SUS

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Aula 5: SUS – Evolução histórica, diretrizes, proposta e financiamento
1. História do SUS
a) Início do século XX
· Início século XX: Tratamento por pagamento ou caridade 
· 1990-1923: República velha campanhas sanitária (época dominada pelas DIP como causa de morbimortalidade) = saúde nos termos “apagar o fogo”
· 1923-1933: Lei Eloy Chaves criação das CAPs (caixas de aposentaria e pensões) – o berço da previdência social 
· 1933-1966: Era Vargas nesse período, ele juntou as CAPs para formar as IAPs (instituto de aposentadoria e pensões) – nesse período surgiram vários hospitais, próprios para cada trabalhador (Ex.: HFSE) 
· 1966: Ditadura militar juntou todas as IAPs e formaram o INPS e em seguida INAMPS
Obs.: CAPs, IAPs, INPS, INAMPS = Só tinha direito a saúde quem pagava por ela, ou seja, a população trabalhadora em emprego formal e o foco era na CURA. Não existia um vínculo entre saúde e cidadania. 
b) Reforma sanitária 
· Final dos anos 70
· Momento CIVIL
· Amplo apoio político 
· Traia a ideia de universalidade e integralidade
· VIII Conferência Nacional de Saúde em 1986: teve participação popular – a ideia foi tão forte, de mudar a forma da saúde no Brasil, que o lema principal era “Saúde: direito de todos, dever do Estado” (berço inicial para a criação do SUS) 
c) Constituição de 1988
· “Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado...”: grande rompante da forma de assistência à saúde no nosso país – saúde e cidadania agora andam juntos 
· Criação do SUS: modelo de SEGURIDADE SOCIAL 
1- Modelos de atenção à saúde
	Seguridade Social
	Seguro Social
	Assistência social
	Grã-Bretanha 
	Alemanha
	Estados Unidos
	· Modelo Beveridgiano
· Cobertura universal
· SUS
· Financiamento é feito por todos: impostos
· Estado oferta saúde 
	· Modelo Bismarckiano
· Financiamento é por empregados e empregadores
· Era Vargas: IAPs 
	· Ou proteção residual
· Estado NÃO assume a saúde
· Medicaid: aos mais pobres
· Medicare: aos mais idosos
1.1 Leis Orgânicas de Saúde 
· Lei 8.080 de 19 de setembro de 1990
· Lei 8.142 de 28 de Dezembro de 1990: lei complementar à lei 8.080
a) Lei 8.080
· Determinou os princípios do SUS
· Éticos e doutrinários
· Organizacionais e operativos
1- Princípios éticos e doutrinários 
· Universalidade: acesso em todos os níveis de assistência 
· Integralidade: atendimento em todas as necessidades = prevenção, cura e reabilitação 
· Equidade: atenção desigual para casos desiguais 
A lei 8.080 não citou o princípio de equidade, mas sim de igualdade = atendimento igual para todos, sem preconceitos ou privilégios. Isso foi corrigido depois, para equidade, garantindo a uniformidade do atendimento. 
2- Princípios organizacionais e operativos 
· Descentralização: coordenação e cooperação entre todos os entes federativos, mas com direção única em cada esfera de governo e ênfase no município (o município está mais perto das pessoas, sabe o que está acontecendo naquela localidade) 
· Complementaridade do setor privado: mediante contrato de direito público ou convênio, tendo preferência as entidades filantrópicas e as sem fins lucrativos
· Regionalização e hierarquização: ações e serviços de saúde organizadas em níveis de complexidade cresente
· Participação social/participação da comunidade/controle social: como? Lei 8.142 através de Conselhos e Conferências de Saúde 
3- Princípios do SUS menos conhecidos 
· II: Direito à informação, às pessoas assistidas, sobre sua saúde
· V: Integração em nível executivo das ações de saúde, meio ambiente e saneamento básico
· VII: capacidade de resolução dos serviços em todos os níveis de assistência = resolubilidade 
4- Atuação do SUS: mais importantes 
	Saneamento básico
	Ordenação da formação de recursos humanos na área de saúde
	Vigilância nutricional e orientação alimentar
	Proteção do meio ambiente e do trabalho
	Fiscalização e a inspeção de alimentos, água e bebidas para consumo humano
	Incremento, em sua área de atuação, do desenvolvimento científico e tecnológico
	Formulação e execução da política de sangue e seus derivados 
b) Lei 8.142 = Participação da comunidade e transferência intergovernamental de recursos financeiros. 
