APOSTILA Semiologia pediatrica II

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MARIA YASMIN ROSA DOS SANTOS
HABILIDADES MÉDICAS 
SEMIOLOGIA PEDIATRICA II
Turma II | 2021.1
4º PERÍODO
anamnese
REFERENCIAS: VASCONCELOS, Marcos Carvalho. Anamnese. IN: MARTINS, Maria Aparecida et. Al. Semiologia da Criança e do adolescente. Rio de Janeiro: MedBook, 2010. (111-118) + Jaleko aulas, Anamnese Pediátrica. Pediatria Geral
	Mª Yasmin Rosa dos Santos
Medicina - UNAERP Guarujá/SP
INTRODUÇÃO
Principal instrumento de pesquisa e de vínculo na relação médico-paciente. Na pediatria possui peculiaridades de acordo com a faixa etária, sendo que:
1. PRÉ-NATAL: primeiro contato com a futura mais, estabelecer vínculo e confiança;
2. PRIMEIROS DIAS DE VIDA: dúvidas, relação entre os familiares e cuidado do RN, atenção a amamentação (técnica e dúvidas), orientações sobre coto umbilical, higiene, vacinas e testes neonatais;
3. PRIMEIRO ANO DE VIDA: DNPM, necessidades afetivas, sono, angústia da separação do 2º semestre;
4. FAIXA DO 1-3 ANOS: fase de aumento da autonomia da criança, início dos conflitos, atenção ao diálogo com os pais;
5. IDADE ESCOLAR (6 ANOS A PUBERDADE): importância do ambiente, maior participação da criança.
A ANAMNESE
- ABORDAGEM: apresentação entre as partes, identificação do responsável e grau de parentesco;
- IDENTIFICAÇÃO: nome, data de nascimento, idade, residência, procedência, creche/escola, atenção para idade corrigida em prematuros;
- QUEIXA PRINCIPAL: palavras do paciente, duas queixas no máximo;
- HISTÓRIA DA MOLESTIA ATUAL: semiotécnica da dor;
· Crianças menores: Quantificação de dor FLACC (face, legs, activity, cry, consolability);
· Crianças maiores: Quantificação de dor EVA – escala visual (imagens e números, sendo que 0 sem dor, 1-3 dor leve, 4-6 dor moderada e 7-10 dor grave);
· Resuma toda a história e confira com os responsáveis.
- INTERROGATORIO SOBRE DIVESOS SISTEMAS
- HISTÓRIA PREGRESSA OU PESSOAL
A) HISTÓRIA GESTACIONAL: idade da mãe, número de gestações, planejadoXdesejadoXaborto, pré natal, DHEG/DMG/Sangramento/ITU (sepse neonatal!), exames (USG/sorologia/streptoB), tabagismo/álcool/drogas;
B) HISTÓRIA DO PARTO: local, tipo (motivo), anestesia, intercorrências, chorou ao nasces/UTI (apgar), peso/estatura, mamou na 1ª hora;
C) HISTÓRIA NEONATAL: internação/UTI, perda/ganho de peso (além de 10%), icterícia (BDxBI/Bt máx./fototerapia), tempo de eliminação do mecônio/queda do coto umbilical (+- 7º dia de vida), triagens neonatais (olho, orelha, pé e coração);
D) HISTÓRIA ALIMENTAR: aleitamento materno(exclusivo/misto/complem.), técnica/problemas/dúvidas, armazenamento do leite, fórmula (preparo/horários), detalhar refeições; 
E) HISTÓRIA CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO: marcos do desenvolvimento (anda, fala, engatinha), gráficos P/I, E/I e IMC/I, interação com outras crianças, escola e atividade física;
F) HISTÓRIA VACINAL: vacina do PNI, vacinas especiais (CRIE) e vacinas particulares;
G) HISTÓRIA FISIOLOGICA: sono, evacuação/diurese e continência esfincteriana + temperamento, disciplina e sexualidade;
H) HISTÓRIA PATOLOGIA PREGRESSA: doenças crônicas, medicação regular, doenças comuns da infância, infecções repetidas, internações e cirurgias, alergias (medicamentos e alimentos);
- HISTÓRIA FAMILIAR: morte súbita, doenças crônicas e genéticas;
- HISTÓRIA SOCIAL: quem mora junto, número de cômodos, condições sanitárias, renda, tabagismo, animais e viagens recentes.
