ODONTOLOGIA PEDIATRICA II

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ART – TRATAMENTO RESTAURADOR ATRAUMATICO 
Podemos utilizar essa técnica em pacientes infantis, pacientes especiais. Precisamos somente dos instrumentais para realizar essa técnica restauradora. Utilizamos nessa técnica CIV de alta viscosidade. 
Antigamente o tratamento era muito invasivo, e cada vez mais o paciente perdia estrutura dentaria, até mesmo perder o dente.
- Intervenção mínima: atuar em todos os fatores que afetam o início e progressão da doença carie. Atuando na prevenção, controle e tratamento. Detectando as lesões o mais cedo possível e avaliando os fatores de risco. 
- Implementação de estratégias preventivas. Mesmo em lesões dentinarias que estejam cavitadas vamos tentar preservar o máximo estrutura dentaria sadia. Diferentes instrumentos podem ser utilizados nessas abordagens. 
- A técnica ART foi desenvolvida pelo Frencken. O ART é uma abordagem minimamente invasiva tanto para prevenir a carie dentaria quanto para interromper sua progressão. Usada para selamento de fossas e fissuras como interromper a progressão da carie, sendo uma técnica definitiva. 
** Não existe art modificado (entra com broca e termina com instrumentos), não existe.
- Componente atraumatico: sofrem de medo e ansiedade, dor e desconforto, dentistas devem ser capazes de identificar. Promove preservação da estrutura dentaria, dando conforto ao paciente, anestesia raramente necessária isolamento absoluto e instrumentos rotatórios.
- Ampliação da sua indicação: campo, saúde pública, consultórios particulares.
- Qual melhor material: CIV de alta viscosidade. Os de media são contraindicados. 
Os CIVs estão sendo cada vez mais utilizados, substituindo amalgama ou resinas compostas. Os dentistas precisam ter habilidades e compreensão adquiridas a respeito desse material. Muitas vezes os profissionais tem problemas de padronização de dosagem e manipulação do material. 
CIVs encapsulados: ele manipula pó e liquido na proporção correta. A única desvantagem é que não consigo levar ele para campo. Eles tem alto custo para serem utilizados em larga escala. 
Técnica de ART: 
- Selantes ART: 
Dentes decíduos e permanentes: sulcos e fissuras adjacentes a restaurações 
Dentes recém irrompidos: cicatrículas e fissuras profundas
Alto risco a carie: com lesão de carie restrita ao esmalte 
- Restaurações ART:
Lesões cariosas envolvimento a dentina com abertura no mínimo de 1,6mm.
Que possam ser abertas com uso do opener, com ausência de envolvimento pulpar. 
Contraindicações: presença de fistula abcesso, mobilidade dental, lesões cariosas não acessíveis, sintomatologia dolorosa. 
- Instrumental e material:
Colchonete, iluminação, rolos de algodão, instrumentos manuais e material restaurador adesivo. 
Temos o alargador que utilizamos para quebrar as estruturas dentarias que não possuem muito suporte. O escavador para limpar na junção próxima a gengiva. O esculpidor para esculpir o ionômero e do outro lado remover os excessos.
- Etapas importantes: 
Instruções preventivas. Independente aonde trabalhamos vamos seguir as etapas importantes. 
- Técnica de selante ART:
Limpar o dente
Isolamento relativo
Condicionamento acido 
Lavar e secar o dente
Manipulação e inserção do CIV
Pressão digital
Remoção de excessos
Checagem de oclusão
Proteção superficial para prevenir sinérese e embebição 
- Técnica de restauração ART:
Limpeza da superfície dentaria
Isolamento relativo
Acesso a lesão carie 
Remoção da dentina infectada 
Limpeza da cavidade com agua
Condicionamento acido 
Lavar e secar
Adaptação da matriz e cunha (classe 2)
Manipulação do material (capsula ou manipulado)
Inserção da cavidade
Técnica da pressão digital
Remover os excessos
Checagem da oclusão
Proteção superficial 
- Recomendações:
Paciente aguardar 1 hora para comer alguma coisa em cima dessa restauração.
Na técnica de mineralização molar incisivo, utilizamos a técnica ART, para ser mais conservador. 
- Sobrevida das restaurações: 
Alta longevidade para superfície única dos dentes decíduos e permanentes.
Insatisfatória para múltiplas superfícies em dentes decíduos.
Maior sobrevida para ART com CIV de alta viscosidade. 
- Causas de insucesso: 
Indicação incorreta da técnica 
Diferentes técnicas de execução
Experiência do operador 
Qualidade do material 
Carie dentaria secundaria 
CIRURGIAS MENORES NA CLINICA ODONTOPEDIATRICA 
Abordagem integral ao paciente: precisamos entender o paciente em diversas abordagens, entendendo o psicológico do paciente e que fase ele está no tratamento. 
Pré requisitos para o sucesso do procedimento: 
1 diagnóstico correto: exames clínicos, complementares, anamnese 
2 necessidade e oportunidade cirúrgica: avaliar a necessidade da cirurgia, se precisa ser realizada ou não. 
3 medidas de assepsia e antissepsia: com a criança não vamos precisar nos vestir com toda aquela roupa cirúrgica, vamos realizar o procedimento normalmente. O paciente somente vai realizar um bochecho e antissepsia. O risco de contaminação é menor. 
4 técnica atraumatica: se estávamos realizando o procedimento na criança e no meio ela não aceitar mais, precisamos terminar o procedimento e realizar contenção física. 
