Aula 1 - Anotação de Enfermagem

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Anotações de Enfermagem
Prof. Enf. João Gabriel Rossi de Oliveira
Prontuário do Paciente
É todo acervo documental padronizado, organizado e conciso, referente ao registro dos cuidados prestados ao paciente por todos os profissionais envolvidos na assistência.
Para uma assistência de qualidade,
	o profissional de saúde precisa de
	acesso a informações:
Corretas;
Organizadas;
Seguras;
Completas;
Disponíveis.
Prontuário do Paciente
Objetivos:
 Atender às Legislações vigentes;
 Garantir a continuidade da assistência;
 Segurança do paciente;
 Segurança dos profissionais;
 Ensino e Pesquisa;
 Auditoria.
Anotações de Enfermagem
Finalidades
Fornecer informações sobre a assistência prestada,
Assegurar comunicação entre os membros da equipe de saúde,
Garantir continuidade das informações nas 24 horas,
Condição indispensável para compreensão do paciente de modo global.
Fundamentos legais das Anotações de Enfermagem:
Documento legal de defesa dos profissionais (autenticidade e significado legal)
 Refletem todo o empenho e força de trabalho da equipe de enfermagem, valorizando, assim, suas ações.
Resolução COFEN 311/07 – Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem
Responsabilidades e deveres 
	(...)
	Art. 25 - Registrar no Prontuário do Paciente as informações inerentes e indispensáveis ao processo de cuidar.
	(...) 
	Art. 41 - Prestar informações, escritas e verbais, completas e fidedignas necessárias para assegurar a continuidade da assistência.
	(...)
	Art. 54 - Apor o número e categoria de inscrição no Conselho Regional de Enfermagem em assinatura, quando no exercício profissional.
Resolução COFEN 311/07 – Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem
Responsabilidades e deveres 
	(...)
	Art. 72 - Registrar as informações inerentes e indispensáveis ao processo de cuidar de forma clara, objetiva e completa.
Proibições
	( ...)
	Art. 42 - Assinar as ações de enfermagem que não executou, bem como permitir que suas ações sejam assinadas por outro.
Significado dos Símbolos
/ - Realizado e deve ser utilizado para checar a prescrição médica e de enfermagem.
 - Não realizado.
Determinação de tempo/período
+ pequena quantidade
++ média quantidade
+++ grande quantidade
Anotação de Enfermagem e Evolução de Enfermagem
	Anotação 	Evolução 
	Dados brutos 	Dados analisados 
	Elaborada por toda equipe de enfermagem (enfermeira, técnico e auxiliar de enfermagem) 	Elaborada apenas pelo enfermeiro 
	Referente a um momento 	Referente ao período de 24h 
	Dados pontuais 	Dados processados e contextualizados 
	Registra uma observação 	Registra a reflexão e análise de dados 
Os principais problemas encontrados foram:
as anotações são realizadas por turno e não por horário;
rasuras nas escritas;
espaços em branco ao longo do impresso;
falta de carimbo e de assinatura.
checagem de prescrições não ocorre ou é realizada de forma incorreta;
anotação incompleta de sinais vitais.
Regras para Elaboração das AE
Certifique se o nome do paciente está correto;
Usar caneta azul (diurno) e vermelha (noturno);
Devem ser legíveis, completas, claras, concisas, objetivas, pontuais e cronológicas;
Quando relatar exatamente a fala do paciente colocar entre aspas ou usar o termo SIC; 
JAMAIS relatar o que você não fez; 
Documentar notificações ao médico com o motivo e as orientações fornecidas por ele; 
Regras para Elaboração das AE
Devem ser precedidas de data e hora, conter assinatura e identificação do profissional ao final de cada registro;
Não conter rasuras, entrelinhas, linhas em branco ou espaços;
Conter observações efetuadas, cuidados prestados, sejam eles os já padronizados, de rotina e específicos;
Devem, ainda, constar as respostas do paciente frente aos cuidados prescritos pelo enfermeiro, intercorrências, sinais e sintomas observados; 
O profissional de Enfermagem não deve confiar na memória ao registrar a informação e os acontecimentos ocorridos com o paciente, devendo anotar-se os mesmos imediatamente;
Regras para Elaboração das AE
Devem priorizar a descrição de características, como tamanho mensurado (cm, mm, etc.), quantidade (ml, l, etc.), coloração e forma;
Relatar em ordem cronológica, na ordem dos acontecimentos; 
Conter apenas abreviaturas previstas em literatura;
Regras para Elaboração das AE
Evitar palavras do tipo: paciente, cliente, mal, bem, bom, aparenta estar, parece estar, pouco, muito, “sem queixas”;
Devem ser referentes aos dados simples, que não requeiram maior aprofundamento científico.
