Processo de enfermagem - Cirrose Hepática

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Sumário
INTRODUÇÃO	4
1 HISTORICO DE ENFERMAGEM	5
2 DIAGNOSTICO DE ENFERMAGEM	7
3 PLANEJAMENTO DA ASSISTENCIA DE ENFERMAGEM	8
4 PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM	9
5 EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM	11
6 PROGNOSTICO DE ENFERMAGEM	12
CONCLUSÃO 	13
BIBLIOGRAFIA	14
INTRODUÇÃO
	“O processo de enfermagem é uma abordagem de resoluções de problemas deliberada para atender às necessidades de cuidado de saúde e de enfermagem de uma pessoa.” (BRUNNER, 2005, p. 36)
Para HORTA, o processo de enfermagem compreende seis fases inter-relacionadas: histórico, diagnóstico de enfermagem, plano assistencial, prescrição, evolução e prognóstico de enfermagem. Dessas fases, o histórico, a prescrição e a evolução de enfermagem são as que têm sido implementadas com maior freqüência.
O histórico de enfermagem é a primeira fase do processo, consiste na coleta de informações referente ao estado de saúde do cliente, da família e da comunidade, com o propósito de identificar as necessidades, os problemas, as preocupações e as reações humanas desse cliente. Os dados diretos são aqueles coletados diretamente do cliente, os indiretos são aqueles coletados com familiares ou amigos, prontuário de saúde ou profissionais da equipe multidisciplinar.
O diagnostico de enfermagem os dados são coletados na investigação são analisados e interpretados criteriosamente. Os diagnósticos de enfermagem baseiam-se tanto nos problemas reais (voltados para o presente) quanto nos problemas potenciais (voltados para o futuro), que podem ser sintomas de disfunções fisiológicas, comportamentais, psicossociais ou espirituais. (Carpenito, 2007).
O planejamento da assistência de enfermagem consiste em um plano de ações para se alcançarem resultados em relação a um diagnostico de enfermagem, com estabelecimento de prioridade nos problemas diagnosticados.
Para Alfaro-LeFevre (2005), as prescrições de enfermagem são ações realizadas nesta etapa do PE e documentadas pelo enfermeiro, visando a monitor o estado de saúde, a fim de minimizar riscos, resolver ou controlar um problema (diagnostico de enfermagem), auxiliar nas atividades da vida diária e promover a saúde.
A avaliação ou evolução de enfermagem é a quinta etapa que consiste na ação de acompanhar as respostas do cliente aos cuidados prescritos, por meio de anotações no prontuário, da observação direta da resposta do cliente à terapia proposta, bem como do relato do cliente.
1 - HISTORICO DE ENFERMAGEM
	1.1 Identificação: Paciente A. F. P. de 58 anos, do sexo feminino, cor clara, viúva, aposentada, natural de Tapejara – Paraná. Mora em Cascavel, possui dois filhos, sendo uma moça de 12 anos e um rapaz de 18 anos, onde gosta muito deles. Possui o primeiro grau completo, costuma frequentar Igreja – Católica. Relata ser tabagista a mais de 20 anos, sedentária, hipertensa, faz uso de medicação continua, mas não lembra o nome. Comenta que na sua família, o seu irmão morreu de câncer no estomago. Apesar de sua tranqüilidade, diz sentir muito medo de morrer e não sabe se esta preparada espiritualmente. 
No inicio da doença começou a sentir fortes dores no hipocôndrio direito, perda de peso, falta de apetite. Procurou a unidade básica de saúde (UBS), para consulta com clinico geral, onde receitou analgésico e controle na alimentação. Passando algumas semanas os sintomas continuavam. Retornou a UBS, onde foi encaminhada ao Hospital UOPECCAN – hospital do Câncer. Depois de passado pelo processo de triagem, foi indicado para procedimento cirúrgico. Cirurgia realizada no dia 05 de março do corrente ano, com retirada de três nódulos do fígado. Ficou internado três dias e retornou para sua residência.
Em sua residência começou a sentir febre, dores na incisão cirúrgica com extravasamento de secreção, logo procurou o hospital de referencia para consulta com o plantonista. Após ter consultado o plantonista lhe internou para alivio dos sintomas, coletas de exame e avaliação do cirurgião.