1- Conselho de Saúde 
· Acontecem de forma mensal 
· Caráter permanente e deliberativo 
· Paritário: 50% usuário e 50% o resto – metade dos participantes são usuários e o resto são 25% profissionais da saúde, 12,5% de representantes do governo e 12,5% prestadores 
· Função: formulação de estratégias e no controle da execução da política de saúde 
O Conselho Nacional de Secretários de Saúde (Conass) e o Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde (Conasems) terão representação no Conselho Nacional de Saúde 
2- Conferência de Saúde
· Acontecem a cada 4 anos
· Caráter consultivo
· Paritário: 50% usuário e 50% resto (idem)
· Avaliam a situação de saúde e propõe as diretrizes para a formulação da politica de saúde: “conferem se está tudo bem”
· Convocada pelo poder Executivo ou pelo Conselho de saúde 
Obs.: O Conselho de Saúde é o juiz do futebol, mas quem avalia a situação da saúde é o VAR. 
1.2 Normas Operacionais 
Responsáveis pela organização do SUS, pela descentralização, municipalização e atenção básica. 
a) NOB 91
· Ainda centraliza a gestão do SUS no nível federal 
· Já inicia a ideia de municipalização defendida na Lei 8.080
· Cria a AIH (= autorização de internação hospitalar) e o SIA-SUS 
b) NOB 93
· Criação da transferência automática e regular
· Fortalece a ideia de descentralização com MUNICIPALIZAÇÃO
· Cria as Comissões Intergestores Bipartite (de âmbito estadual) e Tripartite (nacional)
c) NOB 96
· Avanço na descentralização 
· Cria a PAB (piso de atenção básica) fixa e variável e a PPI (Programa Pactuada e Integrada) 
· Atenção básica e saúde da família ganharam força 
d) NOAS 2001 e 2002 (não cai muito em prova) 
· Ampliar a integralidade com regionalização 
· Institui o PDR e o PDI
· PAB ampliado 
1.3 Portaria no 399: Pacto pela Saúde 2006
a) Pacto em defesa do SUS = Defesa 
· Defesa do SUS
· Reforça o SUS como política de Estado
b) Pacto de Gestão do SUS = Organiza
· Organiza o SUS
· Estabelece as responsabilidades claras de cada ente federado
· Cria a região de saúde 
c) Pacto pela vida = estabelece PRIORIDADES
· Saúde do idoso: Política Nacional de Saúde da Pessoa Idosa
· CA colo uterino e mama: redução dos óbitos
· Mortalidade infantil e materna: reduzir estas mortalidades, principalmente por doenças diarreicas e pneumonia 
· Doenças emergentes e endêmicas: Hanseníase, dengue, malária, influenza e BK – “Handemika” 
· Promoção da saúde: Política Nacional de Promoção da Saúde
· Atenção Básica à Saúde: consolidar e qualificar a ESF
1.4 Decreto no 7.508, de 28 de junho de 2011
Regulamenta a Lei 8.080 e organiza o SUS com uma nova dinâmica na organização e gestão compartilhada do sistema
· Contrato Organizativo da Ação Pública da Saúde (COAP): como se fosse uma organização/acordo entre os 3 entes federativos (federal, estadual e municipal) para assinar o COAP aumentar a integralidade do sistema, ou seja, aumentar a resolução dos problemas das pessoas em todas as suas necessidades de maneira integral 
· Criação das Regiões de Saúde: grupo de municípios limítrofes (do mesmo estado ou não) com, no mínimo:
MEDCURSO: Preventiva 19/08/2020
· 
· Atenção primária
· Urgência e emergência
· Atenção psicossocial
· Atenção ambulatorial especializada e hospitalar
· Vigilância em saúde 
· Portas de entrada: atenção primária // Atenção de urgência e emergência // atenção psicossocial // serviços especiais de acesso aberto 
· Comissões integestores
· Mapa de saúde 
· Rede de atenção à saúde
· Serviços especiais de acesso aberto
· Protocolo clínico e diretriz terapêutica 
1.5 Financiamento
O financiamento é Tripartite = Municípios, Estados e União. Estados e municípios fazem o repasse de acordo com a Lei no 141. 
