sangramento uterino anormal

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Saúde da 
Mulher 
SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL (SUA) 
As principais causas de sangramento uterino anormal estão dividas em 2 grupos: 
 PALM (que são causas anatômicas estruturais de sangramento) 
Pólipo 
Adenomiose 
Leiomioma 
Malignidade e Hiperplasia 
 
 COEIN (que são causas não anatômicas e não estruturais) 
Coagulopatia 
Ovulatória 
Endometrial 
Latrogênica 
Não classificadas 
 
Segundo a FIGO (Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia), SUA crônico é o 
sangramento originado do corpo uterino na ausência de gravidez, anormal em frequência, 
regularidade, duração e/ou volume, persistente por mais de 6 meses. Não necessita de 
intervenção médica imediata. 
Já o SUA agudo é definido por episódio de sangramento intenso, na ausência de gravidez, em 
quantidade suficiente para determinar necessidade de intervenção rápida para evitar perda 
sanguínea adicional. Pode ocorrer na vigência de um quadro crônico de SUA. 
O sangramento que ocorre entre dois ciclos menstruais regulares é denominado sangramento 
intermenstrual, e pode ocorrer de forma aleatória ou ser recorrente e previsível. 
 
A anamnese, o exame físico tanto geral como direcionado para a queixa da paciente, são 
fundamentais. 
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Na anamnese: o primeiro passo se for uma mulher em idade reprodutiva, independente que 
seja um sangramento agudo ou crônico, é descartar gestação, então é importante fazer 
perguntas como a data da ultima menstruação (DUM), se ela está com ciclo menstrual regular, 
se tem atraso menstrual, se ela tem atividade sexual ativa, se usa contraceptivo e a depender 
se deve solicitar exame BHCG para tirar a dúvida. A anamnese deve ser guiada pelo sistema 
“PALM-COEIN”. Primeiramente, o foco está em obter detalhes do padrão menstrual comum da 
paciente e as alterações apresentadas em frequência, intensidade do fluxo, periodicidade e 
duração. 
Além disso, na anamnese é importante investigar o tempo desse sangramento, se é um 
sangramento agudo ou crônico, como são os ciclos menstruais e quantos dias duram, se há 
muita dismenorreia, se sai coágulos junto a esse sangramento. Avalia também quais os sintomas 
associados, se ela tem aumento do volume abdominal, se tem fraqueza, tontura. 
É preciso avaliar se ela tem comorbidades, se faz uso de alguma outra medicação, tanto pílula 
como alguma outra medicação que mexa por exemplo no sistema nervoso central que possa 
estar alterando o eixo hormonal. 
É importante dar uma atenção especial à idade da paciente, pois esta é fator importante no 
diagnóstico diferencial, já que as principais etiologias do SUA são diferentes para cada fase da 
vida da mulher 
No Exame Físico Geral: A partir do exame físico ginecológico com exame especular e toque 
vaginal bimanual pode-se determinar a origem do sangramento por meio da identificação de 
lesões ou outras alterações, como se há alterações no tamanho uterino. 
A grande maioria é oriunda do corpo uterino, porém, outras fontes a serem consideradas são 
vulva (trauma, doença sexualmente transmissível [DST], lesões cutâneas), vagina (vaginites, 
úlceras, traumatismos, malformações), colo uterino (lesões malignas, ectopia, cervicite, 
pólipos), além de uretra, bexiga, ânus e reto, que merecem adequada avaliação. 
Além de alterações no exame ginecológico, é importante identificar outros sinais que possam 
contribuir para o sangramento aumentado. Como alterações na tireoide, como bócio e nódulos, 
galactorreia sugerindo hiperprolactinemia, obesidade, quadro de hiperandrogenismo e sinais de 
resistência à insulina, que possam remeter à síndrome dos ovários policísticos. A presença de 
petéquias e equimoses sugere distúrbios hematológicos e coagulopatias, e deve ser também 
pesquisada. 
Em situações de sangramento agudo importante, é preciso atentar para sinais de grande perda 
sanguínea e hipovolemia, como alterações em sinais vitais e anemia grave. Nesses casos, é 
preciso estabilizar a paciente antes de prosseguir a investigação. 
