Clinica médica - TOSSE CRÔNICA

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Tosse crônica
TOSSE
· Classificação:
· Aguda: até 3 semanas.
· 2 grandes causas: infecciosa ou irritativa/alérgica.
· Eventualmente pode ser por IC ou Congestão.
· Resolve espontaneamente.
· Procuram médico pelo incômodo.
· Subaguda: 3-8 semanas.
· Sem identidade bem definida.
· Aguda que demorou mais.
· Vai ser crônica.
· Crônica: a partir de 8 semanas.
TOSSE CRÔNICA
· Principais causas:
· Tosse da VAS:
· Paciente com gotejamento pós-nasal (rinite, sinusite, IVAS).
· PRINCIPAL CAUSA DE TOSSE CRÔNICA NO MUNDO.
· Anti-histamínico com vasoconstrictor nasal.
· Asma:
· Variante tussígena da asma.
· Histórico de atopia.
· DRGE:
· Manifestações atípicas: tosse.
TUBERCULOSE
· Agente etiológico: Micobacterium tuberculosis ou bacilo de Koch.
· 4 pontos importantes:
· Infecção;
· Doença;
· Tratamento;
· Controle.
· Infecção:
· 1/3 da população mundial está infectada.
· Transmissão por via aérea (tosse, fala e espirro).
· Doença de área urbana e aglomerações.
· Transmissão: bacilos em grande quantidade + aglomerações.
· PRIMOINFECÇÃO:
· Uma vez dentro do organismo, o bacilo se espalha rapidamente. Até um limite de 3 semanas há grande proliferação e disseminação do bacilo.
· 3-8 semanas: organismo inicia a imunidade celular específica (céls T e IFN-gama).
· Pacientes sem esse tipo de imunidade (HIV/desnutridos) são mais suscetíveis.
· Cordão de células imunes e inflamatórias isolam os bacilos  reação granulomatosa caseosa.
· CONCEITO:	existem	várias	doenças	granulomatosas,	porém	a	doença granulomatosa com núcleo caseoso é TB até prova contrária.
· Nódulo de Gohn: nódulo benigno, que não apresenta alterações ao longo dos anos. É a cicatriz de um granuloma, fica uma calcificação visível ao Rx.
 90% das pessoas em média conseguem controlar a infecção.
 10% não conseguem controlar:
· Adoecem logo após a primoinfecção: Tb primária.
· Adoecem meses ou anos depois da primoinfecção: Tb pós-primária.
· Exposição a nova carga bacilífera.
Ana Lino
 Clinica médica
· Reativação da infecção após imunossupressão.
 INFECTAR É FÁCIL, CAUSAR DOENÇA QUE É DIFÍCIL: alta infectividade e baixa patogenicidade.
· Doença:
· Formas: podem ocorrer ao mesmo tempo!
· Pulmonar (80-85%):
· TUBERCULOSE PRIMÁRIA:
· Paciente típico: criança (1º contato).
· História clássica: quadro pneumônico arrastado que não responde aos antibióticos. Adenomegalia hilar unilateral.
· Crianças são tipicamente paucibacilíferas. Dificilmente criança transmite Tb para outras pessoas. Elas não são o foco do controle da Tb. O foco é o adulto multibacilífero que transmite para outros adultos e crianças.
· Complicação clássica: tuberculose de forma miliar. Acontece em crianças menores de 2 anos, imunodeprimidas, por vezes não vacinadas.
· TUBERCULOSE PÓS-PRIMÁRIA:
· Paciente típico: adolescente adulto.
· Motivo: exposição a nova carga bacilífera ou reativação por imunossupressão.
· Em locais em que há maior disponibilidade de oxigênio (lobo superior em segmentos apical e posterior ou lobo inferior no segmento superior), o bacilo volta a ser ativo e consegue furar o cordão de isolamento. Ele atinge via aérea mais calibrosa e começa a expulsar aquele conteúdo brancassento. O ar preencher o local que havia a secreção e forma como se fosse uma caverna.
· Complicação: infecção fúngica no local da caverna  BOLA FÚNGICA ou ASPERGILOMA.
· DIAGNÓSTICO:
· Quadro clínico: tosse ≥ 3 semanas, com febre, perda ponderal e do apetite.
· Rx tórax: não é necessária para o diagnóstico em si. Porém, ajuda muito então sempre que possível é para fazer.
