Roteiro - Exame neurológico

Prévia do material em texto

Laura Vieira Gomes de Oliveira – Medicina UNIFG 
EXAME NEUROLÓGICO 
Roteiro 
→ Mãos lavadas 
→ Se apresentar ao paciente 
Anamnese 
▪ Identificação do paciente 
▪ Queixa principal e sua evolução – modo de início e evolução cronológica 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
▪ Exames e tratamentos realizados anteriormente, junto aos seus resultados 
▪ Estado atual do paciente 
▪ Antecedentes pessoais e familiares 
Exame neuropsicológico – função cortical superior/cognitiva (extensão da anamnese) 
▪ Nível de consciência – alerta, confuso, sonolento, torporoso 
▪ LOTE 
▪ Atenção e concentração 
▪ Estado de espírito 
▪ Memoria – Mini exame do estado mental 
▪ Linguagem e fala 
▪ Escala de coma de Glasgow – se necessário 
Obs. busca por sinais e sintomas comuns – Agnosia (perda da capacidade de reconhecimento), agnosia visual 
(enxerga, mas não vê) e apraxia (perda da atividade gestual consciente e intencional, falta de codificação da 
sequência do movimento, na ausência de qualquer alteração de força e sensibilidade) 
Exame físico 
→ Craniocaudal 
→ Inspeção geral do paciente 
Pescoço e coluna cervical e lombossacral 
▪ Limitação de movimento – solicitar que o paciente faça movimentos com o pescoço (ativo) 
▪ Limitação de movimento – examinador faz movimentos passivos com a cabeça e o pescoço em busca 
de possível rigidez nucal 
• Agudo (minutos/horas) – doença vascular, causas infecciosas (meningite bacteriana) 
• Subagudo (dias ou 1 semana) – Doença Inflamatória ou tóxica 
• Impreciso, de evolução gradual e progressiva: 
 Simétrica – doença degenerativa 
 Assimétrica – doença expansiva 
• Em surtos, com períodos de melhora e piora – esclerose múltipla 
Relação causa-efeito – traumas crânio-encefálicos e raquimedulares 
Laura Vieira Gomes de Oliveira – Medicina UNIFG 
▪ Sinal de Brudzinski – flexão do pescoço e do joelho (irritação meníngea) 
▪ Teste de laségue – o examinador levanta a perna do paciente, fazendo uma flexão de quadril, 
observando a amplitudo (laségue positivo se a perna não chegar a 30º) – estiramento da raiz nervosa 
▪ Teste de kerning – meningismo (exame específico, mas não sensível) – paciente com a perna 
flexionada, o examinador tenta trazer o joelho para o abdome, verificando se a dor 
Exame da marcha 
▪ Pedir ao paciente para ficar descalço 
▪ Solicitar ao paciente para andar para frente até uma referência, virar e voltar andando 
▪ Examinar as características da marcha e classificá-la 
Exame do equilíbrio 
▪ Paciente segue descalço 
▪ Estático – teste de roomberg (30s com os olhos abertos e 30s com os olhos fechados) 
▪ Sensibilizar o teste de roomberg 
▪ Examinador deve ficar ao lado do paciente como ele caia 
Exame da motricidade 
▪ Palpação do tônus muscular dos MMSS e MMII 
▪ Movimentação das articulações dos membros do paciente em ambos os lados para observar o tônus 
- Observar presença de rigidez plástica 
- Observar a presença de rigidez elástica 
Obs. Observar qual membro possui “falha” no movimento e destacar qual a raiz nervosa e a topografia 
medular correspondente a tal falha 
 
▪ Força muscular 
- Membros despidos 
- Comparar ambos os lados do paciente 
- Manobras resistivas (empregar força contra o movimento de todas as articulações do paciente) 
o Mãos 
o Punho 
o Antebraço 
o Braço 
o Coxas 
o Joelho 
o Pernas 
o Pé 
Obs. classificar a força muscular em graus (0,1,2,3,4 e 5) 
Obs. Classificar a força de acordo com o acometimento topográfico (tetraparesia, paraparesia, hemiparesia, 
manoparesia, plegia) 
Laura Vieira Gomes de Oliveira – Medicina UNIFG 
- Manobras deficitárias 
o Mingazzine para MMSS e MMII 
o Manobra de Barret 
Coordenação motora 
▪ Equilíbrio estático – sinal de roomberg 
▪ Dinâmica 
- Prova indez nariz (dismetria) 
- Prova calcanhar – joelho (dismetria) 
- Prova dos movimentos alternados (diadococinesia) 
- Manobra de Stewart-holmes – se observa a dificuldade do paciente em abortar um movimento quando 
se retira a oposição ao mesmo (com liberação repentina do antebraço flexionado, o paciente não 
interrompe o movimento e atinge sua face) 
Exame dos reflexos 
Obs. devem ser classificados em 0,1,2,3 e 4, sendo o 0 = reflexos abolidos, 2 = normais e 4 = reflexos exaltados 
▪ Reflexos profundos - Membros superiores 
- Normalmente são hipoativos; caso ocorra hiperatividade, será patológica 
- Reflexo bicipital (C5-C6) – colocar a falange distal do polegar sobre o tendão dos bíceps e percuti 
em cima do dedo do examinador. 
