo,
o Dr. Oswaldo Cruz, que havia estagiado naquele
Instituto.
Era discutível, aos olhos de muitos, que a indica-
ção de Oswaldo Cruz decorresse de seus méritos. A
febre amarela atemorizava os estrangeiros, que exi-
giam grandes somas para virem aqui trabalhar.
Oswaldo Cruz era então muito jovem, com 30 anos,
nove de formado em medicina, desconhecido do pú-
blico e dos médicos. Alcunhavam-no de "cabeleira
romântica", pois havia assegurado, ao presidente Ro-
drigues Alves, que, em três anos, extinguiria a febre
amarela, se lhe dessem "força e recursos". Seus obje-
tivos, aliás, eram três: acabar com a febre amarela, a
peste bubônica e a varíola.
Oswaldo Cruz sabia o que estava falando e o que
tinha que fazer. A esta altura já estava confirmada a
doutrina de Juan Carlos Finlay, que dizia ser o mos-
quito Stegomyia fasciata ou Aedes aegypti, o transmissor
da febre amarela. A nova profilaxia consistia em des-
truir este mosquito rajado, suas ninfas e larvas, e o
seu criadouro: a água parada. Já se sabia que a peste
bubônica era transmitida pela pulga do rato; a profi-
laxia, então, consistia em combater os ratos, e as
condições de sua proliferação. Quanto à varíola, já se
dispunha da vacina antívanólica-".
O que hoje parece evidente e simples, exigiu go-
vernantes extraordinários, Rodrigues Alves e Pereira
Passos, e um homem excepcional, Oswaldo Cruz, te-
nazmente combatidos pela ignorância sanitária da
época, às vezes reforçada por homens com cultura
literária e filosófica, mas sem conhecimento de bio-
logia ou medicina e dissociados da realidade brasilei-
ra, como os que se opuseram à vacinação obrigatória
contra varíola. Aliás, isso não aconteceu só no Brasil.
O grande filósofo Kant. em nome das liberdades in-
dividuais' também se opôs à vacinação antivariólica
obrigatória, na Europa.
Além do mais, uma dissensão existia entre a Prefei-
tura do Distrito Federal e o governo federal, no que se
referia às ações sanitárias. Os chefes das Higienes Fe-
deral e Municipal eram autônomos e isso resultava
discórdia. O diretor da Higiene Municipal não acredi-
tava que a febre amarela fosse transmitida pelo mos-
quito. Enquanto isso, Oswaldo Cruz estava formando
um batalhão para combater os mosquitos. O conflito
entre autoridades ameaçava todo o trabalho a ser fei-
to, o que soa muito familiar aos nossos ouvidos ...
Desde 1837, no Brasil, havia uma lei prevendo
imunização compulsória das crianças contra varíola.
Em 29 de junho de 1904, por iniciativa de Oswal-
do Cruz, o Governo enviou, ao Congresso, um proje-
to reinstaurando a obrigatoriedade de vacinação
antivariólica 18.
As medidas propostas por Oswaldo Cruz eram
consideradas draconianas. Em relação à vacina anti-
variólica, a polícia sanitária tinha poderes para" con-
vidar" todos os moradores de uma área de foco a se
imunizarem. Quem recusasse seria submetido à ob-
servação médica em local apropriado, pagando as
despesas de estadia.
Previam-se ainda punições e multas para médicos
que emitissem atestados falsos de vacinação e revacina-
ção, obrigava diretores de colégio a obedeceremàs dis-
posições sobre imunização dos estudantes e instituía a
comunicação de todos os registros de nascimento.
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Um dos mais destacados colaboradores de Oswal-
do Cruz foi Luiz Pedro Barbosa, muito jovem, tendo
aproximadamente a mesma idade de Oswaldo Cruz.
Luiz Pedro Barbosa, posteriormente, foi professor de
pediatria. Teve um filho conhecido de todos os pedia-
tras brasileiros: Luiz Torres Barbosa, criador da neo-
natologia no Brasil.
No dia 13 de novembro, estourou a Revolta da
Vacina. O presidente Rodrigues Alves decretou esta-
do de sítio e, no dia 16, derrotou o levante, mas a
obrigatoriedade da vacina foi suspensa.
Em 1908, nova epidemia de varíola levou a popula-
ção, em massa, aos postos de vacinação. A febre amare-
la já havia sido erradicada. Vitória de Oswaldo Cruz.
A descoberta fundamental da vacina antivariólica
é a imunização de seres humanos, utilizando germes
hóspedes habituais de outra espécie, por meio de
imunogenicidade cruzada. Vacinas desse tipo são de-
signadas jennerianas. como algumas das vacinas
contra rotavírus.
Na saga da vacinação antivariólica. aparecem te-
mas recorrentes na história das imunizações: quali-
dade da vacina, eventos adversos pós-vacínaís,
disponibilidade de vacina, aspectos psicossociais e de
comunicação com o público, conflitos de instâncias
diversas de governo.
Em 1966, foi iniciado o plano para erradicação
mundial da varíola, sob a coordenação da Comissão
Global para Erradicação da Varíola, da Organização
Mundial de Saúde (OMS). Seguia um modelo seme-
lhante ao proposto por Oswaldo Cruz: vacinação de
porta em porta e obrigatória.
Conforme registrou Risi Jr, em março de 1971, 18
casos de varíola foram descobertos, durante vacina-
ção antivariólíca, em Vila Cruzeiro, favela situada no
bairro da Penha, subúrbio do Rio de Janeiro. Em 19
de abril. F.F.F.,de 18 anos, que não havia sido vaci-
nado por ser portador de pênfigo foliáceo, adquiriu
varíola durante sua internação no Hospital Eduardo
Rabelo. hospital de dermatologia. transmitida por
outro paciente, internado por varíola, na mesma en-
fermaria de isolamento. Esse foi o último caso de va-
ríola das Américas.
No dia 26 de outubro de 1977, Ali Maow Maalin.
cozinheiro do Hospital Distrital de Merka, Sornália,
contraiu varíola. Esse foi o último caso de origem co-
munitária, no mundo.
Ainda mais dois casos de varíola ocorreram, nos
dias 11 de agosto e 7 de setembro de 1978, em Bir-
mingham. Inglaterra, a partir de infecção hospitalar,
por acidente de laboratório, quando um frasco, con-
tendo o vírus selvagem da varíola, foi aberto inad-
vertidamente e, por aerosol. Janet Parker, fotógrafa
do Departamento de Anatomia, foi íníectada. fale-
cendo no dia 11 de setembro. Sua mãe teve quadro
exantemático benigno, confirmado laboratorialmen-
te como varíola, e recuperou-se.
O Prof. Henry S. Bedson. chefe do Departamento
de Microbiologia da Escola Médica da Universidade
de Birmingham. onde se localizava o laboratório, lo-
cal do acidente, adoeceu gravemente no dia 2 de se-
tembro e morreu cinco dias depois, provavelmente
após tentativa de suícídio".
Em 9 de dezembro de 1979, a varíola foi conside-
rada, oficialmente, pela Comissão Mundial de Certi-
ficação de Erradicação da Varíola, erra dicadá do
mundo, como anunciava orgulhosamente o Boletim
Epidemiológico do Ministério da Saúde do Brasil":
PASTEUR E AS VACINAS PREPARADAS EM LABORATÓRIO
Fig. 1.3 Pasteur.
Pasteur era químico e tinha tido treinamento ri-
goroso na meticulosidade do método científico. Estu-
dou os cristais e descobriu o fenômeno da racemização.
Dirigiu sua atenção para o estudo da fermentação,
compreendendo a inter-relação entre microrganis-
mos e fenômenos bioquímicos. Suas descobertas
nesse campo foram de grande importância nas áreas
da indústria (vinho, cerveja), da alimentação (pas-
teurização) e da microbiologia (anaerobiose).
Pasteur percebeu o alcance desses novos conheci-
mentos, que poderiam aplicar-se ao estudo das doen-
ças contagiosas".
Estudou, a seguir, as doenças do bicho da seda,
que afetavam gravemente essa indústria na França e
no mundo, conseguindo encontrar os seus agentes
etiológicos e as maneiras de evitá-Ias.
8 IMUNIZAÇÕES FUNDAMENTOS E PRÁTICA
Assim, a atenção de Pasteur deslocou-se gradual-
mente para o estudo das doenças animais com im-
portância econômica.
Após um derrame, que o deixou parcialmente pa-
ralítico, Pasteur e seu grupo dedicaram-se a resolver
dois novos problemas: o carbúnculo, que atingia de
10% a 50% dos carneiros na França, e o cólera das
galinhas.
Pasteur e seus colaboradores identificaram, e
aprenderam a cultivar em cultura pura, os agentes
dessas moléstias, no laboratório.
Foi em relação ao cólera das galinhas que ocorre-
ram as observações decisivas, que abriram os hori-
zontes da imunologia. Como dizia o próprio Pasteur,
o acaso favorece as mentes bem preparadas.
Debré, assíduo colaborador do Instituto Pasteur,
mas não contemporâneo de Pasteur, escreve que, no
outono de 1879, Chamberland e Émile Roux, que cui-
davam das culturas do germe do cólera das galinhas
iPasteurella multocida), partem em férias. Quando re-
tomam, verificam que a inoculação de sua cultura en-
velhecida não mata os animais de experimentação,
mas provoca uma doença benigna, da qual se recupe-
ram. Pasteur aconselha inocular uma cultura virulen-
ta nos animais já curados. Eles resistem. Assim ocorreu
a descoberta das vacinas mícrobianas".