	1.2 Exame Físico: (11/03) PA: 150/110 mmHg (hipertensa), P: 63 bpm (normocardica), R: 21 mpm (eupneica), T: 36,4º C (normotensa). Apresenta-se calma, consciente, orientada no tempo de espaço, expressão facial de tranqüilidade, colaborativa aos procedimentos de enfermagem. Respiração espontânea, tosse produtiva. Hipertensa faz uso de medicação continua, mas não lembra o nome. Deambulando sozinha, mas com dor nos movimentos. Pele integra, hipocorada. Com nutrição alterada, pois não consegue se alimentar – comida pouco sal. 
	Crânio sem anormalidades, couro cabeludo limpo, seco com presença de pequeno nódulo em região parietal esquerda, cicatriz cirúrgica em região frontal direita. Cabelos curtos, limpo, orelhas simétricas, pavilhão auricular externo limpo, pequena lesão na região posterior da orelha direita com presença de secreção serosa em pequena quantidade. Olhos com conjuntiva corada, mas presença de pequena massa fixa na conjuntiva direita. Pupilas isocóricas fotoreagentes tamanho dois ao pupilomadro. Lábios e mucosa oral úmida e corada, faz uso de prótese superior.
	Pescoço com cicatriz em região cervical direita, proveniente a retirada de nódulo, ausência de linfonodos cervicais, glândula tireoide levemente palpável e pulso carotídeo palpável. Tórax com expansibilidade simétrica aos movimentos respiratórios, mamas normais. Ausculta pulmonar com murmúrios vesiculares diminuído em base direita. Ausculta cardíaca rítmica, com ictus cordis palpável. 
	Abdome distendido, presença de curativo, limpo e seco, na incisão cirúrgica em hipocôndrio direito, flanco direito com edema, hematoma, vermelhidão. Ruídos Hidroaéreos presentes, som timpânico, manobra de Mc Barney e bloomber negativo.	Aparelho geniturinário com ausência de anomalias e secreção, mas relata ter apresentado secreção sanguinolenta há dez dias. Diurese presente espontaneamente, evacuação ausente há dez dias segundo relato.
	Membros superiores com tônus muscular preservado, movimentos satisfatórios, presença de acesso periférico no dorso da mão direita com cateter flexível nº 20 apresentando refluxo e boa infusão. Despigmentação da pele do punho esquerdo, unhas curtas, limpas e pintadas. Membros inferiores com tônus muscular preservado, movimentos satisfatórios, tornozelos edemaciados, presença de cicatriz no joelho esquerdo, referente à cirurgia de fratura de patela. Unhas longas com pequena sujidade.
1.3 Exame Físico: (12/03) PA: 150/90 mmHg (hipertensa), P: 58 bpm (normocardica), R: 21 mpm (eupneica), T: 36,3º C (normotensa). Apresenta-se calma, consciente, orientada no tempo de espaço, expressão facial de tranqüilidade, hiperativa, colaborativa aos procedimentos de enfermagem. Respiração espontânea, hipertensa. Deambulando sozinha, pele integra, corada, úmida. Com nutrição normal (hipossódica). 
	Crânio sem anormalidades, couro cabeludo limpo, seco com presença de pequeno nódulo em região parietal esquerda, cicatriz cirúrgica em região frontal direita. Cabelos curtos, limpo, orelhas simétricas, pavilhão auricular externo limpo, pequena lesão na região posterior da orelha direita com aproximadamente dois centímetros de diâmetro com presença de crostas. Olhos com conjuntiva corada, mas presença de pequena massa fixa na conjuntiva direita. Pupilas isocóricas fotoreagentes tamanho dois ao pupilomadro. Com uso de prótese superior e ausência parcial da arcada dentária inferior, mucosa oral corada, lábios úmidos e corados.
	Pescoço com cicatriz em região cervical direita, proveniente a retirada de nódulo, ausência de linfonodos cervicais, glândula tireóide levemente palpável e pulso carotídeo palpável e rítmico. Ausculta pulmonar com murmúrios vesiculares diminuídos em base direita, tórax com expansibilidade simétrica aos movimentos respiratórios, mamas normais. Ausculta cardíaca rítmica, com ictus cordis palpável. 
