Reanimação neonatal

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Pedro Macedo – Turma IX – Medicina UFOB 
Reanimação neonatal 
Reanimação neonatal 
 
Introdução 
A asfixia perinatal é um problema de saúde pública no brasil; 
1 a cada 10 RN necessitam de VPP para iniciar e/ou manter movimentos respiratórios efetivos; 
1 a cada 100 RN precisam de intubação e/ou massagem cardíaca; 
1 a cada 1000 RN precisam de intubação, massagem cardíaca e medicação, desde que a VPP seja 
aplicada de maneira correta; 
Obs: Quanto menor a idade gestacional e/ou o peso ao nascer, maior a necessidade de 
procedimentos de reanimação. 
O parto cesáreo, entre 37 – 39 semanas de gestação, mesmo sem fatores de risco antenatais para 
asfixia, eleva o risco de que a VPP ao nascer seja necessária; 
O risco de morte ou morbidade aumenta em 16% a cada 30 segundos de demora para iniciar a 
VPP até o 6º minuto após o nascimento, de modo independente do peso ao nascer, da idade 
gestacional ou de complicações na gravidez ou no parto 
Preparo para a assistência 
As práticas da reanimação em sala de parto baseiam‐se nas recomendações publicadas pelo 
International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR); 
O preparo para atender o RN na sala de parto consiste em: anamnse materna, condições 
clínicas maternas, material necessário para assistência e equipe treinada, intercorrências na 
gravidez, trabalho de parto, problemas com a vitalidade fetal e atenção para possibilidade de 
reanimação ser necessária. 
Deve-se buscar sempre: manter a temperatura do RN, aspiração de vias aéreas para mantê-las 
livres, ventilação e administração de medicações quando necessárias. 
• Recepção do RN 
Precauções‐padrão que compreendem a lavagem/higienização correta das mãos e o uso de luvas, 
aventais, máscaras ou proteção facial para evitar o contato do profissional com material biológico 
do paciente 
Avaliação da vitalidade ao nascer 
A reanimação depende da AVALIAÇÃO SIMULTÂNEA da RESPIRAÇÃO e da 
FREQUÊNCIA CARDÍACA (Fc); 
Fc é a principal determinante da decisão de iniciar manobras de reanimação; 
Espera-se que, após o nascimento, o RN respire de maneira regular e suficiente para manter Fc > 
100 bpm; 
Avaliação da Fc → ausculta do precordio com o estetoscópio; 
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Obs: Se houver necessidade de qualquer procedi mento de reanimação, a avaliação da FC é feita 
por meio do monitor cardíaco com 3 eletrodos. 
Obs: Quanto ao Apgar, este não é indicado para determinar o início da reanimação nem as 
manobras a serem instituídas no decorrer do procedimento. No entanto, sua aplicação permite 
avaliar a resposta do RN às manobras realizadas e a eficácia dessas manobras. Se o escore é 
inferior a 7 no quinto minuto, recomenda‐se realizá‐lo a cada 5 minutos, até́ 20 minutos de vida. 
 
Assistência do RN a termo com boa vitalidade ao nascer 
RN termo, respirando ou chorando, tônus muscular em flexão, independente do aspecto do líquido 
amniótico meconial → não são necessárias manobras de reanimação; 
A Organização Mundial da Saúde (OMS) recomenda que o aleitamento materno seja iniciado na 
primeira hora de vida, pois se associa a um período maior de amamentação, melhor interação 
mãe‐bebê e menor risco de hemorragia materna 
Quando clampear o cordão umbilical? 
Recomenda‐se, portanto, que, no RN a termo, saudável e com boa vitalidade ao nascer, o 
clampeamento seja efetuado 1 a 3 minutos depois da extração do concepto do útero materno 
(geralmente é quando o cordão umbilical para de ter pulso”); 
Geralmente, há necessidade de fototerapia por hiperbilirrubinemia indireta na primeira semana 
de vida. Porém, o benefício hematológico a longo prazo em relação ao clampeamento tardio 
superam os riscos mínimos de hiperbilirrubinemia. 