· Municípios:
15% de suas receitas
· Estados: 12% de suas receitas
· União: dinheiro dado no ano anterior + PIB / EC no 86: 15% de suas receitas / EC no 95 (repasse atual): repasse baseado no IPCA – ano anterior ajustado pela inflação (aplicações mínimas)
2. Atenção Básica 
a) Atributos da Atenção Primária 
· Bárbara Starfield: autora norte-americana 
1- Atributos Essenciais (ou nucleares): os que mais aparecem em prova; são os essenciais para o funcionamento da atenção primária
· Primeiro contato: porta de entrada (ou acesso) PRINCIPAL do SUS
· Longitudinalidade: fonte continuada de atenção ao longo do tempo, garantindo um vínculo do usuário com a unidade de saúde
· Integralidade: visão integral, incluindo TODAS as necessidades, inclusive assistência domiciliar 
· Coordenação: coordena o cuidado do usuário // Referência e Contrarreferência (ex.: encaminhamento do paciente para nível de assistência secundária ou até terciária, com retorno para atenção primária, que coordena o seu cuidado) 
2- Atributos Derivados (menos importantes)
· Centralidade na família: informações sobre outros familiares, visão integral da família, genograma (simbolização da família), ecomapa...
· Orientação comunitária: avaliar problemas de saúde da comunidade, modificar e monitorar programas 
· Competência cultural: valorização da cultura local 
b) 4 princípios da MFC (medicina da família e comunidade) 
· O MFC é um clínico qualificado: é um especialista 
· A atuação da MFC é influenciada pela comunidade: situações de abandono de tratamento, drogadização, comunidade com muitos idosos, em área de risco 
· O MFC é um recurso de uma população definida: territorialização 
· A relação médico-paciente é fundamental para o desempenho do MFC: facilita a adesão, melhora o entendimento, aumenta a resolubilidade 
2.1 Política Nacional de Atenção Básica: Portaria no 2436, de 21 de setembro de 2017
A PNAB tem na saúde da família sua estratégia prioritária para expansão e consolidação da atenção básica. 
