TERAPIA COMPORTAMENTAL DIALÉTICA

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TERAPIA COMPORTAMENTAL DIALÉTICA (TCD ou DBT)
Foi desenvolvida inicialmente para tratamento de mulheres suicidas, mulheres com comportamento de automutilação e que como muitas mulheres com esse padrão comportamental possuem o diagnóstico de Transtorno de Personalidade Borderline. 
Tratamento focado na regulação das emoções e também na aquisição de habilidades. 
ORIGEM DA TERAPIA
· Desenvolvida por Marsha M. Linehan (1993).
· Considerada como a única abordagem psicoterápica provavelmente eficaz para o TPB (Força Tarefa 12 da APA, 1998).
· Apesar de dividir elementos com sistemas psicodinâmicos, centrada no cliente, gestalt e estratégias paradoxais (Heard & Linehan, 1994), é a aplicação da ciência comportamental, mindfulness, e filosofia oriental que definem suas características essenciais.
Componentes Básicos da DBT
Ciência Comportamental – a DBT é cognitiva mas tem uma base de entendimento muito mais comportamental, uma forte influência da análise funcional do comportamento. 
Práticas Zen/Contemplativas – o zen budismo teve uma forte influência. As próprias de mindfulness está presente na DBT, desconectado dessa noção mais espiritual, é um treinamento atencional para que eu aprenda a estar atento ao momento presente, ao meu corpo, à minha mente, às minhas emoções e ao ambiente que me cerca. 
Filosofia Dialética – significa equilíbrio e síntese de opostos. As coisas podem existir de mais de uma maneira de mais de uma forma. A visão do mundo dialética é uma visão que engloba totalidade e interdependência ou seja, a pessoa não precisa de outra para existir no entanto existe o tempo todo uma inter relação entre mim e o outro. Eu influencio o ambiente a maneira como que vocês estão se sentindo agora. A noção de interdependência e totalidade, é uma ideia de que eu posso ser ao mesmo alguém integral que não precisa do outro para existir, mas existe constantemente essa interdependência entre mim e o ambiente que me circula; entre mim e as pessoas que interagem comigo; a maneira que eu as trato influencia na maneira com que elas me tratam, a maneira como eu me sinto também tem a ver com a maneira que elas estão interagindo comigo dentro do contexto.
A visão de mundo dialética
 Polaridade – é a ideia de que a verdade raramente está nos extremos. Raramente a gente vai encontrar a resposta para as coisas no sim ou não absoluto. 
Pensamento Dicotômico distorção cognitiva onde ocorre extrema valorização de acontecimentos, sem levar em conta aspectos intermediários, classificando as coisas como verdadeiras ou falsas. Todos podem utilizar algum tipo de distorção cognitiva, portanto, é necessário saber detecta-las e analisa-las a fim de desenvolver atitudes mais realistas e funcionais.
Transitoriedade – a verdade está em constante transição. Síntese de teorias anteriores quando unidas formam nova teoria. Existem questões que acontecem em nossa vida que são transitórias, o fato de um casamento não dar certo não significa que ele nunca deu certo, as emoções são transitórias. 
Modelo Biossocial
Predefinição biológica e interação com ambientes invalidantes. 
Está relacionado a ideia de que essas pessoas que sofrem de grave desregulação emocional, elas já teriam, uma pré disposição biológica que faria com que esses indivíduos tivessem padrão de desregulação emocional. 
Essa disfunção biológica quando ela interage com ambientes invalidantes (ambiente em que a criança não tem as suas necessidades emocionais atendidas, que ela é punida por ser da maneira que ela é; esperado dela algo que ela não pode dar ou não consegue oferecer em troca e não é ensinado a ela um jeito diferente dela agir.) acaba gerando um ciclo vicioso que vai levar a mais desregulação e disfuncionalidade, porque o ambiente de certa forma ira catalisando esse padrão de funcionamento. 
Esse é um modelo desenvolvido para explicar a gênese da estruturação de pessoas que têm esse padrão de desregulação emocional e veremos muito isso em pacientes Borderline. Se não fosse essa disfunção biológica, esse ambiente de invalidação em alguém que não tivesse essa vulnerabilidade biológica teria a tendência, uma probabilidade aumentada de desenvolver o transtorno da personalidade dependente.
A resposta a desregulação emocional é que leva a todas as outras desregulações na vida do paciente. 
De acordo com a teoria Biossocial, fatores biológicos, de certa forma, influenciam a Gênese e o desenvolvimento da personalidade instável. 
Uma emoção se comporta em ondas, aumenta de intensidade depois decresce. No gráfico existem 3 característica:
1. Existe uma rápida ativação emocional – como se esses indivíduos fosse vítimas de uma queimadura emocional, qualquer toque na pele pode ser dolorido, da mesma forma em relação as emoções; qualquer movimento em minhas emoções pode ser bastante dolorido e isso pode fazer com que eu tenha reações extremas. Então essa hiper reatividade emocional diz respeito a esse senso de urgência que quando se movimenta com as emoções, essa intensidade vai aparecer de maneira significativa.
No TPB onde diz que existe um raiva inapropriada intensa, na verdade não é só a raiva que é inapropriada e intensa, todas as emoções em especiais aquelas que tem uma valência negativas tendem a ser mais intensas nesses indivíduos e elas tendem a ter essa hiper-reatividade emocional como esse padrão de resposta, sendo o elemento central deste diagnóstico. Como a raiva está mais associada a comportamentos externalizantes, acaba sendo mais observável. 
2. Intensidade Emocional Aumentada – indivíduo que tem uma emoção desregulada, além de uma hiperativação emocional, uma rápida ativação, ele também tem uma intensidade alterada, a resposta tende a ser mais intensa. 
3. Lentificação do retorno da emoção ao nível basal – demora mais tempo para que o sistema emocional se regule novamente e volte a um estado de homeostase. 
Características de ambientes invalidantes 
É um ambiente que envolve um caráter punitivo, ou seja, a criança acaba sendo punida por ser da maneira que ela é.
