Roteiro Semiologia Pediátrica

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Roteiro Semiologia Pediátrica 
1. Sua identificação 
Boa tarde, meu nome é ***, sou acadêmica do 
curso de medicina da UniFG e eu estarei 
colhendo os dados da sua consulta com a 
supervisão da(o) professora(o) ***, vamos dar 
início então, tudo bem? Irei fazer algumas 
perguntas sobre *** qualquer dúvida é só 
perguntar. 
 
2. Anamnese 
2.1 Identificação 
Nome:_________________________________ 
Data de Nascimento e 
Idade:_________________________________ 
Sexo:__________________________________ 
Cor:___________________________________ 
Procedência:____________________________ 
Naturalidade:___________________________ 
Nome do pai e 
idade:_________________________________ 
Nome da mãe e 
idade:_________________________________
Endereço:______________________________ 
Telefone: ( )____________________________ 
 
2.2 Queixa principal: 
“______________________________________
______________________________________” 
 
2.3 História da Doença Atual: 
Quando começou:________________________ 
Como está hoje:_________________________ 
Fez uso de 
medicamentos:__________________________ 
Se dor, Qual o 
tipo:___________________________________ 
Fatores de melhora e 
piora:__________________________________
______________________________________ 
Sempre que houver dor: 
Local da dor_____________________________ 
Tipo da dor: ( ) arde ( ) pontada ( ) queimação 
Intensidade (0-10)________________________ 
Irradiação______________________________
Duração________________________________
Como começou/Fatores desencadeantes_____ 
Fatores de melhora_______________________ 
Fatores de piora_________________________ 
Essa dor impediu de realizar alguma atividade 
______________________________________ 
Horário que essa dor costuma aparecer 
______________________________________ 
Fez uso de medicamentos__________________ 
Outras manifestações (sintomas associados) 
 
2.4 Anamnese Especial: 
GERAL: ( ) febre ( ) perda/ganho de peso ( ) 
cefaleia ( ) lesão cutânea ( ) irritabilidade ( ) 
dorme bem ( )dorme mal Horas de 
sono:___________ ( ) soneca lactente 
_______________ 
TEGUMENTO: ( ) ardência ( ) palidez ( )cianose 
( )icterícia ( )equimose 
CABEÇA E PESCOÇO: ( ) alteração do cabelo ( ) 
alteração do movimento ( ) pulsação anormal ( ) 
tumoração 
OLHOS: ( ) secreção ( ) hiperemia ( )xantopsia ( 
)iantopsia ( )fotofobia 
OUVIDOS: ( ) acuidade auditiva ( )otalgia 
( )otorragia 
RESPIRATÓRIO: ( ) espirros ( ) obstrução nasal ( ) 
tosse ( ) halitose ( ) coriza ( )dor de garganta ( 
)expectoração 
DIGESTÓRIO: ( )vômito ( ) cólica ( ) constipação ( 
) diarreia ( ) distensão ( )xixi ( )cocô 
GENITURINÁRIO: ( )oligura ( )poliuria ( )anuria ( 
)disuria ( )hematúria 
CARDIOVASCULAR: ( )alteração do ritmo: 
__________ ( )cianose ( )dispneia 
NERVOSO: ( )desmaio ( )convulsão ( )tremor ( 
)distúrbio da fala ( ) distúrbio da marcha ( 
)alteração de humor 
PSICOEMOCIONAL: ( )atenção ( ) hiperatividade 
( )sensopercepção 
AP. LOCOMOTOR: ( )membros simétricos 
( )comprimentos simétricos 
 
2.5 História Patológica Pregressa: 
GESTAÇÃO: ( )pré-natal – nº de consultas (6) 
______ ( )tipo de parto:__________ ( )APGAR: 
___( )IG ao nascer_________ ( )complicações 
pré e pós parto___________( )alergias (inclusive 
a medicamentos)________________________ 
( )doenças anteriores___________ ( )peso ao 
nascer______________ ( )histórico de cirurgias 
( )uso de álcool ou drogas durante a gestação 
( ) uso de medicamentos 
 Tipo_____________________________ 
 Quantidade_______________________ 
 Tempo de uso_____________________ 
 
