PREENCHIMENTO ADEQUADO DOS PRONTUÁRIOS

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PREENCHIMENTO 
ADEQUADO DOS 
PRONTUÁRIOS
PRÁTICAS PRÉ CLINICAS 
O QUE É UM PRONTUÁRIO ODONTOLÓGICO?
Conjunto de toda 
documentação obtida durante o 
tratamento odontológico. Manter 
esses registros completos e 
atualizados demonstra eficiência 
técnica e administrativa do 
profissional, além de servir como 
objeto de proteção civil do 
profissional e de instrumento de 
consulta em casos de 
identificação humana.
PARA O QUE SERVE UM PRONTUÁRIO 
ODONTOLÓGICO?
É de fundamental importância para 
o cirurgião-dentista, pois é o 
documento que registra a 
anamnese, a história passada das 
doenças orais e a necessidade de 
tratamento, devendo, dessa forma, 
atender a critérios administrativos, 
clínicos e legais, além de servir na 
identificação de ossadas e 
carbonizados.
O QUE UM PRONTUÁRIO 
ODONTOLÓGICO DEVE CONTER?
IDENTIFICAÇÃO DO PROFISSIONAL
De acordo com o artigo 33, do 
Código de Ética Odontológica –
CEO/2003 – é obrigatório constar em 
todos os impressos o nome do 
profissional, o nome da profissão e o 
número de inscrição no Conselho 
Regional. Poderão constar outras 
informações, ao critério do 
profissional, respeitando-se as 
disposições do CEO.
IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE
São imprescindíveis as seguintes 
informações: nome completo, número do 
Registro Geral, número do cadastro individual 
de contribuinte (CIC), data de nascimento, 
naturalidade, nacionalidade, estado civil, sexo 
e endereço residencial. Deve-se registrar 
ainda a forma como o paciente chegou até o 
profissional (indicação).
Necessário se faz quando o atendimento 
dispensado for a paciente menor de 18 anos 
ou incapaz absoluto sejam registrados os 
dados relativos ao responsável legal e seu 
cônjuge. 
Tudo para que tanto a identificação como 
localização desse paciente possa ser feita 
com a maior facilidade possível, além de 
cumprir com as obrigações legais do 
documento.
ANAMNESE
Conjunto de informações que faz 
parte da história clínica do 
paciente até o momento do 
exame.
– Queixa principal ou motivo da 
consulta atual
– Evolução da Doença Atual 
– História Médica e Odontológica 
EXAME CLÍNICO
O exame clínico é o famoso 
odontograma, onde serão apontadas 
por meio de imagens quais são as 
necessidades de cada dente. Consiste, 
então, em exames intra-orais e extra-
orais.
Essa avaliação dente por dente precisa 
ser feita e documentada para que esse 
registro seja completo e detalhado.
Dessa forma é possível o 
reconhecimento dos sinais e sintomas 
das alterações encontradas na boca ou 
até mesmo face do paciente. Além de 
tornar possível a condução do 
examinador em obter informações 
gerais da saúde do paciente.
PLANO DE TRATAMENTO
Tendo em vista a necessidade de ser apresentadas ao paciente as 
várias possibilidades de tratamento, inclusive aquelas que o 
profissional não tem condições técnicas de executar, mas que 
poderiam ser realizadas por outros especialistas, recomenda-se 
explicá-las e descrevê-las detalhadamente, registrando os 
procedimentos propostos com descrição minuciosa dos materiais a 
serem utilizados e os elementos dentários e as regiões bucais 
envolvidas, ressaltando ainda a necessidade do consentimento livre e 
informado do paciente ou seu representante legal.
EVOLUÇÃO E INTERCORRÊNCIA DO 
TRATAMENTO
Deverão ser anotados, por extenso, todos os passos do tratamento 
executado com a descrição precisa dos elementos dentários e faces 
coronárias ou regiões envolvidas e os materiais utilizados, evitando-
se o emprego de códigos, as comunicações sobre as intercorrências 
observadas no decorrer de sua execução, bem como as alterações 
do planejamento inicial, as faltas às consultas, e as orientações 
adicionais, sempre com a solicitação da assinatura do paciente ou 
seu representante legal.
