anatomia clínica-doenças óssea, articular e muscular

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OSTEOMIELITE
Osteomielite é o nome que se dá à infecção no osso causada por bactérias, micobactérias ou fungos. Na grande maioria dos casos, o agente patogênico é o Staphylococcus aureus, bactéria que pode formar colônias na pele e instalar-se nas fossas nasais de pessoas saudáveis, sem causar danos ao hospedeiro. O transtorno só ocorre, quando elas conseguem penetrar no organismo através de uma pequena lesão na pele, na mucosa ou através da ingestão de alimentos contaminado. Além do Staphilococus aureus e dos fungos, em menor escala, a Mycobacterirm tuberculosis pode estar envolvida no aparecimento da osteomielite.
Rompida a barreira inicial, geralmente, os primeiros focos da infecção se instalam na pele e podem ser pequenos ou até inaparente. No entanto, a partir desse ponto ou como complicação de uma doença infecciosa pré-existente (tuberculose, endocardite e abscessos são alguns exemplos), os germes podem migrar pela corrente sanguínea e infectar órgãos à distância, os ossos inclusive. É a chamada osteomielite hematogênica.
Essa não é, porém, a única forma de contaminação. Bactérias ou fungos podem atingir o osso:
· Valendo-se da proximidade com feridas na pele que se aprofundam nos tecidos moles adjacentes, como ocorre nas úlceras por pressão e no pé diabético;
· Como complicação de doença periodontal, que favorece a formação de abscessos dentários e gengivais;
· Pelo contato direto com o osso através de uma fratura exposta;
· Durante cirurgias ortopédicas corretivas ou para a implantação de próteses;
· Através de um ferimento por objeto perfurante contaminado (osteomielite pós-traumática).
A osteomielite pode manifestar-se em qualquer idade e em qualquer osso do corpo. Entretanto costuma ocorrer com mais frequência na infância e na velhice. Nas crianças, são mais vulneráveis as placas de crescimento localizadas nas extremidades dos ossos longos das pernas (fêmur e tíbia) e dos braços (úmero e rádio); nos mais velhos, os ossos da coluna vertebral (osteomielite vertebral) e da pélvis são os mais prejudicados.
SINTOMAS 
· Dor;
· Rubor (vermelhidão);
· Calor local;
· Tumor (edema, inchaço).
· Fadiga;
· Febre;
· Calafrios;
· Mal-estar;
· Sudorese.
Úlceras na pele, fístulas, secreção purulenta são sinais mais ligados à osteomielite crônica.
Importante observar que, em alguns casos, a doença pode ser assintomática. Em outros, os sintomas são tão inespecíficos que podem ser confundidos com os de outros processos infecciosos, o que representa um entrave para o diagnóstico precoce e tratamento.
DIAGNÓSTICO 
O diagnóstico da osteomielite leva em conta a avaliação clínica do paciente e o resultado de alguns exames de sangue, entre eles o hemograma, a hemocultura, a velocidade de hemossidimentação (VHS) e o nível da proteína C-reativa.
Radiografia, tomografia computadorizada, ressonância magnética e cintilografia óssea são exames de imagem também importantes para o diagnóstico da osteomielite. Para identificar o micro-organismo agente da infecção, muitas vezes se torna necessário coletar amostras de sangue, de pus ou até do próprio osso para encaminhar para biopsia.
GRUPO DE RISCO
Constituem grupos de risco para a doença, que afeta mais os meninos do que as meninas, as pessoas com imunidade comprometida, que passaram recentemente por cirurgia, as portadoras de diabetes descompensado,anemia falciforme ou distúrbios circulatórios. Devem, também, redobrar os cuidados, aquelas que foram submetidas à quimioterapia, radioterapia e hemodiálise, as que fazem uso contínuo de medicamentos, como os corticoides e os inibidores do fator de necrose tumoral, e os usuários de drogas injetáveis.
TRATAMENTO 
O objetivo do tratamento é debelar a infecção aguda a fim de evitar o desenvolvimento de formas crônicas da doença, que estão sujeitas a complicações graves, como prejuízo no crescimento do osso, no movimento da articulação e os distúrbios vasculares.
Nas infecções bacterianas, o tratamento baseia-se na administração de antibióticos de amplo espectro, inicialmente por via endovenosa, em ambiente hospitalar, por alguns dias. Boa resposta a esse tipo de medicação permite que ela seja ministrada por via oral, em casa, durante quatro a seis semanas, no mínimo. Os portadores de osteomielite crônica grave podem necessitar de que o tratamento com antibióticos seja mantido por períodos mais longos.