2.6 História Familiar: 
Doenças na família: ( )hipertensão ( )diabetes 
( )rinite alergia ( )asma ( )doenças no coração 
( )câncer _______ 
Quem: ( ) pai ( )mãe ( )irmã/o ( ) tio/a ( )avô/ó 
Escolaridade/ocupação: 
( ) pai__________________________________ 
( ) mãe_________________________________ 
 
2.7 História Social: 
( ) renda familiar_____________ ( )composição 
familiar________________________________ 
( ) saneamento básico ( ) os pais são casados ( ) 
gestação planejada ( ) umidade em casa ( ) mofo 
em casa ( ) casa pouco ventilada 
( ) Se separados, de quem é a 
guarda_____________ ( )há algum fumante na 
família ( )animal de estimação 
2.8 História Alimentar: 
( ) idade da introdução alimentar____________ 
( ) tipo de alimento_________ ( ) apenas leite 
materno, idade da criança_________________ 
( ) amamenta bem ( ) come bem 
( ) dificuldade para alimentar/amamentar 
( ) criança fica pálida ou roxa quando 
come/amamenta 
( ) criança cansa para comer/amamentar 
 
 
Necessidade alimentar: 
Até 6 meses: leite materno 
De 6 a 7 meses: leite materno, duas papas de fruta, 
uma papa salgada, ovo, carne 
De 7 a 8 meses: leite materno, duas papas salgadas 
De 9 a 11 meses: leite materno e gradativamente 
passar para a alimentação da família 
 
2.9 História Vacinal: 
( )cartão de vacina em dia 
( )vacinação de gripe (+6meses) 
 
 
3. EXAME FÍSICO 
3.1 Ectoscopia 
GERAL: ( )bom ( )regular ( )comprometido ( 
)ruim 
ATITUDE: ( )ativo ( )hipoativo ( )movimento 
estereotipado ( )posições características 
ESTADO PSÍQUICO: ( ) irritado ( )prostrado ( 
)sonolento ( )comatoso 
FÁCIES: ( )normal ( )típica__________________ 
ESTADO DE NUTRIÇÃO: ( )nutrido ( )desnutrido ( 
)subnutrido 
PELE E MUCOSAS: ( )ictérico ( )pálido ( )cianótico 
( )circulação colateral ( )purpuras ( )petéquias ( 
)equimoses ( )edema ( )maculas ( )pápulas ( 
)vesículas ( )crostas 
 
3.2 Antropometria 
( ) peso_________________________________ 
( ) comprimento/estatura__________________ 
( ) perímetro cefálico (33 a 35 )______________ 
( )perímetro torácico (30 a 33)______________ 
( ) perímetro abdominal (28 a 31)____________ 
IMC (percentil 3 a 84) _____________________ 
 
3.3 Sinais vitais 
Temperatura (36 a 37,5)___________________ 
FC (120 a 160 bpm)_______________________ 
FR (30 a 60ipm)__________________________ 
PA se maior de 3 anos_____________________ 
 