Seguiram -se pesquisas minuciosas. Estabelecendo,
entre as culturas, intervalos variáveis indo de alguns
dias a um mês, a dois meses e, a três meses, chegava-
se a variações de mortalidade que permitiam que se
matassem oito galinhas sobre 10, depois cinco sobre
10, depois uma sobre cinco e, afinal. como no pri-
meiro caso - em que, no decorrer de longas férias, a
cultura tivera tempo de envelhecer - chegava-se a
não matar mais nenhuma, embora o micróbio ainda pu-
desse ser cultivado (o grifo é nosso).
Assim dizia Pasteur: "Enfim, coisa não menos
curiosa, se tomardes cada uma destas culturas de vi-
rulência atenuada como ponto de partida de culturas
sucessivas e sem intervalo sensível nas repicagens
das culturas, toda a série de culturas reproduzirá a
virulência atenuada daquela que serviu de ponto de
partida. De igual modo, a virulência nula reproduzi-
rá a virulência nula'?",
Descobrira-se a atenuação de microrganismos em
laboratório, que poderiam servir como vacinas.
A eficácia da vacina contra carbúnculo (antraz).
desenvolvida pelo mesmo grupo de Pasteur, teve
uma demonstração pública espetacular. O objetivo
de Pasteur era, tal qual o de Jenner: convencer os
incrédulos sobre a validade de seus trabalhos com as
vacinas. Os seus patrocinadores foram Rossignol. um
dos principais redatores do jornal Presse Veterinaire e o
barão de La Rochette, presidente da Sociedade de
Agricultura de Melun.
Em 5 de maio de 1882, uma multidão chegava à
estação de Melun, dirigindo-se à fazenda de Pouilly-
le-Fort. Ali, foram inoculados com injeções da cultura
contendo os germes atenuados do germe do carbún-
culo (Bacillus anthracis) 24 carneiros, uma cabra e seis
vacas. No dia 17 de maio, esses mesmos animais fo-
ram inoculados novamente com germes ainda ate-
nuados, porém mais virulentos. Simultaneamente,
24 carneiros, uma cabra e quatro vacas eram manti-
das como controles, sem inoculações. No dia 31 de
maio, ambos os grupos foram inoculados com ger-
mes virulentos de esporos do carbúnculo.
No dia 2 de junho, 21 dos carneiros não-vacina-
dos e a cabra não-vacinada estavam mortos. Dois
carneiros adicionais não-vacinados morreram diante
dos olhos dos espectadores e o último morreu no fi-
nal do dia. Todos os carneiros vacinados, a cabra va-
cinada e as seis vacas vacinadas, permaneceram
saudáveis. As vacas não-vacinadas não morreram,
mas mostraram sinais da doença.
É errado dizer que esse experimento, bem como o
anterior, de Jenner, levou à descobertade vacinas.
Foram demonstrações públicas de fatos já conheci-
dos pelos dois pesquisadores.
Desde 1880, Pasteur estudava a raiva, tendo iden-
tificado a saliva e o sistema nervoso como materiais
infectantes. Através da inoculação e trepanação de
cães, inoculava-se material infectante e produzia-se
a raiva. Embora sem poder ver o agente microbiano,
Pasteur seguia raciocínios e experimentos que con-
duziram à obtenção de culturas atenuadas.
Pasteur procedia a duas séries paralelas de experi-
ências com 125 cães. A primeira consistia em tornar
os cães refratários à raiva, por meio de inoculações
preventivas de medulas dessecadas de coelhos, con-
tendo o vírus da raiva; a segunda, em impedir que a
raiva se manifestasse em cães mordidos ou inocula-
dos, utilizando as mesmas inoculações. Cada série
tinha seus cães-testemunhas. As experiências nos
animais tinham sido bem-sucedidas.
Na manhã de 6 de julho de 1885, Pasteur viu che-
gar ao seu laboratório, acompanhado de sua mãe,
um pequeno alsaciano de 9 anos, Joseph Meister,
mordido na antevéspera por um cão raivoso, com 14
feridas, algumas graves, sobretudo as das mãos.
Os estudos com a vacina anti-rábica não estavam
completos. Já haviam sido vacinadas duas pessoas
que tinham sido mordidas por animais raivosos, com
poucas chances de sobrevivência, e uma delas havia
morrido'".
Pasteur consultou seus colaboradores. Vulpian e
Grancher apoiaram a vacinação, Roux opôs-se.
A não-vacinação de Meister seria a sua condena-
ção à morte certa e horrível. O risco seria o fracasso e
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a desmoralização das pesquisas. Pasteur decidiu pela
vacinação.
Grancher (Jacques-Joseph), pediatra, aplicou as
vacinas. Iniciou -se com a inoculação da medula mais
velha, a de 14 dias, sem a menor virulência, e, suces-
sivamente, foram inoculadas medulas cada vez mais
frescas e, portanto, mais virulentas.
Embora confiante, à medida que se sucediam as
inoculações, aumentava a ansiedade de Pasteur, que
não conseguia dormir. A última injeção foi aplicada
no dia 16 de julho. O menino continuava bem, após
dez dias de tratamento e 12 inoculações. O estado de
virulência das medulas injetadas era controlado atra-
"és da inoculação por trepanação em coelhos.
Achando que a gravidade das dentadas exigia que se
consolidasse o estado refratário (imunidade), Pasteur
chegou a mandar inocular-lhe, no dia 16 de julho, me-
dula de um dia, aquela que, infalivelmente, determina-
"a a raiva em coelhos seis dias depois da inoculação.
Uma vez acabado o tratamento, Pasteur confiou o
pequeno Meister, que estava perfeitamente bem, ao
Dr. Grancher.
Curiosamente, Joseph Meister depois se incorpo-
rou ao Instituto Pasteur, onde se tornou zelador. Em
1940, durante a ocupação nazista de Paris, os ale-
mães ordenaram-lhe dar-lhes a chave que levava ao
rúrnulo (em uma cripta) de Pasteur. Meister não
atendeu à ordem e suicidou-se".
Pasteur e seu grupo têm a primazia de terem desen-
"olvido vacinas bacterianas e virais em laboratório.
Os princípios descobertos foram os seguintes:
1. obtenção de vacinas atenuadas em laboratório;
2. vacinação seqüencial com vacina atenuada +
germes de virulência crescente.
Os métodos de Pasteur, aperfeiçoados, constituí-
ram a base para a obtenção de outras vacinas vivas
ou mortas em laboratório.
OUTRAS DESCOBERTAS E PROGRESSOS
Os estudos de von Behring e Kitasato, em 1890, de-
ram nova compreensão para os mecanismos de imu-
nidade. Eles demonstraram que o soro de animais,
previamente imunizados à difteria, poderiam trans-
ferir o estado imune a animais não-imunizados.
Subseqüentemente, vários pesquisadores demons-
traram que o soro imune poderia neutralizar e preci-
pitar toxinas ou lisar e aglutinar bactérias. O agente
ativo presumível dessas ações foi denominado antito-
xina. precipitina, bacteriolisina e aglutinina. Na déca-
da de 1930, demonstrou -se que todas essas ações eram
mediadas por anticorpos'".
Gaston Ramon trabalhava com Émile Roux no
Instituto Pasteur. De 1910 a 1920, ele imunizou mi-
lhares e milhares de cavalos, preparando soros anti-
diftérico e antitetânico.
Em 1915, Roux pede a Ramon para acrescentar
um anti-séptico aos soros. Ramon lembra-se de uma
aula que assistira na escola, na qual tinha sido dito
que um pequeno volume de formol era suficiente
para impedir o azedamento do leite. Ele propõe, as-
sim, o aldeído fórmico. O sucesso é completo".
A partir de 1920, Ramon estudou as reações de
floculação que ocorrem pelo contato entre a toxina e
a antitoxina, permitindo-lhe titular a toxina e os so-
ros antidiftéricos. Ao Iazê-lo. percebe que a adição de
formol à toxina, em temperatura adequada, mantém
o poder de produzir soros protetores, mas a torna
inofensiva para o cobaio. animal muito sensível à sua
ação tóxica.
Em 1923, Émile Roux comunica à Academia de
Ciências a descoberta de Ramon e lhe dá um nome:
anatoxina. É o que hoje chamamos de toxóide.
No mesmo ano (1923), Alexander Glenny e Bar-
bara Hopkins publicaram trabalho demonstrando
que a toxina diftérica poderia ser transformada em
toxóide pela adição de formalina. Esse toxóide ainda
tinha atividade tóxica residual e só podia ser usado
junto com antitoxina. Segundo Plotkin. o trabalho
de Rarnon consistiu em manter a mistura de toxina
com formaldeído em incubação a 37°C durante vá-
rias semanas, o que, então, levou à perda de toda a
atividade tóxica, sem perda de imunogenicidade".
O tratamento de microrganismos ou toxinas com
formaldeído, para retirar a sua patogenicidade e
manter a imunogenicidade, é hoje um procedimento
consagrado, utilizado em várias vacinas, como as
contra coqueluche, tétano, difteria, hepatite A, in-
fluenza, inativa da contra poliomielite.
Em 1931, Goodpasture introduziu o uso da mem-
brana corioalantóide do ovo de galinha fertilizado
como meio de cultura de vírus. Isso permitiu o de-
senvolvimento das vacinas contra febre amarela, in-
fluenza e riquétsias.
