Câncer de Próstata

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TRATAMENTO DO CÂNCER DE PRÓSTATA
As decisões envolvendo o tratamento de pacientes com câncer de próstata levam em conta muitas variáveis, tanto do ponto de vista oncológico quanto social, clínico/laboratorial e de expectativa de vida. Para o planejamento do tratamento do câncer de próstata, deve-se levar em consideração características da doença como extensão local, presença de metástases ganglionares e à distância e o grau de Gleason. O objetivo do tratamento em pacientes com doença localizada é a cura, que pode ser alcançada por meio de cirurgia ou radioterapia. Já portadores de doença localmente avançada apresentam índices de cura muito inferiores. Nesses casos, a paliação dos sintomas e a prevenção de complicações são os objetivos principais do tratamento, que é realizado em geral com técnica combinada de radioterapia/cirurgia associados à hormonioterapia. Da mesma forma, pacientes com doença metastática são tratados com hormonioterapia para controle temporário da doença e paliação dos sintomas a ela relacionados. O grau histológico do tumor deve ser levado em conta no tratamento do câncer de próstata, uma vez que tumores com grau de Gleason menor que 7 (bem diferenciados) tendem a apresentar comportamento indolente e podem ser tratados de forma menos agressiva, enquanto que tumores com grau de Gleason maior que 8 (pouco diferenciados) são normalmente agressivos e costumam apresentar prognóstico ruim, apesar do tratamento. Nesses casos, justifica-se a abordagem combinada com cirurgia, radioterapia e hormonioterapia.
De igual importância na tomada de decisões sobre o tratamento do câncer de próstata são as condições clínicas do paciente. Por exemplo, indivíduos que apresentam níveis de PSA baixos, tumores localizados, grau de Gleason menor que 7 e que apresentam comorbidades que limitam a expectativa de vida para menos de 10 anos podem ser tratados de forma menos agressiva ou até não tratados, dependendo da severidade dessas comorbidades e da preferência do paciente e da família.
Tratamento do Câncer de Próstata Localizado
De forma geral, o tratamento do câncer de próstata localizado pode ser eficientemente realizado por meio de cirurgia radical ou radioterapia. Muita controvérsia existe sobre qual dos métodos oferece os melhores resultados, tanto em termos de cura quanto em qualidade de vida e complicações. Evidentemente, cada um dos métodos apresenta vantagens e desvantagens e, conforme já mencionado, cada paciente deve ser manejado de acordo com suas características clínico/oncológicas e preferência pessoal. Evidências apontam que o valor terapêutico da cirurgia radical é significativamente maior que o da radioterapia e atualmente a cirurgia é considerada o padrão-ouro no tratamento do câncer de próstata localizado. A superioridade da cirurgia é descrita após longo tempo de acompanhamento (mais de 15 anos). Além disso, a radioterapia pode deixar focos microscópicos de neoplasia na próstata e biópsias realizadas 2 anos após o tratamento mostram doença viável em até 70% dos casos.
A cirurgia para o tratamento do câncer de próstata localizado é a prostatectomia radical associada à linfadenectomia ilíaco-obturatória bilateral (Figura 4). No procedimento, são ressecadas a próstata, as vesículas seminais e os gânglios pélvicos da cadeia referida acima. A prostatectomia radical pode ser realizada por via perineal ou suprapúbica, sendo esta a via mais realizada atualmente. Para o controle oncológico dos pacientes submetidos à cirurgia radical, utiliza-se a dosagem seriada de PSA a partir do 2º mês pós-operatório. O critério de cura mais aceito atualmente é a negativação dos valores de PSA já na primeira dosagem de controle. Estudos recentes (que juntos contam com mais de 2.000 homens operados) mostraram que nenhum paciente apresentou recidiva clínica na ausência da recidiva bioquímica de PSA. Por outro lado, quando o PSA se elevou no pós-operatório, até 68% dos pacientes apresentaram doença clínica num seguimento médio de 19 meses. Os resultados da prostatectomia radical em termos de controle do câncer de próstata mostram sobrevida livre de doença de até 75% e sobrevida câncer-específica de até 90% após 15 anos de seguimento.
Figura 4: Aspectos intraoperatórios da prostatectomia radical. O painel esquerdo superior mostra a dissecção do plexo venoso dorsal do pênis, um dos passos com maior risco de sangramento durante o procedimento. O superior direito mostra a secção da uretra e o coto uretral, que será posteriormente anastomosado na bexiga com sutura separada (painel inferior direito). O painel inferior esquerdo mostra a dissecção do plano entre a próstata e a bexiga.
Apesar de a cirurgia ser atualmente um procedimento seguro e de técnica muito bem padronizada, não é isenta de complicações, tanto precoces quanto tardias. As precoces são relacionadas diretamente ao procedimento cirúrgico e envolvem infecções de ferida, sangramento intra e pós-operatório e tromboflebites. As complicações urológicas mais comuns relacionadas à prostatectomia radical são a impotência e a incontinência urinária. A incontinência ocorre em 2 a 10% dos pacientes e a impotência varia de 30 a 60%. Essa grande variação na incidência de ambas decorre de aspectos oncológicos, da técnica cirúrgica empregada e das condições clínicas do paciente, como idade, atividade sexual e sintomatologia urinária antes do tratamento.
