EXAME FÍSICO PEDIÁTRICO - ABDOME

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EXAME FÍSICO PEDIÁTRICO – ABDOME 
Fábio Duarte Carneiro Filho – Medicina P3
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ABDOME
Convém fazer a divisão topográfica do abdome em regiões para localização precisa das alterações eventualmente encontradas:
INSPEÇÃO 
Permite apreciar a forma e mobilidade. A parede abdominal está no mesmo nível que a torácica, mas, no lactente, pode estar levemente saliente. Observar os seguintes dados: 
1. Caracteres morfológicos - alterações de forma e volume. Distensão abdominal ocorre no abdome agudo obstrutivo (tanto maior quanto mais baixo o nível de obstrução e mais tardio o diagnóstico), no perfurativo, no íleo paralítico e no megacolo. 
2. Saliências e retrações não-simétricas; eventrações. 
3. Cor de pele e outras alterações cutâneas. 
4. Alteração de umbigo. 
5. Cicatrizes. 
6. Contrações visíveis de vísceras ocas (ondas peristálticas). 
7. Circulação venosa superficial. 
8. Movimentos respiratórios e suas alterações. A criança tem respiração predominantemente diafragmática. 
PALPAÇÃO
É um método de grande importância, mas seu sucesso depende do relaxamento muscular da parede do abdome. É preciso evitar a rigidez ou contratura voluntária da parede muscular. Passos a serem seguidos para obtenção do sucesso: 
a) Procurar ganhar a confiança da criança com atitude amistosa. Evitar manobras bruscas e, pelo menos de início, manobras potencialmente dolorosas. 
b) Posição da criança: decúbito dorsal, relaxada, cômoda, sem travesseiro ou, no máximo, um travesseiro baixo. 
c) Mãos do examinador aquecidas. 
d) O médico mantém-se em pé ao lado da mesa de exame ou sentado no leito. 
e) Se a criança coopera, solicitar que respire tranquila e profundamente. Nesse caso, aproveitar a inspiração, durante a qual o relaxamento muscular é maior. Se o paciente chora ininterruptamente, também aproveitar a fase inspiratória para a palpação. 
f) Espalmar a mão na parede abdominal (as mãos não devem ficar na posição vertical). A exploração é feita mais com a polpa dos dedos. No lactente, bastam as polpas dos dedos indicador e médio unidos e em flexão ligeira. No pré-escolar, basta uma mão. Em escolares, pode-se palpar com as duas mãos superpostas de modo que a inferior, que está em contato com a parede abdominal, palpa e a superior se limita a pressionar. Essa pressão aproveita também a inspiração. 
g) Iniciar com palpação superficial (não tentar no início uma palpação profunda), deslizando a mão pelo abdome. Em seguida, aumenta-se pouco a pouco a pressão, primeiro nas regiões supostamente não-dolorosas e depois aproximando-se cautelosamente das zonas sensíveis. Enquanto se palpa, procurar desviar a atenção da criança com brinquedos ou conversa. Ao mesmo tempo, observar a fisionomia para surpreender demonstração de dor. Evitar sugestionar a criança. 
h) Para completar a palpação, fletir as pernas da criança e palpar as fossas ilíacas. 
Convém usar uma sequência fixa de palpação. Observar: 
a) em estado normal, a parede abdominal é elástica, depressível e indolor; 
b) espessura e turgor do subcutâneo, pelo pinçamento efetuado com os dedos polegar e indicador; 
c) sensibilidade cutânea, descartar hiperestesia; 
d) contratura ou espasmo permanente: 
(1) localizada (fossa ilíaca direita - apendicite), 
(2) generalizada (peritonite); 
e) dor à descompressão brusca, nos casos de dor localizada, refletindo processo inflamatório subjacente; f) defesa muscular - durante a palpação, o músculo da área correspondente a um órgão inflamado (peritonite circunscrita - apendicite) torna-se duro, tenso; 
g) relaxamento ou hipotonia muscular generalizada; 
h) tumoração; tumor, oliva pilórica (com vômitos persistentes), invaginação intestinal (com cólicas); 
i) solução de continuidade, hérnias inguinais e crurais (tumoração cística, dura, imóvel, irredutível na região inguinal ou inguinoescrotal).
Percussão 
A percussão do abdome dá um som timpânico. A percussão pode delimitar os órgãos maciços, como o fígado e o baço, além de tumores e ascite. O timpanismo se exagera na presença de excesso de gases (aerofagia), obstrução intestinal e pneumoperitônio. 
Ausculta 
a) Os ruídos intestinais - borborismo - aumentam quando há exagero do peristaltismo: diarréia, início de peritonite e abdome agudo obstrutivo (coincide com as cólicas). 
b) Redução ou ausência (silêncio) dos ruídos intestinais no íleo paralítico e na peritonite instalada. Necessário observação prolongada porque há normalmente intervalos de inatividade intestinal.
Fígado
O fígado da criança é relativamente maior que o do adulto. O deslocamento do fígado para baixo reflete hepatomegalia, embora possam ocorrer, nas deformidades torácicas, aumento de pressão intratorácica e abscesso subfrênico. 
O deslocamento para cima está relacionado aos grandes tumores abdominais, ascite ou paralisia diafragmática. No lactente, a borda inferior do fígado excede 2 a 3 cm a margem costal, na linha clavicular média; na segunda infância, em geral fica ao nível da margem costal, podendo ultrapassar 1 a 2 cm. 
Palpação 
Coloca-se o paciente em decúbito dorsal com os braços e as pernas estendidos, para maior relaxamento muscular, com o pediatra à sua direita. A palpação é feita com a mão direita espalmada no abdome (hipocôndrio direito), palpando suavemente com as polpas digitais, indo de baixo para cima, reconhecendo o fígado, sua borda inferior - seu deslocamento para baixo traduz hepatomegalia -, regularidade ou irregularidade de sua superfície, a consistência, a sensibilidade à pressão. Se o fígado não ultrapassar a margem costal, aproveita-se a descida respiratória para palpá-lo.
As pulsações no fígado verificadas à palpação refletem hipertensão venosa. Na palpação da vesícula (manobra de Murphy), colocamos a mão sobre o hipocôndrio direito, com os dedos dirigidos para cima, deprimindo e comprimindo a parede, como se quiséssemos penetrar sob a borda costal. Pedimos ao paciente que realize uma inspiração mais profunda, a fim de que o fígado e a vesícula venham ao encontro dos dedos (mais frequentemente escolares e adolescentes).
Percussão 
Serve para delimitar a borda superior do fígado. É difícil a percussão da borda inferior.
BAÇO 
No estado normal, o baço é inacessível à palpação, a não ser em um pequeno número de crianças (RN e lactente), em que é possível sentir a sua ponta. Quando excede a borda costal - aumento de volume , (esplenomegalia) -, ele se torna palpável. E fácil reconhecer a esplenomegalia, que é muito freqüente na infância. 
Palpação 
Coloca-se o paciente em decúbito dorsal (ligeiramente lateral direito), com os braços e as pernas estendidos para maior relaxamento muscular, com o pediatra à sua direita fazendo com a mão esquerda, no quadrante abdominal superior, uma ligeira inclinação com a mão direita
Percussão 
Colocado o paciente em decúbito dorsal ou em decúbito lateral direito, percutimos o baço de cima para baixo.