	Abdômen levemente distendido, presença de curativo, limpo e seco, na incisão cirúrgica em hipocôndrio direito, flanco direito levemente edemaciado e doloroso a palpação. Ruídos Hidroaéreos presentes, som timpânico.
	Aparelho geniturinário com ausência de anomalias e secreção,micção presente, evacuação ausente o período, porem realizado lavagem intestinal no período noturno, com efeito satisfatório.
	Membros superiores com tônus muscular preservado, movimentos satisfatórios, presença de acesso periférico no dorso da mão direita com cateter flexível nº 20 apresentando resistência na infusão e ausência de refluxo. Membros inferiores com tônus muscular preservado, movimentos satisfatórios, tornozelos levemente edemaciados. Unhas curtas e limpas.
2 - DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM:	
- Risco de angustia espiritual relacionado à internação hospitalar e separação dos entes familiares;
- Processo familiar interrompido relacionado à internação hospitalar, evidenciado por mudança na freqüência do contato familiar;
- Risco de infecção, relacionado à presença de acesso venoso em dorso da mão direita;
- Risco de integridade da pele prejudica, relacionado à idade e mobilidade física diminuída;
 - Risco de constipação intestinal, relacionado a hábitos irregulares de evacuação, atividade física insuficiente, ingestão insuficiente de alimentos e mudança de ambiente;
- Deambulação prejudicada, relacionado à dor na incisão cirúrgica e acesso venoso;
- Dor relacionado à incisão cirúrgica e punção venosa;
- Integridade da pele prejudicada relacionado à punção venosa e incisão cirúrgica;
- Integridade tissular prejudicada relacionado ao déficit nutricional e mobilidade física prejudicada.
- Nutrição desequilibrada menos do que as necessidades corporais;
- Padrão do sono perturbado, relacionado à dor, ambiente hospitalar e medicações;
3 - PLANEJAMENTO DA ASSISTENCIA ENFERMAGEM;
	O planejamento para o paciente pode incluir a maior participação nas atividades, melhora do estado nutricional, melhora da integridade da pele, potencial diminuído para lesão, melhora do estado mental e ausência de complicações.
- Realizar medidas selecionadas não - invasivas e invasivas de alivio da dor;
- Reabilitação e auxilio nos autos cuidados com alimentação, higiene;
- Proporcionar medidas para promover a prevenção, tratamento na integridade tissular;
- Oferecer medidas de melhora para seu padrão respiratório;
- Participação do familiar no auto-atendimento ao cliente;
- Estabelecer medidas de autocontrole para a prevenção de infecções;
- Manutenção do equilíbrio eletrolítico; 
- Prover medidas para prevenção da aspiração;
- Orientação nutricional;
- Prover medidas espirituais;
- Estabelecer medidas de segurança;
- Facilitar o retorno do membro doente da família de papel de enfermo para o de saudável;
- Proporcionar medidas para aumentar a mobilidade;
- Prover medidas no controle da ansiedade evidenciado pela enfermidade;
- Oferecer segurança ao movimentar-se;
4 - PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM;
	PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM
	APRAZAMENTO
	1) Verificar sinais vitais de 4/4 e se PA alterada de 2/2 horas até estabilizar. Anotar e comunicar o enfermeiro qualquer alteração.