A radioterapia para o controle do câncer de próstata localizado apresenta taxas de cura próximas às da cirurgia radical exclusivamente quando as técnicas mais recentes, como a radioterapia externa tridimensional, o escalonamento de dose e a injeção de sementes radioativas no tecido prostático (braquiterapia), são empregadas. O sucesso oncológico da radioterapia no controle do câncer de próstata localizado depende da casuística analisada e da técnica utilizada, mas, em termos gerais, varia de 50 a 90% em 5 anos, quando considera-se a sobrevida livre de doença. As complicações mais frequentes relacionadas à radioterapia são: piora dos sintomas miccionais (sobretudo em pacientes já previamente sintomáticos), impotência e reações actinicas no reto e na bexiga, que, muitas vezes, são de dificil controle e prejudicam significativamente a qualidade de vida dos pacientes. Felizmente, a retite e a cistite actinicas têm ocorrido em um número cada vez menor de doentes em virtude do refinamento das técnicas atuais de radioterapia.
Da mesma forma que na cirurgia, o acompanhamento oncológico dos pacientes após a radioterapia é realizado com dosagens seriadas de PSA. Espera-se que o PSA baixe a niveis indetectáveis 2 meses após a cirurgia e que permaneça assim no acompanhamento pós-operatório tardio. Quando existe elevação pós operatória do PSA acima de 0,2 ng/mL, considera-se que houve recidiva bioquímica da doença. Nesse caso, a maioria dos pacientes apresentará doença clínica após 6 a 8 anos se não tratados de forma adjuvante. Já pacientes tratados com qualquer modalidade de radioterapia raramente apresentam negativação do PSA. Pelo contrário, o PSA normalmente se mantém detectável pela permanência da próstata e, inicialmente, ocorre elevação de seus níveis após o tratamento local. A redução do PSA após a radioterpia só acontece meses após o procedimento. Ainda existe muita controvérsia em relação aos níveis de PSA que definem cura para pacientes tratados com radioterapia. Considera-se atualmente como recidiva da doença três subidas consecutivas nos valores de PSA a partir do nadir (valor mínimo) atingido após o tratamento.
Tratamento do Câncer de Próstata Localmente Avançado
O câncer de próstata é considerado localmente avançado quando há extensão além dos limites da próstata (T3a), quando o tumor invade as vesículas seminais (T3b) ou quando invade reto, bexiga ou tecidos adjacentes (T4). Da mesma forma, pode-se incluir como portadores de doença localmente avançada os pacientes que apresentam gânglios pélvicos comprometidos (N1-3). Apesar do diagnóstico de extensão local ser feito radiologicamente ou após biópsia/cirurgia,o estadiamento multimodal (estádio tumoral, valor de PSA e grau de Gleason) é um importante método de identificação de pacientes com alto risco para doença avançada. O tratamento locorregional desses pacientes por meio de cirurgia ou radioterapia exclusivos não tem apresentado resultados animadores em termos de sobrevida livre de doença nem de sobrevida global, com a maioria dos pacientes apresentando metástases após 10 anos de acompanhamento. Por isso, o tratamento atualmente considerado como padrão-ouro envolve a utilização de bloqueio androgênico associado à radioterapia. Os pacientes submetidos à cirurgia radical por tumor localizado que eventualmente apresentem recidiva local da doença são manejados com radioterapia adjuvante (ou de salvamento), sendo a hormonioterapia reservada para casos de falha da radioterapia de salvamento ou para pacientes com doença
metastática.
Tratamento do Câncer de Próstata Disseminado (Fase Hormônio-dependente)
A dependência hormonal do câncer de próstata foi estabelecida há quase 50 anos em estudos experimentais que renderam a Huggins o Prêmio Nobel de Medicina e Fisiologia. Desde então, a dependência hormonal tornou-se a base do tratamento dos tumores metastáticos e, atualmente, o padrão-ouro no tratamento do câncer disseminado de próstata é o bloqueio androgênico.
A hormonioterapia utilizada em pacientes com doença localmente avançada ou metastática pode ser realizada cirúrgica ou farmacologicamente:
1. Orquiectomia bilateral: é o método mais barato, apresenta fácil realização e tem como desvantagem a irreversibilidade.
2. Análogos de LHRH (goserelina e leuprolida): método igualmente eficaz, baseado no bloqueio da secreção hipofisária de LH e FSH. A utilização dos análogos não induz ginecomastia ou complicações cardiovasculares e é reversível. Entretanto, é o método mais caro e deve ser empregado apenas associado à utilização temporária de antiandrógenos, uma vez que pode haver exacerbação dos sintomas por aumento transitório da testosterona na fase inicial do tratamento.