· Escarro: funciona bem para adultos. Criança não sabe e é paucibacilífera.
· Teste rápido molecular (TRM-TB): preferencial. Diagnostica, tem alta S, alta E e identifica resistência à rifampicina.
· Teste +: solicitar cultura para confirmar.
· Teste -: exclui.
· Baciloscopia (BAAR): pelo menos 2 amostras.
· Vai ter que fazer cultura de qualquer jeito.
· Cultura: após TRM-TB positivo ou se população vulnerável (índios, HIV, presos, moradores de rua  suscetíveis a germes mais resistentes).
· E para crianças?
· Score:
· CHILD: Contato (10); História clínica (15); Imagem(15); Latente/PPD (15); Desnutrição (5).
· >30 pontos ou 3 critérios já trata sempre.
· Opção: lavado gástrico para obtenção do escarro (usar a brincadeira do charutinho kkk).
· TRATAMENTO:
· Esquemas de tratamento:
· Básico: 6 meses, sendo RIPE por 2 meses + RI por 4 meses.
· Etambutol não pode ser prescrito em menores de 10 anos devido à neurite óptica (etambutolho). O problema é que é mais difícil de controlar essa complicação na criança.
· Meníngea: 12 meses, sendo RIPE por 2 meses + RI por 10 meses.
· Aplicado também para TB osteoarticular.
· Corticoide: 4 a 8 semanas.
· Acompanhamento:
· TR	é	bom	para	diagnóstico,	mas	não	é	bom	para acompanhamento.
· BACILOSCOPIA para acompanhar!!!!!
· Critérios de falência:
· BAAR + ao final do tratamento.
· BAAR 2+/3+ até o 4º mês.
· BAAR – que volta a ser + por 2 meses consecutivos.
· Falência  cultura (avaliar resistência)  encaminhar para unidade terciária (trata com PECLevofloxacinoET).
· Por isso pede BAAR antes de prescrever levo.
· Efeitos adversos das medicações:
	Qualquer droga pode causar
	Intolerância gástrica
	RIP são drogas
	Hepatotóxicas
A PPPior é a PPP
A IIIntermediária é a III Alternativa/Hepatopatas	de	base: SEO (streptomicina + etambutol + oflaxacin)
	Isoniazida
	Neuropatias periféricas
Por diminuição de B6  tto é repor a B6 (piridoxina)
	Rifampicina
	Suor e urina laranja (só orientar)
Hiperssensibilidade (NIA)
	Pirazinamida
	Hiperuricemia e rabdomiólise
	Estreptomicina
	Lesão renal e auditiva
	Etambutol
	Neurite óptica
	Etonamida
	Diarreia e icterícia
· CONTROLE:
· Busca ativa.
· Tratar.
· Notificar.
· Vacina BCG: evita formas graves.
· Avaliar contactantes:
· Sintomáticos: avaliar a doença (TB ativa) com TRM-Tb, BAAR, Rx.
· Assintomáticos: avaliar risco de doença (Tb latente) com PPD.
· Aplicação  leitura 48 a 72h após com avaliação da área endurada.
· Não reator: < 5mm.
· Sem infecção!
· REPETIR EM 8 SEMANAS (tempo necessário para PPD positivar).
· Reator: resposta a partir de 5mm.
· É infecção latente!
· Se vacinado a menos de 2 anos, reator é só acima de 10mm.
· Conduta:
· Prevenção (quimioprofilaxia 1ª): RN contactantes de bacilíferos fazem isoniazida por 3 meses e ao final do período faz o PPD. Se der não reator, não houve infecção e pode fazer a vacina BCG. Se reator, completa com 3 a 6m se isoniazida.
· Tratamento (quimioprofilaxia 2ª): se o paciente infectado for de alto risco. Isoniazida 270 doses (9-12m). Alternativa: rifampicina 120 doses, para hepatopatas, intolerência ou contato com resistência a isoniazida.
· Contactantes, Imunodeprimidos (droga, HIV) se PPD>5mm CINCO
· Doenças	DEbilitantes	(IRC,	DM,	silicose, neoplasias) se PPD>10mm. DEz
· Viragem tuberculínica: aumento de 10mm no 2º PPD.
· Qualquer paciente HIV com contactante, Rx com cicatriz, história de PPD reator prévio também trata.
 Atenção BAAR avalia doença, PPD avalia infecção!