5 instrumental adequado
6 conhecimento profissional 
7 visibilidade e estabilidade do campo cirúrgico 
8 condicionamento psicológico da criança e da família: não mostrar os instrumentos, evitar palavras como agulha, sangue. Se a criança for mais velha e souber o que é anestesia, sangue essas coisas, devemos explicar a sensação da agulha e explicar para ela. 
Evitar que os pais transmitam medo e ansiedade para criança. Permissão dos pais por escrito, informar sobre os procedimentos e as possíveis complicações, profissional teve ter paciência. 
Particularidades do paciente infantil:
- estrutura óssea mais maleável e flexível 
- presença de folículos dentários em desenvolvimento – CUIDADO para não retirar o folículo do permanente junto 
- tamanho da cavidade bucal
- referencias anatômicas 
Controle da dor: 
- medo objetivo, aquele medo que a criança vê os materiais e o que vai acontecer, ou o medo subjetivo, que é aquele medo de algo que alguém falou. 
- mostrar para criança, que ela vai ser atendida com segurança, sempre contando uma história, explicando o que ela vai sentir, e falar se alguma coisa não estiver confortável pedir para ela levantar a mão. Sempre pedir para ela levantar a mão direita dela. 
O manejo vai depender da idade da criança. 
- A anestesia deve ser eficaz em qualquer intervenção cirúrgica. Anestesia incompleta – levara a perda do condicionamento. 
- o tecido ósseo é menos calcificado e poroso
- forame mandibular = abaixo do plano oclusal, sempre entrar com agulha mais angulada abaixo do plano oclusal, na alveolar inferior, diferente da técnica de adultos. 
Contra indicações:
- Estomatites, discrasias sanguíneas, cardiopatias congênitas, doenças infecciosas.
- Nos casos que o paciente tem alguma condição sistêmica: vamos pedir histórico médico, investigar condições sistêmicas, prevenir situações de emergência. 
Avaliação pré operatória:
- Anamnese, exame físico, exames complementares. 
Condicionamento psicológico: explicar aos pais o que será realizado, para evitar medo e ansiedade, condicionar os pais também (pedir silencio, explicar conduta). 
- condicionamento anestésico: em crianças acima de 5 anos que nunca tenham sido anestesiadas; vamos realizar o procedimento como uma restauração ou selante, após vamos colocar um pouquinho de anestesia na criança para ela sentir, para na outra consulta anestesiarmos ela e realizarmos o procedimento. Fazendo uma prévia da anestesia, explicando o porquê, que depois a sensação passa. 
- paramentação: vamos utilizar a paramentação normal de clínica.
- comunicação: técnica falar – mostrar e fazer, mostrar ao paciente que a sensação de dor é diferente de tato; ensinar a comunicação que se ela levantar a mão nos paramos, cuidados com sangue na luva. 
- as vezes é necessário de contenção física, para acabar de realizarmos o procedimento. 
Cirurgias em tecido duro: dentes decíduos, dentes natais e neonatais, dentessupranumerários, odontomas. 
- Extração de dente decíduo: é importante para posição correta dos dentes na arcada, manutenção de espaço para o sucessor, estética do sorriso. 
Indicações: dentes onde o tratamento endodôntico não é indicado; dentes onde há rompimento da cripta óssea; alveolise (destruição óssea do periodonto); raízes residuais; fraturas radiculares; retenção prolongada; extração seriada, anquilose (caso o dente quebre a raiz durante a odontosecção deixamos a raiz lá, que o organismo vai expelir); raízes residuais.
Contraindicações: tumores malignos; áreas irradiadas; infecções sistêmicas; discrasias sanguíneas; enfermidades cardíacas; diabetes. 
Técnica cirúrgica: vamos avaliar uma boa radiografia periapical, para dentes anteriores não se realiza movimentos de vai e vem e sim de rotação e puxar. Realizamos a anestesia, descolamento do dente apenas, com o fórceps rotaciono e puxo. Para dentes posteriores faço movimentos de vai e vem e puxo. 
- Dentes supranumerários: devemos tirar eles porque eles retardam ou impedem a erupção dos dentes permanentes, desvios de erupção, podem causar diastemas, induzir as formações de cistos. 
Realizamos uma extração convencional porem com cuidados em fator dos dentes permanentes. Realizamos a técnica de clark, se o dente supranumerário acompanha o deslocamento do feixe ele está por palatino, se desloca em direção oposta, ele está por vestibular. Se tem dúvidas da posição correta pode-se pedir uma tomografia. 
- Dentes natais e neonatais: 
Dentes natais: nascem com a criança
Dentes neonatais: irrompe de 10 a 30 dias após o nascimento. 
Tratamento: quando incomodam a mãe, ou tem algum problema, indicado a extração. Somente com anestesia tópica, remoção do dente com espátula fórceps ou pressão digital com gaze, e não há necessidade de curetagem. Doença de riga fede.
- Odontoma: causa desconhecida, pode ser associada a trauma, genética ou infecção local. Geralmente são assintomáticos, descobertos normalmente em radiografia. Mais comum na dentição permanente. Tem-se o complexo e o composto. 
Cirurgias de tecido mole:
Ulectomia, ulotomia, mucoceles, ranulas, papilomas, frenectomias. 
- Ulotomia e ulectomia: procedimentos que visam expor a borda incisal ou superfície oclusal de dentes não erupcionados em época normal devido a consistência do tecido gengival.