3. Estrogenioterapia (dietilestilbestrol): método também eficaz e barato, relacionado a efeitos colaterais como ginecomastia e fenômenos tromboembólicos. Por esses efeitos, a sua indicação ficou bastante restrita na última década. Deve ser precedido de radioterapia mamária ou tamoxifeno e associado a droga antitrombótica, como o ácido acetilsalicílico.
4. Antiandrógenos (bicalutamida, flutamida, ciproterona e megestrol): os antiandrógenos atuam na inibição competitiva da testosterona em nível periférico e apresentam a menor eficiência em termos de bloqueio androgênico. Como não causam redução dos níveis de testosterona, podem ser utilizados em pacientes que desejam manter a libido e a vida sexual. Os principais efeitos colaterais dos antiandrógenos são a ginecomastia e a toxicidade hepática. Portanto, os pacientes devem ser submetidos a irradiação preventiva nas mamas ou administração de tamoxifeno e a controle rigoroso de função hepática.
Atualmente, consideram-se algumas alternativas para a monoterapia no tratamento do câncer de próstata metastático. Foi introduzido o conceito de bloqueio hormonal total, que consiste na associação entre análogos de LHRH (ou orquiectomia bilateral) e antiandrógenos periféricos e tem como racional o bloqueio da testosterona produzida nas adrenais. Essa modalidade de tratamento apresenta resultados duvidosos em termos de melhora de sobrevida, à custa de um aumento na incidência de efeitos colaterais. Deve, portanto, ser empregada no momento da falha do bloqueio realizado com monoterapia. Outro conceito introduzido no tratamento do câncer de próstata metastático é a terapêutica intermitente, que consiste no bloqueio hormonal farmacológico por 6 a 8 meses, seguido da interrupção deste até nova elevação de PSA. O racional dessa modalidade é a competição intratumoral entre as populações celulares hormônio-dependentes e hormônio-independentes, que impede a proliferação das células hormônio-independentes e mantém o tumor sensível ao bloqueio androgênico.
Tratamento do Câncer de Próstata Disseminado Hormônio-independente
A maioria dos pacientes com câncer de próstata metastático responde ao bloqueio hormonal por um período que pode variar de meses a anos. Na fase em que existe progressão da doença (normalmente diagnosticada pela elevação de PSA), apesar do bloqueio androgênico, as células adquirem autonomia e proliferam-se mesmo na ausência da testosterona. Nesse momento, o objetivo do tratamento é o controle dos sintomas com o menor indice de efeitos colaterais possível. As modalidades de tratamento mais utilizadas são o bloqueio hormonal total, a hormonioterapia de segunda linha (com drogas que agem em outros receptores de testosterona em nivel celular) e a quimioterapia, baseada em mitoxantrona e corticoterapia. A eficácia dessas modalidades é pequena e a resposta é pouco duradoura, quando ocorre. Nessa fase da patologia, pode-se usar radioterapia para a paliação das dores ósseas decorrentes das metástases e drogas analgésicas de ação central.
TÓPICOS IMPORTANTES
. O câncer de próstata é a neoplasia maligna mais frequente no homem e o adenocarcinoma é o tipo histológico encontrado em mais de 95% dos casos.
A pesquisa do câncer de próstata é realizada por dosagens de PSA e toque retal, sempre de forma associada. O PSA é o método mais sensível e é considerado normal quando menor que 4 ng/mL. A velocidade de PSA e a relação PSA livre/PSA total são métodos usados para melhorar a sensibilidade e a especificidade do PSA na detecção do câncer de próstata.
O diagnóstico definitivo do câncer de próstata deve ser feito por meio de biópsia transretal guiada por ultrassonografia, realizada sob narcose e seguida de avaliação anatomopatológica dos fragmentos. O adenocarcinoma de próstata é classificado de acordo com o grau de Gleason, que leva em conta os dois tipos histológicos mais frequentes e varia de 2 a 10 (sendo 2 o mais diferenciado e 10 o mais indiferenciado).
O estadiamento da doença deve ser realizado por meio do toque retal, do PSA e da cintilografia óssea (principalmente em casos com PSA > 10 ng/mL ou com Gleason maior que 7).
O padrão-ouro no tratamento do câncer de próstata localizado é a prostatectomia radical, que tem intenção curativa em até 80% dos pacientes. As opções são a radioterapia externa conformacional e a braquiterapia, ambas com resultados inferiores a longo prazo quando comparadas à cirurgia radical. O acompanhamento pós tratamento deve ser feito com dosagens seriadas de PSA.
Pacientes com recidiva após o tratamento local apresentam índices de cura muito pequenos, enquanto aqueles que se apresentam ao diagnóstico com tumores localmente avançados ou metastáticos são incuráveis e devem ser tratados de forma paliativa com objetivo de controle de sintomas.
ALGORITMO - diagnóstico e tratamento
do câncer de próstata
Algoritmo 1: Abordagem diagnóstica e terapêutica do câncer de próstata.
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Adaptado, com autorização, do livro Clínica Médica: dos Sinais e Sintomas ao Diagnóstico e Tratamento. Barueri: Manole, 2007.
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