Nova etapa surgiu a partir dos estudos de Enders,
Weller e Robbins. realizados no Boston Children's
Hospital. no final dos anos 19406• Eles utilizaram
como meio de cultura para os vírus fibroblastos da
pele e músculo de crianças que tinham morrido logo
após o nascimento. A sua primeira vitória foi o cres-
cimento do poliovírus tipo II (Lansing). A possibili-
dade de cultivar vírus de maneira fácil e segura levou
a uma explosão de conquistas que continua até os
dias de hoje.
Como conseqüência dos trabalhos de Enders et al.,
surgiram as vacinas virais vivas e não-vivas que hoje
todos utilizamos, como as de poliomielite, sarampo,
caxumba, rubéola, caracterizadas por sua ótima
10 IMUNIZAÇÕES FUNDAMENTOS E PRÁTICA
imunogenicidade. Os nomes de Salk. Sabin. Kopro-
wski, Schwarz. Hillernan. Plotkin e muitos outros
pesquisadores, estão ligados ao desenvolvimento
dessas vacinas.
Fig. 1.4 Enders, Weller e Robins.
Outras vacinas muito boas, porém de uso ainda
restrito entre nós, obtidas de modo semelhante (cul-
turas de tecidos), são as contra varicela, desenvolvida
por Takahashi et al., e a contra hepatite A, desenvol-
vida por Provost e Hilleman.
A adaptação do vírus da raiva a células diplóides
humanas por Koprowski. Wiktor et al, permitiu a ob-
tenção de em vacina inativa da anti-rábica potente e
muito menos reatogênica que as obtidas em tecidos
nervosos.
Avanço importante surgiu em 1980, quando Sch-
neerson et al. conjugaram o polissacarídeo da cápsula
do Haemophilus influenzae do tipo b (Hib) ao toxóide
diftérico. obtendo, assim, vacina eficaz e com memó-
ria imunológica, licenciada para uso desde 198727•
Novas conjugações tornaram essa vacina ainda mais
potente, erradicando as doenças invasivas por Hib
em vários países.
Na mesma linha de pesquisas, abrem-se novos ho-
rizontes para as doenças provocadas por germes en-
capsulados, como o pneumococo e o meningococo.
A clonagem do gene do HBsAg em Saccharomyces
cerevisiae por Valenzuela, et al. levou a uma vacina
eficaz e seguracontra hepatite B, sendo esta a pri-
meira vacina recombinante de uso humano".
A vacina oral viva contra rota vírus, desenvolvida
por Midthun et al., mediante mistura genética de ví-
rus tipo 3 de macacos Rhesus com vírus 1, 2 e 4 hu-
manos, foi suspensa pelo produtor, após evidências
de que causava, raramente, invaginação intestinal+":
Novas vacinas contra rotavírus foram desenvolvidas
e estão licenciadas, ou em vias de licenciamento":".
A melhor caracterização imunológica de epítopos
(sítios antigênicos). responsáveis pela imunidade e
por eventos adversos, está também levando ao aper-
feiçoamento de vacinas, como no caso da vacina
contra coqueluche acelular, em uso no Japão, desde
198126•
Novas tecnologias estão sendo desenvolvidas, e o
caminho aberto pelos pioneiros está longe de ter
chegado ao fim, seja para a obtenção de vacinas con-
tra outras doenças, seja para o aperfeiçoamento das
que já existem.
Em 1974, foi criado o Programa Ampliado de
Imunizações (PAI) da Organização Pan-americana
de Saúde da Organização Mundial de Saúde(OPAS/
OMS). Em 1977, resolução do Conselho Diretor da
OPAS estabeleceu o Programa Ampliado de Imuniza-
ções nas Américas. O controle da febre amarela na
região é um dos seus primeiros objetivos, Criou-se o
Fundo Rotatório/PAI, que passou a desempenhar
importante papel de apoio à garantia de suprimento,
a rapidez na introdução de vacinas e ao menor preço
dos imunobiológicos.
Em 1979, a Conferência Sanitária Pan-Americana
autorizou a capitalização do Fundo Rotatório/PAI e
2,5 milhões de dólares foram investidos na compra
de vacinas,
Em 8 de maio de 1980, a OMS declarou oficial-
mente a erradicação mundial da varíola, após estudo
de observação em 61 países, O mundo passou a eco-
nomizar 1 bilhão de dólares por ano.
A utilização ampla da vacina oral contra polio-
mielite levou à erradicação dessa doença do conti-
nente americano. No Brasil, o último caso ocorreu
em Sonsa, na Paraíba, no dia 14 de maio de 1989,
sendo acometido um menino de 1 ano e 7 meses de
idade, chamado Deivson Rodrigues Gonçalves. Foi
isolado o poliovírus selvagem do tipo 1,
Nas Américas, o último caso encontrado de polio-
mielite foi no Peru, em 23 de agosto de 1991. Trata-
va-se do menino Luis Fermín Tenorio Cortez. de 2
anos de idade, que residia 400 km a leste de Lima, no
distrito de Pichanakí, departamento de Junin. Foi
isolado, igualmente, o poliovírus selvagem do tipo 1.
Imediatamente depois, o Peru lançou a operação
"limpeza residual", que conseguiu vacinar mais de 2
milhões de crianças, erradicando a poliomielite.
A vacinação em larga escala contra o sarampo já
levou à interrupção da transmissão autóctone do sa-
rampo em muitos países.
A Europa recebeu certificado de erradicação da po-
liomielite e o poliovírus selvagem tipo II não é mais
detectado no mundo. Entretanto, alguns países que já
consideravam a poliomielite erradicada voltaram a ter
casos da doença, selvagem ou vacínal. em decorrência
do relaxamento das coberturas vacinais. em geral após
suspensão dos Dias Nacionais de Vacinação, como
aconteceu na República Dominicana e no Haiti.
Três países do continente americano ainda têm
registrado a transmissão endêmica do sarampo: Re-
pública Dominicana, Haiti e Venezuela.
Dos 44 países e territórios do continente america-
no, 40 estão com programas para o controle da rubé-
ola, seja com vacinação na rotina ou programas
acelerados, como no Brasil, e em países de língua in-
~ esa do Caribe. Cuba, Chile e Costa Rica.
Portanto, embora muito se tenha conseguido, res-
~a muito por fazer. Estamos, inclusive, em um mo-
mento delicado, pois a grande diminuição das
doenças evitáveis por vacina em muitos países pode
~e\"ar à queda da cobertura vacinal à negligência na
vigilância. criando-se o risco de reintrodução ou
agravamento de várias doenças.
Os GRANDES FRACASSOS
:\ão há criatividade e sucesso sem riscos ou fracassos.
A coragem de correr riscos calculados é indispensá-
vel para o progresso. Algumas vezes, entretanto, os
:racassos se devem a ações ou erros indesculpáveis
ou difíceis de aceitar. Vamos recordar alguns episó-
dios dolorosos, que podem ficar como lições - espe-
ra-se - aprendidas.
o Drama de Lübeck
_ inguém melhor do que Robert Debré poderia con-
tar esse episódio doloroso. A seguir, um resumo de
seu relato".
Debré conta como, estudioso da tuberculose des-
de o início de sua vida, procurando compreender os
modos de transmissão da doença e conhecer melhor o
modo de início da infecção e de proteger as crianças e
as lactentes, foi conversar com Albert Calmette.
Afável, acolhedor, Albert Calmette recebeu-o com
bondade, e daí em diante Debré conviveu e traba-
lhou com ele e com seus discípulos durante muito
tempo.
Albert Calmette tinha isolado, com a colaboração
de Camille Guérin, uma cepa de bacilo da tuberculo-
se bovina, cuja inoculação era inofensiva e vacinan-
te. É a vacina que tem o nome de BCG, ou bacilo de
Calmette-Guérin.
Albert Calmette nasceu no dia 12 de julho de
1863, em Nice. na França.
Após uma vida profissional movimentada, ele se
dirigiu ao Instituto Pasteur, em Paris, onde Émile
Roux o colocou entre os seus colaboradores e se li-
gou a ele por toda a vida.
BREVE HISTÓRIA DAS VACINAÇÕES
Em abril de 1930, acontece o drama. Sabe-se de
repente que crianças da cidade alemã de Lübeck, que
tinham ingerido a vacina BCG (aplicava-se a vacina
oralmente) estavam doentes. Depois, anuncia-se que
a maior parte delas estava em estado grave e que al-
gumas haviam morrido. O exame demonstra que as
crianças morreram de tuberculose maligna, devido à
penetração maciça, por via bucal, de germes alta-
mente virulentos.
Calmette está ausente. Seus alunos o chamam
apressadamente. Ele procura em seus cadernos bem
guardados, de onde provém a vacina enviada a Lu-
beck, temendo que, por erro, germes virulentos te-
nham sido colocados no meio do inofensivo BCG.
Após uma pesquisa minuciosa, feita e refeita, pa-
recia evidente que tinha sido realmente o BCG que
fora enviado a Lübeck, e que este mesmo lote servira
para vacinar outras crianças em diferentes lugares do
mundo, sem o menor incidente.
A hipótese levantada por algumas pessoas era a
seguinte: o germe enviado para Lübeck havia read-
quirido. subitamente, a virulência das cepas primiti-
vas das quais se derivava e se tornara novamente
altamente patogêníco.