Indicações: erupção retardada, fibrose gengival, cisto de erupção, pericoronarites, irrompimento avançado do dente contralateral (quando o 11 nasce e por ex o 21 não), abaulamento ou até isquemia da mucosa gengival mas o dente não tem força eruptiva. 
Aspectos radiográficos: verificar se a única barreira que impede a erupção do dente [e a barreira gengival, devemos observar o estágio de nolla (para ver se tem 2/3 da raiz formada, que é quando tem força eruptiva. 
Contraindicações: falta de espaço, dente intraósseo, cisto, dente supranumerário, odontoma, agenesia do dente, dilaceração radicular.
** sempre é necessário fazer exame radiográfico 
Ulotomia: é uma incisão na gengiva para expor a incisal do dente. Ele é favorável se a borda da gengiva começa a expor o dente levemente, se isso não acontecer devemos fazer uma ulectomia. 
Ulectomia: realiza-se um corte em elipse na gengiva, para remover o capuz gengival todo com auxílio da espátula 7. (Podemos demarcar com a ponta da sonda, na ponta, meio e outra ponta da incisal do dente, após fazemos a elipse, descolo, e posso tirar a mucosa com a espátula 7). 
- Ranula e mucocele: resultado de ruptura do ducto excretor de uma glândula. 
Características clinicas: elevações superficiais convexas bem circunscritas, podem variar a cor, a palpação é indolor, superfície lisa, a palpação parece uma bolha de agua. O diâmetro varia de 1 a 15mm, mais recorrente no lábio inferior, as lesões superficiais podem romper levando a ulceras que cicatrizam. Podem ter recidivas.
Tratamento: 
Micromarsupialização: atravessar a lesão com um fio de sutura 4.0 removendo após 7 dias. Formando canais excretores para desaparecimento da lesão, indicada quando a lesão é muito grande. Indicada também para crianças que tem pouca idade. 
Enucleação: fazemos a anestesia, e removemos a mucocele. 
Ranula: cisto de retenção que acomete as glândulas sublinguais e ocorre no assoalho da boca. Tem aparência azulada. 
Tratamento: excisão da lesão; ou marsupialização; laserterapia (diminui um pouco). 
- Papiloma: é mais comum no lábio, mucosa, bochecha, língua. Aspecto de couve flor.
Tratamento: anestesia, incisão em cunha com margem de segurança, remove e sutura.
- Frenectomia: 
Freio lingual, labial espesso 
Freio labial teto persistente: inserção baixa, presença de diastema nos IC, isquemia da papila quando lábio está tracionado. 
O tratamento somente é necessário quando o freio faz uma força traumática sobre a gengiva e causa um diastema que permanece após a erupção dos caninos. Na dentição mista nos casos de ausência de espaço para erupção dos IL.
Tratamento: exérese: remoção do freio, segurando com a pinça e cortando. 
O uso do laser de alta intensidade tem sido apontado como favorável resultando em cicatrização por segunda intenção. 
Anquiloglossia: freio lingual curto e rígido que limita os movimentos da língua. 
Indicações: quando não consegue tocar o palato; quando criança coloca língua para fora e fica um formato bífido; interferência na fonação; dificuldade de higienização bucal; interferência no crescimento normal da mandíbula; em bebes em casos que interferem na amamentação; motivos traumáticos, freio fica ulcerado; motivos funcionais que paciente se incomoda.
Tratamento: 
Conservador: exercícios que permitem obter alongamento do freio lingual juntamente com fono. 
Cirúrgico: ver formato língua, pedir para tocar palato, após ver esses detalhes fazemos a anestesia tópica, anestesia infiltrativa na base do freio ou bloqueio também. Segurar com gase, ou passar fio de sutura na ponta da língua para segurar, depois faz o pique e sutura. 
Encaminhamento: para fonodiaulogista, deve andar em conjunto. 
Teste da linguinha: triagem neonatal assim que o bebe nasce. Ver amamentação.	
Cuidados pós operatórios: medicamentação quando necessário, aplicação de gelo no local, alimentação fria liquida e pastosa, repouso nas primeiras 24h. 
Complicações cirúrgicas imediatas: hemorragia primaria, trauma ao tecido mole osso ou dente, fraturas das raízes, aspiração ou deglutição do dente ou raiz, remoção do germe do permanente. 
Complicações mediatas: hemorragia tardia, dor pós operatória, edema, infecção, hematoma. 
FARMACOLOGIA EM ODONTOPEDIATRIA 
Particularidades da criança: contato com médico pediatra em caso de alteração sistêmica; dificuldade natural de deglutir de formas farmacêuticas solidas; imaturidade fisiológica. 
Escolha do fármaco e determinação da dosagem são muito importantes. 
Vamos ver o estado geral da criança; alterações sistêmicas; história de alergias; história familiar; aspectos comportamentais; medicamentos em uso. 
Formas farmacêuticas: 
- solução: mistura de duas ou mais substancias; sempre liquidas; solvente mais soluto; via oral. 
- suspensão: dispersão grosseira de um solido insolúvel em um liquido, necessário fazer a agitação antes do uso.
- xarope: forma aquosa contendo 2/3 de seu peso de sacarose. Devemos ver na bula se contem açúcar porque ai ele será cariogenico. Medidas de higiene bucal após a ingestão do medicamento. 
Farmacocinética: movimentos do fármacos pelo organismo 
Farmacodinâmica: absorção do fármaco pelo organismo
Relação de dose efeito: a intensidade de efeito do fármaco aumenta de acordo com aumento da dose administrada. Para outros fármacos, por mais que aumente a dose não aumenta o efeito, por ex dipirona e paracetamol. 