OBS: observar roteiros em anexo.
PUERICULTURA
- FASES: lactante: 0 a 2 anos, pré-escolar: 2 a 6 anos, escolar: 6 a 10 anos e adolescente: 10 a 19 anos (OMS);
- FREQUENCIA: na 1ª ou 2ª semana de vida, mensal até 6 meses, trimestral até 2 anos, semestral até 5 anos e anual até 19 anos
- CEVADA: Crescimento, estado nutricional, vacinação, alimentação, desenvolvimento neuropsicomotor (DNPM) e ambiente físico e emocional;
Mª Yasmin Rosa dos Santos
Medicina - UNAERP Guarujá/SP
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Mª Yasmin Rosa dos Santos
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	exame físico geral
REFERENCIAS: VIANA, Maria Regina. Exame físico. IN: MARTINS, Maria Aparecida et. Al. Semiologia da Criança e do adolescente. Rio de Janeiro: MedBook, 2010. (119-122) + Jaleko aulas, Exame físico. Pediatria Geral
Mª Yasmin Rosa dos Santos
Medicina - UNAERP Guarujá/SP
ASPECTOS GERAIS
1. AVALIAÇAÕ DO NÍVEL DE CONSCIÊNCIA 
- Na pediatria não usamos o LOTE;
- Ativa: interação com o ambiente e reativa: interação com o examinador.
2. ESTADO GERAL
- Bom, regular e mau;
- Importância da história trazida pelos responsáveis;
3. HIDRATAÇÃO
- Avaliação dos olhos, lagrimas, boca, presença de sinal da prega (polegar+indicador com prega cutânea no abdome, avaliação do tempo de retorno) e abaulamentos em fontanelas;
4. COR
- Normocorada X Hipocorada (destaque para anemia ferroprivica);
- Anicterica X Icterica (em RN classificado pelas Zonas de Kramer);
- Acianotica X Cianotica (Observar se há grau de cianose central ou periférica para avaliação de cardiopatias não diagnosticadas).
5. PULSOS
- Simetria, amplitude com avaliação nos quatro membros, com destaque para o pulso femoral, já que uma diferença de pulso de MMSS e MMII pode ser indicação de uma coarctação de aorta ainda não diagnosticada;
6. PERFUSÃO CAPILAR PERIFERICA (PCP)
- MM acima do nível do coração pressionando a polpa digital por 5s, avaliar tempo de perfusão (se <2s normal).
7. ATITUDE
- Expressões corporais, condições de higiene, estado nutricional.
CABEÇA E PESCOÇO
1. CRANIO
INSPEÇÃO: simetria (fechamento prematura de sutura, cefalohematoma ou bossa serossanguinea), tamanho (macro ou microcefalia) e lesões (couro cabeludo, lesões fúngicas, pediculose, alopecia etc.);
PALPAÇÃO: consistência (craniotabes fisiológica ou adquirida – sintoma do raquitismo, osso occipital), fontanelas (anterior ou bregmatica, 18 meses, e posterior ou lambiditoidea, 2 meses) normotensa, tensa/abaulada ou deprimida (desidratação em RN) e suturas (cavalgadas ou craniossinostose). 
2. FACIES
Atípica ou típica sindrômica.
3. CAVIDADE ORAL
- Dentes: aspecto geral (conservação, caries ou abcessos, más formações localizadas ou gerais), dentição (atraso global ou local).