Passos iniciais da estabilização e reanimação 
Paciente pré-termo (< 37 semanas); 
Paciente pós-termo (≥ 42 semanas); 
Pacientes que, independentemente da idade gestacional, não iniciam movimentos respiratórios 
regulares; 
Pacientes cujo tônus muscular está flácido. 
 
Condução à mesa de reanimação 
— Passos (devem ser feitos em, no máximo, 30 segundos): 
1. Prover calor; 
2. Posicionar a cabeça em leve extensão; 
3. Aspirar boca e narinas; 
4. Secar o paciente (se necessário). 
 
• Manutenção da temperatura corporal 
A temperatura do RN deve ser mantida entre 36,5° e 37,5°; 
A sala de parto deve ser pré-aquecida e a sala em que serão realizados os procedimentos de 
reanimação, mantendo a temperatura ambiente de 23° - 26°C; 
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RN < 34 semanas → recomenda-se uso de saco plástico transparente de polietileno de 30x50 cm 
que deve ser colocado no RN após posicioná-lo sob fonte de calor e antes mesmo de secá-lo. 
Recomenda-se o uso suplementar de uma touca dupla (plástico e lã/algodão) para evitar perda de 
calor pelas fontanelas; 
RN ≥ 34 semanas → após a colocação sob fonte de calor radiante e a realização das medidas para 
manter as vias aéreas permeáveis, secar o corpo e a região da fontanela e desprezar os campos 
úmidos. 
Obs: cuidado com hipertermia porque pode agravar lesão cerebral em pacientes asfixiados. 
 
• Manutenção da permeabilidade de vias aéreas 
Posicionar a cabeça do RN levemente em extensão, podendo-se utilizar um coxim sob os ombros 
para facilitar; 
Se houver excesso de secreções nas vias aéreas → a boca e depois as narinas são aspiradas 
delicadamente com sonda traqueal conectada ao aspirador a vácuo, sob pressão máxima 
aproximada de 100 mmHg; 
Obs: aspiração da hipofaringe deve ser evitada, pois pode causar atelectasia, trauma e prejudicar 
o estabelecimento de uma respiração efetiva. 
 
• Reavaliação da respiração e da Fc 
Paciente com vitalidade adequada (respiração rítmica e Fc > 100 bpm) após esses procedimentos 
básicos iniciais → cuidados normais na sala de parto; 
Se o paciente, após os passos iniciais, não apresenta melhora, indica‐se a ventilação com pressão 
positiva (VPP), a colocação dos eletrodos do monitor cardíaco e do sensor neonatal do oxímetro 
de pulso. 
Ventilação com pressão positiva (VPP) 
A ventilação pulmonar adequada é o ponto crítico da reanimação neonatal e deve ser iniciada, 
quando necessária, já nos primeiros 60 segundos de vida (“minuto de ouro”); 
Após os cuidados para manter a temperatura e a permeabilidade das vias aéreas, a presença de 
apneia, respiração irregular e/ou FC < 100 bpm indica a VPP. 
• Oxigênio suplementar 
RN ≥ 34 semanas apresenta apneia, respiração irregular e/ou FC < 100 bpm → iniciar VPP 
com ar ambiente → monitorar a oximetria de pulso por meio do sensor neonatal colocado no 
pulso radial direito que demora 1 – 2 minutos para uma leitura confiável desde que haja DC 
suficiente e com perfusão periférica; 
Obs: Quando o RN ≥ 34 semanas não melhora e/ou não atinge os valores desejáveis de SatO2 
com a VPP em ar ambiente, recomenda‐se, em PRIMEIRO LUGAR rever a TÉCNICA DE 
VENTILAÇÃO. A necessidade de oxigênio su‐ plementar em RN ≥ 34 semanas é excepcional 
se a VPP é feita com a técnica adequada. 