EXAMES COMPLEMENTARES E DE IMAGEM 
 Exames Laboratoriais 
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Segundo as recomendações da FIGO (Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia), 
todas as pacientes com quadro de SUA agudo ou crônico devem ser avaliadas para anemia com 
hemograma completo, incluindo contagem de plaquetas, além de teste de gravidez. 
Outros exames laboratoriais estão indicados quando houver suspeita clínica de doenças 
relacionadas: tireotrofina (TSH), tireoxina (T4) livre e hiperprolactinemia. As pacientes com 
suspeita de distúrbios hematológicos e coagulopatias, com rastreio positivo por meio da 
anamnese ou de sinais ao exame físico, devem ser submetidas à avaliação inicial com dosagens 
de protrombina (TP) e de tromboplastina parcial ativada (TTPa). 
 Avaliação Uterina 
A avaliação uterina deve ser realizada por meio de exames de imagem e biópsia endometrial 
(BE), quando indicada. 
Exames de Imagem 
Os exames de imagem devem ser realizados quando há anormalidade no exame físico ou se não 
há resposta ao tratamento em pacientes com exame físico normal. 
É importante lembrar que a diferença entre as causas PALM – COEIN é basicamente se tem 
alguma alteração anatômica, estrutural ou não, desse modo, o exame de imagem é bem 
indicado. 
A USG transvaginal permite avaliar o formato e volume uterino, a cavidade endometrial, 
miométrio e os anexos. Consegue identificar lesões intrauterinas como pólipos, miomas e 
tumorações; porém, a especificidade para essas alterações é baixa. 
A imagem normal é suficiente para encerrar a investigação de causas estruturais. Porém, está 
recomendada a complementação diagnóstica com método mais sensível quando há suspeita de 
lesões como pólipos e miomas, que distorcem a cavidade, ou quando o exame é inconclusivo. 
Os métodos a serem utilizados são a histerossonografia e a histeroscopia. 
Se o acesso vaginal não é possível, como no caso de adolescentes e mulheres virgens, sugere-se 
realizar USG pélvica transabdominal. A ressonância magnética (RM) não é primeira escolha no 
diagnóstico e sua indicação deve ser individualizada devido ao alto custo para a sua realização. 
Histerossonografia – Consiste na instilação de solução salina durante a USG transvaginal, 
distendendo a cavidade uterina e permitindo melhor visão intracavitária, aumentando a 
sensibilidade e a especificidade em identificar lesões focais no endométrio. 
Histeroscopia – É uma inspeção endoscópica do interior do útero, é o melhor método para 
avaliação da cavidade uterina, pois além da visualização direta da cavidade e do endométrio. 
Pode ser feita para diagnóstico e também para acompanhar o tratamento de lesões. 
Biópsia endometrial 
A principal função da BE nas pacientes com SUA está em excluir a presença de lesões pré-
malignas (hiperplasias) ou carcinoma endometrial. 
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Como recomendação geral, a BE deve ser realizada como primeira linha de investigação nas 
pacientes com SUA e com mais de 45 anos. Porém, toda paciente com sangramento anormal, 
independentemente da idade, com fatores de risco para carcinoma de endométrio, história de 
exposição continuada ao estrogênio sem oposição da progesterona (caso da síndrome dos 
ovários policísticos e da obesidade), SUA persistente, falha terapêutica ou irregularidade 
endometrial na US transvaginal deve ser submetida à BE. 
PALM (CAUSAS ESTRTURAIS) 
São as causas anatômicas estruturais de sangramento. Fazem parte desse grupo os: 
PÓLIPO 
São proliferações endometriais envolvendo estroma e glândulas. Nessa classificação, também 
estão incluídos pólipos endocervicais, apesar de sua grande maioria ser assintomática. 
podem se desenvolver a partir das células da camada superficial externa do colo do útero. Eles 
são mais comuns em mulheres na pós-menopausa. 
Pólipos endocervicaisdesenvolvem-se a partir de glândulas cervicais no interior do canal 
cervical. A maioria dos pólipos cervicais são pólipos endocervicais e são mais comuns em 
mulheres na pré-menopausa. 