Não é correto, por exemplo, o técnico ou auxiliar de enfermagem anotar dados referentes ao exame físico do paciente, como abdome distendido, timpânico; pupilas isocóricas, etc., visto que, para a obtenção destes dados, é necessário ter realizado o exame físico prévio, que constitui ação privativa do enfermeiro.
Regras para Elaboração das AE
Preencha todo espaço de cada linha ou passe um traço ao longo do espaço que sobrou; 
Nunca anote as atividades antes de serem executadas ou chequem coisas que não fizeram; 
Quando errar,sublinhe e coloque entre parênteses, escreva ERRO imediatamente após , e escreva o certo em seguida; O uso de corretores, borrachas ou linhas cruzadas para obliterar o registro não é aceito;
Em resumo, as Anotações de Enfermagem são os registros de: 
Todos os cuidados prestados
incluem as prescrições de enfermagem e médicas cumpridas, além dos cuidados de rotina, medidas de segurança adotadas, encaminhamentos ou transferências de setor, entre outros; 
Sinais e sintomas
incluem os identificados através da simples observação e os referidos pelo paciente. Importante destacar que os sinais vitais mensurados devem ser registrados pontualmente, ou seja, os valores exatos aferidos, e não normotenso, normocárdico, etc;
Intercorrências
incluem os fatos ocorridos com o paciente e medidas adotadas;
Respostas dos pacientes às ações realizadas.
ORIENTAÇÕES LEGAIS 
Orientação: Não rasurar, aplicar corretivo líquido ou riscar os erros feitos durante o registro.
Justificativa: O registro torna-se ilegível, pode parecer que você esteja tentando ocultar a informação ou apagar o registro.
Ação Correta: Fazer uma única linha sobre o erro e escrever a palavra erro acima dela em seguida realizar a anotação correta.
Orientação: Não escrever comentários retalia dores ou críticos sobre o cliente ou o cuidado prestado por outro profissional de saúde.
Justificativa: As frases podem ser usadas como evidencia de comportamento não profissional ou de má qualidade do cuidado.
Ação correta: Redigir com descrições objetivas do comportamento do cliente; os comentários devem ser colocados entre aspas. 
Orientação: Corrigir todos os erros de imediato.
Justificativa: Os erros no registro podem levar a erros no tratamento.
Ação correta: Evitar ter pressa para preencher o registro, certificar-se de que a informação está exata.
Orientação: Registrar todos os fatos.
Justificativa: O registro deve ser exato e confiável.
Ação Correta: Certificar-se de que a redação é concreta, não especular ou fazer suposição.
Orientação: Não deixar espaço em branco nas anotações de enfermagem.
Justificativa: Outra pessoa pode acrescentar informações incorretas no espaço.
Ação correta: Registrar consecutivamente linha por linha, se sobrar espaço desenhar uma linha horizontal sobre ele e assinar seu nome no final.
Orientação: Registrar apenas para você mesmo.
Justificativa: Você é responsável pelas informações que coloca no registro.
Ação correta: Nunca registrar por outra pessoa.
Orientação: Redigir as informações de forma legível e com tinta.
Justificativa: As redações ilegíveis podem ser interpretadas de maneira errônea gerando erros e ações judiciais. A tinta não pode ser apagada, os registros são foto copiado e arquivado em microfilme.