RN < 34 semanas → utilizar a con‐centração inicial de 30%, aumentando‐a ou reduzindo‐a por 
meio de um blender, de modo a manter a FC > 100 bpm nos minutos iniciais de vida e a SatO2. 
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Obs: só se deve aumentar a oferta de oxigênio depois de se certificar de que a técnica da 
ventilação está adequada. 
• Equipamentos para ventilação 
Balão autoinflável e Ventilador mecânico manual em T + máscara facial ou cânula traqueal 
— Balão autoinflável 
Não necessita de fonte de gás para funcionar; 
A quantidade de escape de ar entre face e máscara e a complacência pulmonar são pontos críticos 
na efetividade da ventilação com balão autoinflável e máscara facial; 
A pressão inspiratória máxima a ser administrada é limitada pela válvula de escape, ativada em 
30 – 40 cmH2O para evitar barotrauma;Desvantagens → não ser possível fornecer um pico de pressão inspiratória constante, a ativação 
variável da válvula de segurança e a falta de pressão expiratória final positiva (PEEP) confiável, 
fornece apenas 21% de concentração de oxigênio ou 90 – 100% quando conectado ao 
reservatório; 
Obs: A oferta de concentrações intermediárias de oxigênio varia de acordo com o fluxo de 
oxigênio, a pressão exercida no balão, o tempo de compressão, a frequência aplicada e o 
fabricante do balão. 
— Ventilador mecânico manual em T 
Permite administrar pressão inspiratória e PEEP constantes, ajustáveis de acordo com a resposta 
clínica do paciente; 
— Máscara facial 
Material maleável transparente ou semitransparente, borda acolchoada e planejada para possuir 
um espaço morto < 5 mL; 
Três tamanhos: para o RN a termo, prematuro e prematuro extremo; 
A máscara deve cobrir a ponta do queixo, a boca e o nariz. 
— Cânula traqueal 
Devem ser de diâmetro uniforme, sem balão, com linha radiopaca e marcador de corda vocal; 
RN < 28 semanas ou peso < 1.000g → cânula de 2,5 mm; 
RN entre 28 – 34 semanas ou peso entre 1.000 – 2000g → cânula de 3 mm de diâmetro; 
RN entre 34 – 38 semanas e peso de 2.000 – 3.000g → cânula de 3,5 mm de diâmetro; 
RN > 38 semanas ou acima de 3.000g → cânula de 3,5 – 4 mm de diâmetro. 
• VPP com balão autoinflável e máscara 
Frequência de 40 – 60 movimentos/minuto (aperta/solta/solta/aperta...); 
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Iniciar com pressão inspiratória de 20 cmH2O naqueles com pulmões muito imaturos ou muito 
doentes → essa pressão deve ser obrigatoriamente monitorada por um manômetro; 
Durante a VPP, deve‐se observar a adaptação da máscara à face do RN, a permeabilidade das vias 
aéreas e a expansibilidade pulmonar; 
 A ventilação efetiva produz a elevação da FC e, depois, o estabelecimento da respiração 
espontânea; 
Resposta positiva → após 30 segundos de VPP o paciente apresentar Fc > 100 bpm e respiração 
espontânea e regular → suspender o procedimento; 
Falha de procedimento → após 30 segundos de VPP o paciente continua com Fc < 100 bpm ou 
não retorna à respiração espontânea rítmica e regular → REVER TÉCNICA → se mesmo após 
correção de técnica o paciente continuar nesse estado → recomenda-se uso de cânula traqueal 
como interface para VPP. 
• VPP com balão autoinflável e cânula traqueal 
Indicada quando → ventilação com máscara facial não efetiva, ou seja, se após a correção de 
possíveis problemas técnicos relacionados ao seu uso, não há melhora clínica do RN; ventilação 
com máscara facial prolongada, ou seja, se o paciente não retoma a respiração espontânea; 
necessidade de massagem cardíaca; e pacientes com hérnia diafragmática. 