A maioria dos pólipos cervicais não causa sintomas. Alguns pólipos sangram entre as 
menstruações ou após relações sexuais. Em casos raros, os pólipos ficam infeccionados, 
causando uma secreção vaginal purulenta. 
Os pólipos normalmente são rosa avermelhados e têm menos de um centímetro de diâmetro. 
ADENOMIOSE 
A adenomiose é uma doença semelhante à endometriose, porém neste caso, essa parcela do 
endométrio é encontrada dentro do miométrio. Sua associação com SUA é controversa devido 
a inúmeras variações no diagnóstico histopatológico, dificultando a associação com o quadro 
clínico. Segundo a FIGO, para diagnóstico de adenomiose na classificação “PALM-COEIN”, 
achados ultrassonográficos de tecido endometrial no interior do miométrio e/ou hiperplasia 
miometrial são suficientes, sem necessidade de exames complementares. 
Antigamente era conhecida como “endometriose interna” ou “endometriose do útero”. Mas 
hoje sabemos que são doenças distintas e podem coexistir. 
Pode ser difusa ou focal. Quando focal, pode formar nódulos dentro do miométrio, chamados 
de adenomiomas. Em relação à profundidade, pode ser superficial (até um terço da parede do 
útero) ou profunda (mais de um terço da parede uterina). 
LEIOMIOMA 
Tumor fibromuscular do endométrio, de caráter benigno. Apesar da alta prevalência em 
mulheres com SUA, ainda não se compreende essa relação de maneira integral, já que muitas 
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mulheres são totalmente assintomáticas. O mioma com componente submucoso, sobretudo 
aquele que distorce a cavidade uterina, apresenta mais frequentemente SUA com fluxo intenso. 
OBS: Este tipo será melhor abordado no objetivo de miomas uterinos. 
MALIGNIDADE 
Apesar de incomuns, hiperplasia endometrial atípica e carcinoma de endométrio devem sempre 
ser investigados em pacientes com SUA, em qualquer idade. 
O desenvolvimento do câncer de endométrio causa, em 90% das pacientes, sangramento 
vaginal. É importante que a paciente fique atenta aos sinais e entenda que nenhum 
sangramento deve ser ignorado. 
COEIN 
Vamos falar agora das causas não estruturais e não anatômicas de sangramento que não estão 
relacionadas as anormalidades uterinas é o caso das coagulopatias, anovulações crônicas, 
disfunções endometriais, sangramento secundário ao uso de medicamentos ou outras drogas 
(iatrogênico), sejam hormonais ou não, além de um grupo de outras causas não classificadas. 
Nestes casos, a terapêutica tem por princípio atuar na estabilidade endometrial ou no controle 
dos fatores que levam à descamação e à cicatrização do endométrio. Na falha desse tratamento, 
as opções cirúrgicas disponíveis também serão apresentadas. 
COAGULOPATIA 
Pacientes que usam anticoagulantes e doença de von willenbrand (interfere na agregação 
plaquetaria) 
Todos os distúrbios hemorrágicos (ou coagulopatias) podem afetar as mulheres. Mas a 
incidência de mulheres em cada tipo de coagulopatia é diferente. 
As mulheres que sofrem de distúrbios hemorrágicos podem ser diagnosticadas com: 
▪ Doença de vonWillebrand; 
▪ Hemofilia A (ou Deficiência de fator VIII); 
▪ Hemofilia B (ou Deficiência de fator IX); 
▪ Deficiência de fator I: afibrinogenemia, hipofibrinogenemia ou disfibrinogenemia; 
▪ Deficiência de fator II ; 
▪ Deficiência de fator V; 
▪ Deficiência de fator VII; 
▪ Deficiência de fator X; 
▪ Deficiência de fator XI; 
▪ Deficiência de fator XIII; 
Cada diagnóstico terá diferentes sintomas e diferentes tratamentos. 
Alguns dos sintomas dos distúrbios hemorrágicos em mulheres são: hemorragia menstrual 
intensa ou prolongada (menorragia); Sangramento anormal após o parto; contusões frequentes; 
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hemorragia nasal frequente e prolongada; sangramento prolongado após procedimentos 
odontológicos; sangramento anormal após cirurgia ou trauma. 
