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Semiologia - Dor torácica

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Dor torácica:
· Epidemiologia:
- a doença cardiovascular foi responsável por 16 milhões de mortes em 2010, o que representou 35,8% de todas as mortes em países com elevado rendimento e mãos da metade correspondeu a doença coronariana
- dor torácica é uma das causas mais frequentes de procura a unidade de emergência nos EUA – aproximadamente 8milhoes/ano
- somente 15-25% configuram síndrome coronariana aguda importância do diagnostico e da exclusão de tal patologia
· Tópicos – anamnese:
- tempo de início da dor/térmico – t dor
- tipo de dor – queimação, pressão, esmagamento, pulsátil, facada, constrictiva
- localização da dor/irradiação
- episódios recorrentes da dor e intensidade (graduação de 0-10)
- fatores desencadeantes
- fatores de alívio
- fatores de piora
- decúbito piora a dor?
- sintomas associados
Deve-se pensar se é uma patologia potencialmente fatal (síndromes coronarianas aguda – infarto com ou sem supra, embolia pulmonar – TEP maciço – , dissecção aguda de aorta, pneumotórax, ruptura de esôfago) ou se não requer intervenção imediata. 
1. Doença Coronariana:
- se divide em crônica (angina estável) ou aguda (angina instável ou IAM).
A dor anginosa se caracteriza por uma queimação, retroesternal. 
	Angina Estável
	Pressão, peso, queimação, retroesternal, duração 2-10 minutos, desencadeada por estresse, esforço físico, pode irradiar para MSE, mandíbula, melhora com repouso e/ou nitrato
	Angina Instável
	Semelhante à angina estável, mas geralmente mais intensa e prolongada; ou dor que está se tornando mais frequente com menor esforço/estresse ou no repouso
	IAM
	Duração > 30 minutos, sintomas associados (dispneia, fraqueza e sudorese, síncope)
	Angina Estável – Crônica:
 dor angina típica (definitiva):
1. dor/desconforto subesternal com duração e qualidade característica 
2. dor provocada pelo estresse físico ou emocional
3. dor aliviada por repouso ou nitroglicerina
 angina atípica (provável): 2 dos 3 critérios
 dor torácica não anginosa: 1 ou nenhum dos 3 critérios 
Quando suspeitar de uma angina estável? 
- anamnese (tipo, localização, duração, irradiação, sintomas associados, fatores precipitantes, fatores de alivio)
- idade (a maioria dos quadros de angina estável acontecem por consequência de placas de ateroma)
- síndrome coronariana aguda prévia
- doença arterial isquêmica
- fatores de risco – história familiar (HPP) se infarto ou AVC precocemente
	Angina Instável – Aguda:
 angina de repouso:
1. em repouso
2. prolongada (>15/20 minutos)
3. ocorrido dentro de 1 semana de avaliação 
 angina de início recente:
1. angina aos pequenos esforços 
2. início há menos de 2 meses da apresentação inicial
 angina em crescendo:
1. angina prévia que apresenta aumento na frequência, duração ou redução no limiar
Quando suspeitar de uma angina instável? 
- anamnese (tipo, localização, duração, irradiação, sintomas associados, fatores precipitantes, fatores de alivio, intensidade) - previsibilidade
- idade 
- agravamento de angina prévia
- angina recente, <2 meses frequentes ou de grande intensidade
- fatores de risco
Em uma doença coronariana – aguda ou crônica – deve ser investigada:
- HPP: HAS, DM, DLP, DRC, angina
- HFam: HAS, DM, DLP, morte súbita, IAM ou AVC pai, mãe ou irmão 
- HS: tabagismo, sedentarismo, uso de drogas ilícitas
Jovem, sem fator de risco, dor atípica, ECG normal
Idoso com fator de risco, dor típica e ECG com alteracoes isquêmicas
Necessidade de investigação compleentar para excluir o diagnóstico de SCA
2. Dissecção Aguda de Aorta:
- resulta da ruptura ou fenda da camada íntima, com subsequente delaminação da camada média, permitindo a formação de duas luzes
- falsa luz se distende longitudinalmente, comprometendo a emergia dos vasos do arco ou vasos viscerais
- caracteriza-se por uma dor súbita, intensa, migratória, dilacerante, pode irradiar para dorso
- atípico: síncope, dispneia, dor crônica, síndrome coronariana aguda, paraplegia, AVC, morte súbita
- comumente associada à fatores de risco: hipertensão e doença tecido conjuntivo (enfraquecimento da parede das artérias).
