Diarreia Aguda

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Diarreias 
Agudas
Internato de Medicina de Família e Comunidade
Interno: Breno Vasco Gonçalves Zenha
Orientador: Prof. Dr. Otto Gerardo Mojica Veras
Aumento no número de evacuações
Diminuição na consistência
Aumento do volume fecal
 	Definição
Diarreia é um sintoma e sinal clínico caracterizado por pelo menos 2 de 3 componentes:
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 	Definição
Frequência
Consistência
Volume
>3 evacuações/dia
Fezes pastosas/líquidas
>200 gramas/dia
Osmótica
Substância osmoticamente ativa e não absorvível
Cessa com jejum- Gap osmótico aumentado (>125mOsm/kg)
Secretória
Aumento da secreção ou inibição da absorção hidroeletrolítica
Não cessa com jejum – Gap osmótico normal (<50mOsm/kg)
 	Fisiopatologia
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Exsudativa
Liberação de citocinas e mediadores inflamatórios na mucosa
Presença de muco e sangue= disenteria
Disabsortiva
Principal origem no intestino delgado
Presença de gordura (esteatorreia)/ Sinais de desnutrição
Motora
Alterações motoras no TGI
Trânsito acelerado ou retardado
 	Fisiopatologia
Mais inflamatória/ invasiva- que lesa mucosa
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Osmótica
Intolerância à lactose/ frutose
Alimentos com sorbitol/ manitol/ xilitol
Secretória
Bactérias produtoras de toxinas (V. cholerae, C. difficile)
Dano epitelial por vírus/ TU carcinoide/ Gastrinoma
Exsudativo
Bacteriana (Salmonella, Shigella, E. Coli enteroinvasiva)
Doença inflamatória intestinal
 	Fisiopatologia
Disabsortiva
Doença celíaca, giardíase, estrongiloidíase
Pancreatite crônica/ TB intestinal
Motora
Trânsito aumentado: PO de ressecção/ Hipertireoidismo
Trânsito retardado: Esclerodermia/ DM/ Amiloidose
 	Fisiopatologia
 	Tempo de evolução
Aguda
Persistente
Crônica
Até 2 semanas
De 2 a 4 semanas
A partir de 4 semanas
90% dos casos- causa infecciosa
Vírus- principais agentes
Bactérias- casos mais graves
Efeito direto de toxinas bacterianas (pré-formadas e ingeridas acidentalmente) na mucosa intestinal do hospedeiro
Protozoários e parasitas intestinais- menos frequente
 	Etiologia
Crianças (até 2 anos): Rotavírus
Crianças (>2 anos): Giardia lamblia, Shigella e Salmonella
Adultos: E. Coli
Ambiente hospitalar e imunocomprometidos: C. difficile
 	Epidemiologia
Características:
Acometimento geral
Geralmente são autolimitadas
Secretória
 	Vírus
Principais:
Norovírus
Rotavírus
Adenovírus
Citomegalovírus
Astrovírus
Calicivírus
Fonte: Expert Review of Anti-infective Therapy, December 2015
 	Bacterianas
Produção de toxinas/ Invasão de mucosa
Secretória
Exsudativa
Principais:
E.coli
Salmonella sp.
Campilobacter sp.
Shiguella sp.
Yersinia enterocolítica
S. Aureus
Aeromonas sp.