Complicações (geralmente advém dos erros de intubação) → hipoxemia, apneia, bradicardia, 
pneumotórax, laceração de tecidos moles, perfuração de traqueia ou esôfago, além de maior risco 
de infecção; 
Cada tentativa de intubação deve durar no máximo 30 segundos → se der errado, continua VPP 
com máscara e depois tenta intubar de novo após estabilização do paciente; 
Após intubação → inicia-se ventilação com balão autoinflável na mesma frequência e pressão 
descritas para a ventilação com balão e máscara; 
Resposta positiva → RN apresentar FC > 100 bpm e movimentos respiratórios espontâneos e 
regulares; 
Resposta negativa → após 30 segundos de VPP o paciente continua com Fc < 100 bpm ou não 
retorna à respiração espontânea rítmica e regular → REVER TÉCNICA → se mesmo após 
correção de técnica o paciente continuar nesse estado → levar o paciente para UTI neonatal em 
incubadora própria para o transporte → se mesmo assim o RN mantiver Fc < 60 bpm → oxigênio 
suplementar e massagem cardíaca. 
• Ventilador mecânico manual em T com máscara facial ou cânula traqueal 
Fixar o fluxo gasoso em 5 – 15L/ minuto; 
Limitar pressão máxima do circuito em 30 – 40 cmH2O; 
Selecionar pressão inspiratória a ser aplicada em cada inspiração → ao redor de 20 cmH2O; 
Ajustar pressão expiratória final positiva (PEEP) → ao redor de 5 cmH2O; 
[O2 inicial] → depende da idade gestacional → RN < 34 semanas (30%) e RN ≥ 34 semanas 
(começar com ar ambiente); 
Ventilar com frequência de 40 – 60 movimentos por minuto (ocluuui-solta-solta-ocluuui). 
Obs: esse oclui tem a ver com a peça T (a que a gente controla a PEEP). 
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Massagem cardíaca 
Asfixia pode causar vasoconstrição periférica, hipoxemia tecidual, diminuição da contratilidade 
miocárdica, bradicardia e, eventualmente, parada cardíaca; 
A massagem cardíaca só é iniciada se, após 30 segundos de VPP com técnica adequada e uso de 
oxigênio 60 a 100%, o RN persistir com FC < 60 bpm; 
Como realizar a compressão? 
 
Deve ser feita no terço inferior do esterno por meio da técnica dos dois polegares, com os 
polegares sobrepostos posicionados logo abaixo da linha intermamilar, poupando‐se o apêndice 
xifoide. As palmas das mãos e os outros dedos devem circundar o tórax do RN; 
Deve-se comprimir 1/3 do diâmetro anteroposterior do tórax, de maneira a produzir pulso 
palpável; 
Obs: É importante permitir a expansão plena do tórax após a compressão para que ocorra o 
enchimento das câmaras ventriculares e das coronárias; no entanto, os dedos não devem ser 
retirados do terço inferior do tórax. 
Obs: no RN devem ser feitas 3 massagens cardíacas para 1 reanimação de maneira síncrona → 
frequência de 120 eventos/minuto (90 compressões e 30 ventilações). 
A massagem deve continuar enquanto Fc < 60 bpm; 
Deve-se manter essa coordenação por 60 segundos antes de reavaliar a Fc, pois este é o tempo 
mínimo para que a massagem efetiva possa restabelecer a pressão de perfusão coronariana; 
Resposta positiva → após a VPP acompanhada de massagem cardíaca, o RN apresenta FC > 60 
bpm → interrompe-se massagem cardíaca → se o paciente apresentar Fc > 100 bpm e respirações 
espontâneas → suspender, também, VPP. 
