CA de prostata

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CA de prostata 
Fonte: Oncologia para graduação 
 O câncer de próstata representa um grande 
problema de saúde pública global. 
 No mundo, o número de casos novos 
diagnosticados de câncer de próstata representa 
14% de todos os casos incidentes de câncer e 6% das 
mortes. 
 Dentre os fatores de risco, a idade é um dos mais 
importantes. 
 Entre todos os tipos de câncer, este é considerado o 
câncer da terceira idade, uma vez que cerca de 62% 
dos casos no mundo ocorrem a partir dos 65 anos. 
 O aumento acentuado nas taxas de incidência tem 
sido influenciado pelo diagnóstico de casos latentes 
em indivíduos assintomáticos. 
 As taxas aumentaram especialmente em regiões 
onde o rastreamento por meio do PSA é comum. 
 A mortalidade por câncer de próstata é 
relativamente baixa, o que reflete, em parte, seu 
bom prognóstico. 
 A idade média ao diagnóstico é de 71 anos e a idade 
média de óbito é aos 78 anos. 
 A história familiar também se encontra entre os 
fatores mais importantes, já que o risco de 
desenvolver câncer de próstata aumenta com o 
número de gerações acometidas. 
Acometimento de duas gerações aumenta o risco em 6 
vezes o da população. 
 Hábitos de vida e fatores ambientais também têm 
papel importante na incidência deste tipo de 
neoplasia. O balanço energético e uma dieta 
balanceada parece influenciar positivamente para 
diminuir a incidência deste tipo de tumor. 
 Raça negra: incidência duas vezes maior que em 
brancos, diagnosticada em estágios mais avançados 
e com maior mortalidade. 
 Obs.: Vasectomia e hiperplasia prostática benigna 
não parecem elevar o risco de câncer de próstata. 
 Um papel importante na gênese do câncer de 
próstata tem sido atribuído à inflamação, sendo que 
boa parte das neoplasias cresce ao redor de uma 
área conhecida como Atrofia Inflamatória 
Proliferativa (PIA). 
 O passo inicial seria uma hipermetilação do gene 
GSTP1, responsável por detoxificar substâncias 
carcinógenas. 
Mais de 95% dos tumores são adenocarcinomas, 
geralmente multifocais e se desenvolvem na zona 
periférica. 
 A lesão pré-maligna do câncer de próstata é 
chamada de Neoplasia Intraepitelial Prostática 
(NIP). 
 Uma importante medida da agressividade do tumor 
se faz pelo grau histológico e o cálculo do escore de 
Gleason: 
 Nos estágios iniciais, os pacientes são 
assintomáticos ou têm queixas relacionadas à 
obstrução do trato urinário inferior, mais 
comumente presentes em casos de HPB, como 
diminuição da força e calibre do jato urinário, 
hesitação miccional, gotejamento ao final da 
micção, nictúria, sensação de micção incompleta, 
infecção urinária associada e disúria. 
 Casos sintomáticos, muitas vezes são avançados e 
geralmente apresentam sintomatologia moderada 
a severa. Pode ocorrer hematúria, hematospermia 
por invasão vesical/uretral e edema de membros 
inferiores por compressão de linfonodos pélvicos. 
 Queda do estado geral e dores ósseas são 
evidências de doenças disseminada. 
 O câncer da próstata tem crescimento lento, com 
tempo de duplicação estimado de 2-4 anos. Na fase 
inicial pode demorar até 15 anos para atingir 1 cm 
de diâmetro, mas depois tendem a apresentar 
crescimento rápido. 
 Portadores de câncer de próstata podem morrer de 
outras doenças, sem que este seja diagnosticado. 
O adenocarcinoma de próstata envia metástase 
principalmente para os ossos (geralmente lesões 
blásticas) e raramente para vísceras (pulmão, fígado, 
pleura, peritônio e sistema nervoso central). 
 O diagnóstico do câncer da próstata se baseia no 
toque retal e na dosagem sérica do PSA. 
 A biópsia quando indicada é realizada com o auxílio 
da US transretal da próstata. 
 O diagnóstico de certeza é feito por meio do exame 
de anatomia patológica que serve também para 
classificar o câncer da próstata. 
 Dentre os métodos utilizados para classificar o mais 
aceito é o escore de Gleason. 
 
1 Glândulas uniformes e pequenas com mínimas 
alterações nucleares, bem diferenciadas. 
2 Glândulas de tamanho médio, ainda separadas 
por estroma. 