Calmette e todos os seus discípulos continuavam
convencidos de que isso seria impossível. Milhares de
ensaios e experiências tinham demonstrado que o BCG
era perfeitamente fixo e que uma volta à virulência não
acontecia. O BCG não podia então ser responsável pela
doença e morte das infelizes crianças de Lübeck.
Mas, como explicar o horrível infortúnio? Como
desvelar o mistério? Quando e como se produzira al-
gum erro?
Durante semanas atrozes de investigação, os jornais
alemães estavam cheios de ataques violentos e cartas
insultuosas. de pais desesperados, afluíam à mesa de
Calmette. Este declarava que se suicidaria se fosse con-
siderado culpado da morte das crianças, e, diz Debré.
todos sabiam que ele estava dizendo a verdade.
A explicação foi encontrada graças à ciência, à pa-
ciência e ao espírito de imparcialidade de dois bacte-
riologistas alemães: Ludwig Lange e Bruno Lange.
Eles demonstraram que as crianças vacinadas em Lü-
beck tinham recebido ao mesmo tempo e na mesma
ampola duas cepas de germes: a vacina BCG, cujas
qualidades inofensivas não tinham mudado, e uma
cepa altamente virulenta, que se caracterizava pela
cor diferente de suas culturas.
Essa cepa, que se chama cepa de Kíel. tem cultu-
ras de cor verde, enquanto a cor das culturas do BCG
é amarela. Ela tinha sido dada ao médico vacinador
de Lübeck, e este, no curso da investigação e do pro-
cesso, confessou que a tinha adicionado ao BCG,
para reforçar a sua ação.
12 IMUNIZAÇÕES FUNDAMENTOS E PRÁTICA
Essa experiência louca e criminosa, realizada sem
um estudo preliminar, levou à condenação desse
médico, por homicídio.
Diante de explicações tão claras, a inocência de
Calmette e a inocuidadedo BCG foram reconhecidas
pelo tribunal.
o Acidente Cutter
Logo após o início de uso da vacina inativa da contra
poliomielite, começaram a ser notificados, nos Esta-
dos Unidos, casos da doença em receptores da vaci-
na. O intervalo entre a vacinação e o início da
doença correspondia ao período de incubação da po-
liomielite e a paralisia se instalava geralmente no
membro inoculado.
Duzentos e sessenta casos de poliomielite foram
identificados, dos quais 94 em vacinados, 126 em
contatos domiciliares e 40 em contatos comunitários.
Dos 260 casos, 192 foram da forma paralítica. Não
houve mortes.
A investigação epidemiológica mostrou que quase
todos os casos ocorreram em crianças que tinham re-
cebido vacinas do mesmo fabricante - Cutter. Verifi-
cou-se ainda que a paralisia estava associada a
determinados lotes.
O Serviço de Saúde Pública americano imediata-
mente suspendeu a vacinação, recolheu toda a vaci-
na do laboratório Cutter e procedeu uma investigação
rigorosa. O vírus ativo foi isolado de vários lotes.
Como resultado dessas investigações, foram in-
troduzidas novas exigências aos testes de segurança e
pequenas modificações no processo de fabricação.
Desse modo, o problema foi resolvido e desde então
não há notícias de novos acidentes desse tipo com a
vacina inativa da contra poliomielite.
Por sorte, o laboratório Cutter era o que produzia
a menor quantidade de vacinas e os produtos dos ou-
tros laboratórios eram seguros.
Tão grande era o medo da poliomielite, que esse
episódio não abalou o programa de vacinação contra
a doença, que foi retomado logo que o problema foi
esclarecido e resolvido".
o PROGRAMA NACIONAL DE IMUNIZAÇÕES DO BRASIL
Os programas de imunização foram se consolidando
gradualmente no Brasil, especialmente nos últimos 30
anos. As informações a seguir são extraídas de diver-
sas fontes, inclusive informações e depoimentos pes-
soaislno.
1969 - a Fundação Sesp (Serviço Especial de Saúde
Pública) cria um sistema de notificação semanal de
algumas doenças transmissíveis, com prioridade para
aquelas evitáveis por vacina, e passou a publicar o
Boletim Epidemiológico.
1971- implantado o Plano Nacional de Controle da Po-
liomielite. O projeto-piloto foi realizado no estado do
Espírito Santo, que incluiu estudo para avaliar a respos-
ta sorológica à vacina e para introduzir a metodologia
de campanhas estaduais realizadas em um só dia.
1973- o Brasil recebeu o certificado internacional de
erradicação da varíola. Em 18 de setembro, por de-
terminação do Ministro da Saúde, Mário Machado
de Lemos, foi criado o Programa Nacional de Imuni-
zações (PNI). Nesse mesmo ano, iniciaram-se campa-
nhas de vacinação contra o sarampo.
1975- realizada campanha nacional contra meningite
meningocócica A/C. Iniciou-se, no Brasil, o sistema de
registro de doses de vacinas aplicadas. Promulgada a
Lei Federal que instituiu o Sistema Nacional de Vigi-
lância Epidemiológica e Imunizações, estabelecendo
normas técnicas referentes à notificação de doenças e
ao funcionamento do Programa Nacional de Imuniza-
ções (Lei nQ 6.259, de 30 de outubro, DOU 31110, re-
tificada em 7 de novembro de 1975). Era Ministro da
Saúde o Dr. Paulo de Almeida Machado.
1976 - estabeleceram -se as doenças de notificação
compulsória (Portaria nSl 314, de 27 de agosto de
1976). Implantou -se o sistema nacional de vigilância
de casos suspeitos de poliomielite, que permitiu defi-
nir o perfil epidemiológico da doença no país. A va-
cina contra sarampo é recomendada a partir dos 7
meses de idade. A cobertura vacinal contra o saram-
po já alcança o mínimo de 50% para os menores de
1 ano de idade. A Fundação Oswaldo Cruz criou, em
4 de maio, o Instituto de Tecnologia em Imunobioló-
gicos - Bio-Manguinhos - para promover o desen-
volvimento e a produção de vacinas de interesse para
a saúde pública. O Instituto herdou as instalações da
produção da vacina contra febre amarela, cólera e fe-
bre tifóide.
1977 - definidas as vacinas obrigatórias para os me-
nores de 1 ano, em todo o território nacional (porta-
ria nSl 452, de 6 de dezembro de 1977). Foi aprovado
o modelo da Caderneta de Vacinações, válido em
todo o território nacional (portaria n!!.85, de 4 de
abril de 1977).
1978 - conseguiram -se elevar os percentuais de co-
bertura vacinal. de 20% para 40%, em média.
1979 - passou -se a importar concentrado viral para
diluição da vacina contra sarampo, com produção da
vacina pela Fiocruz. Foi publicado, no Brasil, o pri-
meiro manual de rede de frio: "O refrigerador na
conservação de vacinas", com a decisiva contribuição
da Fundação Serviços de Saúde Pública (FSESP).
1980 - extinta a obrigatoriedade de vacinação contra
varíola, pela Portaria nº 55, de 29 de janeiro de 1980.
O PNI, é transferido, junto com o serviço de vigilân-
cia epidemiológica, para a Divisão Nacional de Epi-
demiologia, da Secretaria Nacional de Ações Básicas,
SNABS/MS (criada pelo Decreto nº 79.056, de 30 de
dezembro de 1976). Foi constituído o Grupo Inter-
ministerial de Coordenação, incumbido de elaborar o
Plano de Ação de Controle da Poliomielite. Nesse
mesmo ano, iniciaram-se os Dias Nacionais de Vaci-
nação contra poliomielite, nos dias 14 de junho e 16
de agosto, com grande sucesso e drástica redução no
número de casos. Proposto o Programa Nacional de
Imunobiológicos, pelos Ministérios da Saúde e da
Previdência e Assistência Social. Institucionalizada a
rede de apoio laboratorial ao diagnóstico da polio-
mielite, coordenada pela Fiocruz. A estratégia dos
dias nacionais de vacinação tornou-se possível devi-
do a uma série de progressos em vários setores, sen-
do dos mais importantes a cobertura pela televisão
em praticamente todo o território nacional. permi-
tindo a utilização esse poderoso veículo de mobiliza-
ção social. Estabeleceu -se. além disso, uma vasta
aliança entre entidades governamentais e não-go-
vernarnentais. entre elas a Sociedade Brasileira de
Pediatria.
1981 - adotada a estratégia de campanha para a va-
cina contra sarampo, mantida por alguns estados
em 1982 e 1983. Transferida para a Secretaria Na-
cional de Ações Básicas de Saúde (SNABS), do Mi-
nistério da Saúde, a coordenação dos programas
nacionais de imunizações e de vigilância epidemio-
lógica. Constituído o Grupo de Trabalho para Con-
trole da Qualidade de Imunobiológicos. motivada
pela ocorrência de surtos de difteria e coqueluche
ligados à má qualidade da vacina tríplice DTP, então
disponível. Inaugurado, no mesmo ano, o Instituto
Nacional de Controle de Qualidade em Saúde (IN-
CQS), na Fiocruz.
1982 - foi dá -se grande atenção à rede de frio. O es-
quema de vacinação contra sarampo passou a ser
partir dos 9 meses de idade, com base em estudos de
imunogenicidade com a vacina monovalente, pela
Organização Pan-americana de Saúde (OPAS).