Medicamentos antifúngicos ficam reservados para as lesões ósseas causadas por fungos e, geralmente, são administrados por vários meses.
Dependendo da gravidade da infecção e da resposta do paciente, a limpeza cirúrgica da área afetada pode ser o procedimento necessário para drenar abscessos, remover a região do osso danificada pela necrose e, por segurança, de parte do tecido saudável (técnica conhecida como desbridamento). Implantar enxertos para restaurar o fluxo sanguíneo é medida indispensável para a recomposição do osso lesado. Sessões de oxigenoterapia hiperbárica podem acelerar o processo de recuperação do paciente.
Quando o uso de antibióticos e a limpeza cirúrgica não apresentam o efeito desejado, a amputação do membro, ou de parte dele, é o recurso terapêutico para evitar que a infecção se espalhe por diversos tecidos do organismo.
GOTA
Gota é uma doença caracterizada pela elevação de ácido úrico no sangue, o que leva a um depósito de cristais de monourato de sódio nas articulações. É esse depósito que gera os surtos de artrite aguda secundária, que tanto incomodam seus portadores.
É importante saber destacar que somente 20% das pessoas com a taxa de ácido úrico elevada (hiperucemia) desenvolverão a doença que acomete mais os homens adultos do que as mulheres.
CAUSAS
· Ausência congênita de um mecanismo enzimático responsável pela excreção do ácido úrico pelos rins. Sem a eliminação adequada, há um aumento da concentração desse ácido no sangue;
· Produção excessiva de ácido úrico pelo organismo devido a um “defeito” enzimático (causa menos comum). Neste caso, a pessoa produz grande quantidade de ácido úrico que os rins não conseguem eliminar;
· Uso de medicamentos como diuréticos e o ácido acetilsalicílico que podem levar à diminuição da excreção renal do ácido úrico.
SINTOMAS 
Na maioria das vezes, o sintoma inicial é um inchaço na articulação do dedo grande do pé acompanhado de dor muito forte. A primeira crise pode durar de três a dez dias. Após esse período, o paciente volta a levar vida normal, o que geralmente faz com que não procure ajuda médica imediatamente.
Uma nova crise pode surgir em meses ou anos e comprometer a mesma ou outras articulações. Geralmente, as crises de artrite aparecem nos membros inferiores, mas pode haver comprometimento de qualquer articulação.
Sem tratamento, o intervalo entre as crises tende a diminuir e a intensidade da dor a aumentar.
Portador de gota, que não se trata, pode ter as articulações deformadas e ainda apresentar depósitos de cristais de monourato de sódio em cartilagens, tendões e bursas.
DIAGNÓSTICO
Só é possível fazer o diagnóstico de gota na primeira crise se forem encontrados cristais de monorauto de sódio no líquido aspirado da articulação. Caso contrário, não é possível definir o diagnóstico antes de descartar outras causas possíveis do distúrbio. Se a taxa de ácido úrico estiver normal durante a crise, mas mesmo assim houver suspeita do desenvolvimento da doença, o médico deverá pedir nova dosagem dentro de duas semanas.
Um exame de raio-X pode ajudar a definir o quadro.
TRATAMENTO
Não há cura definitiva para a gota, já que a maioria dos casos acontece devido a falhas na eliminação ou na produção do ácido úrico. Como ambas as causas são genéticas, o tratamento não é definitivo.
Geralmente são indicados dieta e medicamentos para diminuir a taxa de ácido úrico no sangue e, consequentemente, evitar as crises de gota.
· Durante o tratamento, se os níveis de ácido úrico não estiverem alterados, o consumo de bebidas alcoólicas é permitido, mas com controle e moderação;
· Não coma frutos do mar, miúdos, excesso de carne vermelha, quando os níveis de ácido úrico estiverem
altos, porque você pode desencadear uma crise. Com a doença controlada, esses alimentos podem ser ingeridos sem exagero;
· Não abandone o tratamento sem orientação médica, porque o nível de ácido úrico subirá novamente levando a deformidades das articulações.