- Reflexo triciptal (C6-C8) – braço colocado entre extensão e flexão, sendo sustentado pelo braço do 
examinador, percute-se diretamente o tendão do tríceps que está logo acima do olecrano. 
- Reflexo estiloradial (C5-C6) – realiza a percussão do nervo radial que está no músculo braquioradial; 
o antebraço deve estar sem semiflexão e levemente pronado 
- Reflexo flexos dos dedos (C8 – T1) 
o Flexos dos dedos de Troemmer – percussão brusca da polpa dos dedos médio e indicador do 
paciente com o dedo do examinador 
o Flexor dos dedos de Wartenberg – percussão dos dedos da mão do observados sobre os dedos 
do paciente, com a mão em supinação, desencadeando a flexão dos dedos. 
▪ Reflexos profundos – Membros inferiores 
- Reflexo patelar (L3-L4) – paciente com a articulação do joelho fletida, golpeia-se o tendão da patela 
o Manobra de reforço de Jendrassik – pedir ao paciente para olhar para cima e puxar uma mão 
contra a outra, forte; desta forma a paciente relaxa (manobra de distração) ajudando o 
examinador a obter o reflexo patelar 
- Reflexo de aquileu (S1-S2) – com o pé colocado em ângulo reto, sendo apoiado na mão do 
examinador, enquanto o examinador faz uma leve flexão para ajudar, percute-se o tendão de aquiles 
▪ Reflexos superficiais 
- Manobra de Hoffman – pinçamento da falange distal do dedo médio, que é submetido à súbita 
flexão por pressão sobre a unha, ocasionando a flexão dos dedos 
- Reflexo cutâneo plantar – com um objeto de ponta romba, passada pela borda externa desde o 
calcanhar até lateralizar e ir em direção a porção médica do coxim dos metatarsianos e terminando 
ANTES da base do halux; a resposta esperada é a flexão dos dedos; caso contrário, a extensão do hálux 
é sempre patológica e conhecida como sinal de babinski. 
- Reflexo cutâneo abdominal – com o paciente despido, utilizando-se a ponta romba do martelo, 
estimula-se a região periférica do abdome até a linha média; diante desse estímulo, espera-se que 
ocorra a contração unilateral, no lado estimulado, havendo desvio da cicatriz umbilical 
o Esse reflexo abrange os níveis supraumbilical (T7-T9), umbilical (T9-T10), infraumbilical 
(T11-T12). 
Teste da sensibilidade 
Laura Vieira Gomes de Oliveira – Medicina UNIFG 
▪ Tátil protopático (tato grosso) – encostar um algodão nas partes do corpo do paciente e pedir para ele 
avisar quando sentir; deve testar em todos os dermátopos 
▪ Tátil epicrítico (tato leve) 
- Teste de distinção entre dois pontos: ir caminhando com um palito, de ponto a ponto, pela região 
analisada e analisar ate que ponto o paciente pode distinguir entre um ponto e outro. Começar com 
espaçamentos maiores e ir diminuindo 
- Esterognosia – colocar um objeto na mão do paciente e solicitar que ele tende identificar o que é, 
enquanto mantem os olhos fechados (será positivo no lado em que não identificar o tamanho e forma 
do objeto) 
- Grafestesia – desenhar algo lentamente na palma da mão do paciente, com uma caneta, e solicitar 
que ele adivinhe o que é enquanto mantém os olhos fechados. (positivo no lado que não acertou). 
o Buscar ir diminuindo o tamanho do desenho e evitar formar similares que possam confundir 
▪ Sensibilidade térmica 
- Tubo com água fria (-5º a -15º) e outro com água quente (até 45º) 
▪ Sensibilidade dolorosa 
- Utilizar material com o intuito de picar o paciente, mas não puncionar▪ Sensibilidade vibratória 
- Posicionar o diapasão vibrando nas diversas saliências ósseas do corpo (paciente tem que sentir 
vibrar) 
- Atenção: tendo o intuito comparativo, o examinador precisa ser rápido ao mudar o diapasão de lado 
pois a comparação deve ser feita com ele no mesmo nível de vibração. 