3 Variação importante do tamanho e da 
organização das glândulas com infiltração do 
estroma e tecidos vizinhos. 
4 Presença importante de células atípicas com 
grande infiltração de tecidos vizinhos. 
5 Folhas de células cancerosas indiferenciadas. 
 
 Em seguida, identificamos as duas formas 
histológicas mais comuns da peça e as somamos, 
formando um escore (escore de Gleason). 
 Este escore, portanto, vai de 2 a 10 pontos, sendo, 
acima de 7, dito de alto risco. 
 
 
 A mudança de consistência da glândula é a principal 
suspeita de câncer. 
 A próstata normal ou com HPB é fibroelástica, mas 
com câncer torna-se firme ou endurecida (pétrea). 
 Paciente que apresenta PSA entre 4-10 ng/ml e 
toque normal ou suspeito, tem câncer em 17-21% e 
41-72%, respectivamente. 
 Se o PSA for > 10 ng/ml e ao toque a próstata normal 
e com suspeita, a chance de câncer é 42% e 69%, 
respectivamente. 
 O uso do PSA isolado sem o toque retal não é 
recomendável, por que até um quarto dos 
portadores de neoplasia da próstata tem PSA menor 
que 4 ng/ml. 
 No Brasil, a conduta do INCA é não rastrear – assim 
como a da USPSTF (EUA)! Contudo, algumas 
referências bibliográficas de prova ainda trazem 
informações recomendando o rastreamento. 
 Sua dosagem é considerada normal até 4 ng/ml, 
porém este limite não é rígido. 
 Aproximadamente 25-30% dos pacientes com HPB 
e 80% dos portadores de câncer de próstata tem 
PSA maior do que 4 ng/ml e até 22% dos casos de 
CP tem PSA entre 2,6 e 4 ng/ml. 
 Quando o toque é suspeito, a detecção do CP com 
PSA entre 0-1, 1.1-2.5, 2.6 ng/ml foi de 5%, 14% e 
30%, respectivamente. 
 O PSA pode estar elevado na prostatite, no trauma 
perineal, nas infecções e nas manipulações da 
glândula retornando a níveis normais de 2-4 
semanas após repouso glandular ou tratamento. 
Pacientes com PSA entre 2,5-10 ng/ml e exame 
suspeito devem ser avaliados com a dosagem de PSA 
livre. 
Quando a relação PSA livre/PSA total for > 20%, o 
paciente deve ser portador de doença benigna, 
entretanto, quanto mais baixa esta relação de 20%, 
maior a chance de CP. 
Estes casos devem ser submetidos à biópsia. Abaixo de 
7%, a sensibilidade é de 98%. 
OBSERVAÇÃO: RASTREAMENTO (O QUE ERA 
DITO ANTIGAMENTE?) 
 Quando realizado, o rastreamento está indicado em 
duas situações principais: 
• Idade > 50 anos: todos os homens até 76 anos, 
considerando-se que até essa idade haja uma 
expectativa de vida > 10 anos. 
• Idade > 45 anos: negros ou indivíduos com história 
familiar positiva. 
 O rastreamento para o Ca de próstata consiste na 
associação entre o toque retal e a dosagem sérica 
do PSA. 
• Toque retal: apesar de baixa sensibilidade e 
especificidade, o câncer é confirmado em 20-25% dos 
pacientes com toque retal anormal. À palpação, ele se 
mostra endurecido, nodular e irregular. 
• PSA (antígeno específico da próstata): é uma 
protease sintetizada pelas células prostáticas malignas 
e não malignas, responsável por tornar o líquido seminal 
liquefeito. 
 Para a confirmação diagnóstica, o próximo passo 
seria a USG transretal com biópsia. 
 Indiscutivelmente, PSA > 10 ng/ ml sempre indica 
biópsia prostática (assim como o toque retal 
alterado, independente do valor do PSA). 
 Para PSA < 10 ng/ ml, cabem algumas observações: 
• PSA entre 4-10: considerar utilização de 
“refinamentos” do PSA OU biopsiar. A tendência mais 
recente era indicar a biópsia para todos esses pacientes 
com PSA > 4 ng/ml. 
• PSA entre 2,5-4: utilização de refinamentos do PSA 
para decidir, especialmente a velocidade de 
crescimento. Nesse caso, a biópsia ficaria indicada se a 
velocidade fosse superior a 0,5-0,75 ng/ml/ano. Mas 
existe uma exceção a esta regra: em pacientes mais 
jovens (< 60 anos), esta faixa de PSA já poderiaser 
indicação de biópsia, mesmo sem usar os refinamentos 
do PSA. 