Ela tem banalizada suas necessidades emocionais, então essa banalização das necessidades e uma punição das suas respostas acaba fazendo com que o indivíduo desenvolva um padrão de comportamento errático em que ele não confia mais em suas emoções; então ele acaba procurando no ambiente, pistas, indícios sobre como pensar como agir, como agir, como se comportar, como sentir, porque ele não confia nas suas respostas emocionais desse histórico de invalidação que eles apresentam. 
 As características desse ambiente invalidante leva ao indivíduo a receber uma mensagem do tipo: você está errado por sentir desse jeito e você sente assim porque é alguém inaceitável. 
Isso acaba levando esse movimento de invalidação que a gente vai perceber nesses indivíduos, essa invalidação que esses indivíduos recebem acaba criando e desenvolvendo esse padrão de personalidade que apresenta esse padrão de funcionamento.
Consequências do Ambiente Invalidante
 1 - TPB – uma dificuldade de conseguir nomear afetos. Todos os indivíduos que apresentam algum nível de desregulação emocional possuem uma dificuldade de conseguir identificar o que ele está sentindo. 
 2/3 – Ao longo da vida, muito mais se deram mal pelas suas respostas emocionais intensas, então eles tendem a construir uma imagem de que as emoções são inimigas, porque quando eles ativam as emoções geralmente elas acabam atrapalhando a leitura dos fatos e atrapalhando a escolha dos comportamentos.
 4 – Falta de confiança nas emoções 
DESREGULAÇÃO EMOCIONAL NO COMPORTAMENTO BORDERLINE
Existe uma disfunção da regulação das emoções que, em interação com esse ambiente de invalidação, levaria a esse padrão de vulnerabilidade emocional, ou seja, essa instabilidade afetiva. De acordo com a teoria do desenvolvimento da estrutura da personalidade, essa desregulação emocional seria a gênese, a base para todas as outras regulações da vida do indivíduo. 
A desregulação e a instabilidade comportamental, por exemplo, os comportamentos automutilatórios,o comportamento cronicamente suicida, o padrão de uso de substancia... todo esse padrão de comportamento disfuncional que esses indivíduos irão apresentar, seria uma consequência direta dessa desregulação no sistema das emoções. 
Instabilidade Interpessoal, geralmente são pessoas que têm uma séria dificuldade em conseguir interagir com outras pessoas de uma maneira mais saudável. Essa instabilidade pode ocorrer quando se troca rapidamente de amigos, relacionamentos pouco duradouros mas também iremos ver alguns padrões de relacionamentos que são estáveis ao longo do tempo, mas instáveis dentro dele. Pode-se ter um casamento de 30 anos que tem uma qualidade horrível, porque as pessoas envolvidas no relacionamento brigam e se atacam o tempo todo por esse padrão de instabilidade. 
Instabilidade do self – Sentimento crônico de vazio que a gente observa nos critérios do transtorno de personalidade Borderline ou que a gente vai ver aquele padrão de dificuldade de confiar em seu próprio self. Então o indivíduo muitas vezes que tem esse critério atendido no TPB podem ter uma dificuldade em conseguir saber que eles gostam, o que eles querem de fato, pois o que eles acabam observando nesse padrão de relacionamento é que ele esta procurando no ambiente, como agir e como se comportar. Se for menina com TPB e esta namorando um surfista ela vivera no mundo do surfe, ela estará totalmente mergulhada dentro daquilo, aquele é o mundo dela, porque a identidade esta atrelada aquilo. Só que quando ela termina esse namoro e vai namorar um cantor sertanejo ela abandona toda aquela identidade e acaba se envolvendo com esse novo padrão de comportamento, exatamente por não saber exatamente o que ela quer, o que ela gosta, quais são os fatores que de fato fazem sentido. 
Esse padrão de instabilidade, inclusive do self, esta diretamente ligado também com esse padrão de instabilidade afetiva que esses indivíduos apresentam.
Instabilidade Cognitiva – Para indivíduos com grave problema de regulação emocional, esse padrão de instabilidade emocional viria antes e que a desregulação no sistema cognitivo, a ideação transitória paranoide observada no paciente borderline, o viés de atenção para estímulo relacionados a rejeição; tudo isso seria consequências diretas dessa desregulação no sistema das emoções. Para pacientes graves o que a gente vai observar é uma desregulação que ela venha antes do sistema de desregulação e instabilidade cognitiva e seria uma consequência desse padrão comportamental que a gente vai observar. 
A interação entre esse sistema de instabilidade acabam levando então a mais disfunção e a mais desregulação nesse padrão. 
AMBIENTES INVALIDANTES
Como é que isso acaba afetando no contexto de desenvolvimento da personalidade desse paciente?
Existe uma tendência dessas pessoas a buscarem um controle sobre os afetos que são intensamente negativos e isso acaba levando uma serie de comportamento disfuncionais. Então quando a gente vê um indivíduo que se corta quando está em sofrimento ou alguém que tem um problema na vida e acaba tendo a ideia que se si matar vai acabar se livrando do problema, dessa situação de sofrimento extremo que está enfrentando agora; o que a gente vai perceber dentro dessa perspectiva é de que esses comportamentos disfuncionais são aquilo que nós vamos observar como uma estratégia mal adaptativa de resolução de problemas. 
Então o comportamento cronicamente suicida acontece porque o indivíduo tem nesse comportamento uma solução. Pensando como comportamentalista que os comportamentos acontecem, se mantém porque eles funcionam, então se quando eu tenho um problema, eu ameaço a me matar e isso acaba fazendo com que eu tenha um alivio daquele sofrimento, daquela dor, isso está sendo algo reforçador para volta a acontecer novamente. 
Pensamentos cronicamente suicidas, comportamento de automutilação serão visto dentro desse contexto como uma estratégia furada de como lidar com os problemas. Eu tenho um jeito péssimo de lidar com meus problemas. 
PANORAMA GERAL DO TRATAMENTO
Estagio de intervenção.
