MARC 11 Sangramento Uterino Anormal

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1 MARC 11 – Heloísa Paraíso 7ºP 
Sangramento Uterino Anormal (SUA) 
DEFINIÇÃO 
O sangramento uterino anormal (SUA) é definido como como sangramento – 
agudo ou crônico – proveniente do corpo uterino, com anormalidade – seja na sua 
regularidade, no volume, na frequência ou duração, em mulheres não-grávidas. 
Conceitos de normalidade da menstruação: 
• Duração do ciclo → média de 28 dias – de 24 a 38 dias 
• Duração do fluxo → 4,5 a 8 dias; acima de 8 dias considerado prolongado; 
abaixo de 4 dias, curto. 
• Volume de sangramento a cada menstruação → 5 a 80 ml 
 
❖ É importante afastar o diagnóstico de gravidez como causa, pois 
abortamento, mola hidatiforme e gravidez ectópica cursam com 
sangramentos e são causas potencialmente fatais. 
Nomenclaturas novas e tradicionais dos distúrbios menstruais 
 
 
As alterações da ciclagem e do tempo de sangramento são definidas na anamnese 
de acordo com o relato da paciente. 
As alterações de fluxo são mais bem qualificadas pelo número de absorventes 
trocados diariamente. 
Método de avaliação que leva em consideração o tempo entre a troca de 
absorventes, o tipo de absorvente usado e se há coágulos no sangue menstrual. 
Foi desenvolvido, a partir disso, um quadro denominado PBAC (pictorial blood 
assessment chart). As pacientes são, então, orientadas a registrar diariamente o 
número de absorventes higiênicos ou tampões utilizados, bem como se eles estão 
leve, moderada ou intensamente saturados de sangue. Presença de coágulos e 
seus tamanhos também são critérios desse método. 
 
 
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EPIDEMIOLOGIA 
O SUA afeta 30% das mulheres em idade reprodutiva, atingindo até 50% daquelas 
na perimenopausa. É mais rara em crianças, mas pode ocorrer. Vamos destrinchar 
aqui as principais causas em cada faixa etária: 
1. Infância: qualquer sangramento anterior à menarca deve ser tratado como 
achado anormal. Deve-se determinar o local do sangramento para ter 
certeza de que não se trata de um sangramento uretral ou retal, que 
podem ser confundidos com sangramento vaginal. 
Nessa idade, a vagina – mais que o útero – é a principal fonte de 
sangramento, tendo a vulvovaginite como causa mais frequente. Ainda, 
doenças dermatológicas, crescimento neoplásico, trauma por acidente, 
abuso sexual ou corpo estranho também podem ser causas. 
Nessa idade, sangramento uterino é causado principalmente por aumento 
nos níveis de estrogênio. Puberdade precoce, ingestão exógena acidental 
ou neoplasias ovarianas devem ser consideradas. 
O exame pélvico é, portanto, necessário para identificar a fonte de 
sangramento. Pode ser necessário exame sob anestesia com ou sem 
vaginoscópio para melhor avaliação. 
2. Adolescência: nessa faixa etária, com muito maior frequência as causas são 
anovulação e coagulopatias. Neoplasias – como pólipos, leiomiomas e 
neoplasias ovarianas – são menos comuns. No entanto, possibilidade de 
gravidez, doenças sexualmente transmissíveis e abuso sexual não podem 
ser menosprezada. 
3. Idade reprodutiva: problema frequente nessa idade, cerca de 1 em 20 
mulheres em fase reprodutiva irá se consultar devido a SUA. Aumentam as 
taxas de sangramento por gravidez e DST’s. O eixo hipotálamo-hipófise-
ovário amadurece e o sangramento anovulatório passa a ocorrer menos 
frequentemente. Leiomiomas e pólipos endometriais também aumenta 
com a idade e não pode ser descartado como causa, especialmente acima 
dos 30 anos. 
4. Período perimenopausa: é responsável por 70% de todas as consultas 
ginecológicas nessa fase. Torna-se frequente o SUA por anovulação, por 
disfunção do eixo hipotálamo-hipófise-ovário. Reduz-se também o risco de 
sangramento por gravidez e doenças sexualmente transmissíveis. No 
entanto, outras etiologias aumentam em frequência, como as neoplasias 
benignas e malignas. 
5. Climatério: o sangramento que ocorre após a menopausa frequentemente 
é causado por doenças benignas. Destacam-se as atrofias do endométrio 
e da vagina, bem como pólipos endometriais benignos. Neoplasias 
malignas, como o carcinoma de endométrio, se tornam mais frequentes. 
Menos comumente, tumor ovariano produtor de estrogênio pode 
acarretar hiperplasia endometrial que cursa com sangramento. Neoplasias 
ulcerativas vulvar, vaginal e cervical também são possíveis etiologias. 
É interessante, assim como na fase pré-puberal, estabelecer corretamente 
a fonte anatômica do sangramento. 
HISTOLOGIA DO ENDOMÉTRIO 
O endométrio é formado por duas camadas: a camada basal e a camada funcional. 
Camada basal 
• É localizada abaixo da camada funcional e está em contato com o 
miométrio. 
• Responde pouco a estímulos hormonais e funciona como um reservatório 
para a renovação da camada funcional após o desprendimento desta na 
menstruação. 
Camada funcional 
• Reveste a cavidade uterina, alterando suas características ao longo do ciclo 
e desprendendo-se ao final deste. 
• Histologicamente se apresenta como endométrio superficial e plexo 
subepitelial capilar. Há estroma e glândulas, bem como leucócitos 
entremeados. 
O sangue alcança o útero via artérias uterinas e ovarianas. A partir destas, formam-
se artérias arqueadas, que nutrem o miométrio. Das artérias arqueadas, surgem 
as artérias radiais, que se estendem na direção do endométrio fazendo ângulos 
retos com as artérias arqueadas. As artérias radiais, então, formam as artérias 
basais e espiraladas na transição do miométrio-endométrio. As artérias basais 
nutrem a camada basal, respondendo pouco a estímulos hormonais e, as artérias 
 