 
Estadiamento 
• Principais exames são cintilografia óssea e TC/RNM 
pélvica. 
T = TUMOR 
T0 = Sem evidência de tumor primário. 
TX = Tumor primário não pode ser abordado. 
T1 = tumor não palpável. 
• T1a: Achado incidental durante cirurgia prostática, 
com < 5% do tecido ressecado contendo câncer. 
 • T1b: Achado incidental durante cirurgia prostática, 
com > 5% do tecido ressecado contendo câncer. 
• T1c: Tumor identificado por biópsia por agulha (por 
exemplo, devido a PSA elevado). 
T2 = tumor palpável confinado à próstata (T2a = até 
metade de um lobo / T2b = mais da metade de um lobo 
/ T2c = ambos os lobos). 
T3 = tumor com extensão extracapsular (ex.: vesícula 
seminal). 
• T3a: Extensão unilateral ou bilateral. 
• T3b: Invasão de vesícula seminal. 
T4 = invasão de estruturas adjacentes (exceto vesícula 
seminal). 
N = LINFONODO 
NX = Linfonodo não pode ser avaliado. 
N0 = Não invade linfonodos. 
N1 = linfonodos acometidos. 
M = METÁSTASE 
M0 = Nenhum sinal ou indício de metástase à distância 
M1 = doença metastática. 
• M1a: linfonodos não regionais. 
• M1b: osso. 
• M1c: outros sítios. 
 
Doença localizada 
 As modalidades terapêuticas disponíveis, como 
cirurgia, radioterapia e observação tem se mostrado 
eficazes desde que se faça a seleção apropriada dos 
pacientes. 
 A seleção se baseia no grau, estádio clínico, 
expectativa de vida, intervalo livre de doença, 
morbidade associada e preferências individuais de 
pacientes e médicos. 
 Nenhuma terapia é instituída desde o diagnóstico 
até que algum sintoma da doença apareça, como: 
obstrução infra vesical, dor óssea. 
 Em geral, é reservada para pacientes em estádios 
iniciais, tumores pequenos e de baixo grau, muito 
idosos com patologias associada e/ou com 
expectativa de vida < 10 anos, sendo nestes casos 
uma opção terapêutica aceitável. 
 Nesta opção, é feita o acompanhamento do 
paciente com doença de muito baixo/baixo risco em 
protocolo de seguimento estrito. 
 Geralmente, exames de PSA seriado com intervalos 
de 3-6 meses por 1 ano. 
 Se não houve alteração significativa do PSA neste 
período este paciente é submetido a nova biópsia 
em 1 ano e novos exames de estadiamento. 
 Pacientes com expectativa de vida > 10 anos, há 
superioridade da cirurgia em relação à observação 
vigilante. 
 Reduziram-se consideravelmente as taxas de 
complicações da cirurgia, colocando-a como a 
terapêutica de eleição para o câncer de próstata 
localizado. 
 Pode ser realizada tanto por via perineal, 
retropúbica e laparoscópica ou robótica assistida. 
 É um procedimento complexo, e deve ser oferecido 
a candidatos com risco cirúrgico aceitável e sem 
comorbidades importantes, com expectativa de 
vida maior que 10 anos. 
 A disfunção erétil varia entre 22-77% dos pacientes 
e está relacionada com idade, função erétil pré-
operatória, estádios clínicos e patológicos, e com a 
técnica preservadora de nervos. 
 A incontinência urinária varia de 1-42%. 
 A RT no câncer de próstata pode ser aplicada de 
diversas formas e protocolos de aplicação. 
 As indicações e escolha do melhor método vão 
depender da seleção apropriada de pacientes e dos 
recursos técnicos disponíveis. 
 Pode ser utilizada como tratamento exclusivo em 
pacientes selecionados, como para 
complementação de dose à radioterapia externa. 
Glândula total 
 Crioterapia consiste no congelamento do tecido 
prostático por meio da indução de crio-agulhas por 
via perineal, com controle por US transretal. 
 Ela induz a morte celular por desidratação 
resultando em desnaturação das proteínas, ruptura 
direta da membrana celular por formação de 
cristais de gelo e pela estase vascular e formação de 
microtrombos, resultando na estagnação da 
microcirculação e consequente isquemia e pela 
apoptose celular. 