	Estágio
	
	Objetivos
	Pré-Tratamento
	
	Compromisso
	Primeiro Estágio
	
	Estabilidade, segurança e relacionamento
	Segundo Estágio 
	
	Exposição e processamento emocional do passado
	Terceiro Estágio
	
	Síntese, resolução de problemas e respeito ao self
	Quarto Estágio
	
	Foco no senso de complenitude
Pré Tratamento – o objetivo primário desse estágio para tratamento vai ser trabalhar o compromisso desse indivíduo com a psicoterapia e com o seu tratamento. Dentro dessa perspectiva, o que a gente vaio perceber aqui é de que a DBT pressupõe a aprovação, ou seja, enquanto o paciente não estiver motivado e comprometido em relação às metas da terapia, nós não vamos dizer que ele já iniciou o tratamento, ele ainda está na fase de pré-tratamento. 
Primeiro Estágio – busca da estabilidade (em relacionamentos, emocional), indivíduos que possuem essa desregulação emocional importante, se tivesse uma palavra para defini-los seria instabilidade. Um paciente TPB é estavelmente instável. Segurança, ajudar o paciente a não se colocar em situação de risco (risco a qualidade de vida, rico a própria vida) não ter comportamento que possa ser danoso a sua integridade física e emocional e ter relacionamentos saudáveis. Esse primeiro estágio do tratamento costuma durar pelo menos um ano. 
 Segundo Estágio – existe uma exposição e o processamento emocional do passado. Pode falar do ambiente invalidante, histórico de violência física, sexual, 30% dos TPB apresentam histórico de violência sexual. Existe um padrão de funcionamento nesses indivíduos que envolve uma série de experiências que são invalidantes, experiências que podem ser muito dolorosas do ponto de vista de memorias que eles viveram, mas a gente vai evitar tocar nesse assunto aqui num primeiro momento porque ele ainda não tem uma estrutura emocional para lidar com essas situações de vida. 
Terceiro Estágio – Faz uma síntese do que foi trabalhado até então, focando em resolução de problema e uma ênfase no respeito ao self. Aqui os pacientes estão mais prontos para receber outro modelo de intervenção. 
Quarto Estágio – foco no senso de completude. Nem todos os pacientes irão chegar nesse estágio, mesmo muitos terapeutas não possuem isso na sua vida. Essa etapa seria uma cereja do bolo, não seria algo que necessariamente o paciente vai ter que chegar até aqui para poder ter alta. Muitos paciente terão alta já no terceiro estágio. Muitos indivíduos vão encontrar o senso de completude na religião, em práticas meditativas e, muitas vezes, fora do contexto do tratamento. 
MODOS DE TRATAMENTO
São componentes do tratamento
# Psicoterapia Individual – ponto principal acontece com o terapeuta principal o qual tem melhor vínculo com o paciente. 
# Grupo de Habilidades – acontece semanalmente com duração de uma hora e meia com duração de pelo menos um ano, os pacientes serão ensinados a desenvolver as habilidades que estão faltantes na vida deles. 
# Consultoria Telefônica – uma maneira do paciente acessar o terapeuta para ter um suporte extra. Pacientes graves frequentemente precisam de suporte extra. 
# Time de Consultoria para Terapeuta - é uma reunião de terapeuta que acontece periodicamente, geralmente semanal, mantendo o terapeuta motivado.
# Tratamento Auxiliares – são todos os outros profissionais que são importantes no caso, participam do tratamento, mas não estão vinculados a esse time de consultoria. 
Módulos de Treinamento de Habilidades da DBT
· Atenção plena
· Mindfulness – composto por dois encontros. 
· Regulação emocional 
· São seis encontros dentro do programa padrão de terapia comportamental dialética, 6 semanas vendo habilidade de regulação emocional. Finalizado esse modulo, volta ao modo de atenção plena sendo possível adicionar mais pacientes. Tem no mínimo 4 participantes e no máximo 8, esse grupo é conduzido pelo treinador e co-treinador. 
· Tolerância ao estresse/sofrimento 
· Esse modulo dura mais 6 semanas, finalizadas esse períodoretorna a Atenção Plena por mais duas semanas. 
· Efetividade interpessoal
· São 5 semanas 
Habilidades de tolerância ao estresse
· Aprender a lidar habilmente com a dor – faz parte de qualquer processo de superação ou mudança. 
· A dor e o estresse fazem parte da vida. A incapacidade de aceitar este fato leva a mais dor e sofrimento. O sofrimento é a dor + não aceitação. 
· Quando tenho algo que esta me fazendo sofrer na vida e eu aceito, eu transformo aquele sofrimento em uma dor comum. 
· Aceitar não significa concordar nem achar bom, aceitar não tem a ver com passividade; aceitar é um verbo de ação (aceitar), não significa concordar ou achar bom, significa tomar as coisas como elas são postas. Tem coisas na nossa vida que não se tem o poder de modificar, uma mãe que perdeu o filho.
· A tolerância ao estresse, pelo menos a curto prazo, faz parte de qualquer tentativa de mudar a si mesmo.
ACEITAR A REALIDADE NÃO EQUIVALE A APROVAR A REALIDADE.
ACEITAÇÃO RADICAL
Definição dos problemas.
Se temos algum problema em nossas vidas a primeira coisa que temos que pensar é se ele tem solução.
	Tem solução – a melhor coisa a fazer é procurar uma estratégia de solução de problemas. Procurar alguma coisa efetiva para lidar com aquele problema que eu tenho.
	Não tem solução – a melhor coisa a fazer é aceitar. Se eu não aceitar essa dor vai fazer com que eu transforme essa dor em sofrimento.
A dor na vida é obrigatória e o sofrimento é opcional.
Estratégias de Controle Emocional
Estratégias para modificar os impulsos.
Uma pessoa que é bem regulada emocionalmente consegue agir independentemente de como ela esta se sentindo. Ela dissocia o comportamento da emoção. 
 Identificar e Rotular o Afeto
· Qual o fato que levou àquela emoção?