Hipersensibilidade: está mais relacionada ao organismo, não muito com a dose. E essas reações podem ser de coceiras até uma reação anafilática fatal (penicilinas, cefalosporinas, sulfonamidas). 
Calculo da dosagem pediátrica: ver a bula para saber a dose é muito importante, crianças com mais de 30kg ou 12 anos – dose de adulto. A partir de 12anos e 30kg nos baseamos na dose de adulto que vem na bula. 
Concentração: determinar a quantidade do medicamento que este devera ingerir (mg) de acordo com peso, depois calcular a quantidade de medicamento que deverá ser administrada em ml de acordo com a concentração de medicamento.
- Erros na prescrição: ineficácia terapêutica; intoxicação; seleção de microrganismos resistentes. 
- Analgésicos: dor leve e moderada, prescrição regular nos 3 primeiros dias do pós operatório para prevenir recorrência de dor. Paracetamol e dipirona.
Quando a dor for leve a moderada a terapêutica que foi escolhida não precisa de medicação previa ao tratamento, mantendo o sistema posológico durante 24h. Já quando a dor é prolongada, os responsáveis devem entrar em contato para nova avaliação ou prescrição.
Paracetamol: ação analgésica; não pode ser administrado em indivíduos soropositivos que façam uso de zidovudica pois tem biotransformação no fígado. 
Crianças acima de 3 meses; 10 a 15 mg por kg (até 35 gotas), a cada 4 a 6 horas.
Dipirona: uso restrito devido possibilidade de causar depressão medular. Uso para crianças acima de 3 meses, processos de dor de leve e moderado.
6 a 15mg por kg (até 20 gotas) a cada 6 horas. 
- Anti-inflamatórios: 
Ibuprofeno: alivio da dor para cirurgias de tecidos moles e pós operatórios de cirurgias bucais; menor risco de hemorragias; ação anti-inflamatória significativa, efeito analgésico, antipirético e alta tolerabilidade. Efeito analgésico inicia após 30 min e atinge pico em 1 a 2h.
5 a 10 mg/kg a cada 6 ou 8 h.
Após cirurgias posso prescrever esse remédio, assim que acabar a cirurgia, pois tem, efeito após 30 min. Crianças acima de 3 meses. 
- Antibióticos: são substancias que causam morte de bactérias ou inibem seu crescimento para posterior eliminação pelo sistema imunológico do hospedeiro. 
São indicados em infecções locais com manifestações sistêmicas (febre, calafrios, mal estar, fadiga, trismo, edema extrabucal agudo de origem odontogênica, abcessos de evolução rápida, traumatismos com luxação severa, lesão considerável em tecido mole). 
Contraindicações: não tem sintomatologia sistêmica; dor associada a pulpite; periodontite apical; fistula ou edema intrabucal; alveolite e pericoronarite não complicadas.
Nas infecções bucodentais o antibiótico deve ser ativo sobre anaeróbios e streptococcus. Na infecções pós traumatismos os staphylococcus são os agentes mais prevalentes. Os antibióticos de pequeno espectro são eficazes para microrganismos específicos, vamos usar o de largo somente em casos que o de pequeno não resolva. 
Duração do tratamento: 7 a 10 dias. 
Não recomendados para crianças: tetraciclina (redução do crescimento ósseo, pigmenta os dentes); cloranfenicol (danos a medula óssea); aminoglicosideos (causam toxicidade renal e auditiva). 
· Penicilinas: é de escolha para quase todos tratamentos, podem causar dano a parede celular, elas inibem a síntese da parede celular bacteriana. 
Penicilina V: é inativada por microrganismos produtores de penicilinase. 25.000 a 90.000 UI, a cada 6 e 8 horas. 
Ampicilina: cobre mais microrganismos gram – que a penicilina V. Deve ser administrada entre as refeições também. 50 a 100 mg, em intervalos de 6h. 
Amoxicilina: causa menos efeitos adversos. Administrada 20 a 50mg de 8h em 8h. Tem a amoxicilina BD que é de 12 em 12h, as mães preferem porque dá menos vezes.
Amoxicilina + clavulanato de potássio: administramos em casos que se suspeita de espécies produtoras de beta-lactamases. Casos de infecção não controlada pela amoxicilina. 25 a 50 mg em intervalos de 8h.
· Cefalosporinas: não deve ser prescrita a alérgicos a penicilinas. Infecções por s. aureus, pós traumatismos e pós operatórios. 25 a 50mg em intervalos de 6h.
· Macrolideos: mais seguros para uso odontológico, quando tem alergia a penicilinas, prescrevemos eles. Eritromicina; claritromicina; azitromicina. 
Eritromicina: principal substituto da penicilinas. Pode causar diarreia. 30 a 50 mg em intervalos de 6h.
Claritromicina e azitromicina: melhor absorção oral e menor toxicidade gastrointestinal. 
Claritromicina: Mais potente que eritromicina, 7,5 a 15 mg em intervalos de 12h.
Azitromicina: tratamento de infecções cutâneas e tecidos moles. Uma dose única 10 a 12mg. 3 a 5 dias.
· Lincosamidas – clindamicina: Boa opção para pacientes alérgicos a penicilinas, difusão em tecido ósseo, 10 a 30mg em intervalos de 8h. 
Prescrição medicamentosa: indicação SEMPRE por meio de receita. 