Ação correta: Nunca apagar os registros ou utilizar corretivo líquido, tampouco utilizar
lápis.
Orientação: Quando a prescrição for questionada, registrar que foi procurado o esclarecimento.
Justificativa: Quando você executa uma prescrição reconhecidamente incorreta, é tão responsável para a ação legal quanto o médico.
Ação correta: Não registrar “O médico cometeu o erro”. Em vez disso, registrar que o médico xxxxxx foi contatado por telefone, para esclarecer a prescrição do analgésico.
Orientação: Evitar usar frases genéricas e vazias, como “estado inalterado” ou “teve um bom dia”.
Justificativa: A informação específica sobre a condição ou caso do cliente pode ser acidentalmente deletada, quando a informação é muito genérica.
Ação correta: Utilizar descrições completas e concisas do cuidado.
Orientação: Começar cada registro com hora e terminar com sua assinatura e carimbo.
Justificativa: Esta orientação assegura que a sequência correta de eventos seja registrada, a assinatura documenta quem é responsável pelo cuidado fornecido.
Ação correta: Não esperar até o final do plantão para registrar as alterações importantes que ocorreram há várias horas e certificar-se de assinar cada entrada.
ROTEIRO – O que anotar?
ADMISSÃO:
Nome completo do paciente, data e hora da admissão; 
Condições de chegada (deambulando, em maca, cadeira de rodas, etc.); 
Presença de acompanhante ou responsável;
Condições de higiene;
Queixas relacionadas ao motivo da internação;
Procedimentos/cuidados realizados, conforme prescrição ou rotina institucional (mensuração de sinais vitais, punção de acesso venoso, coleta de exames, elevação de grades, etc.);
Orientações prestadas.
Exemplos
Admitido no setor, as 11:00h, deambulando, acompanhado da mãe, para tratamento clínico de amigdalite, apresentando os seguintes sintomas: "dor na garganta", dificuldade de deglutição, hipertermia, cefaleia, calafrios e "dor na nuca". SSVV: PA 110x80mmhg e T 38º. Relata apresentar sono agitado, alimentar-se pouco, não fazer uso de medicações e não apresentar reações alérgicas, não ser tabagista, nem etilista, apresentar evacuação e diurese diários. Há mais ou menos seis anos apresentou infecção urinária, sendo realizado apenas tratamento clínico. Foi instalado soroterapia no dorso da mão do membro superior esquerdo, encontrando-se em repouso no leito. Fulano COREN/PR Tec. 0000000------
ROTEIRO – O que anotar?
PRÉ-OPERATÓRIO:
Procedimentos realizados no pré-operatório, conforme prescrição ou rotina institucional (banho, higiene oral, mensuração de sinais vitais, retirada e guarda de próteses, roupas íntimas, presença e local de dispositivos – acesso venoso, sondas, local de tricotomia, condições de pele, etc.);
Tempo de jejum;
Orientações prestadas;
Esvaziamento de bexiga;
Administração de pré-anestésico;
Encaminhamento/transferência para o Centro Cirúrgico.
Exemplos
Encontra-se em jejum desde as 22:00h, ansiosa, preocupada e tensa. Encaminhada ao banho de aspersão, seguido de higiene oral. Oferecido roupas próprias do centro cirúrgico. Orientada quanto a retirada de prótese, jóias, esmalte e roupa íntimas. Realizado tricotomia na região pubiana perineal e administrado pré-anestésico. Relata ser alérgica a esparadrapo e iodo. Encaminhada ao banheiro para esvaziamento de bexiga. Deixa o setor as 10:00hs em maca, em soroterapia no dorso da mão direita. SSVV: PA 130x80mmhg, P = 76 bcpm, T = 36,2ºC, R = 20 mrpm. Fulano COREN/PR Tec. 0000000----------------------------------
ROTEIRO – O que anotar?
