Nervos, Ganglios e Plexos Espinhais

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Luiz Felipe Alcântara Ferreira - Medicina
ANATOMIA
NERVOS, GÂNGLIOS E PLEXOS
ESPINHAIS
Tópicos
● Formação e constituição dos nervos e gânglios espinais;
● Formação dos plexos lombar e lombossacral descrevendo o território de
inervação dos nervos terminais;
● Plexo lombar: nervos obturatório e femoral;
● Plexo lombossacral: nervos glúteo superior e inferior, cutâneo posterior da coxa, e
isquiático.
Introdução
O plexo lombossacral é formado pelos ramos ventrais dos nervos espinais de T12
a S4, compreendendo um grande emaranhado de fibras que , por sua vez, levam à
formação de seus nervos periféricos. É responsável por fornecer o suprimento nervoso
para a parede abdominal, assoalho pélvico e membros inferiores. Assim, possui uma
importância considerável tendo em vista que está integralmente relacionado à postura e
locomoção do homem. Qualquer acometimento nesse plexo ocasiona riscos referentes à
incapacidade de sustentação; portanto, destaca-se a relevância do estudo desse
conteúdo para a prática fisioterapêutica no que se refere à reabilitação do paciente, com
o objetivo de possibilitar seu retorno às atividades diárias.
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Nervos Espinais
Definição
Os nervos espinais saem da coluna vertebral através de forames intervertebrais. Os
nervos espinhais originam-se em pares bilaterais de um segmento específico da
medula espinal. Todos os 31 segmentos da medula espinal e os 31 pares de nervos que
se originam deles são identificados por uma letra e um número (Ex. T4) que designam a
região da medula e sua ordem superior-inferior (C, cervical; T, torácica; L, lombar...).
Formação
Inicialmente, os nervos espinhais originam-se na medula espinhal como radículas. As
radículas convergem para formar duas raízes nervosas, uma raiz anterior ou ventral,
que é formada por fibras motoras (aferentes) que saem das células nervosas do corno
anterior para os órgãos efetores, e uma raiz posterior ou dorsal, que é formada por
fibras sensitivas (aferentes) dos corpos celulares no gânglio espinal ou no gânglio da raiz
posterior que se estendem em direção a periferia até terminações sensitivas e
centralmente até o corno posterior.
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As raízes nervosas posteriores e anteriores se unem, dentro ou imediatamente proximais
ao forame intervertebral, para formar um nervo espinal misto (motor e sensitivo), que se
divide imediatamente em dois ramos: um ramo posterior (dorsal) e um ramo anterior
(ventral). Como ramos de nervo espinal misto, os ramos posterior e anterior conduzem
fibras motora e sensitivas, bem como seus ramos subsequentes.
No ponto de vista autonômico, seja simpático ou parassimpático, nesse trajeto haverá
uma sinapse, que ocorrerá em gânglios específicos que serão pontos de contato de um
nervo com o outro, ou seja, a transmissão não será direta como a vista anteriormente.
A área unilateral da pele inervada pelas fibras sensitivas de um único nervo espinal é
chamada de dermátomo. Já a massa muscular unilateral inervada pelas fibras
conduzidas por um único nervo espinal é um miótomo.
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Quando emergem dos forames intervertebrais, os nervos espinais são divididos em dois
ramos: Os ramos posteriores (primários) dos nervos espinais enviam fibras nervosas
para as articulações sinoviais da coluna vertebral, músculos profundos do dorso e a pele
sobrejacente em um padrão segmentar. Como regra geral os ramos posteriores
permanecem separados uns dos outros (não se fundem para formar grandes plexos
nervosos somáticos). Os ramos anteriores (primários) dos nervos espinais enviam fibras
nervosas para a área muito maior remanescente, formada pelas regiões anterior e lateral
do tronco e pelos membros superiores e inferiores. Os ramos anteriores distribuídos
para o tronco costumam permanecer separados uns dos outros, também inervando
músculos e a pele em um padrão segmentar. Entretanto, principalmente em relação à
inervação dos membros, a maioria dos ramos anteriores funde-se com um ou mais
ramos adjacentes, formando plexos nervosos somáticos nos quais suas fibras se
misturam e os quais emergem um novo grupo de nervos periféricos multissegmentares.
