RCP neonatal

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RCP Neonatal 
 É evidente que uma série de condições identificáveis 
na história gestacional ou durante o trabalho de 
parto podem antecipar a probabilidade da 
necessidade de reanimação. 
 Porém, mesmo quando se espera o nascimento de 
um paciente hígido e sem hipóxia ou asfixia, é 
primordial a presença de profissional com 
conhecimento e habilidade em reanimação 
neonatal. 
 Antes do nascimento, é necessário que seja realizada 
a anamnese materna, que o material utilizado no 
atendimento ao RN seja todo preparado e que a 
equipe responsável por esse atendimento esteja a 
postos. 
 O objetivo da anamnese é principalmente buscar por 
condições que possam antecipar a necessidade de 
reanimação. 
 
 Quando o nascimento de uma criança de alto risco é 
antecipado, podemos disponibilizar mais de um 
profissional treinado e capacitado para uma 
reanimação rápida e efetiva. 
 Dentre esses profissionais, deve haver pelo menos 
um médico, preferencialmente um pediatra, que 
esteja apto a intubar e iniciar a massagem cardíaca 
na sala de parto. 
 Em relação aos bebês prematuros, é fundamental 
que em todo parto tenha 2 ou 3 profissionais de 
saúde destinados exclusivamente aos cuidados da 
criança. 
 Preste muita atenção nisso: mesmo quando se 
assume que o parto é de baixo risco, todo o material 
necessário deve estar pronto. Não há qualquer 
segundo a se perder durante a reanimação neonatal 
com o preparo de equipamentos. 
 A criança está prestes a nascer. Todo o material está 
preparado; a sala de parto tem uma temperatura 
ambiente de 23-26ºC (para manter a temperatura 
corporal do RN). 
 O profissional que irá atendê-lo usa as precauções-
padrão, que incluem a lavagem/higienização correta 
das mãos e o uso de luvas, aventais, máscaras ou 
proteção facial para evitar o seu contato com 
material biológico do paciente. 
NASCEU! 
1. Gestação a termo? 
2. Respiração ou chorando? 
3. Tônus muscular em flexão? 
 Quando respondemos “SIM” a essas três perguntas, 
consideramos que o RN apresenta boa vitalidade e 
não necessita de qualquer manobra de reanimação, 
independentemente do aspecto do líquido 
amniótico. 
 Para os RN com 34 ou mais semanas, preconiza-se 
atualmente o clampeamento tardio do cordão. 
 O RN com boa vitalidade pode ser posicionado sobre 
o tórax ou o abdome materno por um a três minutos, 
para só então realizar-se o clampeamento do 
cordão. 
 O contato do RN com a pele da mãe logo após sua 
expulsão, reduz o risco de hipotermia nos nascidos a 
termo, com boa vitalidade, desde que cobertos com 
campos pré-aquecidos. 
 Já nesse momento, podemos iniciar o aleitamento 
materno, como preconizado pela OMS. 
Clampeamento do cordão
Os RN prematuros com idade entre 34 e 37 semanas, 
mas que tenham bom tônus e estejam respirando 
regularmente, também podem ter o cordão clampeado 
tardiamente, mas serão conduzidos à mesa de 
reanimação; o mesmo é válido para os RN pós-termo. 
Os RN com menos de 34 semanas de gestação também 
serão sempre conduzidos à mesa de reanimação. Porém, 
mesmo para eles, não é necessário o clampeamento 
imediato caso estejam respirando e com bom tônus. 
Nestes casos, pode-se aguardar 30-60 segundos antes de 
clampear o cordão. 
Quando surge um “não” em uma das perguntas 
 Quando o RN não inicia a respiração espontânea, 
não tem tônus em flexão, ou quando a circulação 
placentária não estiver intacta (descolamento 
prematuro, placenta prévia, ruptura ou prolapso ou 
nó verdadeiro de cordão), o clampeamento deve ser 
imediato. 
RN com necessidade de reanimação 
 Passos iniciais: prover calor, posicionar a cabeça em 
leve extensão, aspirar vias aéreas (se necessário) e 
secar o paciente. 