· Perda dentaria começa por volta dos 6/7 anos, respeitando ordens que os dentes apareceram.
- Candidíase oral;
- Fenda labial;
- Queilite;
- Orofaringe: palato, úvula e amidalas.
4. OUVIDO
INSPEÇÃO: má formação da região do pavilhão auricular, região retroauricular.
PALPAÇÃO: dor.
OTOSCOPIA: posição (lactentes em decúbito ou no colo da mãe), técnica (lactentes inferiormente ao pavilhão auditivo, crianças maiores poster superiormente) e visualização da membrana timpânica.
· Crianças chorosas podem apresentar hiperemia e RN podem apresentar grau de opacificação.
5. OLHOS 
INSPEÇÃO + TESTE DO REFLEXO VERMELHO (deve ser realizado até os 2ª).
6. PESCOÇO
Formato e malformação/abaulamentos.
LINFONODOS
PALPAÇÃO: sentido craniocaudal, observar sua localização (linfonodos occipitais, retroauriculares, preauriculares, cadeia cervical, supraclavicular, axilares, epitrocleares, inguinais e poplíteos), características (tamanho, consistência – fibroelastico, endurecido/pétreo, mobilidade – móvel ou aderido aos planos profundos, dor e presença de fistula). Classificação da linfodenomegalia em localizada X generalizada, aguda X crônica.
· SINAIS DE ALERTA (NEOPLASIA): linfonodo endurecido, aderido e indolor, destaque para linfonodos supraclaviculares sempre patológicos, linfonodos que aumentam de tamanho ou que persistem, associação de outros sintomas como febre, perda ponderal e sudorese noturna. 
SISTEMA CARDIOVASCULAR
1. INSPEÇÃO
- Avaliação do estado geral (destaque para baixo peso e desnutrição), forma do tórax (com presença de ma fomrações como pectus escavadum – depressão como na síndrome de Marfan, pectus carinatum, abaulamentos – hipertrofias ou dilatações de cavidades cardicas);
* OBS: lembrar que a parede da criança é mais elástica, sendo mais propicia para sofrer mudanças conformacionais.
2. PALPAÇÃO
- Ictos: tamanho, propulsão e localização;
· RN: 3º/4º espaço INTERC., lateralmente a linha hemiclavicular E;
· 3M: 3º/4ºespaço INTERC., lateralmente a linha hemiclavicular E;
· 9M: 5º espaço INTERC., lateralmente a linha hemiclavicular E;
· 7 ANOS: 5º espaço INTERC., na linha hemiclavicular E;
- Fremitos: localização, etapa do ciclo cardíaco e intensidade;
3. AUSCULTA
- Presença de arritmia respiratória sinusal, onde na inspiração há aumento da FC. Mais intensa em crianças com algum grau de hipoxia;
- Sopro inocente, quando não está ligado a uma comorbidade cardíaca;
· Tem como características: sistólico, suave, sem estalidos ou galope, de curta duração, baixa intensidade, sem irradiação e presença de mudança de intensidade conforme a mudança de posição (maior em posição supina).
- Sopro transitório, comum em RN, em decorrência do canal arterial;
- Extra-sistoles ventriculares, comum em adolescente. De origem benigna somem com exercício físico.
APARELHO RESPIRATORIO
1. INSPEÇÃO
- Avaliação do padrão respiratório (taqui/braqui ou dispneia);
- Avaliação da FR (1min inteiro, principalmente em RN no qual existe pausas respiratórias);
- Avaliação do esforço respiratório, sendo que na pediatria como principais sintomas temos: tiragem costal (uso de musculatura acessória), retração de fúrcula, BAN (batimento de asa nasal) e a gemencia;
2. AUCULTA
- Tanto no dorso como no tórax, presença de:
· Estridor (escutado): pode melhorar ou pior de acordo com o grau de ativação da criança, obstrução de VAalta (casos de laringomalacia ou infecções);
· Ronco: sons rudes e contínuos, ouvidos tanto na inspiração/expiração, pioram com a tosse, representam estenoses ou secreção nos brônquios de maior calibre;
· Sibilo (“chiado”): muito comum em pediatria, som agudo, ouvidos tanto na inspiração/expiração, ocorre devido ao acumulo de secreção, edema ou espamo muscular brônquica/menor calibre. Pode chegar a ser escutado;
· Estertores: finos, que são auscultado no final da inspiração, representando preenchimento do alveola com secreção, quanto estertores grossos.