Receita comum: uso interno (via oral ou retal), uso externo (via parenteral), uso tópico. 
Monitoramento do paciente: após uso do medicamento se paciente ainda estiver com dor, o pai deve avisar, para prescrevermos outro medicamento.
Profilaxia antibiótica: em alguns casos, para procedimentos mais invasivos em pacientes com defesa imunológica prejudicada. Em condições medicas, pacientes cardiopatas, com alguma síndrome. Normalmente prescreve amoxicilina ou cefalexina, paciente toma em dose única 30 min antes do procedimento. 50mg por kg; azitromicina 15mg. 
Outras condições clinicas:
Gengivoestomatite herpética aguda: prescrevemos um analgésico, orientação para hidratação da criança, em casos agressivos prescrevemos nistatina para prevenir infecção fungica, antibiótico só em manifestação de infecção secundária por bactéria. Prescrevemos aciclovir oral 15mg 5 x ao dia por 7 dias. 
Herpes labial recorrente: aciclovir 400mg 5 x ao dia por 5 dias; famciclovir 1500mg 1x dia.
Candidíase bucal: medidas de higiene bucal, solução não alcoólica de clorexidina, agua bicabornatada para limpeza. Nistatina como droga de primeira linha. Pode utilizar o miconazol gel a partir 6 meses de idade. 
Ulcera aftosa recorrente: cuidados com a higiene bucal e solução de clorexidina não alcoólica. E ver o porquê está ocorrendo isso. Solução de dexametasona 0,05mg, uso 3x ao dia; extrato de camomila aplicação de 2 a 3x ao dia. 
Abcessos dentoalveolar ou exodontia: analgésico | anti-inflamatório (ibuprofeno); antibiótico (amoxicilina, eritromicina, cefalexina). 
TERAPIA PULPAR DE DENTES DECIDUOS 
Falar aos pais sobre a importância dos dentes decíduos, se não tratar quais são as consequências que irá ter. 
Importância dos dentes decíduos: mastigação, fonação, oclusão (servem de guia e manutenção de espaço para os dentes permanentes), prevenção de hábitos (deletérios), crescimento facial, estética. 
Consequências do não tratamento: infecção local persistente (o que pode ocorrer alterações no dente permanente futuro). 
Infecção sistêmica: lesão periapical inflamatória crônica; abcesso periapical agudo, procedimento endodôntico com microrganismos disseminados no sistema circulatório. 
Detalhes anatômicos: Numeração dos dentes são diferentes dos permanentes; são 20 dentes decíduos; relação intima que possui com dente permanente; dente decíduo tem uma espessura de esmalte mais fina e menos mineralizada do que o dente permanente (uma chance maior de encontrar a polpa do dente em uma remoção de carie); no dente decíduo a camada de dentina é mais espessa no teto pulpar, em carie proximais é mais fácil de ter uma exposição pulpar também; os cornos pulpares são mais proeminentes e as cavidades pulpares são mais amplas (cuidado nos procedimentos de tecidos cariados, para não ter exposição); as cristas cervicais são mais proeminentes; o colo dos molares decíduos tem uma notável constrição cervical; a dentina interna de região de furca é bastante delgada e apresenta foraminas acessórias; raízes longas e finas em relação ao tamanho da coroa; nos molares decíduos, o 1º molar é menor que o 2º molar, nos permanentes é o inverso; canal central é mais achatado; curvatura acentuada nas raízes; rizolise irregular. 
Particularidades e dificuldades: através do raio x, vamos ver a proximidade da carie com corno pulpar, para que não haja exposição. Tem mais rápida progressão de carie pois o tecido é menos mineralizado; maior risco de exposição pulpar acidental pois os cornos pulpares são mais proeminentes; adaptação do grampo com abertura maisampla.
Aspectos fisiológicos: até o estágio de formação completa da raiz ainda temos um ótimo potencial reparador, quando está na regressão pulpar (rizolise avançada) só resolve com tratamento endodôntico. 
Nos dentes decíduos tenho que ver se minha polpa jovem até o estágio de formação da raiz, ou se a polpa já está velha. Dentes até 2\3 de rizolise não apresentam diferenças histopatológicas. 
- Causas de injurias: lesão de carie, trauma, preparo cavitario, materiais restauradores. 
- A resposta pulpar ela vai depender de alguns fatores: estado geral do paciente, grau de injuria, grau de inflamação pulpar e estágio de desenvolvimento dentário. 
- Abordagem conservadora: Capeamento pulpar direto, capeamento pulpar indireto, pulpotomia. 
- Abordagem radical: Pulpectomia. 
- Diagnostico e planejamento: anamnese, exame físico (palpação e percussão) e radiográfico. 
- História dentaria: 
Pulpite reversível: é uma dor provocada a estímulos, tratamento = pulpotomia 
Pulpite irreversível: dor não passa, sempre continua, tratamento = pulpectomia 
- Avaliação clínica e radiográfica: profundidade da cavidade, grau de inflamação, condição pulpar, idade do dente, extensão da lesão. 
- Exame radiográfico: padrão de desenvolvimento da lesão carie, relação com a polpa, reabsorção óssea na área de furca\periapical, integridade da lamina dura, rizolise do dente decíduo, rizogenese do dente permanente. 
- Teste de sensibilidade: não realizado em crianças, pois tem dor e a criança ficara descondicionada. 
- Capeamento pulpar indireto: quando não tenho exposição pulpar, mas a carie está muito próxima. 