	14 16 18 20 22 24 02 04 06 08 10
	2) Manter cabeceira elevada 45º;
	Atenção
	3) Orientação Nutricional
	Orientar
	4) Avaliação do Capelão Hospitalar
	Avisar
	5) Incentivar ingesta hídrica;
	Atenção
	6) Estimular e auxiliar na deambulação;
	T M N
	7) Proporcionar o alivio da dor com analgésico prescrito S/N;
	S/N
	7) Após administrar medicamentos para alivio da dor, retornar em 30 minutos para avaliar sua eficácia;
	Atenção
	8) Observar sinais flogistico (dor, rubor, calor, edema e tumor) em punção venosa;
	Atenção
	9) Não expor o paciente de temperatura (frio ou calor excessivo);
	Atenção
	10) Observar e anotar alterações do volume urinário ou das características de 6/6 hs e comunicar o enfermeiro no caso de alteração;
	18 24 06
	11) Avaliar estado respiratório e iniciar as medidas para evitar as complicações;
	Atenção
	12) Evitar pressão exagerada sobre qualquer parte do corpo, principalmente nas proeminências ósseas;
	Atenção
	13) Manter cama limpa, seca e lençóis bem esticados e retirar qualquer roupa úmida;
	Atenção
	14) Observar e registrar sinais a dor e suas características (localização, qualidade, freqüência e duração);
	Atenção
	15) Realizar higiene oral com cepacol, 3 vezes ao dia e S/N;
	T N M
	16) Orientar e auxiliar na alimentação;
	AJ AC AM
	PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM
	APRAZAMENTO
	17) Realizar curativo na incisão cirúrgica, com soro fisiológico 0,9% uma vez ao dia e S/N e fixar com micropore;
	T M
	18) Controle de infecção universal;
	Atenção
	19) Encaminhar paciente para avaliação odontológica junto a Unioeste, após a alta hospitalar;
	Encaminhar
	20) Controle rigoroso das evacuações;
	Atenção
	21) Comunicar Médico assistente sobre ausência da evacuação a mais de 10 (dez) dias;
	Avisar
	22) Fornecer a dieta rica em carboidratos com a ingesta protéica compatível com a função hepática.
	Atenção
	23) Avaliar a ingestão diária e o estado nutricional por meio da história e diário da dieta, medições diárias do peso e dados laboratoriais. 
	T N M
	24) Ajudar o paciente na identificação de alimentos hipossódicos.
	Atenção
	25) Elevar a cabeceira no leito durante as refeições.
	Atenção
	26) Encorajar o paciente a ingerir refeições e alimentações suplementares.
	Atenção
	27) Manter as unhas dos dedos do paciente curtas e lisas
	Atenção
	28) Avaliar a integridade da pele a cada passagem de plantão e instruir o paciente e a família nessa atividade.
	Atenção
	29) Realizar o exercício de amplitude de movimento 3 vezes ao dia; elevar os membros edemaciados sempre que possível.
	T N M
	30) Ficar alerta para os sintomas de ansiedade, plenitude epigástrica, fraqueza e agitação.
	Atenção
	31) Testar cada evacuação e vômito para o sangue oculto.
	Atenção
	32) Observar se há manifestações hemorrágicas: equimoses, epistaxe, petéquias e gengivas hemorrágicas.
	Atenção
	33) Instituir medidas para evitar trauma.
	Atenção
	34) Administrar cuidadosamente os medicamentos; monitorar para os efeitos colaterais.
	Atenção
	35) Avaliar as alterações na aparência e o significados que essas alterações têm para o paciente e família.
	Atenção
	PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM
	APRAZAMENTO
	36) Encorajar o paciente a verbalizar as reações e sentimentos sobre essas alterações.
	Atenção
	37) Encorajar e ajudar o paciente na tomada de decisão sobre o cuidado.
	Atenção
	38) Registrar a ingesta e débito a cada passagem de plantão.
	Atenção
	39) Medir e registrar o perímetro abdominal diariamente.
	M
	40) Limitar os visitantes.
	Atenção
	41) Fornecer a vigilância de enfermagem cuidadosa para garantir a segurança do paciente
	Atenção
	42) Avaliar o paciente para a evidência de sangramento ou hemorragia gastrintestinal.
	Atenção
	43) Manter a família informada do estado do paciente.
	Atenção
	44) Monitor os dados laboratoriais.
	Atenção
	45) Evitar períodos prolongados deitado ou sentados na mesma posição.;
	Atenção
	46) Promover o relaxamento esfregando ou massagem no corpo com óleo de girassol 3 vezes ao dia;
	T N M
	47) Proporcionar privacidade durante a rotina do banho;
	Atenção
	48) Realizar banho de leito/ aspersão 1 vez ao dia e S/N;
	M
	49) Utilizar roupas leves de fácil remoção;
	Atenção
	50) Oferecer suporte emocional para familiar quanto aos cuidados e procedimentos, de enfermagem;
	Atenção
	51) Proporcionar conforto com protetores de espuma (casca de ovo), almofadas e coxins;
	Atenção
	52) Sentar o paciente fora do leito 2 vezes ao dia ou sempre que seu estado permitir;
	M T
	53) Zelar pela higiene pessoal;
	Atenção
	54) Manter campainha próxima ao paciente;
	Atenção
	55) Puncionar acesso venoso com cateter flexível número 18 em MSD;
	T
	56) NBZ com 5ml de SF 0,9% 3 vezes/dia;
	T N M
	PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM
	APRAZAMENTO
	57) Proporcionar medidas de conforto durante os períodos de náuseas ou após a remissão dos vômitos;
	Atenção
	58) Posicionar a cabeça lateralmente durante os episódios de vômitos para diminuir os riscos de aspiração;
	Atenção
5 - EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM.