 Alternativa ao PPD: IGRA (IFN gama)... sem efeito da vacina.
· Extrapulmonar:
· TUBERCULOSE PLEURAL:
· É a forma mais comum de tuberculose extrapulmonar.
· No paciente com HIV a forma ganglionar é a mais comum.
· Derrame pleural: avaliação das características do líquido pleural.
· Critérios de Light: exsudato, glicose ↓, infiltrado linfomonocitário.
· Inicialmente pode ser PMN.
· Diferenciar de CA: no derrame da TB não há células mesoteliais ou eosinófilos.
· ADA > 40 U: MUITO SUGESTIVO DE TB.
· No nosso país, líquido pleural com características de light favoráveis para TB + ADA> 40 já pode iniciar tratamento para Tb.
· Confirmação diagnóstica:
· Baciloscopia: rendimento <5%.
· Cultura: rendimento <40%.
· Resumindo, é difícil achar o BK no líquido pleural, por isso a ADA ajuda tanto.
· Biópsia pleural: rendimento até 90%. É o padrão ouro.
· Tratamento: é igual o tratamento da pulmonar.
· TUBERCULOSE MENÍNGEA:
· Infecção mais oportunista.
· Paciente típico: crianças não vacinadas, imunodeprimidos...
· Características: clínica subaguda +
acometimento de par craniano + líquor com ↑proteínas + ↓glicose + infiltrado linfomonocitário (só não chama de exsudato, mas são as mesmas características do derrame pleural).
· TC: hidrocefalia. A inflamação atrapalha a drenagem liquorica. Fala a favor do diagnóstico de TB meníngea.
· Confirmação diagnóstica:
· Baciloscopia: rendimento 15%.
· Cultura: 50-80%.
· Não faz biópsia meníngea!
· Tratamento: dobramos o tempo de tratamento.
MICOSES PULMONARES
· Fungos principais:
· Paracoco
· Histoplasma
· Criptococo
PARACOCCIDIOIDOMICOSE
· Paracoccidioides braziliensis.
· Forma aguda:
· Crianças/Adultos < 30 anos.
· Síndrome monolike  febre, linfonodomegalia, hepatoesplenomegalia.
· Forma crônica:
· Adultos > 30 anos.
· Atividades agrícolas “Tb rural”
· Sintomas respiratórios semelhantes a TB.
· Rx: infiltrado em terço médio que vai do hilo a periferia  asa de morcego.
· Lesões cutâneo-mucosas.
· Diagnóstico: escarro, raspado, aspirado linfonodal. ASPECTO EM RODA DE LEME.
· Tratamento:
· Itraconazol 6-18 meses.
· Anfotericina B (formas graves).
HISTOPLASMOSE
· Histoplasma capsulatum.
· Forma aguda:
· Síndrome gripal inespecífica.
· Forma crônica:
· Pneumopatas: o histoplasma precisa de lesão de base para se desenvolver.
· Sintomas respiratórios arrastados + infiltrado pulmonar semelhante a Tb.
· Epidemiologia: morcegos e galinheiros (Tb da caverna).
· Diagnóstico: escarro, sorologia, medula (se disseminada).
· Tratamento:
· Itraconazol12 meses.
· Anfotericina B (formas graves).
QUESTÃO – TOSSE CRÔNICA
Paloma, 3 anos, quadro gripal, febre baixa, coriza frequente, queda do estado geral e tosse seca. Após 15 dias houve piora importante do quadro, com paroxismos de tosse seca, associados a um marcante som inspiratório, que, por vezes, terminava em vômitos. Como você caracterizaria a tosse de Paloma? Tosse aguda. Qual é o diagnóstico mais provável? Coqueluche (Bordetella pertussis). Na criança faz uma fase catarral por 7-10 dias que evolui para fase paroxística (acesso de tosse + guinchos + vômitos). No adulto, a clínica é de tosse crônica. Qual exame confirma o diagnóstico? Isolamento (cultura) ou PCR da secreção nasofaríngea. No hemograma há leucocitose com linfocitose, o que é inesperado para uma doença bacteriana. São inclusive marcadores prognósticos, quanto mais, pior. Qual seria o tratamento indicado para o caso acima? Azitromicina. Alternativa: bactrim. Lembrar sempre de NOTIFICAR! Quimioprofilaxia de comunicantes (todos menores de 1 ano ou 1-7 anos se esquema vacinal incompleto)com Azitromicina.