Resposta negativa → após 60 segundos de VPP com cânula traqueal e oxigênio a 100% 
acompanhada de massagem cardíaca, o RN mantém FC < 60 bpm → verificar a posição da cânula 
traqueal, a permeabilidade das vias aéreas e a pressão de ventilação, além da técnica da massagem 
cardíaca propriamente dita, corrigindo o que for necessário → se isso tudo não ajudar → caterismo 
venoso umbilical de urgência e aplicação de adrenalina. 
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Medicações 
Bicarbonato de sódio, naloxone, atropina, albumina e vasopressores não são recomendados na 
reanimação do RN em sala de parto; 
Via preferencial para medicação é a endovenosa → O cateter venoso umbilical deve ser inserido 
apenas 1 ou 2 cm após o ânulo, mantendo‐o periférico, de modo a evitar sua localização em nível 
hepático; 
A administração de medicações por via traqueal só pode ser usada para a adrenalina, uma única 
vez, enquanto o cateter venoso está sendo inserido, sabendo‐se que a absorção por via pulmonar 
é lenta e imprevisível e a resposta, em geral, é insatisfatória; 
• Quando adrenalina está indicada? 
VPP + massagem cardíaca adequadas não elevam Fc acima de 60 bpm. 
— Dosagens: 
0,01 – 0,03 mg/kg; 
Não deve ultrapassar 0,1 mg/Kg porque levam à hipertensão arterial grave, reduzindo função 
miocárdica e piora do quadro neurológico; 
Quando não há reversão da bradicardia mesmo com o uso de adrenalina, deve-se repeti-la a cada 
3 – 5 minutos (sempre EV) e considerar o uso de expansor de volume quando se suspeitar de 
choque hipovolêmico. 
• Quando suspeitar de choque? 
Paciente pálido, mal perfundido e sem resposta adequada da Fc às outras medidas de reanimação; 
Usar soro fisiológico 0,9% na dose de 10 mL/kg. Deve ser administrado lentamente, em especial 
nos prematuros, para evitar sobrecarga volêmica e hemorragia intracraniana.Vale lembrar que apenas um em cada 1.000 neonatos requer procedimentos avançados de 
reanimação (entubação traqueal, massagem cardíaca e/ou medicações), quando a VPP é 
aplicada de maneira rápida e efetiva. 
Aspectos éticos da assistência ao RN na sala de parto 
As questões relativas às orientações para não iniciar a reanimação neonatal e/ou interromper as 
manobras são controversas e dependem do contexto nacional, social, cultural e religioso, no qual 
os conceitos de moral e ética são discutidos; 
• Decisão de não reanimação na sala de parto 
Para o RN ≥ 34 semanas, essa questão só se coloca diante de malformações congênitas letais ou 
potencialmente letais. Nesses casos, é necessário ter a comprovação diagnóstica antenatal e 
considerar a vontade dos pais e os avanços terapêuticos existentes para decidir quanto à conduta 
em sala de parto; 
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Se não houver certeza quanto à decisão de não reanimar o RN, todos os procedimentos necessários 
devem ser feitos de acordo com o fluxograma da reanimação neonatal. 
• Prematuridade extrema 
RN < 23 semanas de gestação são muito imaturos para sobreviver com a tecnologia atual, e a 
oferta de cuidados, que não sejam os de conforto, não parece ser razoável na maioria dos países 
desenvolvidos; 
RN com 25 semanas ou mais de idade gestacional apresentam taxas significativas de sobrevida e, 
em grande proporção, sem sequelas graves, sendo justificada a máxima intervenção na sala de 
parto; 
O problema maior concentra‐se naqueles que nascem entre 23 e 24 semanas de idade gestacional, 
pois há dúvidas éticas a respeito de como proceder. Nesse período, a incerteza do resultado é a 
regra, pois a sobrevivência e o prognóstico são incertos e há dúvida sobre qual a melhor conduta 
a ser adotada e sobre o grau de investimento e intervenção a ser feito. Os desejos da família 
precisam ser ouvidos, de preferência e quando possível antes do nascimento.