Muitas mulheres sofrem fadiga constante devido à anemia por deficiência de ferro e algumas 
mulheres sofrem de depressão como resultado do stress do distúrbio de sangramento. 
A menorragia pode afetar seriamente a qualidade de vida das mulheres pois muitas sofrem 
dores durante os períodos menstruais, ovulação e durante a relação sexual. A menstruação 
intensa também pode provocar constrangimentos por causa de manchas nas roupas. Esses 
sintomas são comumente ignorados ou negligenciados por muitos tratadores não especialistas 
em coagulopatias. Muitas mulheres com distúrbios hemorrágicos sentem dor durante o período 
menstrual. Isso é chamado de dismenorréia. Eles também podem ter dor no meio do ciclo de 
seu período, o momento da ovulação, se o sangramento é pesado. 
A causa dessa dor não é conhecida. Pode ser causado pelo volume de sangue e coágulos mal 
formados no útero. Algumas mulheres podem ter uma condição separada chamada 
endometriose. Com esta condição, o tecido endometrial se forma fora do útero, por exemplo, 
em torno do abdômen. 
Quando uma mulher menstrua, o tecido endometrial – onde quer que esteja no corpo – sangra. 
Se essas mulheres também tiverem um distúrbio de sangramento, o sangramento pode ser 
pesado. O sangue pode irritar a parede abdominal, causando dor. 
DISFUNÇÕES OVULATORIAS 
Sangramento imprevisível tanto no ciclo quanto no período de ovulação. Então lembrando um 
pouco de ciclo menstrual, no caso de uma paciente que não ovula e faz um quadro de 
anovulação crônica não faz corpo luteo e não produz progesterona então o endométrio vai ser 
continuamente estimulado por estrógenio e tende ficar instável e à medida que ele vai ficando 
cada vez mais espesso chega em um determinado momento em que ele vai descamar de vez. 
O SUA ovulatório tende a causar sangramento excessivo durante os ciclos menstruais regulares. 
As mulheres podem ter outros sintomas de ovulação, como sintomas pré-menstruais, mastalgia, 
dor da ovulação, mudança na temperatura basal após ovulação (Disfunção ovulatória) e, às 
vezes, dismenorreia. O SUA com anovulação ocorre em intervalos imprevisíveis e não é 
acompanhado de mudanças na temperatura. 
Disfunção ovulatória é anormalidade, irregularidade (com ≤ 9 menstruações/ano) ou ausência 
de ovulação. A menstruação em geral está ausente ou irregular. O diagnóstico normalmente é 
possível pela história pessoal, confirmado pela medida dos níveis hormonais ou por 
ultrassonografia pélvica seriada. O tratamento é indução da ovulação por clomifeno ou outros 
fármacos. 
 Etiologia 
A disfunção ovulatória crônica em mulheres na pré-menopausa é mais comumente causada por 
Síndrome do ovário policístico (SOPC) Mas ela tem muitas outras causas, incluindo 
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Hiperprolactinemia, Disfunção hipotalâmica (p. ex., amenorreia hipotalâmica) Outros distúrbios 
que podem causar anulação como obesidade estresse e drogas que agem na dopa. 
Sinais e sintomas Suspeita-se de disfunção ovulatória quando a menstruação está ausente, é 
irregular ou não é precedida de sintomas como mastalgia, distensão abdominal baixa ou 
alterações no humor (coletivamente chamadas molimina). 
 Diagnóstico 
-História menstrual; 
-Às vezes, monitoramento da temperatura corporal basal; 
-Ultrassonografia 
-Medição dos hormônios séricos ou urinários 
-Anovulação é muitas vezes aparente com base na história menstrual. 
A medição matutina diária da temperatura corporal pode ajudar a determinar se e quando a 
ovulação está ocorrendo. No entanto, esse método é frequentemente impreciso. 
Caso haja ovulação irregular, devem-se avaliar desordens hipofisárias, hipotalâmicas ou 
ovarianas (p. ex., SOP). 
 Tratamento 
Clomifeno ou letrozol 
Possivelmente metformina, se o índice de massa corporal é ≥ 35 
Gonadotrofinas, se o clomifeno mostrar-se ineficaz 
A ovulação muitasvezes pode ser induzida por fármacos. 