8 pontos importantes
· Atributos essenciais: porta de entrada / integralidade / longitudinalidade / coordenação do cuidado
· Composição: médico, enfermeiro, técnico ou auxiliar de enfermagem e ACS – Obs.: médicos e enfermeiros preferencialmente especializados em saúde da família. Outros componentes: agentes de combate a endemias, dentista e técnico em saúde bucal 
· NASF-AB: Núcleo Ampliado de Saúde da Família e Atenção Básica – não é porta de entrada; é uma equipe multiprofissional (psiquiatra, pediatra, veterinário, nutricionista), que apoia as equipes de saúde da família – em 2020 acabou o NASF, possíveis destinos para os profissionais do NASF:
· Equipe de SF ou de AB 
· Continuar como NASF-AB no SCNES
· Cadastrar na UBS sem vínculo 
· Adscrição/territorialização: área de atuação da equipe de saúde da família é chamada de território; adscrição é o cadastramento da população daquele território, sendo 2000-3500 pessoas, 750 por ACS. O território é fragmentado em microárea, onde ocorre a atuação dos agentes comunitários de saúde 
· Funcionamento: 40h para TODOS os profissionais, 5 dias na semana, 12 meses ao ano 
· Atribuições: comuns e específicas 
· Participar da territorialização 
· Cadastrar e manter atualizado o cadastro
· Realizar o cuidado integral
· Realizar ações de atenção à saúde
· Acompanhar as famílias por meio de visitas
· Médico: indicar internação, consulta clínica
· Alta complexidade e baixa densidade: uma boa atenção básica resolve de 80-90% dos problemas pelo alto nível de conhecimento, mesmo possuindo uma baixa densidade tecnológica (ex.: não tem um aparelho de RM)
· Princípios e Diretrizes 
· Princípios: são os mesmos do SUS
· 
· Regionalização com hierarquização 
· Territorialização + adstrição 
· População adscrita
· Cuidado centrado na pessoa
· Resolutividade
· Longitudinalidade
· Coordenar o cuidado
· Ordenar as redes
· Participação da comunidade 
a) Programas que acabaram
· Fim do PAB com portaria no 2.979, de 12 de novembro de 2019 por causa do Programa Previne Brasil
· Passou a existir uma nova forma de financiamento da AB baseada em 3 pilares
1- Capitação ponderada: população cadastrada que define, considerando vulnerabilidade, perfil demográfico e classificação geográfica segundo o IBGE
2- Pagamento por desempenho
· Proporção de gestantes com pelo menos 6 consultas pré-natal
· Exame de sífilis e HIV em gestantes
· Atendimento odontológico em gestantes
· Preventivo
· Vacina poliomielite inovada e de pentavalente
· % de HAS com pressão arterial aferida a cada semestre
· % de DM com solicitação de Hg glicada
3- Incentivo para ações estratégicas 
· Saúde na hora
· Equipe de saúde bucal
· Unidade odontológica móvel
· Laboratório regional de prótese dentária
· Equipe de consultório na rua
· Programa saúde na escola
· Programa academia da saúde
2.2 Prevenção de doenças na AB
a) Pré-patogênico: a doença não existe 
· Atuação através da prevenção primária
· Minimizar os fatores de risco para proteger os indivíduos quanto ao surgimento da doença 
· A atuação pode ser individual (proteção específica) ou coletiva (promoção de saúde)
· Proteção específica: vacinação, uso de EPI, ácido fólico na gestante
· Promoção de saúde: saneamento básico, lazer
b) Patogênico: a doença já existe 
· Atuação através da prevenção secundária e prevenção terciária 
· Prevenção secundária é dividida em diagnóstico e tratamento precoces e limitação de incapacidade (ou prevenção de danos): rastreamento de doenças e tratamento precoce / evitar uma complicação, respectivamente 
· Prevenção terciária: evitar que uma complicação se torne uma sequela eterna: tratamento em quem já sofreu uma complicação, reabilitação, fisioterapia, terapia ocupacional, uso de prótese
Obs.: Prevenção quaternária = evitar iatrogenia
· Evitar a solicitação de exames desnecessários 
· Espera permitida 
· Primum non nocere = primeiro não fazer o mal 
2.3 Genograma ou Familiograma
É um heredograma, que representa a transmissão de dados e características entre os membros da família. Muito feito na atenção básica, para aumentar a resolubilidade de algum problema. 
· Foco no indivíduo doente: chamado de caso-índice 
· Tem que ter pelo menos 3 gerações: pode ter mais 
· Homem: representado pelo �
· Mulher: caracterizada pelo 〇
· Avaliação com foco na unidade familiar
· Relações: principalmente com o caso-índice
· Idade: dentro do símbolo
· Comorbidade: ao lado do símbolo
· Nome: abaixo do símbolo 
O genograma é algo dinâmico, que vai sendo montado e modificado ao longo do tempo.
(Legendas importantes do genograma: no caderno)
2.4 Ecomapa
O foco do ecomapa é na unidade familiar e pode ter qualquer número de pessoas, inclusive de uma pessoa só. 