1983 - a estratégia de dias nacionais de vacinação
passou a ser recomendada pela Opas e pelas Unicef,
sendo adotada por outros países latino-americanos.
Deve-se dizer que, antes do Brasil. Cuba já havia re-
alizado, desde 1962, com pleno êxito, vacinações em
massa em espaço curto de tempo (uma semana)",
mas cabe ao nosso país a primazia do sucesso de va-
cinação em massa em um só dia, em país de grandes
dimensões+".
BREVE HISTÓRIA DAS VACINAÇÕES 13
1984 - ampliada a estratégia de multivacinação para
vários estados, utilizando a mobilização dos dias na-
cionais de vacinação contra poliomielite. Iniciou, no
Brasil, a produção da vacina monovalente contra sa-
rampo, com a cepa CAM-70.
1985 - teve início o Programa Pólio Plus. do Rotary
Internacional. para promover a imunização infantil.
Aprovada a proposta, na Conferência Sanitária Pan-
americana, para eliminar a transmissão de poliovírus
selvagens no continente. O país sofrou a falta de es-
toques de soros antiofídicos e aumentou a incidência
de óbitos por essas causas. É, assim, criado, no se-
gundo semestre, o Programa Nacional de Auto-sufi-
ciência em Imunobiológicos (PASNI), com o objetivo
específico de fortalecer o parque produtor nacional e
estabelecer uma política de produção noPaís.
1986 - introduzido o Dia Nordestino de Vacinação
contra Poliomielite. Institucionalizado o Programa
de Auto-suficiência Nacional em Imunobiológicos. O
Brasil, como membro do Conselho Diretivo da OPAS,
aprovou a resolução nº 31, que propos a erradicação
da transmissão de poliovírus selvagens nas Américas.
Foi elaborado o Plano de Ação para o programa de
erradicação da poliomielite. Foi iniciada a edição do
Informe Semanal do Programa de Erradicação da Po-
liomielite. Foi criado no Brasil o Zé Gotinha, marca-
símbolo da campanha contra poliomielite. Seu criador,
o artista plástico Darlan Manoel Rosa, convidado a dar
depoimento no livro que conta os 30 anos do Progra-
ma Nacional de Imunizações fez o seguinte relato:
"Em 1986, fui convidado pelo Unicef/Ministério da
Saúde para elaborar uma logomarca que marcaria o
compromisso assumido pelo Brasil de erradicar a pólio
até 1990. Fui acompanhar um Dia Nacional de Vaci-
nação, no Nordeste, e fiquei impressionado com a re-
sistência que a população adulta tinha contra a vacina
e o medo das crianças. Foi, então, que tive a idéia de
criar um símbolo que fosse capaz de estabelecer um
diálogo com as crianças, informando e motivando-as
para serem vacinadas. Transformar o Dia Nacional de
Vacinação em um dia de festa e não na operação de
guerra que eu tinha visto no Nordeste. Como a pólio
afeta principalmente as pernas das crianças, tirando-
lhes a liberdade, desenhei uma criança andando so-
bre os anos de 1986 e 1990. Esse seria o primeiro
logotipo da erradicação da pólio: uma caminhada
para a liberdade. Essa criança foi posteriormente
transformada, pelas duas gotas da vacina, no perso-
nagem Zé Gotinha, e ajudou as crianças brasileiras a
se livrarem da pólio".
1987 - realizada pesquisa sobre resposta sorológica a
diferentes formulações da vacina oral trivalente contra
poliomielite, O Bio-Manguinhos promoveu mudança
na formulação da vacina oral contra poliomielite, au-
14 IMUNIZAÇÕES FUNDAMENTOS E PRÁTICA
mentando a concentração do poliovírus vacinal tipo
III, responsável principal pela ocorrência de casos no
Nordeste. Pela grande aceitação que teve o zé Goti-
nha, passaram a ser produzidos cartilhas. filmes e um
revista em quadrinhos contando a história do Zé Go-
tinha e sua luta contra os monstros causadores de
doenças imunopreviníveis.
1998 - com os resultados dos estudos realizados no
Brasil. a OPAS recomendou o uso da vacina de polio-
vírus 1, 2 e 3 com maior concentração de partículas
do tipo 3 na vacina oral, para países tropicais, a fim
de garantir a eliminação da doença.
1989 - ocorreu o último caso de poliomielite no Bra-
sil. Início da vacinação contra hepatite B, na Amazô-
nia Ocidental. A Assembléia Mundial de Saúde/OMS
declarou o compromisso de eliminar globalmente o
tétano neonatal. antes de 1995. A OPAS lançou o
plano de eliminação.
1990 - criada a Fundação Nacional de Saúde e extin-
ta a SNABS. O PNI articulou com o Grupo de Defesa
da Saúde da Criança, do qual participam várias enti-
dades, como a Sociedade Brasileira de Pediatria, Uni-
cef, OPAS, Pastoral da Criança, Conselho Nacional de
Propaganda e outros, com o objetivo de promover,
em larga escala, as ações básicas de saúde, inclusive
as vacinações.
1991 - intensificou -se a vacinação de recém -nascidos
com o BCG intradérmico. Foi introduzida a vacina-
ção contra febre amarela nas áreas endêmicas. Cria-
do o Comitê Técnico Assessor de Imunizações
(portaria nº 389, de 6 de maio de 1991). Início do
Plano de Eliminação do Tétano Neonatal. Transfe-
rência do Programa de Auto-suficiência em Imuno-
biológicos para a FNS (Portaria nº 46, de 21 de
janeiro de 1991). O PNI recebeu o Prêmio Criança e
Paz, outorgado pelo Unicef. O PNI e o PASNI passam
a compor a Coordenação Nacional de Imunizações e
Auto-suficiência e Imunobiológicos (CIAIM), no De-
partamento de Operações (DEOPE), da Fundação
Nacional de Saúde (Funasa).
1992 - implantado o Plano Nacional de Eliminação
do Sarampo, com a realização de campanha nacional
de vacinação, que vacinou 48 milhões de crianças
menores de 15 anos. Implantou -se a vacina tríplice
viral no estado de São Paulo, e em todo o país a vaci-
na contra hepatite B para grupos de alto risco e a
segunda dose de vacina contra sarampo aos 15 meses
de idade. Iniciou a implantação do Sistema Nacional
de Vigilância de Eventos Adversos Pós-vacinação.
Marca do zé Gotinha colaborou com a primeira Cam-
panha Nacional de Vacinação contra sarampo para a
população de 9 meses a 14 anos de idade. Implanta-
ção da vacina tríplice viral para faixa etária de 1 a 10
anos de idade. A vacina contra hepatite B passou a
fazer parte do calendário básico para menores de 5
anos de idade nos estados da Amazônia Legal (Norte,
Mato Grosso e parte do Maranhão), Paraná, Espírito
Santo, Santa Catarina e Distrito Federal.
1993 - ampliou -se a vacinação contra hepatite B para
os menores de 5 anos, em Santa Catarina e noEspírito
Santo. Início da instalação dos Centros de Referência
para Imunobiológicos Especiais. O PNI verificou a ne-
cessidade de ofertar imunobiológicos para situações
especificas, como aos imunodeprimidos. São produtos
de alto custo e sem possibilidades de integrar o Calen-
dário Básico de Vacinação. Criaram-se então, os Cen-
tros de Referência de Imunobiológicos Especiais - os
CRIEs. Os primeiros estados contemplados foram: Pa-
raná, São Paulo, Ceará, Distrito Federal e Pará. O PNI
inicia a aquisição da vacina tríplice viral (sarampo, ca-
xumba e rubéola). Último ano de execução de uma
terceira etapa de campanha contra poliomielite no
Nordeste (1986 a 1993).
O Ministério da Saúde iniciou parceria com as
Forças Armadas - convênio com a Aeronáutica, ação
denominada de Operação Gota, para vacinação em
áreas remotas e de difícil acesso (caboclos, indígenas -
em áreas ribeirinhas e aldeias).
Com Termo de Comodato assinado com o Exército
Brasileiro, deu-se início à construção de um espaço
refrigerado, com área física de 2,3 mil m-, para guarda
das vacinas, soros e imunoglobulinas a serem utiliza-
dos pelo PNI. A Central Nacional de Armazenagem e
Distribuição de Imunobiológicos - CENADI - funcio-
naria dentro do pátio da 14ª Diretoria de Suprimentos
do Exército, em Benfica, Rio de Janeiro.
1994 - o Brasil obteve o Certificado Internacional de
Erradicação da Transmissão Autóctone do Poliovírus
Selvagem. A vacinação contra febre amarela passou
para a responsabilidade do PNI. A Vacina contra he-
patite B teve sua oferta ampliada aos profissionais de
saúde, bombeiros, policiais, militares, estudantes de
medicina, odontologia, enfermagem e bioquímica.
1995 - Retomou -se a construção da CENADI, que es-
tava com as obras paralisadas. Iniciou-se a reestrutu-
ração da rede de frio no país, com projeto para construir
Centrais Estaduais e Regionais de Armazenagem e
Distribuição de Imunobiológicos (CEADI e CREADI)
em todo o país. O Brasil organizou a Campanha Na-
cional de Seguimento Contra o Sarampo, para faixa
etária de 1 a 3 anos, independentemente do estado
vacinal anterior. O estado de São Paulo não aderiu ao
evento. Alcançou-se cobertura vacinal de 77%. Ini-
ciam-se as discussões para avaliar as coberturas vací-
nais por municípios e, se possível, por localidades. Nas
avaliações que se seguiram das coberturas vacinais de
rotina, observou-se muita heterogeneidade. Neste
BREVE HISTÓRIA DAS VACINAÇÕES 15
mesmo ano, o Brasil atingiu 94,8% na segunda etapa
contra pólio, mas só 57,1% dos 4.990 municípios bra-
sileiros, atingiram 90% de cobertura. Espírito Santo e
Paraná vacinaram com a tríplice viral suas crianças de
1 a 11 anos de idade. Nesse ano, quatro dos 27 estados
haviam implantado a tríplice viral.