 Consiste em ondas de ultrassom emitidas a partir de 
um transdutor, que causam danos nos tecidos por 
efeitos mecânicos e térmicos, bem como por 
cavitação. 
 O objetivo dele é aquecer os tecidos até 80°C de 
modo que eles são destruídos por necrose de 
coagulação. 
 A retenção urinária parece ser um dos efeitos 
secundários mais comuns desta técnica, com o 
intervalo médio de cateterismo de cistostomia 
variando entre 12-35 dias. 
 Com a realização de ressecção transuretral da 
próstata (RTU) no mesmo tempo desta ultrassom, o 
tempo de cateterismo cai para 5-7 dias. 
 Impotência pós operatória ocorre em 55-70% dos 
pacientes. 
 Esta terapia baseia-se na premissa de identificação 
da extensão da doença no interior da glândula. 
 A literatura recente mostra que um percentual de 
pacientes diagnosticados com câncer de próstata, 
tem doença unifocal e muitos outros pacientes têm 
focos secundários que podem não ser clinicamente 
significantes. 
 Como não existem métodos de imagem disponíveis 
que identificam a extensão verdadeira da doença, a 
terapia focal depende de um número suficiente de 
biópsias para guiar o tratamento. 
 Há uma tendência em utilizar modalidades 
combinadas, com ênfase a associação de 
hormonioterapia com radioterapia ou 
eventualmente cirurgia (ou até associação das 3 
modalidades). 
 Mais recentemente protocolos utilizando QT de 
forma adjuvante e neo-adjuvante tem sido 
realizados para pacientes com doença localmente 
avançada e de alto risco. 
Cirurgia 
 Devido ao risco de extensão extra-capsular e de 
margens positivas, estes pacientes não são bons 
candidatos à cirurgia. 
 A radioterapia adjuvante foi avaliada em séries 
recentes, mostrando sobrevida global em 10 anos 
de 83%, com sobrevida livre de doença incluindo 
recidiva bioquímica de 53%. 
 A hormonioterapia também foi empregada com o 
intuito de melhorar os resultados nestes pacientes. 
Contudo, nenhuma evidência em estádio T3 foi 
comprovada. 
Radioterapia 
 Os resultados da RT externa convencional isolada 
para tratamento do câncer de próstata T3 não se 
mostraram bons. 
 Os pacientes que apresentaram nadir de PSA pós 
tratamento < 1 ng/ml estão associados com 
prognóstico favorável. 
 O emprego da hormonioterapia + RT parece 
aumentar a sobrevida livre de doença e a sobrevida 
livre de metástases em pacientes com doença 
localmente avançada. 
Ultrassom focalizado de alta frequência (HIFU) 
 É efetivo, reprodutível e com resposta durável. 
Entre os fatores de sucesso estão o uso ou não de 
hormonioterapia pré tratamento e o valor do PSA 
para se iniciar o HIFU de resgate. 
Crioterapia de resgate após falha da radioterapia 
 O critério de falha = PSA > 2 ng/ml na forma do 
nadir. 
Após prostatectomia radical 
 A chance de recorrência após cirurgia está 
diretamente relacionada com o grau, estadiamento 
patológico e extensão do comprometimento extra 
capsular. 
 Pacientes com persistência de valores detectáveis 
de PSA imediatamente após a cirurgia, aqueles que 
se elevam no período pós operatório precoce e 
aqueles em que o valor do PSA dobra rapidamente, 
são mais propensos a ter recidiva sistêmica. 
 Já aqueles com elevação do PSA tardia, 
especialmente se o tempo de duplicação do PSA é 
longo, são mais propensos a ter recidiva loca. 
 Para os pacientes com recidiva local pós 
prostatectomia deve ser oferecido RT local de 
resgate. 
Após radioterapia 
 Recorrência local pós RT é definida como elevação 
no nível de PSA (3 elevações consecutivas após 
atingir o nadir). 
 As opções de tratamento incluem a conduta 
expectante, hormonioterapia, crioterapia ou 
prostatectomia de resgate. 
 Apenas a cirurgia de resgate mostrou ser capaz de 
erradicar a doença por 10 anos ou mais. 
Hormonioterapia para recidiva bioquímica após 
terapia local 
 A maioria dos pacientes que demostraram recidiva 
bioquímica após terapia local tem metástases 
ocultas a distância e nestes,a hormonioterapia é o 
tratamento de escolha. 
Monoterapia 
 A orquiectomia bilateral é o procedimento 
terapêutico mais barato, relativamente bem 
tolerado e não apresenta complicações severas. 