Deve-se ter cuidado com gravidez, história familiar, valva aórtica bicúspide, idosos, uso de cocaína, aneurismas de aorta
- no exame físico, o paciente parece estar em choque, mas a PA está quase sempre elevada. 
Os pulsos podem apresentar-se assimétricos e a PA medida em ambos os braços pode apresentar diferença significativa (> 30mmHg da PA sistólica). 
Pode-se ouvir sopro de regurgitação aórtica, bem como podem ser encontrados sinais de tamponamento cardíaco e de derrame pleural. 
- achados de complicações da dissecção: déficits neurológicos variáveis, isquemia de extremidade.
3. Embolia Pulmonar:
- início súbito de dor associada a dispneia, pode ser pleurítica (dor em facada, lancinante, geralmente na inspiração), fraca a moderada intensidade
- acompanhada de taquipneia, dispneia e taquicardia
- fatores de risco: neoplasia, imobilização, cirurgias recentes, ACO, gravidez, trombofilias
- exame físico: normal, hipotensão, taquicardia, choque e taquidispneia
4. Pneumotórax, Pneumonia, Doença Péptica e Musculoesquelética:
- pneumotórax: dor pleurítica súbita, unilateral, localizada nos ombros ou dorso associado com dispneia importante. No exame físico, tem-se ausculta abolida em hemitórax acometido, podendo evoluir para choque 
- pneumonia: dor pleurítica localizada, geralmente pós-síndrome gripal, tosse, produção de escarro, dispneia. Apresenta exame físico variável, desde somente crepitações pulmonares até choque séptico
- doença péptica: queimação retroesternal, desconforto epigástrico, após liberação alimentar ou alimentos ácidos, piora no decúbito, melhora com antiácidos. Pode estar presente pirose, regurgitação e disfagia
- musculoesquelético: transitória, bem localizada, pós-esforço físico. Piora com a compressão torácica ou movimento. Deve-se questionar trauma. Dor de leve a intensa, duração variável (dias)
	Observação: costocrondrite x síndrome de Tietze (articulação postocondral com edema local). 
5. Pericardite:
- pericárdio – membrana que reveste e protege o coração. Restringe o coração à sua posição no mediastino, embora permita suficiente liberdade de movimentação para contrações vigorosas e rápidas. 
- tipo, início, duração, fatores de alívio/piora, pródromos
- dor em pontada que piora durante a inspiração, de moderada a forte intensidade, piorando em decúbito dorsal e melhora ao sentar – prece maometana. Irradiada para pescoço e MMSS – irradiação para músculo trapézio
- pródromos de febre, IVAS ou infecção intestinal, associado também uremia (IRA) ou doenças reumatológicas
- exame físico com atrito pericárdio (intermitente – som rude, irregular, melhor audível na borda esternal esquerda, taquicardia e febre). 
6. Taquiarritmias:
- quadro clínico variável
- paciente com queixas de palpitação, “batedeira” no coração ou batimento fúrcula esternal, sensação peso retroesternal, em alguns casos de taquicardia acentuada (FC > 150bpm – podem levar a problemas anginosos por sobrecarga de VE)
7. Outras causas:
- estenose aórtica: “3D” – dispneia, desmaio e dor torácica (angina). Exame físico com sopro sistólico em foco aórtico, rude que irradia para fúrcula e carótidas
- miocardiopatia hipertrófica: principal causa de morte súbita em adultos jovens e atletas
Conclusão:
	 dor torácica é uma queixa comum em ambulatório/emergência
	 uma boa anamnese e exame físico ajuda na propedêutica e com isso diminui gastos do serviço de saúde e evita erros.