1. Prover calor: manter a temperatura corporal do 
RN entre 36,5 e 37ºC. Para isso a temperatura da 
sala deve estar ao redor de 23-26ºC, o RN deve 
ser recebido em campos aquecidos e colocado 
sob uma fonte de calor radiante. 
2. Posicionar: a cabeça deve ser posicionada com 
uma leve extensão; a colocação de coxim sob os 
ombros pode facilitar esse posicionamento. Esse 
posicionamento da cabeça visa a manutenção da 
permeabilidade das vias aéreas. 
3. Aspirar vias aéreas: a aspiração das vias aéreas 
é realizada com sonda traqueal conectada ao 
vácuo sob uma pressão máxima de 
aproximadamente 100 mmHg. Aspira-se 
primeiramente a boca e, a seguir, as narinas. 
Essa aspiração não deve ser realizada sempre, 
estando restrita àquelas situações em que há 
excesso de secreções obstruindo a respiração 
espontânea ou quando será necessária a 
Ventilação com Pressão Positiva (VPP). 
 
Prover calor 
Os RN com menos de 34 semanas devem ter seu corpo 
envolto em saco plástico transparente logo após serem 
posicionados sob a fonte de calor radiante (introduz-se o 
corpo no saco, exceto a face). Este saco só será retirado 
após a estabilização na UTI neonatal. Usa-se, ainda, uma 
touca dupla (cobre-se o couro cabeludo com plástico e 
coloca-se touca de lã ou algodão). 
Nos RN com peso estimado menor que 1.000 g, sugere-
se o uso de colchão térmico. Todas as manobras de 
reanimação poderão ser realizadas com a criança dentro 
do saco plástico. 
4. Secar: secar o bebê e desprezar campos úmidos. 
Esses passos iniciais devem ser realizados em até 30 
segundos, quando devemos proceder à avaliação do 
RN. 
 Nos RN com menos de 34 semanas, enquanto esses 
passos estiverem sendo realizados, já está 
recomendada a colocação simultânea de um sensor 
para oximetria de pulso (na palma da mão ou pulso 
radial direito). 
 Naqueles com 34 semanas ou mais, tal medida só 
está indicada quando a ventilação for recomendada 
(o sensor será colocado na região do pulso radial 
nestes casos). 
Avaliação 
 Os parâmetros avaliados são a frequência cardíaca e 
a respiração. 
 Nos RN com menos de 34 semanas, que já terão sido 
submetidos à colocação do sensor para oximetria, 
será avaliada a saturação de oxigênio, embora nem 
sempre já seja possível a detecção de um sinal de 
pulso neste momento. 
A FC é o principal determinante da decisão de indicar 
as diversas manobras de reanimação. 
 A avaliação da FC pode ser feita pela ausculta do 
precórdio* (conta-se a FC em 6 segundos e 
multiplica por 10), palpação da base do cordão 
umbilical, detecção do sinal de pulso pela oximetria 
e detecção da atividade elétrica do coração pelo 
monitor cardíaco. 
 Se o RN recuperar a respiração espontânea e a FC 
estiver acima de 100 bpm, deverá apenas receber os 
cuidados de rotina da sala de parto. 
 Se, contudo, a respiração for ineficaz e/ou a FC 
estiver abaixo de 100 bpm, deverá ser iniciada a 
VPP. 
 Nos RN com menos de 34 semanas, é possível que, 
neste momento, a FC esteja acima de 100 bpm mas 
exista desconforto respiratório ou saturação de 
oxigênio baixa. Neste caso, então deve-se 
considerar a aplicação de pressão de distensão de 
vias aéreas (CPAP) e manter a avaliação da 
respiração, FC e saturação. 
Iniciando a VPP 
 Quando o RN apresenta apneia, respiração irregular 
e/ou FC < 100 bpm após os cuidados iniciais, 
devemos iniciar a VPP. 
 Se ao recepcionarmos o RN das mãos do obstetra, 
observarmos apneia, iremos primeiramente realizar 
os passos iniciais e só após a avaliação da FC e da 
respiração é que iremos definir se há ou não 
indicação de VPP. 
 A VPP deve ser iniciada nos primeiros 60 segundos 
de vida da criança, o chamado “The Golden Minute” 
– o Minuto de Ouro! 