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espiraladas, se estendem para nutrir a camada funcional e formar o plexo capilar 
subepitelial. 
Diversos mecanismos podem contribuir para o sangramento uterino anormal. 
Desequilíbrios hormonais, como disfunção lútea, fase folicular alongada curta ou 
alongada e queda brusca dos níveis de estrogênio são causas importantes de SUA. 
Problemas no eixo neuro-endócrino, da unidade hipotalâmico-hipofisária e de 
natureza idiopática também podem causar. Por fim, o SUA ainda pode ocorrer por 
alteração na receptividade dos hormônios. 
 
AVALIAÇÃO INICIAL E CLASSIFICAÇÃO 
Ao se deparar com um sangramento uterino anormal, é necessário primeiramente 
excluir a gravidez – por meio do exame beta-HCG. De preferência, realizar o teste 
quantitativo pois os valores de beta-HCG associados ao período de amenorreia 
podem ajudar no diagnóstico diferencial de doenças como a doença troflobástica 
gestacional (DTG). 
No contexto de emergência, no qual uma paciente chega com sangramento agudo 
e intenso, com hipovolemia e anemia, é necessário – antes de partir em busca do 
diagnóstico etiológico – estabilizá-la hemodinamicamente com o uso de soluções 
coloide e cristaloide, estancar o sangramento e, se necessário, realizar transfusão. 
As condutas iniciais serão feitas pensando na abordagem inicial ao paciente grave. 
Indicam-se, para a diminuição do sangramento agudo: estrogênio endovenoso 
(não disponível em nosso meio), contraceptivo oral combinado monofásico em 
multidoses, progestagênio oral em multidoses e ácido tranexâmico. 
Já em contexto ambulatorial, excluída a gravidez, iremos partir para uma 
investigação etiológica mais detalhada. Em 2011, a FIGO (do francês, Fédération 
Internacionale de Gynécologie et d’Obstétrique) elaborou o mnemônico PALM-
COEIN para guiar médicos na etiologia do sangramento uterino anormal. 
• PALM → se refere às causas estruturais 
• COEIN → se refere as causas não-estruturais. 
PALM 
• “P” → pólipos endometriais; 
• “A” → adenomiose; 
• “L” → leiomiomas, muito prevalentes a partir dos 30 anos; 
• “M” → malignidade. 
COEIN 
• “C” → coagulopatias, que se apresentam geralmente nos primeiros anos 
após menarca como SUA e sangramentos por todo o corpo, tendo a doença 
de von Willebrand como o principal exemplo: a doença de von Willebrand 
apresenta diminuição da agregação plaquetáriade maneira sistêmica 
secundário a fator de vW reduzido. Há ainda o uso de anticoagulantes 
entre as condições mais comuns; 
• “O” → ovulatórias – como na Síndrome dos Ovários Policísticos, 
hiperprolactinemia, hipotireoidismo, obesidade, estresse e extremos da 
menacme; 
• “E” → disfunções endometriais, por desequilíbrio hormonal ou 
malformação arteriovenosa (MAV, por exemplo); 
• “I” → iatrogênicas, como a inserção de dispositivo intrauterino (DIU); 
• “N” → não especificadas. 
Uma história detalhada deve ser colhida, tanto do sangramento como de 
antecedentes, levando a idade em consideração. Pesquisar fatores de risco para 
câncer de endométrio, coagulopatias, medicações em uso e doenças 
concomitantes. 
 