· Qual interpretação que eu fiz daquele fato que levou até aquela emoção?
· Quais são as experiências fenomenológicas, incluindo sensações físicas, atrelados aquela emoção que vão estar participando naquele momento?
· Quais são os comportamentos expressivos que estão associados a essa emoção? Como é que eu me comporto tendo uma influência dessa ativação emocional?
· Quais são as consequências, os efeitos posteriores da emoção sobre o funcionamento do individuo?
 Identificar Obstáculos à Mudança
· O que pode de alguma maneira dificultando o meu processo de lidar melhor com aquela resposta emocional. 
 Reduzir a Vulnerabilidade da “Mente Emocional”
· Entendendo que todas as pessoas são mais suscetíveis à reatividade emocional quando estão sob estresse físico ou ambiental. 
 Aumentar Ocorrência de Eventos Emocionais Positivos
· Pode tentar melhorar a qualidade de vida, as vezes com coisa simples, coisas pequenas, usando meus cinco sentidos. 
· Aumentar as experiência positivas cotidianas.
 Aumentar a Atenção Plena à Emoção Atual
· Não julgar, tentar inibir, bloquear as emoções. 
· Quando a gente julga a gente ativa uma emoção negativa, quando eu penso negativa sobre alguém esse pensamento me trará emoções negativas. 
· O contrário de uma mente julgadora é uma mente descritiva, aquela mente que vai olhar para o que está acontecendo, para situação tentando imaginar hipóteses cabíveis sobre o observável.
· Não bloquear as emoções, elas tem efeito paradoxal, se eu estou ansioso e eu tento não sentir aquela ansiedade ela vai acabar aumentando.
 Fazer a Ação Oposta
· Me aproximar de alguma coisa quer eu tenha medo. 
· Todo tratamento das fobias dos transtornos de ansiedade no TCC é baseado nessa premissa, da mesma forma, se eu entender que toda emoção está associada ao impulso, se eu estou triste meu impulso sera ficar no quarto, vai ser não atender o telefone... então esse impulso que está associado a essa emoção, se seu sedo a esse impulso, essa emoção cresce. Então se eu acordo triste e eu decido ficar na minha cama, não tomar banho, não ir trabalhar e passo o dia inteiro na cama, provavelmente irei terminar esse dia mais triste do que eu estava quando começou o dia. Se eu faço aquilo que na ativação comportamental, mesmo estando triste abro a janela, tomo banho, faço a barba, vou trabalhar, agindo como se estivesse bem, com o tempo você irá se sentir como quem está bem. 
 Aplicar técnicas de Tolerância ao Estresse
· Tolerar as emoções negativas, sem atos impulsivos que piorem a situação.
Consultoria por Telefone
Tempo extra de terapia
· São utilizadas com o propósito de ensinar os pacientes a aplicar as habilidades aprendidas na terapia nas situações do dia-a-dia.
· Proporcionam um tempo extra de terapia entre uma sessão e outra nos períodos de crise. Pacientes graves frequentemente necessitam de suporte extra.
 Dois perfis de pacientes: 
Tipos de Telefonemas
· Telefonemas em Momentos de Crise
· Agendamento de Telefonemas
· Ligações do Terapeuta para os Pacientes
CARTÃO DIÁRIO
Nome: 					Data de Inicio:
	DATA
	Álcool
	Medicamento Sem prescrição
	Medicamento prescrito
	Drogas ilícitas
	Ideação Suicida
	Sofrimento
	Automutilação
	Habilidades usadas
	
	SEG
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	TER
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	QUA
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	QUI
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	SEX
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	SAB
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	DOM
	
	
	
	
	
	
	
	
	
Alternativa para poder monitorar os comportamentos alvos na DBT
Visa o registro, no período entre as sessões, da frequência e intensidade dos comportamentos problema do paciente, para posterior acompanhamento e avaliação. Os comportamentos a serem monitorados devem ser decididos em conjunto entre terapeuta e paciente. 
App Impulse DBT
Treinamento de Habilidade
Estratégia de Sobrevivência para as Crises:
Distração - Atividades, fazer coisas que contribuam, comparar-se com pessoas em pior situação, emoções opostas, afastar-se de situações dolorosas, outros pensamentos e sensações dolorosas.
Autotranquilização - Por meio da visão, audição, olfato, paladar e tato.
Melhorar o momento - Com imaginação, significado, oração, relaxamento, concentrar-se em uma coisa de cada vez, tirar férias, auto incentivo.
Pensar em Prós e Contras
AS ESTILÍSTIOCAS E O EQUILÍBRIO
 Estruturação das intervenções
Existe duas maneiras de interação do terapeuta com o paciente, essas formas de interagir com pacientes são chamadas de estilísticas.
Interação Recíproca – leva o terapeuta a examinar a influência mútua entre os indivíduos e o contexto em que se comportam. O comportamento adaptativo é aprendido através de interações ativas e passivas em interações sociais. Mais voltada para validação, aceitação...
 Interação Irreverente – o terapeuta falar coisas que o paciente não espere que ele fale.
Estratégias de comunicação irreverente
 Chamar a atenção da Paciente
 Mudar a resposta afetiva da paciente
 Levar a paciente enxergar um ponto de vista completamente diferente
Modo como o terapeuta estrutura as intervenções
 Velocidade, o time é essencial – o terapeuta não pode ficar titubiando, ficar na dúvida, a intervenção é irreverente no momento certo, imediato, se o momento passou melhor não fazer.
 O terapeuta deve estar atento, observando e pressentindo cada movimento da paciente. 
 A abordagem dialética exige que o terapeuta se mova com certeza, força e comprometimento total. Tem que ter claramente a ideia de que está sendo irreverente naquele momento. 
Dicas para prática da irreverência
1. Você não tem que ser naturalmente engraçado.
2. Você tem que ser gentil.
3. Você não precisa ter um vínculo já estabelecido.
4. Ela não precisa funcionar todas as vezes. Se não funcionar? Assuma o que fez e repare. Explique a sua intenção. Isso é relacionamento na vida real.