3.4 Exame físico segmentar 
Palpar linfonodos 
 ( ) localização______________________ 
 ( ) tamanho_______________________ 
 ( ) consistência_____________________ 
 ( ) mobilidade 
 ( ) sensibilidade 
 ( ) calor 
 ( ) hiperemia 
Investigação cabeça e pescoço 
 ( ) abaulamentos 
 ( ) retrações 
 ( ) malformações 
 ( ) fontanelas______________________ 
 ( ) cefalohematoma 
 ( ) bossa 
 ( ) palpar traqueia 
 ( ) formato do rosto 
 ( ) simetria do rosto 
 ( ) fáceis sindrômicas 
 ( ) paralisias 
 ( ) distância entre os olhos 
Olhos 
 ( ) estrabismo 
 ( ) movimentos oculares 
 ( ) nistagmo 
 ( ) pálpebras_______________________ 
 ( ) pupilas_________________________ 
 ( ) secreção ocular 
 ( ) exoftalmia 
 ( ) enoftalmia 
TESTE DO OLINHO: 
 ( ) NORMAL 
 ( ) SEM REFLEXO UNILATERAL 
 ( ) LEUCOCORIA 
Orelhas 
 ( ) anomalias 
 ( ) implantação 
 ( ) otoscopia 
 ( ) secreção – tipo:__________________ 
Nariz 
 ( ) batimentos das asas nasais 
 ( ) secreção 
 ( ) tumores 
 ( ) epistaxe 
 ( ) pólipos 
 ( ) secreção – tipo:__________________ 
Boca e garganta 
 ( ) palidez perioral 
 ( ) paralisia 
 ( ) fissura 
 ( ) edema 
 ( ) salivação 
 ( )trisma 
 ( )dentes_________________________ 
 ( )cisto 
 ( ) sangramento 
 ( ) hipertrofia de gengiva 
 ( ) aspecto da a língua_______________ 
 ( ) língua presa 
 ( ) fenda palatina 
 ( ) tamanho das amigdalas____________ 
 
Exame do Sistema Respiratório 
Inspeção 
 forma: 
( )plano ( )globoso ( )escavado ( )cariniforme 
( )cônico ( )cifótico ( )cifoescoliótico ( )rosário 
raquítico 
 Expansibilidade e 
Simetria:_________________________ 
 Tipo de respiração: ( )normal ( )cheynes-
stocks ( )biot ( )kussmaul ( )suspirosa ( 
)dispneia ( )taquipneia ( ) respiraçãobucal ou nasal [lactente é nasal até 
3M]_____________________________ 
 Arcabouço costal:__________________ 
 Tiragem subcostal 
 Mamilos estranumericos: ( )sim ( )não 
 Ginecomastia: ( )sim ( )não 
 
Percussão 
( )som claro pulmonar ( )hipersonoridade ( 
)macicez 
Palpação 
( )frêmito toracovocal ( )sensibilidade ( )simetria 
e expansibilidade 
Ausculta 
( )ruídos audíveis sem estetoscópio ( )sons 
respiratórios normais (o normal é anotado 
como: “murmúrio vesicular bem distribuído, 
sem ruídos adventícios”) 
( )ruídos adventícios______________________ 
 
Exame do Sistema Cardiovascular 
Inspeção e palpação 
( ) abaulamentos ( ) deformidades ( ) retrações ( 
) frêmito cardíaco ( ) ictos cordis palpável e 
visível ( ) palpação dos pulsos 
 
Percussão 
( ) som claro pulmonar ( ) som submaciço 
(O normal é o som claro pulmonar nessa região) 
 
Ausculta 
( ) Frequência cardíaca ( )Ritmo cardíaco 
( ) Bulhas 
 ( ) Intensidade_____________________ 
 ( ) Desdobramentos_________________ 
 ( ) Presença de 3ª ou 4ª bulhas________ 
 ( ) Ruídos anormais_______________________ 
( ) Sopros 
 Tipo_____________________________ 
 Fase do ciclo______________________ 
 Intensidade_______________________ 
 Irradiação________________________ 
 Foco_____________________________ 
 
Exame do Sistema Digestório 
Inspeção 
( ) forma: ( )globoso ( )em avental ( )batráquio ( 
)escavado ( )circulação colateral ( )peristalse 
( )cicatriz umbilical_______________________ 
( )movimentos respiratórios________________ 
( )diástase 
 
Ausculta 
( )peristaltismo ( )borborigmo ( )sopro ( )atrito 
no fígado ( )atrito no baço 
 