Remoção seletiva do tecido cariado: remoção de toda dentina infectada, e fazer manutenção de toda dentina afetada. 
Indicações: dentes sem dor, ausência de mobilidade, ausência de alterações radiográficas, reabsorção radicular até 1\3 da raiz. 
Procedimento: 
Anestesia e isolamento absoluto
Toda dentina alterada, com cureta ou broca
Remoção seletiva do tecido cariado da parede pulpar
Lavar a cavidade com soro
Base protetora de cimento de hidróxido de cálcio (estimulo a formação de dentina esclerosada, promove reorganização da dentina afetada). 
Restaurar o dente com CIV 
- Capeamento pulpar direto: micro exposição pulpar. Ausência de contaminação pulpar. Só fazemos em caso de micro exposição. 
Critérios de seleção: microexposição de origem mecânica, ausência de contaminação pulpar por saliva ou microrganismos, tem que ter até 2\3 de rizolise, contenção hemorrágica espontânea. 
Coloca hidróxido de cálcio, CIV por um tempo para ver a resposta da polpa, depois realizamos a restauração definitiva. 
- Pulpotomia: consiste na remoção do tecido pulpar coronário inflamado, deixando a polpa radicular. 
Indicações: sintomas sem dor espontânea (somente provocada); região periapical e perirradicular normais; ausência de lesão na bifurcação; reabsorção de até 1\3 na raiz; ausência de reabsorção interna. 
Removemos nessa técnica todo tecido cariado, o teto da câmera pulpar (com uma broca de ponta inativa). Após realizamos a hemostasia, testar com sonda exploradora para ver se ainda tem teto, irrigação abundante com soro fisiológico e após deixo uma bolinha de algodão para ajudar na hemostasia por algum tempo. Após realizamos a aplicação do medicamento, aplicamos uma pasta capeadora, restauração final. 
Qual medicamento ideal: biologicamente compatível, recuperar funções biológicas da polpa, formar barreira mineralizada, vedar as margens cavitarias, adesivo, resistente, isolante térmico e elétrico, insolúvel em meio bucal. 
Tipos de medicamento: 
Formocresol: única desvantagem é que tem um efeito citotóxico. Aplicação com bolinha de algodão estéril, e a pasta capeadora é a oxido de zinco eugenol ou IRM. 
Hidróxido de cálcio: taxa de sucesso é baixa. Com bolinha de algodão estéril por 5min e a pasta capeadora é pó hidróxido de cálcio + soro, ou agua de cal. 
Pasta guedes pinto: PMCC, iodofórmio e ricofort, faz a composição contendo os três. 
MTA: é o que mais indicam, é o melhor (alto custo). Aplicação com bolinha de algodão por 5 min, pasta capeadora MTA + IRM. 
- Pulpectomia: consiste na remoção de todo conteúdo pulpar. Indicada quando o paciente tem aquela dor irreversível. 
Sinais clínicos: dor persistente; dor espontânea que não cessa com analgésicos; presença de abcesso ou fistula; exposição pulpar com necrose; hemostasia difícil; escurecimento do dente; possibilidade de restauração (se o dente não ter como realizar a restauração, é indicado a exodontia).
Radiograficamente: presença de pelo menos 2\3 da raiz; não invadiu distancia biológica; presença de capuz recobrindo germe do dente; reabsorção interna.
Contraindicações: grande destruição coronária com impossibilidade restauradora; ausência da cripta sobre o germe do dente permanente.
Técnica alternativa: pulpotomia não vital (pulpotomia em dentes necrosados): casos de morfologia da raiz difícil, idade e comportamento infantil, alta permeabilidade na região de furca. Passo igual da pulpotomia, exploração da entrada dos canais com lima, inserção da pasta com leve pressão e bolinha de algodão, proteção com guta percha no assoalho, restauração final. 
Técnica: remoção de todo tecido cariado com broca esférica, remoção do teto com as pontas inativas, remoção da polpa coronária (bio soro, necro hipoclorito), vamos fazer exploração do canal com lima K 2mm aquém (para não ultrapassar forame). Em casos de necro trabalhamos com 1mm a menos somente. 
Biopulpectomia: 21mm do tamanho de 15 a 40 – técnica escalonada progressiva 
21 mm lima 15 – 1 instrumento CT
21 mm 20-25- 30 – 3 instrumentos CT
21 mm 35 – 40 – 2 instrumentos recuo CT
Irrigação com soro
Necropulpectomia: técnica de coroa ápice 
Instrumento de memória lima 10
Preparo terço cervical 1\4 a 1\2 de volta 
Instrumento de memória CTP 
Irrigação com hipoclorito 1%
Aspiração e secagem 
EDTA 3 minutos 
Neutralização 
Pontas de papel absorvente 
Pasta obturadora – hidróxido de cálcio espessado com oxido zinco ou cimento de oxido de zinco eugenol e iodofórmio 
Pasta forradora IRM, CIV forrador
Restauração definitiva 
Se não deu para instrumentar, colocamos formocresol. 
Critérios de sucesso da terapia pulpar: alivio da dor; redução da mobilidade patológica; desaparecimento de fistula ou edema; manutenção do ciclo biológico decíduo; neoformação óssea na região de furca ou periapice; não surgimento de radiolucidez na região de furca ou periapice. 
TRAUMATISMO DENTARIO 
Decisão de tratamento na dentição decídua: precisamos ponderar algumas questões, como severidade do trauma e risco ao germe do dente permanente, para vermos se partimos para um tratamento conservador ou radical. 