 Os equipamentos mais utilizados para ventilar o RN 
em sala de parto compreendem o balão autoinflável 
e o ventilador mecânico manual em T. 
 O balão autoinflável (ambú): 
 É de fácil utilização, baixo custo e permite a 
ventilação efetiva do RN na sala de parto. 
 A VPP com balão e máscara facial na sala de parto 
é feita na frequência de 40 a 60 
movimentos/minuto (seguindo a regra prática 
“aperta/solta/solta/ aperta/solta...). 
Uma das desvantagens da ventilação com balão 
autoinflável é o fato de só podermos fornecer 
concentração de oxigênio 21% (ar ambiente, 
quando não está conectado ao oxigênio e ao 
reservatório) ou de 90-100% (conectado à fonte 
de oxigênio a 5 l/minuto e ao reservatório). 
 Ventilador mecânico manual em T 
 O seu manuseio também é bem simples e tem 
como vantagem o fato de permitir que se 
administre pressão inspiratória e pressão 
expiratória final positivas constantes, ajustáveis 
de acordo com a resposta clínica do RN. 
 A ventilação também deverá ser feita com 
frequência de 40 a 60 movimentos por minuto, 
obtida pela regra prática “ocluuui/solta/solta/ 
ocluuui/solta/solta”. 
E o uso de oxigênio? 
 IG ≥ 34 semanas 
 Iniciar a ventilação com ar ambiente. 
 Ao iniciarmos a ventilação, está indicada a 
colocação de oxímetro de pulso para monitorar o 
oferecimento de oxigênio suplementar. 
 Não é comum que esses RN necessitem de 
oxigênio suplementar se a VPP for feita com a 
técnica adequada. 
 Se isso for necessário, indica-se a aplicação da 
mistura oxigênio/ar, ajustando-se à concentração 
de oxigênio por meio de um blender para atingir 
a saturação desejável. 
 São necessários cerca de 30 segundos para haver 
equilíbrio da concentração de oxigênio oferecida 
pela ventilação por toda a área pulmonar do RN. 
 Sugere-se, assim, fazer incrementos de 20% e 
aguardar cerca de 30 segundos para verificar a 
saturação e indicar novos incrementos. 
 IG < 34 semanas 
 Iniciar a ventilação com concentração de O2 a 
30%. 
 Se não houver normalização da FC, aumentar o 
oferecimento de O2 suplementar, guiando-se 
também pela oximetria de pulso. 
 O sensor para a oximetria de pulso neonatal deve 
sempre ser conectado no membro superior direito, 
para avaliação da saturação pré-ductal. 
 No RN com 34 ou mais semanas é aplicado, de 
preferência, na região do pulso da radial e no RN 
com menos de 34 semanas, no pulso ou na palma da 
mão. 
Valores de SatO 2 pré-ductais após o nascimento 
Até 5 minutos de vida 70-80% 
5-10 minutos de vida 80-90% 
> 10 minutos 85-95% 
 
E quando não há melhora? 
 A ventilação efetiva promove, em primeiro lugar, a 
elevação da FC, seguida do estabelecimento da 
respiração espontânea. 
Critérios de melhora 
Após 30 segundos a VPP pode ser suspensa se: 
- FC > 100 bpm; 
- Respiração espontânea e regular. 
Obs.: Nos RN com < 34 semanas, verifica-se a 
necessidade de CPAP para transporte até a UTI neonatal. 
Critérios de falha 
- Após 30 segundos de VPP, o RN mantém FC < 100 bpm; 
- Não retoma a respiração espontânea rítmica e regular. 
Obs.: A primeira medida a ser adotada é a checagem da 
técnica, isto é, verificar se a VPP está sendo executada 
de forma adequada. 
 Se o paciente, após a correção da técnica da 
ventilação, não melhora, está indicada a cânula 
traqueal como interface para a VPP. 
 Durante a ventilação prolongada, deve ser feita a 
inserção de uma sonda orogástrica para diminuir a 
distensão gástrica. 
A intubação traqueal 
Indicações 
- Ventilação com máscara facial não efetiva (mesmo 
após correção da técnica) ou prolongada; 
- Aplicação de massagem cardíaca e/ou de adrenalina; 
- Ventilação na presença de hérnia diafragmática. 