5. Treine com seus amigos, colegas de time, familiares... Praticar, praticar, praticar.
AS ESTILÍSTICAS
 Exemplo:
“Paciente abandona a sessão por não concordar com uma combinação da tarepia. Liga para o terapeuta dizendo que tomaria um ônibus para um lugar distante, desceria e se atiraria de cima de um viaduto”.
· Recíproca: “Posso ver que a vida está insuportável para você. Você realmente não consegue cuidar de você mesma. Talvez a terapia esteja difícil de mais nesse ponto da sua vida. Você acha que eu devo assumir para vocênesse momento? Devemos pensar em mudar algo na nossa terapia?”
· Irreverente: “Conheço ótimos hospitais para tratar das fraturas”. Essa resposta está voltada não para atacar o paciente, mas para ganhar a atenção porque dificilmente vai ser o que o paciente espera ouvir do terapeuta se ele não tem esse padrão de agir dessa forma com seus pacientes. 
ESTRATÉGIAS ESTILÍSTICAS
Comunicação Recíproca – estilo defendido pela terapia centrada no cliente: consideração positiva incondicional, autenticidade e empatia. Todas as características que nós vamos perceber que estão presentes dentro de muitos modelos psicoterápicos.
Comunicação Irreverente – Estilo pouco usual, objetivando causar impacto, “sacudir”. Útil para os momentos “empacados”. Aquele momento em que o terapeuta se sente manipulado pelo paciente.
Estratégias Estilísticas: Equilibrar a Comunicação
 O terapeuta deve ser capaz de alternar entre os dois com tal rapidez que a própria mescla constitua uma estratégia estilística. 
Estratégias de Comunicação Recíproca
Responsividade – o terapeuta ser responsivo as demandas, as necessidades e aquilo que o paciente está precisando naquele momento, em que nós vamos ver que quando o terapeuta responde as necessidades do paciente, está validando e está fazendo aquilo que o paciente não teve ao longo da vida dele.
Autorrevelação – é uma maneira de eu insinuar que vou tirar alguma coisa para estimular que o outro se mostre mais. Tem uma ferramenta importante que pode ser usada dentro desse contexto de interação recíproca, até para diminuir aquela percepção de assimetria que existe na relação terapêutica. Os pacientes tem uma necessidade que seus terapeutas pareçam reais. 
Genuinidade – uma das melhores formas de construir uma relação terapêutica com o paciente é demonstrando um interesse genuíno em ajuda-lo. 
Envolvimento Afetuosos – Somos fies depositário de sentimentos e segredos do paciente. 
AUTORREVELAÇÃO
Autorrevelação / Autoenvolvente
Relacionada as declarações do terapeuta para a paciente sobre suas reações pessoais e imediatas à ela. Fala da situação atual do terapeuta em relação ao paciente. 
Autorrevelação pessoal
· Refere-se ao terapeuta fornecer informações sobre si mesmo à paciente, como informações sobre qualificações profissionais, relacionamentos sociais fora da terapia (ex. Estado civil), experiências passadas e atuais, opiniões, planos que possam não estar necessariamente relacionados com a terapia ou a paciente.
ESTRATÉGIAS DIALÉTICAS
Ensinando o Comportamento Dialético O terapeuta ajuda o paciente a buscar o “Caminho do Meio Termo” (Budismo)
 “Ou isso ou aquilo” “O que mais além disso pode ser?”
ESTRATÉGIAS DIALÉTICAS ESPECÍFICAS
· Penetrar no paradoxo 
· O uso de metáforas 
· Advogado do Diabo 
· Expandir
· Ativar mente sábia
· Fazer dos limões uma limonada 
· Permitir mudanças naturais 
· Avaliação dialética
Paradoxo
 Não pode ser realizada com todos os pacientes, o mesmo tem que ter um cognitivo no mínimo mediano para poder entender os pressupostos do paradoxo dentro desse contexto de tratamento.
· O terapeuta apresenta o paradoxo, sem o explicar, e ressalta as contradições paradoxais
· As coisas podem ser verdadeiras e não verdadeiras. As respostas podem ser sim e não.
· Os pacientes não são responsáveis por serem do jeito que são, mas são responsáveis pelo que se tornaram.
· Os pacientes são livres para escolher seu próprio comportamento, mas não podem permanecer na terapia se não se esforçarem para mudá-lo.
· Os pacientes são ensinados a obter maior independência, tornando- se mais habilidosos ao pedirem ajuda aos outros.
· Os pacientes têm uma razão para se matar mas se convencerem o terapeuta de que o suicídio é iminente podem ser internados.
· Exemplo: “Sim seria melhor para você se eu não viajasse no final de semana. E eu ainda assim estou certo por não desistir de viajar por você. 
Metáfora 
· Uso de algo que o paciente entenda para ajudá-lo a compreender, por analogia, algo que não entenda.
· As histórias geralmente são mais interessantes e fáceis de lembrar do que discursos ou instruções diretas.
· COMPORTAMENTOS QUE INTERFEREM NA TERAPIA:
· Alpinista que se recusa a usar o material.
· Burro empacado.
· Cozinheiro que coloca uma xícara de sal no bolo do outro cozinheiro.
· COMPORTAMENTO PASSIVO E EVITAÇÃO EMOCIONAL:
· Ficar no prédio em chamas
· Ficar na chuva em meio a tempestade
· COMPORTAMENTOS SUICIDAS:
· Pular da montanha amarrado ao instrutor.
· APRENDER A ACEITAR:
· Tulipa que tenta ser rosa porque foi plantada em um canteiro com rosas.
· TERAPIA: Nadador X treinador no barco
 Advogado do Diabo
 Uso do exagero, com base nas crenças do paciente Provocar contra argumentação.
 Usada nas primeiras sessões para evocar um comprometimento forte de mudar por parte da paciente. 
 Expandir
· O terapeuta aumenta a seriedade da situação colocada pelo paciente
· Versão emocional do advogado do diabo
· Tem o efeito de fazer a paciente ver que está exagerando as consequências.