Na dentição permanente: devemos ponderar a severidade do trauma e a rizogenese do dente permanente, para escolha de um tratamento radical ou conservador. 
Causas mais comuns: quedas, brincadeiras, atletismo, acidentes, agressões físicas.
Primeiros cuidados: tranquilizar os pais, acalma-los e após partir para uma anamnese (breve histórica medica e história do trauma).
Cuidado: vomito, tontura, sonolência, desmaio, sangramento nasal. 
- Anamnese: 
Histórico medico: reações alérgicas, medicamentos atuais, transtornos sanguíneos, vacinas. 
História do trauma: o que aconteceu, quando, onde, como.
- Exame do paciente: 
Exame intra-oral (devemos limpar a área, examinar tecidos moles dentes e estruturas de suporte), exame extra-oral (envolvimento sistêmico, fratura de tecido ósseo, luxação ou fratura da ATM, tecidos moles, sinais e sintomas). 
Exame radiográfico: diagnostico e controle, efeitos legais.
Técnicas: periapical, periapical modificada, lateral do nariz. 
O que devemos avaliar no exame radiográfico: 
Em dentes decíduos: deslocamento dentário, câmara pulpar, condição radicular, alterações decorrentes de traumatismos anteriores, relação com germe do dente permanente. Em dentes permanentes, posição do germe dentário e grau de rizogenese, ápice aberto ou fechado, linha de fratura, fraturas ósseas, presença de fragmentos dentários ou corpos estranhos – tecidomole. 
Avaliar periodicamente: 1 semana, 3 a 4 semanas, 6 a 8 semanas, 1 ano, acompanhar a erupção do permanente. 
Orientações aos responsáveis: higienização com clorexidina a 0,1%; repouso do dente (remoção de hábitos deletérios e dieta pastosa); prescrição medicamentosa; acompanhamento. 
- Lesões aos tecidos moles:
Contusão: é um trauma mecânico, que resulta em hemorragia e edema sob pele ou mucosa não lacerada. Tratamento: limpeza com gaze e soro, fazer compressa de gelo no local. 
Abrasão: escoriação de uma camada superficial da pele ou mucosa causada por atrição tecidual. Tratamento: na pele realiza-se a limpeza com gaze e soro, desinfecção e prescrição da pomada colagenase. Na gengiva, faz a remoção de corpos estranhos se tiver, limpeza do local e compressa de gelo. 
Laceração: corte no tecido. Tratamento: radiografia primeiramente. Após limpeza com gaze e soro, desinfecção com clorexidina, remove corpos estranhos se houverem. Se necessário se faz a sutura. 
- Lesões em tecidos duros: 
Trinca e fratura em esmalte: fratura em esmalte. Tratamento: em dentes decíduos é o acompanhamento clinico e radiográfico em casos de trinca, em casos de fratura arredondamento das bordas cortantes ou restauração e acompanhamento. Em dentes permanentes selamento da trinca, arredondamento de bordas, colagem do fragmento ou restauração com resina e acompanhamento clinico e radiográfico. 
Fratura de esmalte e dentina: perda de estrutura dentaria limitada ao esmalte e dentina sem exposição pulpar. Tratamento: avaliar a quantidade de dentina exposta, fazer a proteção do complexo dentino pulpar, restauração ou colagem do fragmento, acompanhamento clinico e radiográfico. 
Fratura de esmalte, dentina com envolvimento pulpar: perda da estrutura dentaria que engloba esmalte, dentina e expõe a polpa. Tratamento: em dentes jovens (capeamento pulpar direto, curetagem pulpar, pulpotomia) e dentes maduros – pulpectomia, após restauração do dente e acompanhamento clinico e radiográfico. 
Fratura corono radicular: solução de continuidade que envolve esmalte, dentina, cemento e pode atingir a polpa. Tratamento: dentes decíduos: remover o fragmento e verificar a área subgengival até 2mm – restauração, mais que 2mm exodontia – acompanhamento. Em dentes permanentes, remover o fragmento e restaurar. Verificar a área subgengival – extrusão, osteotomia, decoronação e extração, acompanhamento. 
Fratura radicular: fratura que envolve dentina, cemento e polpa. Tratamento: depende da localização da linha da fratura. Transversal: apical e médio – reposicionamento e contenção, cervical – exodontia. Longitudinal ou obliqua – exodontia. Acompanhamento clinico e radiográfico. Acompanhar após 3 meses vou ver se precisa de tratamento endodôntico. 
Fratura do osso alveolar: fratura do osso alveolar, podendo envolver ou não o alvéolo, apresentando mobilidade. Tratamento: reposicionar o fragmento fraturado e estabilização com contenção semi regida por 4 semanas, instrução de dieta macia e higiene com clorexidina, remoção dos hábitos deletérios. Acompanhamento clinico e radiográfico 2,3,6 e 12 meses e anual. Necrose pode ocorrer, devemos avisar os pais. 
LESÕES AOS TECIDOS DE SUSTENTAÇÃO
Concussão: trauma de pequena intensidade sobre os tecidos de sustentação, sem mudar de posição sangramento ou edema, tem dor a percussão e fica um dente acinzentado. Tratamento: acompanhamento clinico e radiográfico 30 e 120 dias, dar instruções aos pais sobre sinal ou sintoma. 