Os ramos anteriores dos nervos espinais que participam da formação do plexo enviam
fibras para vários nervos periféricos originados no plexo; por outro lado, a maioria dos
nervos periféricos originados no plexo contém fibras de vários nervos espinais.
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Gânglios
Os gânglios são agregados de corpos celulares de neurônios localizados fora do
sistema nervoso central. Diferenciam-se em dois tipos de gânglios: sensitivos e
autônomos. Os sensitivos são encontrados na raiz dorsal dos nervos espinais e nos
nervos cranianos trigêmeo, facial, glossofaríngeo e vago. Os autônomos incluem os
gânglios do sistema autônomo simpático e parassimpático, bem como o sistema nervoso
entérico (plexos mioentérico e submucoso).
Plexo lombo-sacral
Para a formação do plexo lombossacral, ocorre a participação de ramos ventrais dos
nervos espinhais de T12 a S4. Os ramos ventrais antes de atingirem seu território de
inervação, trocam fibras nervosas com os ramos ventrais dos nervos espinhais mais
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superiores ou inferiores, fazendo um verdadeiro intercâmbio e emaranhado de fibras
nervosas originando, assim, o plexo lombossacral. As fibras do plexo lombossacral
destinam-se ao suprimento nervoso da parede do abdome, do assoalho pélvico e dos
membros inferiores. Por conveniência de descrição topográfica, o plexo lombossacral é
dividido em duas porções, plexo lombar e plexo sacral.
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Plexo Lombar
Na formação do plexo lombar participam os ramos ventrais dos espinhais de T12 a L4.
Os ramos ventrais dos três primeiros nervos lombares contribuem integralmente para a
formação do plexo bem como a maior parte do quarto nervo lombar, com eventuais
contribuições do décimo segundo nervo torácico — em mais ou menos 50% dos casos
há a participação desse nervo. Quanto à localização, a maior porção do plexo lombar
situa-se na parede posterior do abdome, disposto dorsalmente às fibras do músculo
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psoas maior e ventralmente aos processos transversos das vértebras lombares.
Apenas seus ramos terminais emergem por entre as fibras do músculo psoas maior.
➔ Nervos
◆ Nervo obturatório – Surge de ramos anteriores de L2, L3 e L4. Emerge na
borda medial do músculo psoas maior direcionando-se ao forame
obturado, penetrando-o. Na sua passagem pela loja medial da coxa, supre
os músculos adutores e a pele dessa região.
◆ Nervo femoral – Surge de ramos posteriores de L2, L3 e L4. É o maior e
mais volumoso nervo do plexo lombar, um dos principais nervos do
membro inferior. Na pelve, encontra-se entre os músculos ilíaco e psoas
maior, cruza abaixo do ligamento inguinal, lateralmente à artéria femoral,
adentrando na coxa, e encontra o trígono femoral. Faz a inervação motora
dos músculos da loja anterior da coxa e fornece alguns ramos cutâneos.
◆ Nervo cutâneo lateral da coxa – Surge e ramos posteriores de L2 e L3.
Percorre obliquamente as fibras do músculo ilíaco e cruza medialmente à
espinha ilíaca anterossuperior. Passa posteriormente ao ligamento inguinal,
adentrando a coxa, e fornece inervação sensitiva para a pele.
◆ Ramos Cutâneos Anteriores - Surge de ramos posteriores de L3 - L4.
Trígono femoral. Inerva a pele das faces anterior e medial da coxa.