PÓS-OPERATÓRIO:
Posicionamento no leito e instalação de equipamentos (monitores, grades no leito, etc.);
Sinais e sintomas observados (cianose, palidez cutânea, dor, náuseas, êmese, tremores, hipotensão, etc.);
Características e local do curativo cirúrgico, conforme prescrição ou rotina institucional;
Instalação e/ou retirada de dispositivos, conforme prescrição ou rotina institucional (sondas, acesso venoso, etc.);
Orientações prestadas;
Encaminhamento/transferência de unidade ou alta hospitalar.
Exemplos
10:55h retornou ao setor em maca, sonolenta, respondendo verbalmente as perguntas feitas, incisão cirúrgica com micropore, apresentando pequena quantidade de secreção sanguinolenta em 2 pontos na lateral direita, SSVV: PA 110x70mmhg, T = 36,8º,P =96 bcpm, R = 23 mrpm, soroterapia no dorso da mão direita, sem queixa de sensibilidade dolorosa. Posicionada em decúbito lateral direito sem travesseiro e aquecida com cobertores devido aos tremores. Orientada e mantida em jejum, apresentou êmese em grande quantidade, sendo lateralizada a cabeça e administrado item 5 da prescrição. Fulano COREN/PR Tec. 0000000----------------------------------
ROTEIRO – O que anotar?
TRANSFERÊNCIA DE UNIDADE/SETOR:
Motivo da transferência;
Data e horário;
Setor de destino e forma de transporte;
Procedimentos/cuidados realizados ( punção de acesso venoso, instalação de oxigênio, sinais vitais, etc.);
Condições (maca, cadeira de rodas);
Queixas.
Exemplos
9:30h - apresentou PA 250x180mmhg, P = 100 bcpm, R = 40 mrpm, T = 37,5º, com queixa de cefaléia. Comunicado médico assistente, sendo administrado as 9h40min, medicado conforme prescrição. Após 30 minutos, PA 230x170 mmhg, sendo comunicado médico assistente, que solicitou transferência para UTI as 10:30h, foi encaminhado em maca, pela enfermagem, com soroterapia no dorso da mão esquerda, semiconsciente, com SVD, sendo drenado 200 ml de diurese clara com depósito, apresentando PA 220x120 mmhg, P = 80 bcpm, T = 37º, R = 32 mrpm. Fulano COREN/PR Tec. 0000000------------------------------------------------
ROTEIRO – O que anotar?
ALTA:
Data e horário;
Condições de saída (deambulando, maca ou cadeira de rodas);
Procedimentos/cuidados realizados, conforme prescrição ou rotina institucional (mensuração de sinais vitais, retirada de cateter venoso, etc.);
Orientações prestadas.
Obs.: Importante o registro real do horário de saída do paciente e se saiu acompanhado.
Exemplos
Recebeu alta hospitalar as 10:30h. deixou o setor as 11:00h consciente, deambulando, acompanhado da mãe, SSVV: T = 36º; R = 15 mrpm; PA 110x70 mmhg e P = 80 bcpm. Sendo fornecidas orientações quanto a troca diária do curativo oclusivo, localizado na região dorsal do pé, mantendo sempre limpo e seco, evitar atividades físicas e exercícios excessivos, fazer uso correto das medicações prescritas e retornar ao médico em sete dias para nova avaliação. Fulano COREN/PR Tec. 0000000----------------------------------
ROTEIRO – O que anotar?
ÓBITO:
Assistência prestada durante a constatação;
Data e horário;
Identificação do médico que constatou;
Comunicação do óbito ao setor responsável, conforme rotina institucional;
Encaminhamento do corpo (forma, local, etc.).
Exemplos
16h - apresentou P.A. inaudível, pulso periférico não palpável, momentos de apnéia. Comunicado enfermeira e médico plantonista, sendo feito manobras de ressuscitação cardio-respiratória e administrado adrenalina EV, sem efeito satisfatório. Foi a óbito as 16:20h sendo constatado pelo médico plantonista. Encaminhado ao necrotério. Fulano COREN/PR Tec. 0000000------------------------
ROTEIRO – O que anotar?
