Ventilação não invasiva em paciente asmático

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Questão 1.1 
 
Um paciente do sexo masculino, com 15 anos de idade, asmático, com quadro de 
exacerbação e sinais de insuficiência respiratória, deu entrada no pronto-socorro 
de um hospital. Com base nessa situação, avalie as asserções a seguir e a relação 
proposta entre elas. 
 
I. O fisioterapeuta de plantão, após avaliação do paciente, terá agido corretamente 
se tiver utilizado um aparelho de ventilação não invasiva de dois níveis de pressão 
(BiPAP). 
 
PORQUE 
I II. A ventilação não invasiva evita a entubação de pacientes com 
insuficiência respiratória aguda e níveis aumentados de PaCO2, devido à 
exacerbação de crises asmáticas, diminuindo-lhes assim o trabalho respiratório e 
proporcionando-lhes mais conforto. 
 
Acerca dessas asserções, assinale a opção correta. 
 
 A. As asserções I e II são proposições verdadeiras e a II é uma justificativa 
correta da I. 
 B. As asserções I e II são proposições verdadeiras e a II não é justificativa 
correta da I. 
 C. A asserção I é uma proposição verdadeira e a II é uma proposição falsa. 
 D. A asserção I é uma proposição falsa e a II é uma proposição verdadeira. 
 E. As asserções I e II são proposições falsas. 
 
1. Introdução teórica 
1.1. Asma 
Asma é uma doença inflamatória crônica caracterizada pelo aumento da 
sensibilidade de vias aéreas e pela obstrução do fluxo aéreo, reversível 
espontaneamente ou por tratamento. Episódios de ausculta pulmonar, dispneia, 
aperto no peito e tosse recorrentes ocorrem principalmente nos períodos noturno e 
diurno. 
Na maioria dos pacientes, a asma pode ser controlada por meio da utilização de 
broncodilatadores de alívio, que reduzem o número de crises e, 
consequentemente, o absenteísmo à escola ou ao trabalho. Material Específico – 
Fisioterapia – Tomo VIII – CQA/UNIP 
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A atividade física controlada do portador de asma reduz os atendimentos de 
emergências e as hospitalizações. 
Se o quadro não for controlado, a asma pode tornar-se crônica, o que ocasiona 
limitação permanente ao fluxo aéreo. Como consequência, há restrições físicas e 
sociais e até mesmo morte, devido às manifestações graves (PROJETO 
DIRETRIZES AMB/CFM, 2001). 
O diagnóstico da asma deve basear-se nas condições clínicas e funcionais e na 
espirometria, em que é observada redução do VEF1 (inferior a 80% do previsto) e 
da relação VEF1/CVF (inferior a 75%). O diagnóstico é confirmado pela presença 
de obstrução do fluxo aéreo, que desaparece ou melhora significativamente após 
utilização de broncodilatador. Na espirometria, é observado aumento do VEF1 de 
7% em relação ao valor previsto e 200mL em valor absoluto, após inalação de 
agonista beta-2 de curta duração (PROJETO DIRETRIZES AMB/CFM, 2001). 
Pode ser difícil um diagnóstico diferencial entre asma e Doença Pulmonar 
Obstrutiva Crônica (DPOC), principalmente se o paciente está em fase inicial da 
doença, ou seja, se ainda não apresenta história muito longa de sintomas 
respiratórios e tem quadros agudos inconstantes, principalmente no período do 
inverno (PINHEIRO, 2007). 
Calcula-se que aproximadamente 20% dos pacientes com DPOC apresentem 
características asmáticas. Nessa situação, o tratamento da DPOC será praticamente 
igual ao da asma. No entanto, algumas formas de asma comportam-se como 
DPOC, ou seja, apresentam quadro obstrutivo persistente durante o tratamento. 
O quadro 1 sintetiza as principais diferenças entre as duas situações clínicas. 
 
Quadro 1. Características da Asma e da DPOC. 
DPOC 
ASMA 
Início após os 40 anos de idade Início na infância, mas com grande período 
assintomático e reinício dos sintomas após os 
40 anos. 
Antecedentes de atopias ausentes ou 
presentes. 
Antecedentes de atopias presentes. 
Histórico familiar de asma ou de outras 
atopias ausente ou presente. 
Histórico familiar de asma ou outras atopias. 
História de tabagismo ou exposição 
prolongada a partículas inaladas. 
História de tabagismo ou exposição 
prolongada a partículas inaladas presente ou 
ausente. 
Diminuição variável dos sintomas com o 
tratamento. 
Desaparecimento dos sintomas com o 
tratamento adequado. 
Espirometria com distúrbio obstrutivo com 
pouca ou nenhuma reversibilidade. 
Espirometria normal entre as crises ou com 
distúrbio obstrutivo, porém com 
reversibilidade. 
 