· Avaliação da família no ambiente em que vive
· Relações
· Troca de energia 
2.5 Outros instrumentos da atenção básica 
a) APGAR familiar 
· Instrumento de avaliação destinado a refletir a satisfação de cada membro da família
· A partir de um questionário pré-determinado (5 questoes com 0-2 pontos em cada): adaptação, participação, crescimento, afeição e resolução
· As famílias são classificadas como funcionais, e moderadamente/gravemente disfuncionais
b) FIRO
· Fundamental Interperson Relations Orientation
· Avalia apenas as relações interpessoais, como inclusão (interação associação), controle (poder) e intimidade (amor, afeto)
c) Practice
· Funciona como uma diretriz (ou roteiro) para avaliação do funcionamento das famílias
· O instrumento é focado em um problema apresentado (ex.: um dos indivíduos é usuário de droga)
· Problema apresentado, papéis e estrutura, afeto, comunicação, fase do ciclo de vida, doença na família, enfrentamento do estresse, meio ambiente, rede de apoio
2.6 Método clínico centrado na pessoa (prova)
a) Explorando a doença e a experiência da pessoa com a doença
· Entender os sentimentos, ideia, efeitos sobre a funcionalidade e expectativas da pessoa em relação a doença e o tratamento
· O que a senhora acha que tem? O senhor acha que é isso mesmo? Como acredita que
posso lhe ajudar? Qual a sua expectativa sobre o tratamento 
b) Entendendo a pessoa como um todo
· Avaliar sua história de vida, aspectos pessoais fora da QP, família, comunidade, emprego
c) Elaborando um projeto comum de manejo terapêutico
· Problemas e prioridades
· Objetivos do tratamento
· Papéis da pessoa e do médico 
d) Incorporando a prevenção e a promoção de saúde
· Melhoras da saúde, evitando e/ou reduzindo riscos, reduzindo complicações
e) Fortalecendo a relação médico-pessoa
· Exercendo a compaixão 
f) Sendo realista 
· Usando adequadamente os recursos, o tempo 
Alguns autores não consideram os pilares em negrito, então em alguma prova podem falar em 4 ou 5 pilares. 
2.7 Método S.O.A.P.
Método de documentação da consulta, também chamado de registro clínico orientado por problemas ou prontuário orientado por problemas. 
a) S = subjetivo
· Motivo da consulta
· Queixa, anamnese
· Reclamações
· Preocupações 
b) O = objetivo
· Dados objetivos
· Exame físico (ex.: presença de B4, dor abdominal à palpação...)
· Exame complementar (ex.: hemoglobina glicada de 7%...)
c) A = avaliação
· Hipóteses diagnósticas
· Se não chegarmos a uma hipótese: repete-se o SUBJETIVO 
d) P = plano 
· Proposta terapêutica 
2.8 Escala de Coelho Savassi 
A escala avalia o nível de vulnerabilidade das famílias através de sentinelas de risco. 
	1 ponto
	2 pontos
	3 pontos
	Analfabetismo, indivíduo < 6 meses, indivíduo > 70 anos, HAS, DM
	Drogradição, desemprego, relação morador/cômodo = 1
	Acamado, deficiência física, deficiência mental, baixas condições de saneamento, desnutrição grave, relação morador/cômodo > 1
· 0-4: sem risco
· 5-6: R1 = risco menor
· 7-8: R2 = risco médio
· ≥ 9: R3 = risco máximo 
3. Saúde e o Mundo
· Declaração de Alma-Ata (ex-URSS) – 1978: Saúde para Todos no Ano 2000
· Carta de Ottawa (Canadá) – 1988: Promoção de Saúde nos Países Industrializados
· Relatório de Flexner (EUA e Canadá) – 1910: responsável pela mais importante reforma das escolas médias de todos os tempos nos EUA, com profundas implicações para a formação médica e medicina mundial
· Declaração de Astana (Cazaquistão) – 2018: enfatiza a cobertura universal em saúde (universal health coverage – UHC)