◆ Nervo ílio-hipogástrico – Surge de ramos ventrais de L1/T12. Ramos
cutâneos lateral e anterior. Surge nas adjacências do músculo psoas
maior, seguindo seu trajeto obliquamente sobre as fibras do músculo
quadrado do lombo, onde, em seguida, adentra na parede lateral do
abdome, realizando a inervação sensitiva da pele nas regiões inguinal e
púbica. Suas fibras motoras inervam os músculos daparede anterolateral
do abdome.
◆ Nervo ilioinguinal – Surge do ramo ventral do nervo espinal L1, porém
em alguns casos pode receber contribuição de T12. Localiza-se
imediatamente abaixo do nervo ílio-hipogástrico, e acompanha o seu
trajeto. Fornece inervação sensitiva para a pele da região genital e
inervação motora para os músculos da parede anterolateral do abdome.
Em alguns casos, o nervo ilioinguinal pode estar ausente.
◆ Nervo cutâneo lateral da coxa – Surge dos ramos ventrais dos nervos
espinais de L2 e L3. Percorre obliquamente as fibras do músculo ilíaco e
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cruza medialmente à espinha ilíaca anterossuperior. Passa posteriormente
ao ligamento inguinal, adentrando a coxa, e fornece inervação sensitiva
para a pele da região anterolateral da coxa.
◆ Nervo genitofemoral – Surge das divisões posteriores de L2, L3 e L4.
Transpassa o músculo psoas maior, na sua superfície divide-se em um
ramo genital e outro femoral. O ramo genital fornece inervação sensitiva à
pele do escroto nos homens e dos lábios maiores do pudendo nas
mulheres. O ramo femoral acompanha o trajeto dos vasos femorais,
fornecendo inervação à pele do trígono femoral e para os músculos da
região anterior da coxa e ilíaco, psoas maior e iliopsoas.
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Plexo Sacral
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Na formação do plexo sacral há a participação de ramos ventrais dos nervos lombares
L4 e L5 que, fundidos, formam o tronco lombossacral. Esse se agrega aos nervos
sacrais de S1 a S4, originando o plexo sacral. Os ramos dos nervos que compõem o
plexo apresentam ainda uma divisão anterior e posterior.
Quanto à topografia, o plexo sacral encontra-se junto à parede posterolateral da
pelve, entre o músculo piriforme e os vasos ilíacos internos. Posteriormente as fibras
que o compõem emergem através do forame isquiático maior em direção à região
glútea. Por sua vez o forame isquiático maior é dividido em dois forames, o
suprapiriforme e o infrapiriforme. Essa divisão ocorre por intermédio do músculo
piriforme que atravessa o forame isquiático maior dividindo-o.
➔ Nervos
◆ Nervo glúteo superior — Origina-se da divisão posterior do plexo do qual
recebe contribuições de L4, L5 e S1. Emerge da pelve pelo forame
suprapiriforme, e segue acompanhado pelos vasos glúteos superiores. O
nervo glúteo superior divide-se em ramo superior e inferior, o ramo
superior faz a inervação motora do músculo glúteo mínimo, ao passo que o
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ramo inferior fornece ramificações para os músculos glúteo medio, glúteo
mínimo e tensor da fáscia lata.
◆ Nervo glúteo inferior — Caracteriza-se por um misto de fibras motoras e
sensitivas. Origina-se da divisão posterior do plexo, do qual recebe
contribuições de L5 a S2. Sai da pelve através do forame infrapiriforme e
segue acompanhado pelos vasos glúteos inferiores. Suas fibras motoras
inervam o músculo glúteo máximo e as sensitivas suprem o períneo e a
coxa.
◆ Nervo isquiático — Também conhecido como nervo ciático, é o mais
espesso e longo nervo do corpo humano. Suas fibras originam-se dos
ramos ventrais dos nervos espinhais de L4 a S3. Este nervo contribui para
a inervação sensitiva da pele do pé e da pele da maior parte da perna.
Suas fibras motoras suprem os músculos da região posterior da coxa e os
músculos de toda a perna e do pé.
● O nervo isquiático emerge da pelve em direção à região glútea
através do forame infrapiriforme, segue inferiormente as fibras do
músculo piriforme, estende-se até o terço distal da coxa e divide-se
no ramo tibial, medialmente, e no ramo fibular comum, lateralmente.