 É considerado o padrão ouro em pacientes com 
complicações, como compressão medular e 
hidronefrose bilateral. 
 Os agonistas LHRH alteram a fisiologia da hipófise e 
inibem a liberação do LH, com decréscimo da 
testosterona circulante. 
 Os antiandrogênicos não esteroidicos ou 
periféricos, bloqueiam de modo competitivo, os 
receptores nucleares e citoplasmático da 
testosterona. Os principais são: flutamida, 
nilutamida e bicalutamida. 
 Os antiandrogênicos esteroidicos como a 
ciproterona, além do efeito periférico, exercem 
ainda uma ação inibitória sobre a hipófise e a 
adrenal. Causam diminuição da libido e impotência 
sexual em 80-100% dos indivíduos. 
 Os estrógenos, com destaque ao dietilestilbestrol, 
promovem uma retroalimentação negativa da 
hipófise, o que é seguido por queda dos níveis 
circulantes do LH. 
 A principal forma de tratamento do 
adenocarcinoma da próstata metastático é a 
manipulação hormonal. 
 O objetivo é diminuir a produção da testosterona, 
com consequente privação dos clones celulares 
hormônio dependentes e hormônio sensíveis. 
 A orquiectomia bilateral, os agonistas LHRH, os 
antagonistas LHRH e os estrógenos, cumprem o 
mesmo papel, em bora a preferência atual recaia 
sobre os dois primeiros. 
 O emprego dos estrógenos esbarra em 2 grandes 
limitações: (1) os efeitos colaterais de ordem 
cardiovascular (2) os fenômenos tromboembólicos. 
 No uso dos antagonistas de LHRH, deve-se ter o 
cuidado de administrar previamente um 
antiandrogênico periférico por 10-15 dias. Esta 
medida visa impedir a exacerbação dos sintomas 
que o paciente apresenta, pois num primeiro 
momento há uma excessiva liberação de LH pela 
hipófise. 
 Em situações de urgência, como compressão 
medular, iminência de fraturas e retenção urinária, 
não deve ser utilizado os agonistas LHRH, mas sim a 
orquiectomia de urgência. 
 EM DOENÇA METASTPATICA, AS ÚNICAS 
MODALIDADES DE MONOTERAPIA ACEITAS SÃO 
CASTRAÇÃO CIRÚRGICA OU ANÁLOGOS LHRH. 
Bloqueio androgênico completo 
 Utiliza de modo combinado um antiandrogênico 
periférico e alguma forma de castração. 
 Visa abolir toda a estimulação que a testosterona 
possa provocar sobre as células malignas. 
 Até o momento, o emprego máximo é controverso 
como terapia de 1ª linha para portadores de doença 
metastática, devendo ser utilizado apenas em 
neoadjuvancia à radioterapia. 
Bloqueio androgênico intermitente 
 A maioria dos carcinomas prostáticos tornam-se 
resistentes à manipulação hormonal, em vigência 
da terapia antiandrogênica. 
 O bloqueio intermitente visa impedir ou refrear o 
desenvolvimento da população não hormônio 
dependente ao retardar o aparecimento da 
resistência aos antiandrogênicos. 
 Ainda não há evidências quanto o aumento da 
sobrevida. 
Corticosteroides 
 Eles suprimem a produção primária de ACTH, 
resultando em diminuição da produção esteroidal 
adrenal, incluindo os andrógenos adrenais. 
 
Quimioterapia 
 Deve ser reservada para os casos de doença 
progressiva em que há refratariedade à 
hormonioterapia. 
 Geralmente encontramos pacientes de faixa etária 
elevada, com algum comprometimento funcional 
orgânico e das condições clínicas. 
 Além disso, são neoplasias com baixa fração 
proliferativa e cujas células trazem de modo 
intrínseco graus variados de resistência aos 
quimioterápicos. 
 Não há um ganho significativo de sobrevida. 
 As principais drogas atualmente utilizadas são 
mitoxantrone, o estramustine, o paclitaxel e o taxel, 
isoladas ou em combinação. 
 O estramustine é muito bom para fazer associação 
com as demais. É uma droga bem tolerada, 
administrada por via oral e que isolamente produz 
respostas globais de 19% em pacientes refratários à 
manipulação hormonal. 
 Em combinação com o docetaxel, motivou um 
estudo defase III contra mitoxantrone e prednisona, 
o esquema de mais ampla aceitação considerado 
padrão no tratamento do carcinoma de próstata 
avançado e hormônio refratário.