· A paciente deve receber reforço por reduzir as consequências emocionais do problema.
· Ela pode ser particularmente eficaz quando o terapeuta se sente manipulado.
· Exemplo:Desafio
· P: “Se você não agir de maneira diferente, esta terapia não vai ajudar”.
· T: “Se a terapia não ajudar, precisamos fazer algo a respeito. Você acha que devemos mudar de terapeuta? Talvez devamos procurar um outro terapeuta para você. Isso é muito sério”.
Seguindo a conclusão natural da resposta
Expandir
Harmonizar
 Fazer dos limões uma limonada
· Os problemas terapêuticos são vistos como oportunidades para o terapeuta ajudar o paciente.
· As dificuldade são transformadas em oportunidades para a prática das habilidades.
 Permitir mudanças naturais
· A dialética pressupõe que a natureza da realidade é processo, desenvolvimento e mudança.
· A organização do ambiente físico pode mudar a cada momento, a hora da consulta pode variar, as regras podem mudar e os diferentes terapeutas que interagem com a paciente podem dizer coisas diferentes.
· PALAVRAS CHAVE: “permitir” e “naturalmente”
Avaliação Dialética
· Uso da pergunta: “O que está sendo excluído daqui?” “Quais são as ouras opções?”
ESTRATÉGIAS NUCLEARES
É necessário que haja um equilíbrio entre aceitação e mudança, validação e resolução de problemas.
Validar a emoção não equivale a aprovar o comportamento. Ex: Pode dizer a paciente; Eu entendo que tenha sido sofrido pra ti ter recebido essa notícias do seu namorado, eu entendo que deve ter sido muito difícil saber que ele não quer mais se relacionar contigo, que ele está pensando em viver um relacionamento com outra pessoa e que ele não te ama mais. É muito duro ouvir isso, mas eu não concordo mesmo assim em você ter se cortado. 
Validar é reconhecer que alguma coisa faz sentido
 A respeito da validação e mudança é que o que faz com que o paciente melhore de fato, são as habilidades que ele aprende e as estratégias de mudança e resolução de problemas em que é exposto. 
PROCEDIMENTOS DE MUDANÇA:
Controlar contingências e observar limites. 
Implementar um plano de tratamento consistente, que especifique as consequências de certos comportamentos. Exemplos:
· A paciente não pode ligar para o terapeuta por 24h depois de um parassuicídio. (A Regra das 24hs, fundamentalmente existe para fazer com que o paciente diminua a impulsividade e o reforce a utilizar uma estratégia diferente. Por outro lado se ele fizer uso de uma estratégia antiga, como se cortar, ele terá que ficar 24hs sem contato com o terapeuta. Isso vai fazer com que a gente puna aquele comportamento do paciente mediante a ausência da atenção. 
· Se a paciente telefonar mais que “x” vezes durante uma mesma semana perderá a oportunidade de ligar na semana seguinte.
· Implementar sistemas de níveis e privilégios em unidades de internação.
RACIOCÍNIO PARA PROCEDIMENTOS DE CONTINGÊNCIAS
 As consequências de um comportamento afetam a probabilidade de que o comportamento ocorra novamente.
 O comportamento quando ele é emitido, as consequências que oambiente oferece para ele, pode fazer com que esse comportamento volte a ocorrer ou não. Quando o ambiente oferece contingências, consequências que aumentam as chances desse comportamento ocorrer, vamos chamar essas contingências de contingencias reforçadoras ou de reforço 
 A gente vai chamar todas as consequências que aumentam a probabilidade de uma resposta, de REFORÇAMENTO. Por outro lado, se as contingências influenciam para que o comportamento diminua, vamos chamar de PUNIÇÃO.
 A extinção comportamental também apresenta alguns efeitos colaterais, o principal deles é uma piora com comportamento no início. 
RELAÇÃO TERAPÊUTICA COMO CONTINGÊNCIA
 Para a maioria das pacientes borderline, o reforço mais poderoso geralmente tem a ver com a qualidade da relação terapêutica.
 O desenvolvimento de uma relação interpessoal forte e intensa com a paciente é essencial. 
 A relação é utilizada a serviço dos objetivos a longo prazo da paciente.	
 O terapeuta primeiro desenvolve uma forte relação positiva e depois a utiliza para “chantagear” a paciente para fazer as mudanças exigidas, mas dolorosamente difíceis, em seu comportamento.
 Aspecto fundamental nesse cenário. 
Você deve mergulhar onde os anjos temem em passar, ou seja, tem que entrar de cabeça e olhar o mundo com as lentes desse paciente. A vida de um paciente cronicamente suicida é insuportável como ele afirma ser. O comportamento suicida é uma estratégia mal adaptativa de lidar com o sofrimento. 
REFORÇAR COMPORTAMENTOS ADAPTATIVOS RELEVANTES PARA AS METAS
1. O que a paciente está fazendo?
2. Esse comportamento deveria aumentar, diminuir ou é irrelevante para os objetivos atuais?
3. Como tais objetivos respondem aos comportamentos da paciente?
O terapeuta deve observar comportamentos clinicamente relevantes e reforçar aqueles que representem progresso.
 A idéia do trabalho encima desses princípios comportamentais é podermos ter uma análise de comportamentos para saber: esse comportamento eu quero que ele aumente? Então: 
· Como é que eu faço para apresentar uma contingência que seja reforçadora 
· Que tipo de manejo de contingência pode ser útil para que esse comportamento volte a ocorrer.
· Exemplo: Vamos imaginar que o paciente costuma entrar em crise e não liga para o terapeuta. Depois de um tempo ele manda uma mensagem para o terapeuta dizendo que está muito mal e precisando da ajuda do terapeuta. Esse comportamento deve ser reforçado, eu quero que esse paciente aprenda pedir ajuda quando ele está mal ao invés dele se cortar ou lidar com o jeito que ele está habituado a lidar nessa situação. Quando isso acontece eu preciso fazer com que o paciente tenha uma recompensa ou um reconhecimento de que ele está agindo bem.