DIURESE:
Ausência/presença de diurese (se sonda ou balanço hídrico, medir em ml);
Características (coloração, odor);
Presença de anormalidades (hematúria, piúria, disúria, etc.);
Forma da eliminação (espontânea, via uripen, sonda vesical de demora, etc) 
EXEMPLO:
Apresentou um episódio de micção espontânea, 400ml de diurese amarelo escuro, com depósito, odor fétido, queixando dor ao urinar.
ROTEIRO – O que anotar?
EVACUAÇÃO:
Episódios (nos respectivos horários);
Quantidade (pequena, média, grande);
Consistência (pastosa, líquida, semipastosa);
Via de eliminação (reto, ostomias);
Características (coloração, odor, consistência, quantidade);
Queixas
EXEMPLO
Apresentou dois episódios de evacuação em média quantidade, odor característico, semi-pastosa, castanho claro. 
ROTEIRO – O que anotar?
DIETA:
Indicar dieta oferecida (geral, leve, branda, pastosa,
hipossódica, para diabéticos, dieta por sonda);
Aceitação da dieta (total ou parcial);
Dieta por sonda (quantidade da dieta e da hidratação, presença de refluxo gástrico);
Dieta zero (cirurgia ou exames);
Necessidade de auxílio ou não;
Recusa – indicar o motivo (disfagia, mastigação dolorosa, falta de apetite, náusea, etc.);
Sinais e sintomas apresentados.
Obs.: No caso de dietas administradas via sonda, importante citar os cuidados prestados antes e após a administração, conforme prescrição (decúbito elevado, lavagem após administração da dieta, etc.) 
ROTEIRO – O que anotar?
MUDANÇA DE DECÚBITO:
Posição (dorsal, ventral, lateral direita ou esquerda);
Medidas de proteção (uso de coxins, etc.);
Horário;
Sinais e sintomas observados (alterações cutâneas, etc.).
INTERCORRÊNCIAS:
Descrição do fato;
Sinais e sintomas observados;
Condutas tomadas (comunicado à enfermeira, etc.).
Exemplos
DIETA
Auxiliado no desjejum com pouca aceitação, apenas tomou parte do café com leite, não comeu as bolachas. No almoço, aceitou algumas colheradas de sopa. Refere boca amarga, "língua grossa".
MUDANÇA DE DECÚBITO
Feita mudança de decúbito para lateral direita às 8:00h, sendo protegidas regiões dorsal dos joelhos e calcâneos com travesseiros. As 12:00h foi lateralizado para a esquerda. 
ROTEIRO – O que anotar?
HIGIENIZAÇÃO:
Tipo de banho (imersão, aspersão, e leito);
Data e horário;
Tempo de permanência no banho de imersão, tolerância e resistência do paciente;
Aspersão (deambulando, cadeira de banho, auxílio);
No leito, verificar a ocorrência de irritação da pele, alergia ao sabão, hiperemia nas proeminências ósseas, realização de massagem de conforto, movimentação das articulações, aplicação de solução para prevenção de úlceras. Anotar os locais.
ROTEIRO – O que anotar?
CUIDADOS COM O COURO CABELUDO:
Horário do xampu ou tratamento realizado;
Condições do couro cabeludo e dos cabelos;
Material utilizado.
HIGIENE ÍNTIMA:
Motivo da higiene íntima;
Aspecto do aparelho genital;
Presença de secreção, edema, hiperemia.
HIGIENE ORAL:
Presença de prótese total/parcial (caso seja necessário sua retirada, identificar e entregar ao responsável da família ou do hospital);
Condições da higiene (fez só, auxiliado ou realizado pelo profissional);
Sinais e sintomas observados (hiperemia, lesões, condição da arcada dentária, etc.). 