ENDOMETRIAL 
Doenças relacionadas a homeostase local endometrial então envolvem substancias como 
prostaglandinas, plasminogênio local também pode estar envolvido,vaso constritores e 
vasodilatadores. Sangramento anormal que ocorre em periodicidade regular, sugerindo ciclo 
ovulatório, sem outras causas identificadas. É atribuído a alterações primárias do endométrio. 
O padrão de sangramento intermenstrual pode ser secundário a quadros inflamatórios ou 
infecciosos do endométrio, do colo uterino e das tubas, à presença de Chlamydia trachomatis 
no trato urogenital, ao aumento da resposta inflamatória local e a alterações da vasculogênese 
do endométrio. 
IATOGENICA 
Causas de sangramento de forma irregular: administração de hormônios como alguns implantes 
por exemplo o diu, implante de progesterona subdermico. Que interferem na coagulação 
sanguínea ou na ovulação Os anticoncepcionais hormonais combinados em diferentes regimes 
de uso podem resultar em sangramento não programado quando há oscilação nos níveis de 
estrogênio (devido a esquecimento, atraso, uso incorreto, associação de medicações que 
diminuam a disponibilidade do hormônio), elevando a concentração de progesterona em 
relação ao estrogênio e causando sangramento por disruptura. O uso de pílulas ou métodos de 
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longa duração contendo progestogênio exclusivamente (implante de etonogestrel, acetato de 
medroxiprogesterona de depósito ou sistema intrauterino de levonorgestrel [SIU-LNG]) pode 
resultar no mesmo tipo de sangramento após um período de uso prolongado. 
Medicações que interfiram no eixo HHO com consequências nas concentrações séricas de 
esteroides e na ovulação, como os psicofármacos, também podem resultar em sangramento 
anormal. 
 
NÃO CLASSIFICADAS AINDA 
Raros com pouca descrição em literatura um exemplo é uma mav uma má formação 
arteriovenosa uterina. 
 
TRATAMENTO E MANEJO 
O objetivo do tratamento nos casos de SUA é manejar a fase aguda, estabilizando a paciente e 
cessando o sangramento, corrigir as alterações do padrão menstrual e a anemia, quando 
existente, além de evitar reaparecimento e melhorar a qualidade de vida. 
O tratamento do SUA pode ser medicamentoso, com fármacos não hormonais e hormonais, ou 
cirúrgico. A decisão baseia-se no padrão e na causa do sangramento, na presença de 
comorbidades concomitantes, no desejo de manter a fertilidade e na preferência e 
tolerabilidade da paciente. Porém, de maneira geral, o tratamento medicamentoso é 
considerado a primeira linha para causas não estruturais. 
Na fase aguda existe algumas opções terapêuticas, como hormônios (tanto estrogênio como 
progesterona, ou até mesmo a combinação dos dois). Além de uso de anti-inflamatórios não 
esteroidais. Em alguns casos podem associar os três em conjunto. 
 Hormônios 
Estrogênio pode ser indicado para dar uma revitalizada no endométrio. A progesterona vai 
estabilizar o endométrio também com intuito de diminui o sangramento. E pode ser feito a 
combinação dos dois. 
É preciso ficar atento se a paciente possui alguma contraindicação para certos hormônios, como 
o estrogênio. 
O tratamento medicamentoso hormonal é a primeira escolha para pacientes com SUA e sem 
coagulopatias 
 Tratamento não hormonal 
Tratamento não hormonal utilizado em conjunto com o tratamento hormonal ou isoladamente 
para as pacientes com contraindicação ao uso de estrogênio e/ou progesterona. 
 Anti-fibrinolítico 
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Quando o corpo te algum sangramento vai ter a formação de coagulo vai ter a fibrina, o próprio 
corpo faz a fibrinólise (quebra da fibrina), através da produção da plasmina. Essa anti-
fibrinolítica vai diminuir a fibrinólise, fazendo com que a paciente tenha uma diminuição do 
sangramento. 
 Anti-inflamatório não esteroidal (AINE) 
Tem o intuito de diminuir a produção de algumas prostaglandinas que estariam associadas com 
esse aumento do sangramento uterino.