REFORÇO 
 Encoraja comportamentos desejáveis
 O reforço imediato é muito mais poderoso do que o reforço tardio.
 No começo da terapia, pode ser necessário reforço contínuo.
VALIDAÇÃO, RESPONSIVIDADE E ATENÇÃO GRATUITA COMO REFORÇO
Três características importantes de um bom terapeuta: a capacidade técnica de enxergar além do óbvio e de improviso. 
Reforçar uma paciente borderline é extremamente complexo.
Para algumas, expressões de afeto e proximidade são bastante eficazes;
Para outras, tais expressões são tão ameaçadoras que seu efeito é exatamente o oposto do pretendido.
ELEMENTOS GERALMENTE REFORÇADORES:
a. Expressão de aprovação, cuidado, preocupação e interesse do terapeuta;
b. Comportamentos que transmitam que o terapeuta gosta ou admira a paciente;
c. Comportamentos que tranquilizem a paciente de que o terapeuta é confiável e que a terapia é segura;
d. Quase toda resposta validante;
e. Comportamentos que respondam às solicitações e contribuições da paciente;
f. Atenção e contato com o terapeuta (p. ex., ter as consultas previstas ou consultas extras, poder telefonar para o terapeuta entre as sessões, ter sessões mais longas ou mais curtas quando deseja).
Utilizar consequências aversivas…
Com cuidado!
Algumas vezes se torna difícil encontrar algo para ser reforçado, então precisamos nessas situações, quando a gravidade do comportamento é intensa demais, que justifica utilizarmos consequências aversivas, podermos lançar mão de estratégias de punição e de extinção comportamental.
Quando utilizar consequências aversivas?
Punição Extinção
 Às vezes, as consequências aversivas são a única maneira de eliminar os comportamentos adaptativos em questão.
1. São usadas quando as consequências que reforçam um comportamento não estão sob o controle do terapeuta e não existem outros reforçadores mais fortes.
2. As consequências aversivas são utilizadas quando um comportamento desadaptativo interfere em todos os outros comportamentos adaptativos.
Exemplo: Extrema hostilidade com o terapeuta. A sessão termina 20 minutos mais cedo.
Férias da terapia como consequência aversiva
Suspensão como punição por comportamento
A punição deve ser forte o bastante para funcionar.
São usadas quando:
1. Todas as outras contingências fracassaram;
2. O comportamento ou falta de comportamento é tão sério que ultrapassa os limites terapêuticos ou pessoais do terapeuta.
Passos necessários:
I. O terapeuta deve identificar o comportamento que deve mudar; as expectativas devem ser claras.
II. Deve dar à paciente uma chance razoável para mudar o comportamento e ajudá-la a fazer isso. A paciente deve ser capaz de evitar as férias.
III. As condições devem ser apresentadas como resultado dos limites do terapeuta enquanto terapeuta. Ele deve demonstrar humildade reconhecendo que outro terapeuta talvez possa ajudar melhor a paciente.
IV. Deve deixar claro que, uma vez que a condição ou a exigência do prazo forem satisfeitas, a paciente pode retornar a terapia.
V. Deve manter contato intermitente por telefone ou e-mail, incentivando a mudar e retornar.
VI. Deve proporcionar outro terapeuta de apoio enquanto a paciente estiver em férias.
Análise em Cadeia – consiste em análise realizadas ao longo de todos os estágios da DBT para avaliação constante e intervenção. 
Término da terapia como último recurso aversivo
Sob certas condições, o término é inevitável ou mesmo aconselhável.
 O término da terapia é visto como um fracasso do tratamento e não um fracasso do paciente. 
Mesmo a TDC sendo uma abordagem baseada em evidencias para casos graves e complexos, não há uma garantia de que todos os pacientes vão se beneficiar desse tipo de intervenção. 
Efeitos colaterais de consequências aversivas
· Ela pode apenas suprimir comportamentos indesejáveis mas não ensina novos comportamentos.
· Uma vez que uma punição é interrompida, é provável que o comportamento retorne imediatamente.
· A mudança do comportamento ocorre na presença das contingências.
· As pessoas geralmente se retraem e/ou evitam pessoas que as punem.
· Afetos negativos em quem pune e em quem é punido.
Áreas difíceis de se observar limites
Ligações Telefônicas O terapeuta pode determinar horários e duração dos telefonemas
Comportamentos Suicidas Cada terapeuta deve analisar os seus limites nesta área. 
ESTRATÉGIAS PARA CRISE
Prestar atenção ao afeto no lugar do conteúdo do pensamento – na DBT o terapeuta vai focar mais a atenção no conteúdo da emoção, mais no afeto do que no conteúdo do pensamento.
Analisar o problema do agora
· Abordar o período de tempo desde o último contato – breve atualização do que aconteceu
· Identificar precipitantes básicos da crise atual – quais os fatores que desencadearam a crise
· Formular e resumir a situação problemática
Focar na solução de problemas – Nós não vamos modificar o problema em si por telefone, mas sim a maneira com que o paciente lida com aquela situação problema. 
Foco na tolerância ao afeto – todas as respostas de mal estar, de ativação emocional, que é uma valência negativa que o paciente está passando naquela situação pode ser extremamente aversiva e a emoção é toxica para nossa razão. Quanto maior a ativação emocional, menor a capacidade de controle cognitivo em lidar com aquela emoção. 
Obter um compromisso com um plano de açãoAvaliar o potencial suicida
Prever recorrência da resposta de crise
ESTRATÉGIAS PARA COMPORTAMENTO SUICIDA
Regras para comportamentos suicidas
Os atos suicidas sempre são analisados em profundidade e jamais são ignorados. 
“Quando o terapeuta fala sobre risco de suicídio, vai ser abordado como qualquer outro comportamento mal adaptativo que o paciente tenha.”