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É imprescindível também o exame físico completo: pesquisar sinais de Síndrome 
dos Ovários Policísticos (SOP), resistência insulínica, tireodeopatias, petéquias, 
equimoses, lesões da vagina ou colo do útero e tamanho do útero. Para 
investigação complementar, um hemograma, dosagem de ferritina e USG pélvica. 
Caso a USG identifique lesão estrutural – que se encaixariam no PALM – o 
tratamento se dará de maneira distinta para cada tipo de patologia. 
Caso a USG não identifique qualquer lesão estrutural, o tratamento farmacológico 
– baseado em hormonioterapia – ou cirúrgico pode ser estabelecido. 
❖ OBS: O tratamento farmacológico terá o objetivo de reduzir ou 
cessar o sangramento, melhorando a qualidade de vida da 
paciente. Será sempre a primeira linha do tratamento, deixando o 
tratamento cirúrgico para casos não resolvidos pelo medicamento. 
 
 
DIAGNÓSTICO 
• O quadro clínico do sangramento uterino anormal pode se apresentar de 
maneiras diferentes. Algumas mulheres apresentarão hemorragia 
contínua, enquanto outras podem ter padrões específicos de 
sangramento. Pode ainda haver associação com outros sintomas. 
• Geralmente, elas chegam ao ambulatório queixando-se de estarem 
“menstruando há muito tempo” – se for o caso de sangramento contínuo. 
Podem também queixar-se de sangramento após certas ocasiões, como o 
ato sexual. 
• A partir daí, devemos analisar: 
✓ duração do quadro; 
✓ sua intensidade – compará-la com a sua menstruação normal; 
✓ seu aspecto – é sangue vivo? Apresenta coágulos?; 
✓ há sintomas associados – dor pélvica, dismenorreia, dispareunia, 
leucorreia, etc. 
• O exame físico deve ser cuidadoso e avaliar bem toda a vagina e fórnice, 
além de confirmar a origem uterina do sangramento. 
 
• A menorragia e metrorragia são os padrões mais comuns de SUA, 
caracterizados por anormalidade em padrão, duração ou fluxo menstrual. 
Sua medida com base na anamnese é muito imprecisa, sendo difícil fechar 
o diagnóstico apenas com esses parâmetros. A resposta ao tratamento, no 
entanto, é possível de ser avaliada com base no relato da paciente de 
redução do fluxo e da duração do sangramento. 
 
• O sangramento pós-coito é outro tipo de padrão. Geralmente ocorre nas 
mulheres entre 20 e 40 anos ou nas multíparas. No entanto, em até 2/3 
delas, não se encontra causas subjacentes e, quando encontradas, são 
quase sempre de curso benigno. Pólipos endocervicais ou endometriais e 
cervicite são as principais causas – estudos evidenciaram que a infecção 
por Chamydia trachomatis é 2,6 vezes mais frequente em mulheres com 
sangramento pós-coito. 
Além disso, em algumas pacientes, neoplasias cervicais ou outras do trato 
genital inferior podem cursar com sangramento pós-coito. O epitélio da 
neoplasia intracelular epitelial (NIC) e do carcinoma invasivo é fino e 
friável, descolando-se facilmente da cérvix. 
 