DISTROFIA MUSCULAR DE DUCHENNE E DISTROFIA MUSCULAR DE BECKER
As distrofias musculares, no geral, são um grupo de distúrbios musculares, de origem genética que ocorre pela ausência ou de formação inadequada de proteínas, cuja função é essencial para o bom funcionamento fisiológico da célula musculares, sendo assim esse “defeito” ou ausência de proteínas, resulta em fraqueza muscular com vários níveis de gravidade prejudicando os movimentos. A distrofia muscular de Duchenne e a distrofia muscular de Becker provocam fraqueza nos músculos mais próximos ao tronco.
A distrofia muscular de Duchenne é a segunda forma mais comum e mais grave, dentre mais de 30 tipos de distrofia muscula que existem e tem início dos primeiros sinais e sintomas, ainda durante a primeira infância. Já distrofia muscular de Becker, ainda que muito relacionada à distrofia muscular de Duchenne, começa mais tarde, na fase da adolescência, e tem sinais e sintomas mais brandos.
Em conjunto essas duas distrofias acometem cinco em cada mil pessoas, porém a distrofia muscular de Duchenne, acomete um maior número de pessoas.
A anomalia genética que causa a distrofia muscular de Duchenne é diferente daquela que causa a distrofia muscular de Becker, porém ambas envolvem o mesmo gene, características essas, onde é recessivo e transportado pelo cromossomo X. 
Esses dois tipos de distrofias, acometem mais o sexo masculino, pois, ainda que uma mulher possa ser portadora do gene “defeituoso”, ela não desenvolverá a doença porque o gene normal em um cromossomo X compensa o defeito genético no outro cromossomo X. Contudo, todas as pessoas do sexo masculino que recebem o gene “defeituoso” terão a doença porque eles possuem somente um cromossomo X.
Homens com distrofia muscular de Duchenne não possuem praticamente nenhuma quantidade da proteína muscular chamada distrofina, que é importante para a manutenção da estrutura das células musculares, já os que são acometidos pela distrofia muscular de Becker,produzem distrofina, mas como a estrutura da proteína está alterada, ela não funciona adequadamente ou sua quantidade é insuficiente.
SINTOMAS
Em ambas distrofias , no primeiro ano de vida, quase não se observa qualquer alteração clínica aparente. Um pequeno atraso para começar a andar, posteriormente, dificuldade para caminhar e quedas mais frequentes. Observa-se dificuldade para subir e descer escadas, correr, pular, levantar do chão ou andar de forma diferente. A fraqueza dos músculos do braço dificulta tarefas como lavar ou pentear os cabelos, colocar coisas em prateleiras elevadas, tudo que obrigue os braços a se elevar acima da cabeça, pois os musculos costumam se contrair ao redor das articulações, dificultando esticar braços e joelhos. A fraqueza das mãos dificulta uso de lápis ou caneta, as pessoas perdem a firmeza para manipular objetos com as mãos. A fraqueza dos músculos da face, que costuma ser dos dois lados do rosto, dificulta o ato de assobiar, chupar canudos e podem passar desapercebidos. Andar vai ficando cada vez mais difícil e, geralmente, entre 10 e 12 anos de idade a criança passa a precisar de cadeira de rodas para se locomover.
Na medida que os músculos vão se enfraquecendo, eles também vão aumentando de tamanho, o músculo cardíaco também aumenta de tamanho e se enfraquece gradualmente, o que causa problemas na frequencia cardíaca, ocasionando, complicações cardíacas. Porém como os pacientes não conseguem se exercitar, o músculo cardíaco enfraquecido não causa sintomas até a doença progredir.
Com fraqueza gradual dos músculos respiratórios, os torna suscetíveis a desenvolver pneumonia e outras doenças, com um grande índice de mortalidade e expectativa de vida, até aos 20 anos de idade.
Na distrofia muscular de Becker, a fraqueza é menos grave e começa a aparecer um pouco mais tarde, na fase da adolescência (por volta dos12anos) dos , em geral, é possível andar até pelo menos os 15 anos de idade e muitos deles conseguem continuar a andar até idade adulta; o padrão de fraqueza se assemelha ao da Duchenne. 
DIAGNÓSTICO
A suspeita diagnóstica de distrofia muscular se inicia, com base nos sintomas característicos como, por exemplo, quando a fraqueza se torna cada vez mais grave, especialmente quando há um histórico familiar de distrofia muscular ou fraqueza inexplicada. 