Obs.: O atual programa de reanimação da SBP 
recomenda que não há indicação precisa da intubação 
em sala de parto com o intuito de administrar o 
surfactante profilático. 
 Cada tentativa de intubação deve durar no máximo 
30 segundos. Em caso de insucesso, retorna-se à VPP 
com máscara até a estabilização do paciente. 
 Durante a intubação, um auxiliar deve oferecer 
oxigênio inalatório. 
Diâmetro da cânula 
- < 28 sem ou 1.000 g: 2,5 mm 
- 28-34 sem ou 1.000- -2.000 g: 3,0 mm 
- 34-38 sem ou 2.000- -3.000 g: 3,5 mm 
- > 38 sem ou 3.000 g: 3,5 - 4,0 mm 
 A confirmação da posição da cânula é obrigatória: 
a. Inspeção do tórax; 
b. Ausculta das regiões axilares e gástrica; 
c. Visualização de condensação na cânula traqueal; 
d. Observação da FC. 
 Na prática, essa avaliação pode demorar muitos 
segundos e pode retardar a identificação de um 
posicionamento inadequado da cânula. Recomenda-
se, assim, a detecção de dióxido de carbono (CO2) 
exalado (lembrando de que pode haver resultados 
falso-negativos pela má perfusão pulmonar). 
 Posicionamento da cânula: 
- “Peso estimado (kg) + 6” para calcular o 
comprimento da cânula a ser inserido na traqueia, 
sendo o resultado correspondente à marca, em 
centímetros, a ser fixada no lábio superior. 
 Após a intubação, a ventilação continua sendo 
realizada com a mesma frequência e a mesma 
pressão descritas na ventilação com balão e 
máscara. 
 Uma nova avaliação é feita após 30 segundos: 
a. RN melhorou: FC > 100 bpm e movimentos 
respiratórios espontâneos e regulares → 
extubação é indicada. 
b. Considera-se falha quando: após 30 segundos 
de VPP por meio de cânula traqueal, FC < 100 
bpm ou não retoma a respiração espontânea 
ou, ainda, a saturação permanece abaixo dos 
valores desejáveis/não detectável. 
b.1: Checar técnica: posição da cânula, 
permeabilidade das vias aéreas e a pressão que 
está sendo aplicada. 
b.2: Após essa correção, pode-se aumentar a 
oferta de oxigênio em até 60-100% e manter a 
ventilação. 
b.3: Se o RN mantém a FC < 60 bpm, está 
indicada a massagem cardíaca. 
Massagem cardíaca 
É indicada quando FC abaixo de 60 bpm após 30 
segundos de VPP com técnica adequada. 
Obs.: Na prática clínica, a massagem cardíaca é iniciada 
se a FC estiver abaixo de 60 bpm após 30 segundos de 
VPP com técnica adequada por meio da cânula traqueal 
e uso de concentração de oxigênio de 60-100%. 
 É de bom-senso oferecer concentração de oxigênio 
até 100% no RN que está recebendo VPP e 
massagem cardíaca. 
 A massagem cardíaca diminui a eficácia da ventilação 
e, por isso, as compressões só devem ser iniciadas 
quando a expansão e a ventilação pulmonares 
estiverem bem estabelecidas. 
 Como fazer? 
 As compressões torácicas devem ser 
administradas no terço inferior do esterno. 
 A melhor técnica é a técnica dos dois polegares, 
pois gera maior pico de pressão sistólica e de 
perfusão coronariana e é menos cansativa. 
 Os dois polegares são posicionados logo abaixo 
da linha intermamilar, enquanto as palmas e os 
outros dedos circundam o tórax do RN. Os 
polegares podem ser posicionados sobrepostos 
ou justapostos no terço inferior do esterno. 
 Outra técnica é a dos dois dedos, quando 
posicionamos o dedo indicador e o médio no 
terço inferior do esterno e usamos a outra mão 
como contraforte no dorso do paciente. 