3. PALPAÇÃO E PERCUSSÃO
- Pouco usual, depende dos achados do EFG.
GENITAL E MEMBROS
- Observar as diferenças entre femininaXmasculina ou características ambíguas;
1. GENITALIA MASCULINA
- Avaliação dos testículos: palpável? Onde? Alterações?
· Em 80% dos casos, quando não palpável na bolsa escrotal, pode ser encontrados em: intra-canaliculas (processo de descida, até os 3m de vida) ou ectópicos (localizações erradas, não chegam a bolsa escrotal);
· Presença de criptorquidia (ausência do testículo na bolsa escrotal após os 3m de vida), comum em prematuros e em geral unilateral, direita, com indicação de tratamento cirúrgico (6-12m de vida, não ultrapassar os 18m – risco de transformação maligna ou infertilidade);
· Presença de testículos ascendentes (migram em sentido cranial), ocorrem dos 8-10anos de idade. Comum a presença de histórico de criptorquidia ou testículos retrateis (mobilidade aumentada, palpáveis na raiz da bolsa escrotal). Adotamos condutas expectantes, por volta de 5/6 anos de idade. Intervenção cirúrgica somente em casos de testículos retrateis que involuem como testículos ascendentes ou no caso de redução do mesmo.
- Avaliação da bolsa escrotal com a presença de hidrocele (acúmulo de liquido – comunicante com cavidade intraperitoneal ou não comunicante). Em maior parte dos casos se resolve naturalmente ate 1 ano de vida. Diagnostico pela história, pela palpação ou pelo exame de transiluminação. 
- Avaliação do pênis, observar:
· Prepúcio com presença de fimose ou não (95% dos meninos, se resolve ate os 3 anos de idade). Fimoses que se prolongam podem ser tratadas com medicações tópicas ou intervenção cirúrgica. Podemos ainda encontrar a parafimose, quando se faz uma retração forçada do prepúcio e o mesmo não volta a seu estado original, gerando edema e estrangulamento da glândula ou ainda a balanopostite, infecção e inflamação da glande e do prepúcio;
· Avaliar saída de uretra, com ocorrência de hipospadia (uretra sai na face ventral do pênis) ou epispadia (uretra sai na face dorsal do pênis), classificada de acordo com a localização (anterior, media ou posterior)
· Avaliação do corpo: membranoso (pele da bolsa escrotal se estende sobre o ventre do pênis), escondido (se esconde sobre o coxim gorduroso da sinfese pubica – congênito ou sobrepeso/obesidade) ou incluso (dentro da sínfise púbica, como em casos de cirurgias de circuncisão).
2. GENITALIA FEMININA
- Presença de sinequias, associadas com historia de má higiene, vulvovaginites, historia de observação na troca de fralda e associação a outros sintomas como prurido e infecções de repetição. Na maior parte dos casos adota-se postura conservadora ou tratamento tópico com corticoide/cremes esteroide, quando não há melhora, separação mecânica;
- Presença de vulvovaginites, presença de hiperemia, corrimento e prurido na genitália externa, má higiene ou irritantes químicos (sabão em pó e sabonete);
- Avaliação de corrimentos. Lembrar que em RN é comum assim como sangramentos nos primeiros dias de vida resultante da ação dos hormônios maternos ou em meninas próximas a idade da puberdade.