Vibrio cholerae
Clostridium difficile
Diarreia secretória
Enteropatogênica
Enterotoxigênica (diarreia do viajante)
Enteroaderente
Diarreia exsudativa
Êntero-hemorrágica (sorotipo O157:H7)*
Enteroinvasiva
 	Escherichia Coli
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Síndrome Hemolítico Urêmica
Falência renal (Uremia)
Anemia hemolítico angiopática
Trombocitopenia não imune
Incício: 5 a 10 dias após a diarreia
Pode apresentar febre e sintomas neurológicas
 	E. Coli êntero-hemorrágica O157:H7	
 	Bacterianas
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 	Bacterianas
Medicamentos:
Antibióticos
AINEs
Hipoglicemiantes
Digitálicos
Hipolipemiantes
Doenças sistêmicas (hipertireoidismo)
 	Não infecciosas
Diarreia Alta:
Acometimento do intestino delgado
Frequência de evacuações elevada com maior volume fecal
Geralmente fezes líquidas ou com presença de gordura
Dermatite perianal e acidez fecal
Diarreia Baixa:
Acometimento do Cólon
Presença de muco, pus, sangue
Inúmeras evacuações em pequena quantidade
Presença de tenesmo
 	Quadro Clínico
Diarreia líquida aquosa ou sanguinolenta
Náuseas
Vômitos
Dor abdominal
Febre
Desidratação
Presença de sangue, muco ou pus nas fezes
 	Quadro Clínico
Duração do episódio
Subtipo de pacientes (HIV, Idoso)
Gravidade do quadro
Inflamatório? (Exsudativo)
Possível agente etiológico
 	Avaliação Clínica
 	Avaliação do Estado de Hidratação
Hipovolemia (desidratação moderada a grave)
Sinais de toxemia
Presença de sangue nas fezes
> 6 evacuações/24 horas
Duração >1 semana
Dor abdominal severa
Idosos ou imunocomprometidos
 	Sinais de gravidade
Habitualmente, é desnecessário qualquer exame investigativo
Se presença de sinais de gravidade:
Hemograma
Função Renal
Eletrólitos
PCR
 	Diagnóstico
Pesquisa de leucócitos e sangue nas fezes
Coprocultura com antibiograma
Calprotectina fecal
Parasitológico de fezes
Pesquisa de toxinas A e B
 	Diagnóstico
Casos mais específicos; Coprocultura (positividade não é tão boa); Calprotectina (suspeita de DII/ exacerbação de DII); Toxinas A e B (td vez que pensar em colite pseudomembranosa)
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Quadro autolimitado
Nenhuma medida terapêutica específica é requerida na maioria dos casos
Tratamento de suporte
Hidratação
Via oral preferencialmente ou parenteral (solução cristaloide)
Avaliar necessidade de observação e internação hospitalar
 	Tratamento
 	Tratamento
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 	Tratamento
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Dieta
Sintomáticos
Antissecretores:
Uso controverso
Contraindicados na diarreia invasiva
Loperamida 2 mg a cada evacuação diarreica (total de 16 mg/dia)
Racecadotrila 100 mg, 3x/dia
Probióticos:
Mais indicados na diarreia relacionada com antibióticos e diarreia com crianças
Zinco:
Até 6 meses: 10mg/dia por 10-14dias
>6 meses: 20 mg/dia por 10-14 dias
 	Tratamento
Retirar leite (intolerância a lactose secundária a diarreia?)
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 	Antibioticoterapia
Retirar leite (intolerância a lactose secundária a diarreia?)
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 	Antibioticoterapia
Retirar leite (intolerância a lactose secundária a diarreia?)
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 	Diarreia Persistente/ Crônica
Retirar leite (intolerância a lactose secundária a diarreia?)
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Antibióticos
Empírico, quando houver sinal de gravidade ou diarreia do viajante
Ciprofloxacino 500 mg, 12/12h
Sulfametoxazol+ Trimetoprima 800 mg/160 mg, VO, 12/12h
Alternativas: outras quinolonas e macrolídeos
 	Tratamento
Retirar leite (intolerância a lactose secundária a diarreia?)
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Clostridium difficile
Bactéria anaeróbia Gram positiva formadora de toxinas
Associada ao uso de antibióticos (clindamicina, cefalosporinas, aminoglicosídeos e quinolonas)
Diagnóstico: pesquisa de toxinas A e B nas fezes
Tratamento: Metronidazol ou Vancomicina via oral
 	Colite Pseudomembranosa
Clínica: diarreia mais invasiva, sangue, muco, pus nas fezes e febre
Vancomicina não tem disponibilidade oral
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 	Colite Pseudomembranosa
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GUSSO, G.; LOPES, J.M.C. Tratado de medicina de família e comunidade: princípios, formação e prática. 2. ed. Porto Alegre : Artmed, 2019.
BRASIL. Ministério da Saúde. Guia de Vigilância em Saúde: volume único. 3° ed. Brasília: Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Coordenação-Geral de Desenvolvimento da Epidemiologia em Serviços. 2019
DUNCA, B.B.; et. al. Medicina Ambulatorial: Condutas de Atenção Primária Baseadas em Evidências. 3° ed. Porto Alegre: Artmed, 2013.
MEDCEL, 2020.
 	Referências