Exemplo de Relatório de Higienização
Realizado banho de leito , com água e sabonete; aplicado solução para prevenção de escaras na região dorsal e de atrito ósseo; realizado exercícios passivos de flexão e extensão dos joelhos, punhos e cotovelos; massagem de retorno venoso nas panturrilhas dos MMII. Apresentou alergia, com irritação da pele, na região interna das coxas, passado pasta d'água. Feito higiene íntima, lavagem do couro cabeludo o qual encontra-se seborréico e cabelos ressecados, usado xampu e água, sendo secos e penteados; higiene oral com solução de bicarbonato de sódio, encontra-se com mucosa oral ressecada, sangramento gengival e halitose; retirada prótese dentária superior sendo feita limpeza com bicarbonato de sódio, empacotada e entregue a sua esposa; lubrificação dos lábios com soro fisiológico. Fulano COREN/PR Tec. 0000000--------------------------------------
ROTEIRO – O que anotar?
CURATIVO:
Local da lesão;
Data e horário;
Sinais e sintomas observados (presença de secreção, coloração, odor, quantidade, etc.);
Tipo de curativo (oclusivo, aberto, simples, compressivo, presença de dreno, etc.);
Material prescrito e utilizado.
DRENO:
Local e tipo;
Aspecto e quantidade de líquido drenado;
Sinais e sintomas observados. 
ROTEIRO – O que anotar?
ACESSO VENOSO PERIFÉRICO:
Local da inserção;
Data e horário;
Dispositivo utilizado;
Motivos de troca ou retirada;
Sinais e sintomas observados e possíveis intercorrências (transfixação, hematomas, extravasamento, hiperemia, etc.).
DOR:
Localização e características;
Intensidade (contínua ou intermitente); 
Providências adotadas (comunicado à enfermeira, etc.)
Exemplos
ACESSO VENOSO PERIFÉRICO
Realizada punção venosa no dorso da mão esquerda, com jelco nº 22, conforme prescrição de enfermagem e instalados itens 1 e 2 da prescrição médica. Fulano COREN/PR Tec. 0000000------------------------------------------------
DOR
Refere dor intensa na região supra púbica que se irradia para a região do hipocôndrio direito. Realizada medidas de conforto, mudança de decúbito, diálogo com o paciente, não havendo melhora, foi comunicado o médico plantonista e administrado medicação analgésica prescrita do item 5 às 14:00h. Fulano COREN/PR Tec. 0000000------------------------------------------------
ROTEIRO – O que anotar?
ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS:
Item(ns) da prescrição medicamentosa administrada(s);
Se injetável, também registrar o local onde foi administrado. Não esquecer de fazer referência se do lado esquerdo ou direto;
Anotar por onde foi administrado o medicamento endovenoso;
No caso de não administrar o medicamento, apontar o motivo.
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Relatório de final de plantão
Exemplos
7:00h as 13:00h - realizado banho no leito, higiene oral com solução de cepacol, retirada prótese dentária, identificado e entregue a esposa. Apresenta região sacro-coccígea e glútea hiperemiada, sendo aplicada solução preventiva de escara nas regiões de atrito ósseo. Colocado em decúbito lateral esquerdo às 8:00h e direito às 12:00h. mantido em dieta zero, soroterapia na subclávia direita à 45 gotas/minuto, oxigenioterapia por cateter nasal a 3 litros de oxigênio/minuto, em colchão de água. Feito curativo na área de incisão cirúrgica, apresentando-se com bordas hiperemiadas, sendo aplicado pasta d'água; protegido com compressas e ataduras. Encontra-se apático, pouco comunicativo, preocupado com sua recuperação. Oferecido apoio psicológico procurando animá-lo. Apresentou 300ml de diurese alaranjada com depósito, odor forte pelo coletor urinário, não houve evacuação. Aguarda ultra-sonografia abdominal e infusão de plasma. Fulano COREN/PR Tec. 0000000----
Considerações Finais
Os Registros de Enfermagem são itens fundamentais para a comprovação da aplicação de uma assistência baseada em princípios técnicos científicos, sem os quais a enfermagem deixaria de ser uma ciência, passando ao simples cuidar prestado sem qualquer direcionamento, gerando resultados imprevistos e, possivelmente, nocivos ao paciente.