Palpação 
( ) superficial____________________________ 
( ) profunda_____________________________ 
( ) hérnias ( )massas palpáveis_______________ 
( ) ascite ( )visceromegalia__________________ 
( ) fígado_______________________________ 
( ) baço_________________________________ 
 
Percussão 
( ) timpanismo ( ) macicez 
 
Exame do Aparelho geniturinário 
Inspeção 
( ) menino 
 ( ) forma do pênis____________ 
 ( ) exposição da glande 
 ( ) localização da uretra 
 ( ) hérnias 
 ( ) fimose 
 ( ) hidrocele 
 ( ) testículos_______________________ 
 ( ) hipospadia 
( ) menina 
 ( ) tamanho do clitóris 
 ( ) lábios menores e maiores 
 ( ) hímen 
 ( ) orifício uretral 
 ( ) sinequia de pequenos lábios 
( ) região glútea 
 ( ) anus 
 ( ) fissura anal 
 ( ) dermatite perianal 
 ( ) pólipos 
 ( ) anomalia congênita anorretais 
 
Palpação 
 ( )rins 
 
Percussão 
 ( )punho-percussão lombar 
 
Exame do Aparelho locomotor 
Extremidades: ( )anomalias ( )simetria ( )edema 
( )marcha ( )deformidade 
Coluna vertebral: ( )cistos ( )fistulas ( )espinha 
bífida ( )lordose ( )cifose ( )escoliose 
Articulações: ( )sensibilidade ( )edema ( 
)hiperemia ( )mobilidade ( )genu-valgo ( )genu-
varo 
Músculos: ( )trofia ( )tônus ( )sensibilidade ( 
)espasmo ( )paralisias ( )paresias 
MANOBRA DE ORTOLANI: ( )positivo ( )negativo 
MANOBRA DE BARLOW: ( )positivo ( )negativo 
 
Exame do Sistema Nervoso - Desenvolvimento 
neuropsicomotor 
Nervos cranianos: 
 ( ) I Olfatório, depois dos 4/5anos 
 ( ) II Óptico 
 ( ) III, IV e V 
 ( ) V Trigêmeo 
 ( ) VII facial 
 ( )VIII Vestibulococlear 
 ( ) IX e V 
 ( )XI Acessório 
 ( ) XII Hipoglosso 
 
Reflexos primitivos: 
( )pressão palmar ( )pressão plantar ( )cutâneo 
plantar em extensão 
( )sucção ( )voracidade/busca/pontos cardeais 
( )olhos de boneca ( )tônico cervical assimétrico 
( )moro ( )apoio plantar ( )marcha 
 
Reflexos posturais: 
( )landau ( )lateral ( )paraquedas 
 
 
Domínio de funções: 
Desenvolvimento social-pessoal 
 ( ) olhar o examinador e segui-lo [2M] 
 ( ) sorriso social [3m] 
 ( ) leva mão a objetos [4m] 
 ( ) apreensão a estranhos [10m] 
 ( ) dá tchau, bate palma [15m] 
 ( ) imita atividades diárias [18m] 
 
Desenvolvimento Motor Grosseiro 
 ( ) sustento cefálico [3m] 
 ( ) sustentar com apoio [6m] 
 ( ) sentar sem apoio [9m] 
 ( ) pinça superior [9m] 
 ( ) em pé com apoio [10m] 
 ( ) andar sem apoio [18m] 
 
Desenvolvimento Motor Fino 
 ( ) uso de pequenos músculos da mão 
 
Desenvolvimento da cognição 
 ( ) lalação [6m] 
 ( ) primeiras palavras [12m] 
 ( ) junta duas palavras [2anos] 
 ( ) frases gramaticais [3anos] 
 
DIAGNÓSTICO SINDRÔMICO: 
______________________________________ 
 
PLANO DE CUIDADO: 
_____________________________________