 
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• A dor pélvica também pode acompanhar o SUA, particularmente nas 
lesões, infecções e complicações obstétricas. 
• Já a dispareunia (dor na relação sexual) e dor não-cíclica sugere causa 
estrutural – como a endometriose – ou causa infecciosa. 
Exames 
• Sempre iremos pedir o beta-HCG para descartar ou confirmar possível 
gravidez. Caso seja positivo, trataremos como sangramento uterino na 
gestação. 
• Ultrassonografia pélvica: exame complementar que mais irá auxiliar na 
condução do caso. Tem alta sensibilidade (96%), mas baixa especificidade 
(13,8%) para lesões do endométrio. 
• Histerossonografia ou histeroscopia: para lesões intracavitárias sem 
conclusão diagnóstica, sendo que esta última tem a vantagem de permitir 
colher material para biópsia. 
• Biópsia de lesão focal ou difusa: para diagnóstico definitivo. 
✓ A biópsia está especialmente indicada em pacientes com 35 anos 
de idade ou mais e sangramento uterino anormal ou naquelas 
menores de 35 anos com sangramento uterino anovulatório 
refratário a tratamento clínico – para avaliar possibilidade de 
câncer de endométrio. 
 
Esses exames geralmente bastam para diagnosticar pólipos, miomas, lesões 
malignas e pré-malignas. A adenomiose, por sua vez, tem diagnóstico mais difícil: 
o definitivo se dá por estudo anatomopatológico pós-histerectomia. 
Outros exames complementares que podem lhe auxiliar são o coagulograma, a 
avaliação da tireoide com o TSH, a dosagem de prolactina, investigar a síndrome 
do ovário policístico ou até exames de imagem diferente da ultrassonografia como 
a ressonância magnética. 
TRATAMENTO 
Tratamento de lesões estruturais 
Nessa sessão, abordaremos o tratamento das lesões estruturais benignas que 
cursam com SUA. 
Pólipos 
• A polipectomia histeroscópica é a primeira opção de tratamento. 
• Enquanto pequenos pólipos (<0,5cm) podem ser removidos 
ambulatorialmente, pólipos maiores podem ser removidos em bloco 
(ressecando-se a base da lesão de implantação) ou em fragmentos. 
 
Mioma 
• O tratamento farmacológico é a primeira opção antes da cirurgia, tendo 
como opções as mesmas do tratamento do SUA não-estrutural – o qual 
veremos adiante. 
• Caso não haja resposta, indica-se a cirurgia, que pode ser realizada via 
histeroscopia, laparoscopia ou laparotomia, a depender das características 
do tumor - em número, localização, tamanho e considerando se há desejo 
de concepção – e da paciente. 
• Existem os miomas submucosos, localizados abaixo da camada mucosa do 
útero; os intramurais, localizados na parede uterina; e os subserosos, 
localizados externamente ao útero. 
 
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• Os submucosos estão mais associados ao SUA. A depender do componente 
submucoso ou intramural do tumor, decide-se a abordagem mais 
adequada. 
• Caso a lesão seja majoritariamente intracavitária, pode-se realizar a 
abordagem exclusivamente histeroscópica. 
• Lesões grandes e com componente intramural importante devem ser 
realizadas via laparoscopia ou laparotomia. 
• Existe uma escala para avaliar a segurança da abordagem histeroscópica 
do mioma, levando em conta o seu tamanho, nível de comprometimento 
da parede endometrial, largura da base e localização no útero. 
 
• Miomas pequenos (<2cm) podem ser retirados no ambulatório a depender 
das condições clínicas da paciente. 
• Miomas maiores que 3cm têm maiores complicações e podem afetar o 
miométrio circundante, sendo a miomectomia em dois tempos cirúrgicos 
uma boa opção para esses casos. 
• Miomas intramurais podem ser retirados por via laparoscópica ou 
laparotômica. 
• Já miomas extensos devem ser tradados idealmente com análogo de 
GnRH durante os 3 meses antes da cirurgia, objetivando a redução do 
tamanho. 
• Caso não haja possibilidade de miomectomia e nem desejo de concepção, 
indica-se a histerectomia – que pode ser por via vaginal, laparoscópica ou 
laparotômica. 
• Outra opção quando se quer preservar a fertilidade é a embolização de 
artéria uterina (EAU), uma nova técnica que tem apresentado bons 
resultados na redução do sangramento e no tamanho do tumor, embora a 
necessidade de reabordagem posterior seja alta: 15%-20%. Além disso, 
deve-se discutir previamente com a paciente ofato de que esse 
procedimento pode impactar negativamente a reserva ovariana. 
Adenomiose 
• Essa patologia é geralmente tratada por meio de histerectomia. No 
entanto, estudos têm apontado possível eficácia em relação à melhora de 
sintomas com abordagem farmacológica hormonal – as mesmas opções do 
SUA de causa não-estrutural. 
Tratamento de causas não estruturais 
Incluem as causas referidas no mnemônico “COEIN”: coagulopatias, anovulações 
crônicas, disfunção endometrial, iatrogenia e causas não especificadas. 
Estrogênio e progestagênio combinados 
• Geralmente, os contraceptivos combinados monofásicos são usados em 
esquemas cíclicos, com pausas – podendo, no entanto, ser utilizados 
continuamente. Várias formulações estão disponíveis. Além disso, regimes 
contínuos se mostraram superiores na capacidade de reduzir sangramento 
do que regimes cíclicos. 
• A limitação dessa alternativa é se houver desejo de gravidez, já que esse 
medicamento inibe a ovulação. 
• Suas contra-indicações incluem HAS, enxaqueca com aura, fumantes 
maiores que 35 anos, trombofílicas, etc. 
Progestagênio isolado sistêmico 
• Os estrogênios promovem atrofia endometrial e atuam contra a 
inflamação. Há diferentes formulações: contínuo, cíclico, por via oral, 
injetável e intrauterina. O principal efeito colateral, que atua como 
limitante, é o sangramento inesperado. 
 