● Na região glútea e na coxa esses ramos estão envolvidos por uma
bainha de tecido conjuntivo, dando a impressão, portanto, de
constituir-se em um único nervo. Em algumas situações, os ramos
tibial e fibular comum permanecem separados ao longo do trajeto,
não permitindo a formação do nervo isquiático.
● Na região glútea, o nervo isquiático encontra-se entre o músculo
glúteo máximo e os músculos pelvitrocantéricos. Nessa região, o
nervo desce verticalmente, transitando entre o túber isquiático e o
trocânter maior do fêmur.
● Na loja muscular posterior da coxa, o nervo isquiático repousa
sobre a face posterior dos músculos adutor magno e cabeça curta
do bíceps femoral. Na porção superior da coxa, o nervo isquiático é
recoberto pelo glúteo máximo; ao passo que na porção inferior da
coxa é recoberto pela cabeça longa do músculo bíceps femoral.
● Na fossa poplítea, o nervo tibial, ramo mais calibroso do nervo
isquiático, é acompanhado pelos vasos poplíteos, descendo
verticalmente no centro da fossa poplítea em direção à loja
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posterior da perna. Na loja posterior da perna, o nervo tibial situa-se
entre os músculos sóleo e tibial posterior e mais abaixo sobre o
músculo flexor longo dos dedos.
● Na região do tornozelo, o nervo tibial encontra-se entre os tendões
dos músculos flexor longo do hálux e flexor longo dos dedos,
alcançando a parte posterior do maléolo medial, curvando-se em
direção anteroinferior. Abaixo do maléolo medial, o nervo tibial
libera dois ramos terminais, o nervo plantar medial e o nervo plantar
lateral.
● Ao longo do trajeto, o nervo tibial emite ramos cutâneos, ramos
articulares para o joelho e tornozelo e ramos musculares. Os ramos
musculares destinam-se aos músculos da loja posterior da perna,
seus ramos terminais, nervo plantar medial e nervo plantar lateral,
destinam-se aos músculos intrínsecos, localizados na planta do pé.
● O nervo fibular comum é o menor ramo da divisão do nervo
isquiático. Na fossa poplítea, encontra-se no lado lateral e percorre
obliquamente a borda medial do músculo bíceps femoral. Na perna,
contorna o colo da fíbula e adentra as fibras do músculo fibular
longo, onde termina bifurcando-se em nervo fibular profundo,
destinado à inervação motora dos músculos da loja anterior da
perna, e nervo fibular superficial, destinado à inervação motora dos
músculos da loja lateral da perna.
◆ Nervo cutâneo femoral posterior — Suas funções são puramente
sensitivas. Dessa forma inerva sensitivamente a pele do períneo, a face
posterior da coxa e a fossa poplítea. Em sua formação, recebe
contribuições de fibras da divisão posterior dos nervos S1 e S2 e da
divisão anterior dos nervos S2 e S3. O nervo emerge da pelve através do
forame infrapiriforme acompanhado dos nervos pudendo, glúteo inferior e
isquiático. Na região glútea, o nervo cutâneo femoral posterior é recoberto
pelo músculo glúteo máximo, na coxa encontra-se abaixo da fáscia lata e
seus ramos terminais alcançam a fossa poplítea.
◆ Nervo pudendo — Recebe contribuições das divisões anteriores dos
nervos S2, S3 e S4. O nervo pudendo sai da pelve pelo forame
infrapiriforme, onde se encontra abaixo das fibras do músculo piriforme,
posteriormente, contorna a espinha isquiática e ingressa novamente na
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pelve, pelo forame isquiático menor. Seus ramos terminais são os nervos
anal inferior também chamado de retal inferior, e o nervo perineal. Suas
fibras motoras destinam-se à maioria dos músculos do períneo, ao passo
que suas fibras sensitivas fornecem inervação para região anal e genital.
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