CASO CLINICO 2 - Cirrose com encefalopatia hepatica

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ALUNO
	ALESSANDRA COSTA SANTOS 
	MATRÍCULA
	17023439 
	PROFESSOR
	TAYANA VAGO
	
	
CASO CLINICO
HEPATOPATIA
IDENTIFICAÇÃO
Sexo: masculino Idade: 62 anos Tempo de internação: 20 dias
Escolaridade: Ensino médio completo Profissão: Aposentado
DADOS CLÍNICOS
Queixa principal: “Desorientado e aumento do volume abdominal”
HDA: : Há cerca de um mês vem apresentando fadiga para caminhar e dispnéia e recusa alimentar.
HDP: Cirrose hepática alcoólica. Paciente acompanhado há um ano no ambulatório de hepatologia em virtude de encefalopatia hepática crônica. Evolui com piora da encefalopatia e função hepática. Apresenta aumento progressivo do volume abdominal há dois meses. Nega episódios de hemorragia digestiva. Nega HAS, DM, dislipidemias.e cirurgias prévias.
História familiar: Avó e pai coronariopatas.
Diagnóstico clínico: Cirrose hepática alcoólica descompensada com encefalopatia grau III + Diabetes + Hipertensão. EXAME FÍSICO
	Nível de consciência
	Desorientado
	Cabelos
	Esparsos e com queda
	Olhos e conjuntivas
	Hipocoradas 2+/4+ e ictéricos 3+/4+
	Bola de Gordura de Bichat
	Depleção
	Musculatura Temporal
	Depleção
	Lábios
	Estomatite angular
	Língua
	Sem alterações
	Gengivas
	Sangrantes
	Dentição
	Sem alterações
	Fossas Supra e Infraclaviculares
	Proeminentes
	Perfusão de Extremidades
	Preservadas
	Consumo Muscular Interósseo
	Presente
	Unhas
	Sem alterações
	Abdome
	Ascite moderada
	Edema
	Presente – 4+/4+ em MMII até a coxa
O paciente encontra-se desorientado, com sintomas claros de desnutrição e desidratação, vide olhos e conjuntivas hipocoradas e ictéricas, assim como a depleção evidenciada na gordura de Bichat e musculatura temporal, indicando magreza, assim como sangramento nas gengivas. Tem inchaço abdominal moderado e inchaço nos membros inferiores até a coxa. 
SINTOMAS GASTROINTESTINAIS
	Náuseas 
	( x ) Ausente 
	( ) Presente 
	Frequência/dia:
	Vômitos
	( x ) Ausente 
	( ) Presente 
	Frequência/dia:
	Diarréia 
	( ) Ausente 
	( x ) Presente 
	Frequência/dia: 3x/dia – fezes líquidas
	Constipação
	( x ) Ausente 
	( ) Presente 
	