3. REGIÃO ANAL
- Mãos espalmadas para abrir delicadamente as nadegas, observando se há fissuras, plicoma, fistulas, escape fecal ou dermatites (de fralda – contato, ou associada a candidíase). Orientação quanto a troca de fraldas e uso de barreiras de proteção, como oxido de zinco ou nistatina em infecções.
MEMBROS
- Avaliar simetria, presença de edemas (classificação em cruzes) e de malformações (congênitas);
· Geno varo (fisiológico até os 2 anos) X Genu valgo (fisiológico até os 8 anos). Indicacao de tratamento quanto há prolongamento da condição. 
· Em RN realizar manobra de Barlow/Ortolani.
Mª Yasmin Rosa dos Santos
Medicina - UNAERP Guarujá/SP
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 antropometria
REFERENCIAS: ALVES, Claudia Regina Lindgren. Antropometria. IN: MARTINS, Maria Aparecida et. Al. Semiologia da Criança e do adolescente. Rio de Janeiro: MedBook, 2010. (123-128) + + Jaleko aulas, Medidas antropometricas Pediatria Geral + SLIDES AULA
CRESCIMENTO FÍSICO
- Se refere a um aumento do tamanho do corpo (comprimento ou altura e peso) e do tamanho dos órgãos;
- Depende de fatores intrínsecos (genéticos e neuroendócrinos) e extrínsecos (nutricionais, condições geofísicas e vinculo mae-filho);
- Quando se pensa em avaliação populacional ou ate mesmo individual devemos levar em consideração a anamnese clinica e nutricional, o exame fisco, a avaliação da composição corporal e os exames bioquímicos, se presentes;
· FASES DO CRESCIMENTO NOMAL
MEDIDAS ANTROPOMETRICAS
1. Peso
2. Estatura
- Crescimento linear (esquelético), medida mais estável para avaliação, analisada de acordo com o padrão da população de referencia;
- Ao nascimento em meninas cerca de 49cm e nos meninos cerca de 50cm;
- Estatura evolutiva: velocidade de cresciemento;
3. Perímetro cefálico
4. Circunferência torácica
5. Circunferência abdominal e adiposidade central
- Avaliação de risco quando percentil está >90;
- Relação com dislipidemia, hipertensão arterial e resistência insulínica;
6. Estadiamento puberal
- Avaliação de pelos, testículos, bolsa escrotal e pênis;
- Broto mamário e pelos;
-Meninas: inicio em M2, pico em M3 e menarca M4;
- Meninos: inicio em G3, pico em G4;
- Para atestados de atividade física para adolescente lembrar que meninas em M3 perdem gordura em prol do estirão e meninos em G4 ganham massa muscular (volume) mas não força.
7. IDADE OSSEA
- A partir de exames de raio X (punho e mao esquerda) avalia-se núcleos de ossificação - método de Greulich e Pyle;
REFERÊNCIAS ANTROPOMETRICAS
- Percentil ou score Z;
- Utilizar escalas de Tanner, gráficos NCHS, Santo André, CDC 2000 ou da OMS;
- Atenção para os pontos de cortes, risco maior de anormalidades;
· Peso/idade: de -2 até +2 (97/3); 
· Estatura/idade: de -2 até valores acima de três, sem grandes problemas.
· Peso/estatura e IMC/Estatura: de -2 ate +1 paciente eutrófico; entre -2 até -1 magreza, e menor que -1 é magreza acentuada. +1 até +2 risco de sobrepeso,entre +2 e +3 sobrepeso e acima de +3 obeso. Isto é valido até os 5 anos, com 5 a 10 o risco de sobrepeso vira sobrepeso, sobrepeso vira obesidade e obesidade vira obesidade mórbida.