 
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Progestagênio oral cíclico ou contínuo 
• Seu uso cíclico não é uma boa opção para o tratamento do SUA, 
apresentando resultados inferiores a diversas outras opções terapêuticas. 
• Sua indicação fica para o SUA por disfunção ovulatória. 
• Já o seu uso contínuo tem se mostrado eficaz e benéfico para redução do 
sangramento, gerando atrofia endometrial e diminuindo a ação do 
estrogênio sobre a proliferação do endométrio. É uma opção tanto para 
mulheres anovulatórias como para aquelas com sangramento de causa 
endometrial. 
Progestagênio injetável 
• Não há evidência robusta demonstrando benefício desse medicamento 
para o SUA, mas 24% das mulheres podem ter amenorreia com seu uso. 
• Efeitos colaterais podem limitar sua tolerância, incluindo sangramentos 
irregulares, ganho ponderal e cefaleia. 
Sistema intrauterino liberador de levonorgestrel (SIU-LING) 
• É considerado mais efetivo para o tratamento do SUA do que os 
contraceptivos orais. Promove redução substancial no volume do 
sangramento e tem melhor aceitação, devido ao tratamento prolongado e 
menor ocorrência de efeitos adversos. 
• Não é recomendado se a cavidade uterina estiver irregular, por risco de 
expulsão. 
• Seu efeito colateral mais comum é o sangramento inesperado nos 
primeiros 3 meses de uso. 
Anti-fibrinolíticos 
• Mulheres com fluxo menstrual aumentado podem ter ativação do sistema 
fibrinolítico na menstruação, gerando degradação do coágulo formado 
para conter o sangramento. Logo, medicamentos que inibem a fibrinólise 
contribuem para redução do sangramento. O ácido tranexâmico é 
frequentemente indicado, sendo usado de 3 a 4 vezes por dia. 
 
Anti-inflamatórios não-esteroidais 
• Esses medicamentos inibem a ciclooxigenase. O aumento da inflamação 
endometrial se associa a maior fluxo hemorrágico e menstrual, o que 
explica o uso de anti-inflamatórios para conter o SUA. 
• O mais estudado é o ácido mefenâmico, com redução de 25% a 50% do 
volume de sangramento. 
• Os efeitos colaterais mais frequentes são os gastrintestinais, não sendo 
indicados em mulheres com histórico de úlcera. 
Tratamentos cirúrgicos 
Ablação endometrial 
• Constitui uma medida menos invasiva que a histerectomia, consistindo em 
um procedimento que destrói o endométrio até sua camada basal, 
impedindo sua regeneração. 
• Seus melhores resultados se mostram em úteros com histerometria 
inferior a 10cm. 
• Atualmente, há duas classificações: primeira geração, que ocorre por via 
histeroscópica; e segunda geração, que é feita com balões térmicos. Há 
vários métodos de destruição do endométrio: laser, vaporização, 
crioablação, balão térmico, etc.) A ablação por histeroscopia permite ainda 
o estudo anatomopatológico. 
Histerectomia 
• É o último tratamento que pensaremos em fazer no SUA de causa não 
estrutural. É idealmente apenas realizado em pacientes que não possuem 
desejo de futura concepção. 
• No mais, é um tratamento que apresenta alto índice de satisfação devido 
ao fato de curar o sangramento uterino definitivamente.