11/03 – Calma, consciente, orientada, lúcida, colaborativa aos procedimentos de enfermagem. Hipertensa, respiraçãoespontânea, tosse produtiva, aceitou parte da dieta oferecida (pouco sal), hipocorada, edema em membros inferiores (tornozelo), dificuldade na deambulação. Referiu algia na incisão cirúrgica. Abdome distendido (relata não evacuar a 10 dias), diurese presente no período duas vezes em quantidade satisfatória característica. 
Realizado apoio emocional, orientado quanto à alimentação (hipossódica), administrado analgésico conforme prescrição médica, com eficácia após 40 minutos da administração. Orientado quanto à finalidade da deambulação e auxiliado na mesma. Avisado capelão hospitalar sobre avaliação e médico assistente sobre ausência na evacuação, onde o mesmo irá avaliar no final da tarde e talvez realizar fleet-enema. Curativo limpo e seco, acesso venoso em membro superior direito com cateter flexível nº 20 com boa infusão e refluxo.
12/03 – Calma tranqüila, orientada no tempo e espaço, aceitou dieta oferecida, ingesta hídrica satisfatória, hipocorada, respiração espontânea, tosse produtiva. Abdome levemente distendido. Segundo informações colhidas com a enfermagem, realizado fleet-enema à noite com resultado satisfatório. Deambulando pelos corredores, sem queixas álgicas. Realizado curativo em ferida operatória com aspecto de cicatrização, ausência de secreção. Acesso periférico em MSD, com resistência e ausência de refluxo, sugiro troca do mesmo. Diurese presente no período, evacuação ausente.
6 - PROGNÓSTICO DE ENFERMAGEM.
	Prognóstico ruim, tendo em vista a doença - cirrose hepática - evoluir gradativamente, onde os tecidos hepáticos são substituídos por fibrose, comprometendo o metabolismo no fígado. Com o passar do tempo vão aumentando os sinais e sintomas da cirrose hepática. Em conversa com o cirurgião, o mesmo relatou que foi retirado material para biopsia hepática e as características do material era metastático.
	No histórico levantado da paciente, foram realizadas pequenas cirurgias de retirada de nódulos, suspeitos de câncer. Cirurgião comenta que provavelmente o diagnostico evolua para cirrose hepática com presença de tumor metastático.
	Os diversos cuidados prescritos e prestados, começaram a surgir efeitos de melhora pequena, mas gradativamente. Tais cuidados visam suprir as principais necessidades humanas básicas, imediatas e a logo prazo.
CONCLUSÃO
	A implantação do processo de enfermagem tem por finalidade identificar as necessidades humanas básicas em um estudo detalhado sobre o paciente e sua patologia. Tal processo apresenta-se de forma satisfatória, pois possibilita um planejamento da assistência de enfermagem em sua magnitude total. O enfermeiro consegue levantar os dados pertinentes ao paciente e sua patologia para sim, tratar metas especificas do cuidado de enfermagem, cuidados estes que podem ser imediatos e a longo prazo.
Trabalho este sobre paciente com cirrose hepática, onde consegui de forma global estudar a patologia, identificar os sinais e sintomas apresentados pela patologia no paciente e traçar metas para proporcionar alivio imediatos dos sinais e sintomas e planejamento da execução dos cuidados de enfermagem prestados ao paciente.
BIBLIOGRAFIA
BRUNNER & SUDDARTH. Tratado de enfermagem médico-cirúrgico. 9ª ed. Rio de Janeiro. Guanabara Koogan, 2007.
TANNURE, M.C.; GONÇALVES, A.M.P. Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE). Rio de Janeiro. Guanabara Koogan, 2008.
NANDA, Diagnóstico de Enfermagem. 2005 – 2006. Porto Alegre.
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