Na distrofia muscular de Duchenne, é possível realizar o diagnóstico, através de exames de sangue, onde mostram ausência ou anomalia do gene da proteína distrofina ou quando uma biópsia muscular (remoção de um pedaço de tecido muscular para exame ao microscópio) revela uma concentração extremamente baixa de distrofina no músculo. Ou seja, ao observar ao microscópio, nota-se tecido morto e fibras musculares de tamanhos aumentados.
De maneira similar, a distrofia muscular de Becker é diagnosticada quando exames de sangue mostram que o gene da proteína distrofina é anômalo ou ocorre somente em pequenas quantidades. O resultado de uma biópsia muscular mostra uma baixa concentração de distrofina no músculo, mas não tão baixa quanto na distrofia muscular de Duchenne.
O paciente com distrofia muscular de Duchenne realizam um eletrocardiograma e um ecocardiograma para detectar problemas cardíacos e esses exames são realizados assim que o paciente é diagnosticado, para a realização de um tratamento mais adequado.
Familiares próximos de crianças que têm distrofia muscular de Duchenne ou de Becker podem realizar exames de sangue de DNA para detecção do gene, assim como, exames pré-natais em um feto podem ajudar a determinar se a criança tem propensão a ser afetada.
TRATAMENTO
Nem a distrofia muscular de Duchenne nem a de Becker têm cura, porém é possível realizar um tratamento para que se melhorar o prognósticos e qualidade de vida do paciente.
Fisioterapia motora: tem como objetivo principal manter e/ou melhorar a força muscular, prevenir encurtamentos, retrações musculares e deformidades ósseas, e orientar os pacientes e seus cuidadores.
Fisioterapia respiratória: tem como objetivo prevenir complicações pulmonares, contribuir para uma melhora das atividades funcionais e da qualidade de vida, porém nos casos onde se tenha complicações respiratórias, é utilizado máscaras específicas de oxigênio, para auxiliar na respiração e amenizar os desconfortos respiratórios, mas caso essas medidas não sejam suficientes, pode ser necessário a realização do procedimento de traqueostomia, onde posteriormente pode ser necessário também o uso de aparelhos específicos, que auxiliam ou façam 100% a respiração do paciente.
Cirurgia: é recomendada em apenas alguns casos, para aliviar músculos tensos e doloridos ou para corrigir uma escoliose. 
Acompanhamento nutricional: com a finalidade de ter uma dieta balanceada, devido serem menos ativos.
Medicações: nos casos de fraqueza muscular significativa, é recomendado o uso de corticoides, como por exemplo prednisona. E quando são tomados de maneira prolongada, foi comprovado os benefícios que eles trazem, como: melhora da força, preservação da função cardíaca e pulmonar, além de se observar um prolongamento de 5 a 15 anos na sobrevida. Nas complicações cardíacas também é indicado, o uso de medicações, como por exemplo, os betabloqueadores.
Hidroterapia: devido às propriedades físicas da água, como a flutuação, o empuxo e a turbulência, a movimentação e o ganho de algumas posturas podem ser facilitadas com a prática da hidroterapia, assim como o treino de marcha e a melhora da funcionalidade. O calor proporciona alívio da dor e relaxamento muscular. As atividades lúdicas fazem com que a terapia se torne mais prazerosa, causando bem estar e possibilitando uma boa atividade social;
Terapia ocupacional: ocasionando a reabilitação funcional dos pacientes, levando em consideração as principais
dificuldades nas atividades de vida diária, como por exemplo, se alimentar, cuidados pessoais e higiene, entre outras, e de vida prática, tais como escrever, utilizar o computador, etc. 
Além de programas de socialização, suporte emocional e apoio à família são momentos importantes do tratamento.
REFERÊNCIAS
RUBIN, Michael. Distrofia muscular de Duchenne e distrofia muscular de Becker. 2019. Disponível em: https://www.msdmanuals.com/pt-pt/profissional/pediatria/disfun%C3%A7%C3%B5es-musculares-heredit%C3%A1rias/distrofia-muscular-de-duchenne-e-distrofia-muscular-de-becker?query=Distrofia%20muscular%20de%20Duchenne%20e%20distrofia%20muscular%20de%20Becker. Acesso em: 25 out. 2020.
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BRUNA, Maria Helena Varella (ed.). Osteomielite. Disponível em: https://drauziovarella.uol.com.br/doencas-e-sintomas/osteomielite/. Acesso em: 25 out. 2020.
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