Subluxação: ocorre ruptura das fibras do LP, tendo sensibilidade a mastigação e percussão. Tratamento: sutura em laceração do tecido, acompanhamento clinico e radiográfico 30 e 120 dias. Contenção em caso de mobilidade severa ou para conforto do paciente, instrução aos pais de higiene e dieta e a retornarem caso apareça algum sinal ou sintoma. 
Luxação lateral: deslocamento do dente em sentido palatino, vestibular, mesial ou distal. Ruptura e compressão do LP, podendo haver fratura de osso alveolar, pode ocorrer necrose e mobilidade. 
Tratamento: Dente decíduo: devemos considerar grau de rizolise, tempo decorrido, se teve fratura e interferência oclusal e qual proximidade com o germe permanente. Raiz para lingual e coroa protruida: extração do dente e controle com raio X. Deslocamento para vestibular a gente reposiciona e faz acompanhamento. 
Dente permanente: reposicionar o dente e contenção semi rígida, sutura em tecido mole, fazer teste térmico. 
Luxação intrusiva: deslocamento do dente para o interior do alvéolo, danos do germe permanente é frequente. Raiz para lingual é pior pois pode afetar o germe do permanente. Na radiografia periapical, se o dente estiver mais encurtado é sinal que a raiz está para vestibular, se o dente está mais alongado é sinal que a raiz está para vestibular. 
Tratamento: dentes decíduos: considerar a direção da intrusão em relação ao GP. Se está em direção ao GP exodontia, em direção oposta aguardar reerupção espontânea, se tem fratura da tabua óssea é mais difícil, acompanhamento clinico e radiográfico 7,15, 30 e 120 dias. Se não ocorrer a reerupção devemos realizar exodontia. 
Dentes permanentes: erupção espontânea ou reposicionamento cirúrgico\ortodôntico. Acompanhamento clinico e radiográfico 15,30,60 e 120 dias, anual. Alto risco de necrose e anquilose. Se o ápice está aberto e o trauma for até 7mm erupção espontânea, se é mais que 7 mm é reposicionamento cirúrgico ortodôntico. Se o ápice está fechado e for até 3mm faz erupção espontânea, se dor mais é cirúrgico ou ortodôntico.
Luxação extrsuiva: deslocamento parcial do dente para fora do alvéolo. 
Tratamento: dente decíduo: acompanhamento clinico e radiográfico 30 e 120 dias. Contenção em mobilidade severa, instrução aos pais de dieta e higiene e sintomas. Dentes permanentes: extrusão leve e dentes jovens reposicionar e acompanhar, se for severa e dentes maduros é extração. Acompanhamento 1 semana, 1 mês, 2 meses, 6 meses e anual. 
Avulsão: dente sai totalmente do alvéolo. Tratamento: limpeza e sutura, acompanhamento clinico e radiográfico. NUNCA COLOCAR DE VOLTA. Dente permanente: idealmente reimplante imediato ou tardio caso paciente demore. 
Reimplante imediato: orientar a pegar o dente pela coroa, lavar dente por 10 seg, levar dente na posição e morder em um pano, ou levar dente em soro ou leite ou saliva para o CD. Chegando ao atendimento limpamos e avaliamos se está na posição correta através da radiografia, contenção do dente, antibióticos por 7 dias – ápice aberto. Ápice fechado: endo 7-10 dias antes de retirar a contenção, controle clinico e radiográfico após 2 semanas, 4 semanas, 3 meses, 6 meses, 1 ano e anualmente. 
Reimplante antes de 60 min: ápice aberto- lavar dente com soro, aplicação tópica de doxycilina, irrigar o alvéolo, anestesiar e reimplante. Verificar posição correta, contenção semi rígida por 2 semanas, antibiótico por 7 dias, acompanhamento. 
Ápice fechado: - lavar dente com soro, aplicação tópica de doxycilina, irrigar o alvéolo, anestesiar e reimplante. Verificar posição correta, contenção semi rígida por 2 semanas, antibiótico por 7 dias, após uma semana faz tratamento endodôntico antes de remover a contenção. Controle clinico e radiográfico 2 semanas, 4 semanas, 3 meses, 6 meses, 1 ano e anualmente. 
Reimplante após 60 min, ápice aberto ou fechado: remover as fibras periodontais com gaze, realizar endodontia (dente fora), anestesias e irrigar alvéolo, aplicação tópica de fluoreto de sódio por 20 min (no dente fora), irrigação do alvéolo e reimplante cuidadoso, contenção semi rígida por 4 semanas, antibiótico por 7 dias, controle clinico e radiográfico 4 semanas, 3 meses, 6 meses, 1 ano e anualmente. 
Consequências: 
Dentes decíduos: necrose pulpar (endodontia ou extração), calcificação pulpar e hemorragia interna (acompanhar), alteração de dor transitória, reabsorção interna, anquilose, reabsorção externa.
Dentes permanentes: causas: proximidade anatômica entre dente decíduo e germe do dente permanente sucessor. 
Danos a porção coronária: hipocalcificação (alteração de cor),hipoplasia (alteração estrutural do esmalte), dilaceração coronária (desvio no eixo de formação na parte da coroa).
Danos a porção radicular: dilaceração radicular (desvio da raiz em relação ao longo eixo do dente), suspensão da rizogenese. 
Danos ao germe dentário: sequestro do germe dentário (paralização do processo de formação), malformação do tipo odontoma (má formações semelhantes ao odontoma). 
Dentes permanentes propriamente dito: necrose, reabsorção externa (endodontia), anquilose (MTA – controle), reabsorção interna (endodontia ou exodontia).