A paciente que comete atos parassuicidas não pode telefonar para o terapeuta durante 24h após o ato (exceto para emergência médica). Mesmo assim deve ligar antes para o serviço de emergência antes.
Pacientes potencialmente letais não recebem medicamentos letais.
Por exemplo o Litio 
COMPORTAMENTOS SUICIDAS ANTERIORES: PASSOS PARA AVALIAR
Avaliar a frequência, intensidade e gravidade do comportamento suicida – se houver realmente o rico realizar a análise em cadeia. Missing Links ou análise de elos perdidos, é utilizada para identificar os comportamentos eficazes eu estão faltando no indivíduo. O conceito dessa analise está relacionado a todos os fatores, quais são os elos que ligam essa corrente até chegar ao comportamento alvo em questão. Tem que identificar claramente qual é o comportamento alvo, por exemplo, ter tomado a medicação para se matar, então para com uma tentativa de suicídio mal sucedida; o terapeuta vai avaliar o que aconteceu no dia para o paciente ter tomado toda medicação. Quando faz a analise em cadeia, o que ajuda a regular a emoção secundária é o trabalho de validação sobre a emoção primária.
Fazer uma análise em cadeia
Discutir soluções alternativas versus tolerância
Concentrar-se nos efeitos negativos do comportamento suicida
Reforçar respostas não suicidas
Obter um compromisso com um plano comportamental não suicida
Validar o sofrimento da paciente – eu posso imaginar a sua dor mas eu não concordo com você ter tomado toda a sua medicação para si matar. Eu posso validar a emoção sem que isso esteja relacionado a validar o comportamento que o paciente apresentou. 
Relacionar o comportamento atual com padrões gerais
Comportamentos parassuicidas constantes
1. Avaliar e responder a emergências;
2. Manter a regra das 24 horas
ESTRATÉGIA DO CONTRATO 
# Início do tratamento
1. Avaliação diagnóstica
A pratica baseada em evidências possui 3 questões: necessidade do paciente, a literatura e a expertise do profissional que acompanha o caso. Dentro desse cenário a avaliação diagnostica passa a ser a senha para a escolha de uma melhor intervenção. 
2. Apresentar a teoria biossocial sobre o comportamento borderline
Psicoeducar o paciente para que ele entenda o padrão de funcionamento logo no início. 
3. Orientar a paciente para o tratamento
a. ADBT pressupõe aprovação
b. A DBT é comportamental
c. A DBT é cognitiva
d. A DBT orienta para habilidade 
e. A DBT equilibra aceitação e mudança – terapeutas que são muito focados na aceitação podem ser pouco resolutivos e os muito focados na resolução de problemas e na mudança podem ser invalidantes.
f. A DBT exige uma relação cooperativa
4. Orientar a rede social para o tratamento
Quais são as características da rede social de apoio desse paciente, que pode ser utilizada a favor e serviço do terapeuta e do tratamento está sendo implementado.
5. Revisar compromissos e limites de tratamento
a. Compromissos da paciente e do terapeuta
b. Disponibilização de contato telefônico
c. Grava/Filmar sessões
6. Compromissos com a terapia
7. Fazer análise de metas comportamentais importantes
8. Iniciar a desenvolver a relação terapêutica
a. Observar padrões de relação nas sessões de contrato
b. Transmitir experiência, credibilidade e eficácia
Advertências para o mundo real
Muitas vezes a paciente começa a terapia com uma crise séria.
Nesses casos, o terapeuta deve acrescentar um tempo extra no começo para orientar a paciente para os fundamentos do tratamento e obter os compromissos rudimentares necessários.
Em um caso assim, o diagnóstico pode ser feito por outro profissional, se for o caso.
A apresentação da teoria biossocial da DBT, identificação de metas comportamentais importantes, obtenção do histórico e orientação da rede social deverão ser trabalhadas posteriormente no tratamento.
Estratégias para o início da sessão
A DBT tem uma estrutura parecida de sessão com a TCC, que envolve também revisar tarefa de casa, checagem de humor, resumo do que foi trabalhado e feedback para o paciente. 
Cumprimentar a paciente. Demonstrar que está feliz em ver
Reconhecer o estado emocional atual da paciente 
Reparar a Relação
ESTRATÉGIAS PARA FINAL DA SESSÃO
Encerrar uma sessão de maneira mais abrupta pode gerar mágoa em alguém que tem uma sensibilidade aumentada à rejeição. 
Supervisão e consultoria ao terapeuta
o time de consultoria é um grupo de iguais
ESTRATÉGIAS AUXILIARES DE TRATAMENTO
DBT PARA ALÉM DO TPB
Utilizar protocolos de “tratamentos baseados em evidências” fora de um contexto de pesquisa não é simplesmente “plug and play”.
 O MUNDO DA PESQUISA x A VIDA COMO ELA É
ADOTAR OU ADAPTAR?
IMPLICAÇÕES A SEREM CONSIDERADAS:
1) Modificações podem ou não funcionar tão bem como o modelo original.
2) Em caso de pesquisa, oferecer um modelo diferente do já testado pode trazer complicações para os aspectos éticos.
DICAS PARA LIDAR COM O DILEMA
DICA 1 - Aceite radicalmente a tensão dialética e procure a síntese.
DICA 2 - Identifique claramente se o seu plano é adotar ou adaptar o modelo.
DICA 3 - Comece com um programa piloto pequeno e firmemente focado.
DICA 4 - Pense nas questões típicas, problemas funcionais, princípios e aderência.
DICA 5 -Use toda literatura científica disponível para aumentar o seu sucesso.
“O terapeuta deve conhecer o manual como a palma da mão, mas deixá-lo na porta do lado de fora da sala quando estiver com o paciente”. (Marsha Linehan, 1996)
1 -DIFICULDADE EM ROTULAR SUAS EXPERIÊNCIAS E EMOÇÕES
2 - DIFICULDADE EM LIDAR COM AS EXPERIÊNCIAS
4 - FALTA DE CONFIANÇA
3 - EXAGERO NAS RESPOSTAS EMOCIONAIS