Discute-se a possibilidade da prevenção da rubéo-
la congênita, com a vacinação de mulheres no pós-
parto e pós-aborto nas maternidades, usando-se a
vacina monovalente contra rubéola. Os anos seguin-
tes demonstraram que esta estratégia foi ineficiente,
por vários fatores, e teve-se que recorrer à vacinação
de todas as mulheres de 12 até 39 anos de idade. O
Instituto Butantaniniciou a produção da vacina re-
combinante contra hepatite B.
1996 - concluiu-se a CENADI, instituição modelar
para armazenamento e conservação de ímunobiológi-
cos. no Rio de Janeiro, em local cedido, em regime de
cornodato. pelo Ministério do Exército. Com um ca-
minhão frigorífico adquirido para a CENADI e com
uma grande faixa que dizia: "Transportando vacinas
para as crianças do Brasil", e batedores do exército à
frente do caminhão, os imunobiológicos foram retira-
dos de um galpão alugado da Conab, em Irajá. RJ,
para uma sede própria. Não houve inauguração no
local. mas a Coordenação Nacional do PNI, em home-
nagem ao Dia do Médico, registrou a data de 18 de
outubro de 1996 como a de sua inauguração. A vacina
contra hepatite B entrou no calendário para menores
de 1 ano, em todo o território nacional. Os estados
que já vacinavam menores de 5 anos elevaram a faixa
etária para menores de 15 anos de idade. Neste ano,
dificuldades no processo de licitação do produto leva-
ram à sua falta no país. Somente em 1998 conseguiu-
se implantar, com efetividade, esta proposta. Minas
Gerais, Rio de Janeiro e Santa Catarina implantaram a
vacina tríplice viral de 1 a 11 anos de idade. A estraté-
gia de implantação da vacina por campanha foi coro-
ada de sucesso, sempre alcançando 95% de cobertura
vacinal. Agora 7 dos 27 estados haviam implantado a
tríplice viral. Todos os estados brasileiros passaram a
ter condições de analisar suas coberturas vacinais, por
municípios, com auxílio da informática. No último
mês do ano ocorreu em Timon. no Maranhão, um
óbito de criança temporalmente relacionado à vacina
DTP,fato que teve repercussão na mídia nacional. O
PNI retomou, no ano seguinte, o projeto de Vigilância
de Eventos Adversos Pós-vacinais.
1997 - decidiu -se pela implantação da vacina mono-
valente contra rubéola no pós-aborto e no pós-parto.
O Comitê Técnico Assessor do Ministério da Saúde
oficializou a indicação da vacina contra hepatite B
para menores de 1 ano em todo o país e para meno-
res de 15 anos em áreas de alta prevalência. Introdu-
ziu -senova sistemática na aquisição de imunobiológicos,
mediante integração ao Fundo Rotatório da OPAS/
OMS. O Comitê Técnico Assessor de Imunizações con-
cluiu o Manual de Vigilânciade Eventos Adversos Pós-
vacinação.
Ressurgiu o sarampo no país. Inicialmente - no
final de 1996 - em Santa Catarina e no ano seguinte
em São Paulo. Estendeu-se ao Nordeste e posterior-
mente aos demais estados brasileiros. Foram 18 esta-
dos, em 1997, registrando o total de 53.664 casos
confirmados com 61 óbitos. As faixas mais atingidas
foram as de adultos jovens e menores de 1 ano. Uma
Campanha de Vacinação Nacional foi realizada para
crianças de 6 meses a 4 anos de idade, com 95,82%
de cobertura vacinal no país.
O Piauí, Ceará, Bahia e Rio Grande do Sul implan-
taram a vacina tríplice viral de 1 a 11 anos de idade.
Nesse momento, eram 11 dos 27 estados com tríplice
viral na rotina. Eventos adversos pós-vacinação com a
tríplice viral (parotidites. meningites) começaram a
ser relatados, principalmente pela Bahia e Rio Grande
do Sul. O PNI/MS desencadeou um processo de inves-
tigação e passou a contar com auxílio de membros do
Centro de Tecnologia em Automação e Informática
(CTAl) e do Instituto de Saúde Coletiva da Bahia. Vá-
rios estudos foram desencadeados a partir deste mo-
mento, com implantação de protocolo para vigilância
ativa em alguns estados, como Paraíba, Rio Grande do
Norte, Mato Grosso do Sul e Mato Grosso. A execução
destes estudos levou à confirmação da maior reatoge-
nicidade de determinada cepa vacinal contra caxum-
ba, que foi retirada do mercado brasileiro.
1998 - o PNI passou a trabalhar somente com a dupla
adulto contra difteria e tétano. Decidida a implanta-
ção da vacina contra Haemophilus influenzae do tipo b
(Hib) em menores de 1 ano, em todo o país. Aconte-
ce a informatização do Sistema de Vigilância de
Eventos Adversos Pós-vacinação. O PNI iniciou uma
política de pesquisas para orientar ou reorientar suas
ações. Como primeiro estudo encomendou um in-
quérito de cobertura vacinal- para as vacinas básicas
- no estado de Pernambuco. Publicado o primeiro
Manual de Vigilância de Eventos Adversos Pós-vaci-
nais. Tornou-se rotineira a presença dos presidentes
dos conselhos de secretários municipais - COSEMS
- para participarem das reuniões anuais de planeja-
mento, com a presença dos coordenadores estaduais
de imunizações. Esta estratégia foi fundamental para
o crescimento e o êxito que o PNI obteve em suas
atividades implantadas nos anos posteriores. Neste
ano, 13 dos 27 estados haviam implantado a vacina
tríplice viral na rotina.
O PNI organizou uma Campanha de Vacinação
contra a Rubéola no estado do Paraná, pois o projeto
de vacinar em maternidades não estava com o êxito
IIIIIIIL __1_6 __ I_M_U_NI_ZA_Ç_Õ_ES__ FU_N_D_A_M_EN_T_OS __ E_P_RA_'T_IC_A _
que se esperava. Foi usada a vacina monovalente.
Foram aplicadas 1.588.503 doses em mulheres em
idade fértil, com cobertura de 91,44%. Em outubro,
foi inaugurado o Complexo Tecnológico de Bio-Man-
guinhos. com área de 27 mil m-.
1999 - iniciou -se a vacinação de rotina contra o Hib.
Celebrou-se o Ano Internacional do Idoso e realiza-
se a primeira Campanha de Vacinação contra in-
fluenza para a população de 65 anos e mais. Como
era uma população até então não coberta pelas cam-
panhas de imunização, foi estabelecida a meta de co-
bertura de 70% da população de 8,6 milhões de
idosos, mas alcançou-se 87,3% e 88,4% dos municí-
pios brasileiros conseguiram vacinar 70% de seus
idosos. A vacina contra influenza passou a integrar a
lista de imunobiológicos oferecidos durante todo o
ano, na rotina dos CRIEs, para portadores de condi-
ções clínicas específicas. Iniciou -se a vacinação de
rotina contra o Hib para menores de 2 anos, que em
2002 foi estendida aos menores de 5 anos de idade.
De 1616 casos de meningite por Haemophilus influen-
zaeb, com 233 óbitos, chegou-se ao ano de 2003 com
111 casos e 13 óbitos. Maranhão, Goiás e Sergipe im-
plantaram a vacina tríplice viral de 1 a 11 anos de
idade. Agora são 16 dos 27 estados.
Grande surto de poliomielite em Angola exigiu do
Brasil estratégias especiais a fim de evitar a re-intro-
dução do poliovírus. O PNI recomendou a atualiza-
ção da situação vacinal com a vacina Sabin de
viajantes internacionais -- Angola e os demais países
com franca circulação do vírus.
Definidas as responsabilidades da Funasa na pres-
tação da assistência à saúde dos povos indígenas pelo
Ministério da Saúde (portaria ministerial nº 1.163, de
14 de setembro, DOU de 15/09). Criados os Distritos
Sanitários Especiais IndígenaslDSEI (Portaria nº 852,
de 30 de setembro), para atuar como unidade de exe-
cução das ações de promoção, proteção e recuperação
da saúde dos povos indígenas. Até o ano de 2002, 250
comunidades indígenas mais remotas e de mais difícil
acesso já contavam com vacinação sistemática - com a
ação da Aeronáutica - aproximadamente 300 mil do-
ses de vacinas haviam sido aplicadas.
O país foi surpreendido com possível evento grave
após vacinação contra febre amarela. A.D.S, moradora
em Goiânia, GO, de 5 anos, vacinada em 8 de outubro
de 1999, com óbito no dia 16 do mesmo mês e ano.
2000 - cinco meses depois do primeiro caso conheci-
do de um possível evento adverso raro e grave após
vacinação contra febre amarela foi registrado o se-
gundo relato: paciente moradora em Americana, SP,
de 22 anos, feminina, vacinada em 17 de fevereiro
de 2000, com óbito 10 dias depois.