▪ Sensibilidade cinético/vibratório 
- Posicionar um membro do paciente em tal posição e solicitar que ele coloque o outro na mesma 
posição, enquanto mantem os olhos fechados, e se mantem em pé 
- Para os membros inferiores = segure a base do halux do paciente e faça movimentos passivos para 
cima e para baixo. Após, solicite que ele feche os olhos e continue a fazer esses movimentos. Depois 
de um tempo, pare de movimentar e peça ao paciente para dizer se ele esta para cima ou para baixo. 
Exame dos nervos cranianos 
Nervo olfatório 
→ paciente queixa-se na anamnese de hiposmia, anosmia, parosmia e cacosmia 
→ colocam-se substâncias aromáticas (hortelã, pó de café, baunilha, etc) em um pote que não seja transparente 
e pede-se ao paciente para cheirar (uma narina por vez) 
▪ Sentiu o cheiro? 
▪ Qual cheiro? 
Nervo óptico 
→ as principais queixas são amaurese, ambliopia, hemianopsia, escotomas 
→ Questionar ao paciente sobre a queixa: 
▪ Monocular ou binocular? 
▪ Todo o campo visual ou um ponto? 
▪ Súbita ou gradual? 
▪ Persistente ou flutuante? 
▪ Dor? 
▪ Alterações na pálpebra/globo ocular/pupilas? 
→ Acuidade visual 
▪ Utiliza-se a tabela de Snellen 
▪ Paciente sentado a certa distância e com um dos olhos fechados 
Laura Vieira Gomes de Oliveira – Medicina UNIFG 
▪ Teste de pinhole – caso melhore, erro de refração, caso piore, maculopatia/neuropatia óptica 
→ Campimetria de confrontação 
▪ Paciente sentado de frente para o examinador, com os olhos na mesma altura 
▪ Pede-se ao paciente que faça uma concha na mão e cubra um dos olhos e o examinador fará o mesmo 
(com cuidado para não apertar pois quando for fazer o outro exame, ele pode estar embaçado). 
▪ O examinador pega um objeto e posiciona no meio do caminho entre ele e o paciente 
▪ O examinador começa a mexer o objeto nos quatro quadrantes superior, inferior, nasal e temporal e o 
paciente deve enxergar o objeto sem mexer os olhos 
→ Fundoscopia 
▪ Avaliação do fundo do olho em que se busca lesão do disco óptico 
→ Reflexo fotomotor 
▪ Teste da via aferente, pois a via eferente é o nervo oculomotor 
▪ Com o paciente olhando para frente, o examinador ira incidir uma fonte de luz lateralmente, testando 
o reflexo direto e consensual 
Nervo oculomotor 
→ Na anamnese, o paciente queixa-se de diploplia e desvio de olho 
→ Inspeção – observar a posição ocular, ptose, midríase 
→ Avaliação dinâmica – solicitar ao paciente para seguir um alvo, a uma certa distância de 50cm, com a 
cabeça parada e movendo apenas os olhos 
▪ Realizar movimentos em X usando sempre o nariz como referência 
→ Teste de sacades – teste de movimentação e rapidez do olho 
→ Teste do reflexo fotomotor 
Nervo trigêmeo 
→ Parte motora 
▪ Solicitar ao paciente para fechar a boca com força e papal o masseter e o temporal em contração 
▪ Pedir ao paciente para abrir a boca enquanto é feito resistência (sem forçar) 
▪ Movimentos de lateralização da mandíbula contra a resistência (pterigoideos) 
▪ Obter a impressão dentaria dos molares (paciente mastiga o abaixador de língua) 
→ Parte sensitiva 
▪ Reflexo corneopalpébral – utilizando a ponta de um algodão, encosta na lateral do olho do paciente, 
enquanto ele olha para o lado oposto. Deseja-se que o paciente pisque 
Nervo facial 
→ inspeção – assimetria ou não, fissuras palpebrais e pregas nasolabiais (diagnostico de AVC) 
→ Motricidade mímica 
▪ Franzir a testa 
▪ Apertar os olhos 
▪ Sorrir mostrando os dentes 
→ sensibilidade gustativa de 2/3 anteriores da língua 
Laura Vieira Gomes de Oliveira – Medicina UNIFG 
▪ Secar a língua do paciente com gaze, segurar com gaze, encostar o algodão contendo cloreto de sódio 
OU sacarose OU quinino OU ácido cítrico e pedir para ele identificar o sabor 
Nervo vestibulococlear 
Auditivo (coclear) 
→ queixa-se na anamnese de problema auditivo uni ou bilateral, perda súbita ou gradual e como se detectou 
→ primeiro exame: esfregar o polegar e o indicador em conjunto cerca de 2 polegadas de distância de cada 
orelha e questionar se o paciente escuta som 
→ Segundo exame: falar a uma certa distância do paciente em tom de voz baixo 