 O profissional de saúde que vai executar a 
massagem cardíaca se posiciona atrás da cabeça 
do RN, enquanto aquele que ventila se desloca 
para um dos lados 
 A profundidade das compressões deve englobar 
1/3 do diâmetro anteroposterior do tórax. 
 As compressões torácicas e a ventilação devem 
ser administradas de forma sincrônica, mesmo 
estando o paciente intubado. (ATENÇÃO, POIS É 
DIFERENTE DO PRECONIZADO PELO ACLS) 
 A relação que se mantém é 3:1, isto é, três 
compressões torácicas para uma ventilação. 
Serão realizados 120 eventos por minuto: 90 
compressões e 30 ventilações. 
 A massagem cardíaca coordenada às ventilações 
deve ser aplicada por 60 segundos antes que a FC 
seja novamente avaliada. 
 Consideramos que há falha no procedimento 
quando, após 60 segundos de massagem cardíaca e 
VPP com cânula traqueal e oxigênio suplementar, o 
RN mantém FC < 60 bpm. 
 Se não houver melhora após a correção da técnica 
da VPP e massagem, devemos indicar a 
administração de adrenalina, sendo necessário o 
cateterismo venoso umbilical de urgência. 
Drogas: adrenalina e expansor de volume 
 A adrenalina está indicada quando a FC permanece 
abaixo de 60 bpm apesar da ventilação efetiva e da 
massagem cardíaca adequada. 
 A melhor via para administraçãode medicações 
durante a reanimação neonatal na sala de parto é a 
intravenosa, preferencialmente pela veia umbilical. 
 A única medicação que poderá ser feita por via 
endotraqueal é a adrenalina, e, mesmo assim, uma 
única vez, devido à absorção irregular e imprevisível. 
Adrenalina 
(1:10.000 = 0,1 mg/ml; essa diluição é obtida com 1 ml 
de adrenalina 1:1000 + 9 ml SF0,9%) 
• Administrada por via intravenosa (0,01-0,03 mg/kg); 
enquanto o acesso é obtido, pode ser administrada 
uma única vez pela via traqueal (0,05-0,1 mg/kg); 
• A dose intravenosa poderá ser repetida a cada 3-5 
minutos se não houver recuperação da FC (> 60 bpm). 
• Quando repetida, a dose é de 0,03 mg/kg. 
 Volume (solução cristaloide ou sangue) 
• Está indicado nas situações em que há evidência de 
hipovolemia (a suspeita é feita se há perda de sangue 
ou se existem sinais de choque hipovolêmico, como 
palidez, má perfusão e pulsos débeis, e não houve 
resposta adequada da FC às outras medidas de 
reanimação). 
• A expansão de volume é feita com soro fisiológico na 
dose de 10 ml/kg lentamente, em 5-10 minutos, 
podendo ser repetida a critério clínico. 
• Administrar o volume lentamente. 
 
Quando interromper as manobras de reanimação? 
 Em geral, considera-se a interrupção quando não são 
detectados batimentos cardíacos após dez minutos 
de reanimação com técnica adequada. 
Situações especiais na reanimação neonatal 
1. Líquido Amniótico Meconial 
 Os RN banhados em mecônio a termo com bom 
tônus e respiração logo após o nascimento podem 
ser submetidos ao clampeamento tardio de cordão e 
colocados sobre o colo materno. 
 Os RN banhados em mecônio com respiração 
irregular/apneia ou sem tônus em flexão devem ser 
levados logo para a mesa de reanimação (como 
qualquer outro RN que nasça nessas condições!). 
 Na mesa de reanimação, são submetidos aos 
passos iniciais habituais já descritos (lembre-se 
de que, como já dito, havendo mecônio 
recomenda-se sempre a aspiração da boca e 
narina). 
 Caso após os passos iniciais a avaliação indique a 
necessidade de ventilação, a mesma deve ser 
prontamente instituída. 
 Se após 30 segundos de ventilação efetiva, o RN 
não melhora e houver forte suspeita de 
obstrução de vias aéreas, aí sim pode-se indicar a 
retirada do mecônio residual da hipofaringe e da 
traqueia sob visualização direta. 
 Nessa situação, aspirar o excesso de mecônio 
uma única vez. Após essa aspiração, a reanimação 
segue sua sequência habitual.