O Ministério da Saúde criou a Comissão de Peri-
tos, incluindo membros internacionais, para estudar
em profundidade os dois casos. O relatório da comis-
são está disponível no endereço www.saude.gov.br/
svs, tendo sido confirmada a causa como a do vírus
vacinal. A ocorrência dos casos fatais provocou revi-
são na estratégia de vacinação, deixando-se de reali-
zar vacinação para todos os menores de 1 ano de
idade, em todos os estados brasileiros, como seria in-
dicado' levando-se em conta a alta incidência do Ae-
des aegypti(também transmissor do vírus da febre
amarela). Avaliando risco versus benefício, a vacina-
ção foi mantida nas áreas endêrnicas, de transição,
ou para viajantes destinando-se a estas áreas.
Elaborado o Calendário Básico Indígena que re-
sultou em ampla discussão com antropólogos, soció-
logos, médicos, enfermeiros e representantes dos
povos indígenas. O PNI recebeu o prêmio de reco-
nhecimento pela Sociedade Brasileira de Pediatria
(julho), a medalha de Honra ao Mérito da Fiocruz
(outubro) e Prêmio OPAS de Imunizações, como re-
conhecimento internacional pelos investimentos e
resultados obtidos (outubro).
Uma reivindicação das entidades de classe dos
idosos levou a que o Ministério da Saúde passasse a
implementar a vacinação dos idosos a partir dos 60
anos de idade. Foi realizada a segunda Campanha
Nacional de Vacinação contra a influenza. Mais uma
vez foi superada a meta em 70% de cobertura. É im-
portante ressaltar que desde o primeiro ano desta
campanha e anos seguintes sempre foi ofertada, tam-
bém' a vacina conta difteria e tétano - dT - à mesma
população de idosos.
Realizou-se a terceira Campanha Nacional de Se-
guimento contra o Sarampo (as anteriores foram em
1995, 1997 e 2000). O Brasil alcançou 100% de co-
bertura vacinal. Concluiu-se, em todo País, a implan-
tação da vacina contra rubéola. Foram vacinadas
35.358.621 milhões de crianças entre 1 e 11 anos de
idade, no período de 1992 a 2000.
Em outubro, foi realizado o Encontro do TAG -
grupo de experts que compõem o comitê de imuniza-
ções que assessora a OPAS- em Foz do Iguaçu, PR, e
o Brasil solicitou a redução do intervalo entre vaci-
nação contra rubéola e gravidez para 30 dias, em vez
de três meses, como era a recomendação anterior. O
Brasil já recomendava apenas um mês. Em setembro
de 2001, a ACIP passou a recomendar 29 dias de in-
tervalo entre a vacinação e a gravidez.
Ocorreu o último surto de sarampo no País, no
Acre (fevereiro/março), com 15 casos confirmados
em crianças não-vacinadas; foi controlado com vaci-
nação casa a casa da população entre 6 meses e 39
anos de idade e o aperfeiçoamento da vigilância epi-
demiológica.
http://www.saude.gov.br/
BREVE HISTÓRIA DAS VACINAÇÕES 17
A partir deste momento todos os estados brasilei-
ros passaram a ter pelo menos um CRIE.
2001 - Iniciou -se efetivamente a estratégia de vacina-
ção para o grupo de mulheres que ainda não haviam
recebido as vacinas contra rubéola e sarampo (dupla
viral): parte do país neste ano e o restante em 2002.
A faixa etária foi de 12 a 39. Ao todo, foram vacina-
lias 29.006.806 milhões de mulheres, resultando a
cobertura vacinal de 95,68%, no Brasil. Os resulta-
cios foram vistos no decorrer dos anos seguintes:
• Queda na incidência de rubéola, que passou
de 32.825 casos, em 1997 para 443 casos, em
2003;
• Redução nos casos de síndrome de rubéola
congênita, que passaram de 101 casos, em
2000 para 13 casos, em 2003;
• Em outubro de 2000, houve a interrupção da
transmissão do sarampo, quando foram regis-
trados os últimos casos autóctones em todo o
território nacional.
Em 2001 e 2002, apenas um caso foi confirmado
de sarampo, importado do Japão. Em 2003, mais dois
casos importados foram confirmados, sendo o caso-
:ndice procedente da Alemanha.
Introdução das vacinas contra influenza. pneumo-
cocos e varicela, no calendário de vacinação indígena.
A vacina contra o vírus da hepatite B foi ampliada
para a faixa etária de até 19 anos completos.
Ocorreu mais um caso fatal com a vacina contra
febre amarela - 19 anos, feminina, vacinada em 8 de
março de 2001, com óbito em 18 do mesmo mês e
ano, moradora em Jaboticatubas, Minas Gerais, e uma
criança de 4 anos, sexo masculino, no Rio Grande do
Sul. Estudos realizados no país, com participação de
membros do comitê internacional, chegaram à con-
clusão de casualidade, mas decorrente de predisposi-
ção individual. O país permaneceu procedendo à sua
vacínação de rotina. A condução com transparência e
competência neste processo - reconhecida pelas enti-
dades de classe e pela população - foi concretizada na
adesão à vacinação. Não houve queda nas coberturas
vacinais.
O Instituto Butantan completou 100 anos. Em íe-
vereiro. o PNI recebeu o Prêmio de Honra ao Mérito
do Instituto Butantan.
O PNI publica os seguintes manuais técnicos:
• Centros de Referência de Imunobiológicos Es-
peciais, abril 2001;
11 Sistema de Informação do Programa Nacional
de Imunizações, junho 2001;
• Normas de Vacinação, junho de 2001;
11 Rede de Frio, junho de 2001;
li Manual de Procedimentos para Vacinação,
agosto 2001;
li Capacitação de Pessoal em Sala de Vacinação
- Manual do Monitor, julho 2001;
li Capacitação de Pessoal em Sala de Vacinação
- Manual do Treinando, julho 2001.
2002 - Terminou a vacinação das mulheres com a
vacina dupla viral. Os últimos estados que implan-
taram a vacina foram: Acre, Amazonas, Distrito Fe-
deral. Paraná. Rio de Janeiro, Rorairna. Rio Grande
do Sul, Santa Catarina. Pará, Rorairna, Amapá. To-
cantins. Bahia. Ceará, Piauí e São Paulo. Foram va-
cinadas 29.006.806 milhões de mulheres em dois
anos. O Sistema de Vigilância de Eventos Adversos
Pós-vacinação, mesmo sendo um sistema passivo e,
portanto, com muitas limitações, forneceu elemen-
tos técnicos que propiciaram a troca da vacina con-
tra raiva Fuenzalida e Palácios pela cultivada em
cultura de células, nos anos de 2003 e 2004. Em
dois anos, todo o País passou a utilizar a vacina con-
tra raiva humana em célula Vero. A vacina contra
Haemophilus influenzae b entrou na rotina das salas
de vacina da rede pública, em todo o país, para me-
nores de 5 anos de idade. Mais dois manuais são
publicados:
• Recomendações para Imunização Ativa e Passi-
va de doentes com Neoplasia, novembro 2002;
• Recomendações para Vacinação em Pessoas
Infectadas pelo HIY, novembro 2002
2003 - Em 18 de setembro, o PNI completou 30 anos
de existência. Foi realizada a quinta Campanha Na-
cional de Vacinação do Idoso. Mais de 12,3 milhões
de idosos foram vacinados, com a cobertura de 82,1 %
e 93,1% dos municípios brasileiros alcançaram a
meta de 70%. Constatou-se mar cante queda dos ca-
sos e óbitos por Hib (Fig. 1.5). Em 1998, eram 1979
casos e 301 óbitos; em 2003, 111 casos e 13 óbitos,
relação de 94,4% e 95,7%, respectivamente. É de sa-
lientar que o Brasil adotou a estratégia de três doses
no primeiro ano de vida, sem reforços, e, acima de 1
ano de idade, uma dose apenas.
2004 - Em 8 de abril, com a publicação da Portaria nQ
597, de 8 de abril de 2004 (DOU, de 12 de abril de
2004), consolidou-se o trabalho que o PNI realizava
nos últimos anos, em atender a todos os segmentos
da sociedade. Mais dois calendários foram criados no
país, um destinado aos adolescentes e outro à popu-
lação adulta e idosa, que se agregaram ao calendário
da criança:
• Calendário de Vacinação da Criança;
• Calendário de Vacinação do Adolescente;
• Calendário de Vacinação do Adulto e do Idoso.
1__18__ I_M_U_NI_ZA_Ç_Õ_ES_F_U_N_D_AM_EN_TO_S_E_PR_Á_T_IC_A _
o Hib
o
DTP!
o Hib
rv • I I • • • ~ III IIIII II I~ru.~~
2.50
2.000
1.50
1.00
500
80 83 86 89 92 95
Nesse rápido sumário, no qual falta muita coisa,
percebe-se facilmente o enorme esforço e o progres-
so que têm sido feitos na área de imunizações no
Brasil. Apesar de suas falhas e insuficiências, é sem
dúvida o nosso melhor programa de saúde pública e
um dos melhores do mundo. A participação, no mes-
mo, da Sociedade Brasileira de Pediatria e de outras
entidades, têm sido da maior importância. Dois dos
aspectos mais positivos, que precisam ser preserva-
dos, são o apoio e a confiança popular nas ações de
imunização.