Os princípios gerais de tratamento da asma envolvem, geralmente, orientações 
para que o paciente evite o contato com alergênicos e prescrições de 
broncodilatadores e de agentes anti-inflamatórios, cuja utilização precoce evita a 
progressiva perda da função pulmonar (PROJETO DIRETRIZES AMB/CFM, 2001). 
1.2. Agudização da asma 
A crise de asma é desencadeada por diferentes fatores que facilitam a inflamação 
das vias aéreas. Esses fatores podem levar ao broncoespasmo e variam de acordo 
com a pessoa e com o período da história da doença. Os principais desencadeantes 
são alérgenos inalatórios, infecção viral das vias aéreas, poluentes atmosféricos, 
mudança climática, alimentos, uso de drogas e estresse emocional (DALCIN, 
2009). 
O mecanismo pelo qual a limitação aguda do fluxo aéreo é desencadeada depende 
do agente desencadeante. A broncoconstrição induzida pelos alérgenos é 
consequência da produção de mediadores inflamatórios pelos mastócitos, 
desencadeada pela liberação de imunoglobulinas. Independentemente do agente, a 
via final comum resulta na contração da musculatura lisa das vias aéreas, no 
aumento da permeabilidade e do extravasamento capilar e em edema e 
espessamento da mucosa brônquica (DALCIN, 2009). 
O estreitamento variável das vias aéreas, resultado da inflamação brônquica, é 
característico da crise asmática e responsável pelo aumento da resistência ao fluxo 
aéreo, pela hiperinsuflação pulmonar e pelo desequilíbrio da relação ventilação e 
perfusão. Com a progressão, ocorre insuficiência respiratória em função do 
aumento do trabalho respiratório, da troca gasosa ineficaz e da exaustão dos 
músculos respiratórios (DALCIN, 2009). 
1.3. Ventilação mecânica não invasiva 
A ventilação mecânica não invasiva é um modo ventilatório que não requer a 
entubação traqueal. Na ventilação, é utilizada uma máscara facial ou nasal 
acoplada a um respirador gerador de pressão positiva, específico para ventilação 
não invasiva, ou a um respirador volumétrico. Esse procedimento é indicado para 
pacientes com piora do quadro de DPOC e que evoluem com desconforto 
respiratório importante. Tem como característica a frequência respiratória superior 
a 25 incursões por minuto, com evidente dificuldade respiratória, intensa utilização 
de musculatura acessória e/ou evolução para acidose respiratória descompensada 
(elevação da PaCO2 com pH inferior a 7,35). Material Específico – Fisioterapia – Tomo VIII – 
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A ventilação mecânica não invasiva está associada à menor mortalidade em 
comparação com a ventilação mecânica invasiva no tratamento da DPOC aguda. 
Portanto, os pacientes com DPOC submetidos a essa ventilação requerem 
monitorização contínua, visto que aproximadamente 30% necessitarão de 
entubação traqueal e ventilação invasiva. 
Esse modo de ventilação é contraindicado para pacientes com instabilidade 
hemodinâmica, com acentuado rebaixamento do nível de consciência, com 
hipersecreção traqueobrônquica, com trauma crânio facial e com iminência de 
evolução de parada respiratória (PINHEIRO, 2007). 
O modo de ventilação mecânica não invasiva denominado CPAP (Continuous 
Positive Airway Pressure) é muito utilizado em pacientes com edema agudo de 
pulmão. É importante ressaltar que o CPAP não é capaz de aumentar a ventilação 
alveolar, razão pela qual, na presença de hipercapnia, é dada preferência ao uso 
da ventilação não invasiva com dois níveis de pressão - BIPAP (CARVALHO, 2007). 
Além disso, o CPAP é um suporte parcial de ventilação, sujeito a interrupções, que 
não deve ser utilizado em pacientes totalmente dependentes da ventilação 
mecânica para se manterem vivos, uma vez que a cooperação do pacienteé 
importante para o sucesso do recurso (CARVALHO, 2007). 
2. Análise das asserções 
I - Asserção correta. 
JUSTIFICATIVA. A avaliação da gravidade da crise asmática identifica o paciente de 
maior risco, ou seja, o que requer monitorização e tratamento mais agressivo para 
que sejam evitadas a insuficiência respiratória e a morte. A utilização de ventilação 
mecânica não invasiva em casos iniciais de insuficiência respiratória aguda visa, 
principalmente, à postergação da intubação na asma aguda grave, enquanto se 
aguarda a resposta clínica do paciente ao corticoide. 
II - Asserção correta. 
JUSTIFICATIVA. Na ventilação mecânica não invasiva, espera-se que o paciente em 
crise aguda de asma apresente redução do trabalho respiratório (manutenção dos 
sacos alveolares patentes no final da expiração e auxílio ao esforço inspiratório), 
além de redução do recrutamento dos músculos expiratórios para auxiliar na 
inspiração e na hiperinsuflação Material Específico – Fisioterapia – Tomo VIII – CQA/UNIP 
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pulmonar, com inspiração mais eficiente e melhora das consequências 
hemodinâmicas adversas. 
Alternativa correta: A. 
 
 
3. Indicações bibliográficas 
• • ASSOCIAÇÃO MÉDICA BRASILEIRA E CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA. 
Diagnóstico e Tratamento da Asma Brônquica. Projeto Diretrizes-Associação Médica 
Brasileira e Conselho Federal de Medicina, 2001. Disponível em 
<proqualis.net/diretrizclinica/projeto-diretrizes-ambcfm-diagnostico-e-tratamento-
da-asma-bronquica>. Acesso em 28 jun. 2016. 
• • CARVALHO, C. R. R.; JUNIOR, C. T.; FRANCA, S. A. Ventilação mecânica 
não invasiva com pressão positiva. III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica. 
J. Bras. Pneumologia, 33 9 (supl 2): S 92-S 105. Maio, 2007. 
• • DALCIN, P. T; PERIN, C. Manejo da Asma Aguda em adultos em Sala de 
Emergência: Evidências Atuais. Revista Assoc. Med. Bras. 2009; 55 (1):82-8. 
• • PINHEIRO, B. V.; CARVALHO, E. V. Asma Brônquica. Maio, 2007. 
Disponível em <www2.unifesp.br/dmed/pneumo/Dowload/Asma.pdf>. Acesso em 
28 jun. 2016.