DISTURBIOS DO CRESCIMENTO
- A anormalidade é identificada a partir da avaliação do gráfico anormal (estatura abaixo do percentil 3 ou menor que score Z -2), avaliação dos pais (desacordo com a prole) e mudanças entre as curvas (desvio do canal);
1. Avaliação das proporções corporais
a) Proporcionada ou não (MMSS e MMII)
b) Relação altura-envergadura
2. Causas de baixa estatura
a) RCCP (retardo constitucional de crescimento e puberdade - variante da normalidade)
- Idade Ossea igual a Idade Estatural;
- Nasce no “verde” e assim se mantem ate os 2 anos (como principal fator temos a alimentação);
- Uma vez que a fase pré puberal depende da genética o paciente cai e segue nessa linha paralelamente;
- Atinge o estirão depoisa da media (puberdade atrasada).
b) BEF (baixa estatura familiar – variante da normalidade)
- Nasce no percentil 50 ou abaixo;
- Estirão junto ao restante mas é menor;
- Idade óssea = idade cronológica, idade estatural < idade cronológica e idade óssea > idade estatural;
c) Baixa estatura proporcionada (pré natal - patologica)
- S Silver Russel: trissomia/deleção do braço longo do cromossomo 7, com defeito na geração do IGF1, sintomas incluem hipoglicemia, transpiração excessiva na infância, especialmente à noite, e pele acinzentada ou palidez (pode ser um sintoma de hipoglicemia). Face triangular com maxilar pequeno e queixo pontudo que tende a diminuir ligeiramente com a idade. A boca tende a se curvar para baixo.
- S Turner: defeito nos genes SHOX (short stature ho meobox gene), apenas um cromossomo X, sintomas incluem baixa estatura, puberdade tardia, infertilidade, malformações cardíacas e certas dificuldades de aprendizagem além da presença de pescoço alado. O tratamento envolve terapia hormonal. Um tratamento de fertilidade pode ser necessário para mulheres que desejam engravidar.
- S down: trissomia do 21, sintomas incluem aparência facial distinta, deficiência mental, atrasos no desenvolvimento e pode ser associada a doença cardíaca ou da tireoide.
- S. Prader Willi: sintomas incluem polifagia, baixo Apgar ao nascer, dificuldade de sugar, choro fraco e são muito pouco ativos, dormindo a maior parte do tempo. Raramente conseguem ser amamentados. Seu desenvolvimento neuro-motor é lento, tardam a sentar, engatinhar e caminhar.
d) Baixa estatura desproporcionada (patológica)
- Nanismo ou acondroplasia, com acometimento das cartilagens de crescimento.
3. Causas de alta estatura
- Desequilíbrio na contribuição dos genes promotores e inibidores do crescimento, em tecidos críticos em estágios específicos do desenvolvimento;
- Em sua maioria constitucional;- Em
- Em casos de puberdade precoce encontramos uma alta estatura transitória.
AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
- Avaliação anual, destaque para os dois primeiros anos. A vigilância de baixo peso deve atentar-se a P3 e P15, sendo que em casos de desnutrição, pode-se ter:
· Marasmo: cabelo quebradiço e opaco, mais comum em crianças menores de 1 ano com deficiência nutrucional, presença de cordão raquítico e face senesta (macaco).
· Kwashiorkor: maiores de 1 ano, hipoproteiemia gerando edema. Podem apresentar peso normal.
- Quadros de obesidade podem apresentar desvio de coluna (hiper lordose), estrias (causadas pelo aumento repentido da pele) e acanthosis nigricans (associado a resistência a insulina);
- Avaliar circunferência abdominal, relação cintura estatura (RCE), cincunferencia do braço (braquial – media da distancia entre o acrômio e o olecrano), circunferência muscular do braço e dobras cutâneas (tricipital e subescapular);
- Observar se há presença de forma androide (maça – associa-se com dislipidemia) ou ginecoide (pera);
- Pode-se ainda utilizar impedância bioelétrica ou absorciometria por dupla emissão de raioX.
Mª Yasmin Rosa dos Santos
Medicina - UNAERP Guarujá/SP
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