A PRODUÇÃO NACIONAL DE VACINAS E
IMUNOBIOLÓGICOS
Dezenas de instituições, públicas e privadas, estive-
ram envolvidas em produção de vacinas, no país, até
o início da década de 1980, a maioria delas dedicada-
va -se à produção das vacinas contra varíola e raiva
canina e humana. No entanto, à medida que aumen-
tava a complexidade tecnológica, procedimentos de
controle e garantia de qualidade, os aspectos de cus-to-benefício e efetividade das operações foram se tor-
nando fatores críticos desse setor, e os laboratórios
enfrentaram enormes dificuldades em se adaptar às
novas exigências. Nesse processo, a maioria não con-
seguiu sobreviver e foi desativada. Atualmente, ape-
nas quatro produtores, todos públicos ou sem fins
lucrativos (Tabela 1.1) . Destacam-se Fiocruz/Bio-
Manguinhos e Butantan. juntos responsáveis por
mais de 80% da produção nacional.
O Brasil é peculiar, portanto, não somente pela
longa tradição em imunizações, mas, sobretudo,
pela centenária indústria de vacinas a qual, aliada
ao internacionalmente reconhecido PNI, conforma
um ciclo virtuoso de crescimento das atividades de
lLlCasos
• Óbitos
98
• Fig. 1.5 Meningite por Hib
no Brasil, 1983-
2003. Ministério
da Saúde.2001
imunização no Brasil. Essa história pode ser conta-
da em ondas.
A Primeira Onda: a Criação dos Institutos
A produção de vacinas no Brasil foi sendo organizada
e fortalecida por ondas desencadeadas por epidemias
ou impactos que impulsionaram os institutos a bus-
carem ampliar capacidade e incorporar novas tecno-
logias de produção. Aprimeira dessas ondas aconteceu
com a epidemia de peste bubônica que assolou a ci-
dade de Santos, SP,no ano 1899, quando Vital Brazil
Mineiro da Campanha, Adolfo Lutz e Oswaldo Cruz
desempenharam papel crucial na luta contra a temí-
vel doença. A necessidade urgente de se produzir,
localmente, insumos para combate a essa e a outras
doenças, foi determinante para a tomada de decisão,
por parte das autoridades sanitárias de São Paulo e
do Distrito Federal, a criarem serviços específicos
para a produção de soros e vacinas contra a peste.
Dessa forma foram instalados dois institutos, respec-
tivamente, nas fazendas de Butantan e Manguinhos,
dando origem às instituições hoje denominadas Ins-
tituto Butantan. em São Paulo e Fundação Oswaldo
Cruz, no Rio de Janeiro. Ambas as instituições viven-
ciaram períodos de grande desenvolvimento, com
importantes produtos desenvolvidos internamente que
serviram para projetá-Ias nacional e internacionalmen-
te. Nesse período, os institutos tinham autonomia fi-
nanceira o que possibilitava uma administração mais
flexível. Nesse contexto, sempre esteve presente um
tripé: pesquisa, desenvolvimento e produção. No en-
tanto, com graves problemas internos dos institutos e
das políticas do país, sucederam-se anos de estagnação
e deterioração das entidades, inclusive com a perda da
autonomia financeira, na qual as atividades produti-
vas também foram afetadas de forma significativa.
A Segunda Onda: Epidemia de Meningite
A segunda onda, a epidemia da meningite menin-
gocócica que ocorreu no início da década de 1970,
atingiu o país sem estrutura científica e tecnológi-
ca na área de vacinas para seu enfrentamento,
obrigando o Ministério da Saúde a buscar, de for-
ma emergencial, as vacinas que recentemente ti-
nham sido desenvolvidas no Instituto Mérieux, da
França. A compra dessas vacinas trouxe à montan-
te uma Usina Piloto de Vacinas Bacterianas, para
produzir estes imunizantes no campus da Fundação
Oswaldo Cruz. A instalação dessa planta-piloto foi
o marco inicial de um novo ciclo tecnológico, pois
permitiu a incorporação de tecnologias de produ-
ção de ponta na produção de vacinas, como a pro-
dução de massa bacteriana em biorreator, a
purificação de componentes bacterianos, e a pro-
dução de uma vacina derivada de polissacarídeos.
Neste mesmo contexto, em 1976, a modernização
da estrutura produtiva da Fundação Oswaldo Cruz
foi prioridade, o que possibilitou organizar e con-
centrar as atividades de desenvolvimento tecnológi-
co e produção de vacinas, no recém-criado Instituto
de Tecnologia em Imunobiológicos - Bio-Mangui-
nhos. Rapidamente, esse instituto ampliou seu
portfólio de vacinas, via assinatura de acordos de
cooperação e transferência de tecnologia, os quais
propiciaram a modernização de tecnologia de pro-
dução da vacina contra febre amarela e o início da
produção da vacina oral contra poliomielite e da
vacina contra sarampo, em cultura de tecidos, em
volumes industriais.
A Terceira Onda: Crise no Fornecimento de Soros
Antiofídicos
A terceira grande onda não teve origem em uma epi-
demia, mas representou um grande desastre ao siste-
ma de saúde, no início da década de 1980, pressionado
pelos novos requerimentos de qualidade, implantados
pelo Ministério da Saúde com a organização do Insti-
tuto Nacional de Controle de Qualidade em Saúde -
BREVE HISTÓRIA DAS VACINAÇÕES
INCQS, na Fiocruz. A única e grande multinacional
que detinha o controle de quase todo o mercado do
país de soros e vacinas resolveu encerrar estas ativi-
dades no país. Essa decisão abrupta foi o estopim de
uma grande crise no setor e provocou comoção entre
as autoridades sanitárias devido ao total desabasteci-
mento de soros antiofídicos, os quais, pela especifici-
dade dos venenos, não poderiam nem ser importados.
Foi nesse contexto que se evidenciou a alta vulnera-
bilidade do país, levando o Ministério da Saúde a
lançar, em 1985, o Programa Nacional de Auto-sufi-
ciência de Imunobiológicos (PASNI), direcionando
inicialmente os investimentos para a modernização
dos laboratórios produtores de soros antiofídicos e an-
titóxicos, como o Instituto Butantan, Fundação Eze-
quiel Dias (Funed), de Belo Horizonte, Instituto Vital
Brazil. em Niterói, e outros. Tendo contemplado a mo-
dernizacão dos laboratórios produtores de soros, em
seqüên~ia o PASNI estendeu e redirecionou seus in-
vestimentos para a modernização dos laboratórios de
produção de vacinas. Receberam total apoio a cons-
trução de laboratórios de produção da vacina DTP e
hepatite B, no Instituto Butantan; a modernização do
Biotério Central da Fiocruz; a Planta de Processamen-
to Final e a Planta de DTP de Bio-Manguinhos; a Plan-
tadeDTP,noInstitutodeTecnologia doParaná -TECPAR;
e a Planta de BCG, da Fundação Ataulfo de Paiva. Cal-
cula-se que, no período de 10 anos, o PASNI investiu
120 milhões de dólares na modernização destes labo-
ratórios.
A Quarta Onda: Incorporação Rápida de Novas
Tecnologias de Produção para Sobrevivência
o PNI cumpriu um papel fundamental no desen-
volvimento do setor de vacinas no Brasil, pela am-
pliação constante de sua cesta de vacinação, em
sua estratégia de fortalecimento das rotinas e cam-
panhas de vacinação. Esse crescimento exerceu
uma pressão espetacular sobre os laboratórios na-
cionais' acuados e limitados a produzir vacinas an-
tigas de baixo valor agregado. Buscando recuperar
terreno perdido, esses laboratórios adotaram estra-
Localização
M r 'J L"'"f;;F:UhtSll'8J'
Tâbeia 1.1 Labo~atórios Produtor~ de Vacinas - Brasil • >~'ru.;~
CriaçãoInstituição Escopo Jurídico
Fiocruz/Bio-Manguinhos RJ Fundação-pública 1900
Fundação Ataulfo de Paiva RJ Fundação sem fins lucrativos 1900
Butantan SP Instituto de pesquisas 1901
Tecpar PR Empresa pública estadual 1940
20 IMUNIZAÇÕES FUNDAMENTOS E PRÁTICA
tégias semelhantes visando assimilar as tecnologias
das vacinas recém-introduzidas na cesta do PNI ou
mesmo buscando se antecipar a futuras incorpora-
ções. Acordos internacionais de transferência de
tecnologia foram assinados, tanto pela Fiocruz/
Bio-Manguinhos, como pelo Instituto Butantan, e
vêm permitindo a rápida nacionalização da produ-
ção da vacina contra Haemophilus influenzae tipo b
(Hib) e da vacina tríplice vira I - contra sarampo,
rubéola e caxumba - (Bio-Manguinhos) e vacina
contra influenza (Butantan).
A Quinta Onda: Inovação Tecnológica
As recentes transformações na indústria de vacinas
denotam a tendência de concentração. Hoje, cinco
grandes multinacionais dominam as tecnologias e os
mercados públicos e privados, buscando, sistematica-
mente, capturar e dominar as futuras tecnologias mais
importantes para a produção de vacinas. Na próxima
década, provavelmente, todas as tecnologias utiliza-
das atualmente serão substituídas por outras mais
modernas, derivadas da biotecnologia. Por outro
lado, o surgimento de novos laboratórios de produ-
ção de vacinas, especialmente