Na segunda parte dos documentos que compõem o prontuário 
odontológico estão listados aqueles que poderão ser elaborados no 
atendimento do paciente nas situações especiais que o caso 
requerer, ou seja, os documentos suplementares.
Entre estes podemos enumerar:
RECEITAS
De acordo com a Lei 5.081/66, o cirurgiã dentista tem competência para 
fazer prescrições e utilizar produtos farmacêuticos de uso interno e externo, 
indicados em Odontologia. As receitas são documentos odonto-legal, cuja 
cópia deverá ser anexada ao prontuário do paciente.
O CEO define as informações obrigatórias e as facultativas que devem ser 
inseridas no papel receituário. 
As informações são:
Nome completo do cirurgião-dentista;
Profissão;
Número de inscrição no CRO sob cuja jurisdição esteja exercendo sua 
atividade;
As especialidades odontológicas nas quais o cirurgião-dentista esteja 
inscrito;
Títulos de formação acadêmica mais significativo na profissão;
Endereço, telefone, horário de trabalho, convênios e credenciamentos.
ATESTADOS MÉDICOS
Segundo a Lei complementar 6.215/75, "Compete ao cirurgião-
dentista, atestar, no setor de suas atividades, estados mórbidos e 
outros, inclusive para justificativa de falta ao emprego".
O preenchimento do atestado deverá seguir a seguinte ordem: após a 
identificação do paciente, coloca-se o fim específico do atestado, 
lembrando que deve-se evitar o termo "devidos fins", em seguida o 
horário e a data que o paciente recebeu o atendimento. Se houver 
necessidade de revelação do diagnóstico, por solicitação do paciente, 
deve-se utilizar o CID- 10, não sendo permitido revelar os 
procedimentos executados8. No final do atestado, coloca-se o local e 
data de expedição, assinatura do CD responsável pela declaração, 
nome do profissional, profissão e número do registro no CRO.
CONTRATO DE LOCAÇÃO DE SERVIÇOS 
ODONTOLÓGICOS
O contrato de prestação de serviços odontológicos não é 
obrigatório. Embora não seja um costume a elaboração de 
contratos de prestação de serviços odontológicos, acredita-se 
que é de bom arbítrio, tendo em vista o aumento do número 
de processos contra cirurgiões-dentistas. Assim, a elaboração 
do contrato seria uma forma de proteção tanto para o 
paciente como para o profissional. Os contratos poderão ter 
validade de quatro anos. Após o prazo, deverão ser 
novamente firmados de acordo com o artigo 598 do Código 
Civil Brasileiro.
EXAMES COMPLEMENTARES
Por fim, temos os exames 
complementares que após 
entregues ao dentista, devem ser 
armazenados junto com os outros 
documentos que compõem os 
prontuários odontológicos. Esses 
exames são as radiografias, 
moldes e todos que fizeram parte 
de alguma fase do atendimento, 
da avaliação até a conclusão do 
tratamento.
AGRADECEMOS À 
ATENÇÃO!
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GRUPO:
Ana Clara Teixeira Temoteo 01286845
Ana Paula Monteiro de Melo 01286582
Andressa maria Barbosa dos Santos 01277001
Arianny Victória Rodrigues Santana 01292623
Erick da Silva Oliveira 07032648
Fabíola Silva Melo 01309865
Gabriel Alves Celestino de Moura 01283396
Gilson da Silva 01243902
Jafia Lorrayne de Souza Fernandes Rodrigues 01298737
Laisa Mirelly Silva de Lira 01259227
Maria Pamela Bezerra da Silva01286697
Márcio Glebson Da Silva Braga 01247866
Raimundo Barbosa de Santana Neto 01324471
Ruan Silva de Lima 01305242
Suzana Ferreira Lemos da Silva 01324401
Tayná Cordeiro da Silva 01288603
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