Estes dois testes são feitos para se confirmar a perda/diminuição auditiva, uma vez que eles sejam positivos, 
é necessário distingui-las em dois grupos: condução (até o ouvido médio/afeta estruturas) e neurossensorial 
(afeta a cóclea ou o nervo craniano na porção coclear) 
→ Teste de RINNER 
▪ Ativar o diapasão com uma batida → colocar ele vibrando sobre o mastoide → assim que parar de 
vibrar (pedir ao paciente para avisar) → colocar próximo ao conduto auditivo externo 
▪ Testa a condução óssea versus aérea 
▪ Positivo quando a condução aérea é melhor (normalidade) 
▪ Negativo quando a condução óssea é melhor 
→ Teste de WEBER 
▪ Ativar o diapasão e colocar ele vibrando no vértice do crânio ou na testa 
▪ Caso sinta no ouvido sem queixa (perda neurossensorial do lado da queixa) 
▪ Caso sinta mais no ouvido da queixa (perda condutiva) 
▪ Sem lateralização = normal 
Equilíbrio (vestibular) 
→ Equilíbrio estático de roomberg 
→ Equilíbrio dinâmico = marcha 
→ Pesquisa de nistagmo com o examinador utilizando o óculos de Frenzel 
→ Reflexo vestíbulo ocular 
▪ Teste calórico 
- Otoscopia – observar se tem obstrução ou perfuração de tímpano 
- Posicionar o paciente em decúbito dorsal com a cabeça em inclinação de 30º 
- Irrigar o conduto auditivo com 50ml de água fria e observar se ocorrerá desvio tônico dos olhos para 
o lado estimulado 
- Esperar 30 minutos para fazer o lado contralateral e ter sempre cuidado com o tímpano 
Obs. caso seja usado água quente, o desvio ocular será para o lado oposto ao estimulado 
▪ Teste do impulso da cabeça 
- Segurando a cabeça do paciente sentado a sua frente, com as mãos do examinador na região 
bitemporal, o examinador pede que ele fixe os olhos em um alvo (nariz/olhos do examinador) e faz 
um movimento de grande aceleração e pequena amplitude passivamente com a cabeça do paciente, de 
um lado para o outro ou para cima e para baixo 
Obs. caso o paciente tenha sácade para a refixação dos olhos no local instruído, ocorre diminuição do reflexo 
vestíbulo ocular. 
Laura Vieira Gomes de Oliveira – Medicina UNIFG 
▪ Manobra de Dix-Hallpike 
- Posiciona o paciente sentado 
- Movimenta-se a cabeça dele para o lado, enquanto deixa o paciente, e inclina até pender da maca em 
45º 
- Movimento rápido 
- Observa os olhos nos dois momentos (deitado e sentado), se apresentar nistagmo, manobra positiva 
Nervo glossofaríngeo 
→ Queixas presentes na anamnese: ageusia, hipogeusia, parageusia, disfagia 
→ Examinar com os 4 sabores o 1/3 posterior da língua 
▪ Exteriorizar a língua, limpar com gaze e segurar com gaze 
▪ Colocar um sabor de cada vez 
▪ Secar com gaze entre um e outro 
▪ Para a identificação o paciente deverá levantar a mão e apontar num papel o gosto experimentado 
Nervo vago 
→ inspeção estática e dinâmica do palato 
→ abaixe a língua do paciente com o abaixador de língua e solicite que ele diga “ah”, observando a elevação 
do palato/úvula 
▪ Deve-se observar se o palato se levanta simetricamente ou se ocorre o desvio para algum lado 
→ Reflexo de vomito 
Nervo acessório 
→ inspeção – queda da escapula 
→ teste de força 
▪ Solicite que o paciente gire a cabeça contra uma resistência fornecida pela mão do examinador, que é 
posicionada sobre a mandíbula; 
▪ Examina-se o esternocleidomastoídeo da região contralateral a rotação da cabeça 
▪ Para esse mesmo musculo pode-se pedir ao paciente que faça uma força contralateral ao examinador 
que empurra atesta dele para trás 
▪ Trapézio – pedir ao paciente que eleve os ombros contra a resistência 
Nervo hipoglosso 
→ inspeção da cavidade oral (desvio, atrofia ou fasciculações) 
▪ Solicitar que o paciente abra a boca sem retirar a língua 
▪ Observar desvio, atrofia de algum dos lados e se a língua repousada sobre a cavidade oral está sofrendo 
pequenas contrações involuntárias (fasciculações) 
→ Inspeção dinâmica 
▪ Paciente exterioriza a língua e realiza movimentos de lateralização e verticalidade 
→ Palpação da língua 
▪ Trofismo e tonicidade 
▪ Interiorizar a língua e palpar (pedir licença ao paciente) 
▪ Também se coloca o dedo na bochecha do paciente, do lado exterior, e pede para que ele tente empurrar 
com a língua.