	Disfagia
	( x ) Ausente 
	( ) Presente 
	
	Odinofagia
	( x ) Ausente 
	( ) Presente 
	
	Pirose
	( x ) Ausente 
	( ) Presente 
	
	Flatulência
	( x ) Ausente 
	( ) Presente 
	
AVALIAÇÃO ANTROPOMÉTRICA
	Dados Antropométricos
	Avaliação
	Classificação
	Peso atual (kg)
	60
	BAIXO PESO
	Peso usual (kg)
	72 (4 meses)
	EUTROFICO
	Estatura (m)
	1,83
	ADEQUADA
	% Perda de Peso/mês
	98
	GANHO DE PESO INSUFICIENTE
	Adequação de peso usual
	4,8
	BAIXO PESO
	IMC (kg/m2)2
	17,92
	BAIXO PESO
	PCT (mm)3
	4
	ABAIXO DO PESO
	CB (cm)
	21,5
	BAIXO PESO
	CMB3
	18,7
	BAIXO PESO
	CC (cm)
	87
	BAIXO PESO
IMC: 60/1.83X1.83	
IMC: 17,92
%ADEQUAÇÃO DO PESO : x100/50 = 98
CMB (cm) = 25,5– [0,314 x 7] = 21,4
ADEQUAÇÃO DA CMB
AVALIAÇÃO BIOQUÍMICA
	Dados Bioquímicos
	Valores de Referência
	Avaliação
	Classificação
	Hemácias
	4-5,5 milhões/mm³
	3,37
	ALTERADO
	Hemoglobina
	13,5-18 g/dL – homens
11,5-16,4 g/dL – mulheres
	11,1
	ALTERADO
	Hematócrito
	36-50%
	34,10
	ALTERADO
	Proteínas totais
	6,5-7,7 g/mL
	6,7
	ADEQUADO
	Albumina
	3,9-4,6 g/mL
	2,9
	ALTERADO
	Globulina
	2,3-3,5 g/Ml
	3,6
	ALTERADO
	Triglicerídeos
	< 150 mg/dL
	44
	ADEQUADO
	Uréia
	20-40 mg/mL
	29
	ADEQUADO
	Creatinina
	1-2 mg/mL
	0,6
	ALTERADO
	AST
	5-40 U Karmen/mL
	86
	ALTERADO
	ALT
	5-35 U Karmen/mL
	50
	ALTERADO
	Fosfatase alcalina
	21-85 UI
	129
	ALTERADO
Os baixos níveis de hemácias indicam anemia e deficiência de ferro, o numero baixo de hemoglobina no sangue pode levar o paciente a um quadro de icterícia, astenia e falta de ar. Os baixos níveis de hematócrito indicam desidratação, em decorrência possivelmente da diarreia. Os baixos níveis de albuminas e globulinas indicam o quadro do paciente já evidenciado com a doença hepática. Os níveis baixos de creatinina indicam desnutrição, o paciente está abaixo do peso como indicado pelo seu imc. O AST e ALT apresentam níveis elevados, indicando que o paciente apresenta lesão hepática. Os altos níveis de fosfatose alcalina indicam que o paciente apresenta obstrução do fluxo biliar, provocados por eventual calculo biliar ou tumor. 
SINAIS VITAIS
Pressão arterial: 110 x 80 mgHg – PA normal
Temperatura: afebril
Frequência cardíaca: 80 bpm (70-100 bpm)
DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL (Descreva)
Paciente apresenta diarréia e flatulência, além de dor abdominal, quadro de baixo peso e falta de nutrientes, anemia não profunda. Tem retocolite ulcerativa, que evidenciam os sintomas acima citados.
PRESCRIÇÃO DIETOTERÁPICA (NECESSIDADES NUTRICIONAIS)
· Cálculo do valor energético total (VET)
VET: V.E.T. = T.M.B. x Coeficiente de atividade 
352,3 x 1,83 = 644,7
TMB 13,3 P + 334 A + 35 = 352, 3
· Distribuição de Macronutrientes
	
	g/Kg PA/dia
	g/dia
	Kcal
	% VET
	Carboidratos
	5.23
	42,5
	1153,8
	50
	Proteínas
	3,55
	15,5
	3234,9
	20
	Lipídios
	2,13
	30,9
	490,2
	30
Relação de calorias não protéicas por grama de nitrogênio (kcal:gN)
- Conteúdo proteico da dieta (g) x 4 = calorias de contribuição proteica 
- Conteúdo proteico da dieta (g) ÷ 6,25 = conteúdo nitrogenado da dieta (g) 
- Calorias totais da dieta – calorias de contribuição proteica = calorias não proteicas ;
- Calorias não proteicas ÷ conteúdo nitrogenado da dieta = calorias não proteicas/nitrogênio (g) 
- Kcal não protéica/gN2= 
· Micronutrientes (vitaminas e minerais – inclusive restrições)
VITAMINAS: 
	Vitamina
	Recomendações
	Fontes alimentares
	300 ml
	Nutri liver
	300 ml
	20 g
	Aveia
	128 mg
MINERAIS: 
	Mineral
	Recomendações
	Fontes alimentares
	0,8g 
	Acerola, alhos e cebola
	0,8g 
	15mg
	Maça, framboesa
	15mg
CONDUTA DIETOTERÁPICA (justificar)
· Via de acesso: Via parenteral, o paciente não apresenta condições para se alimentar sozinho, deve-se ser feita por meio intravenoso por emulsão que trate para seu caso de desnutrição. Via oral quando paciente apresentar condições, com alimentos geralmente pastosos. 
· Consistência: Dieta regrada, pois, o trato gastrointestinal apresenta alteração, vide requer cuidados na absorção de alimentos.
· Fracionamento: 3x por dia, o fracionamento da dieta diminui a quantidade de porção e facilita a absorção gástrica, variando entre comidas com mais consistência para diminuir gradativamente o quadro de diarreia e pouco liquido.
· Energia: 2.111 kcal
· Proteína: 5,23
· Carboidrato: 3.55
· Lipídeos: 2,13
· Fibras: 25 a 45
ELABORAR UM PLANO ALIMENTAR DE 1 DIA 
Considerando que o paciente possa alimentar-se via oral com auxilio;
Desjejum; café com leite integral, 1 copo pequeno, pão massa fina com 1 colher de margarina pequena. 
Café da manha: suco de goiaba com 1 colher de açúcar. 
Almoço: Arroz branco, picadinho de carne de músculo, feijão rajado, purê de batata, chuchu e abobrinha, farinha. 
Café da tarde: Nutri liver, copo de 300 ml (vitaminico)
Jantar: Peixe ou frango grelhado, arroz branco, salada alface e rúcula.
Pós Jantar: Mingau de aveia com leite integral, 200 ml.
Referência;
JESUS, R.P; NUNES, A.L.B; MAGALHÃES, L.P; BUZZINI, R. Terapia Nutricional nas Doenças Hepáticas Crônicas e Insuficiência Hepática. Projeto diretrizes. Ass. Méd. Bras. e COFEM, 2011.