Pigmentação patológica

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Bibliografia: 
É o processo de formação e/ou acúmulo, normal ou patológico, de pigmentos no organismo. A pigmentação patológica pode ser sinal de alterações bioquímicas, tendo acumulo ou redução de determinados pigmentos.
	Pigmentação Endógena
	Pigmentação Exógena
	Oriundos do próprio organismo
Exemplo: 
- Derivados da Hemoglobina (pigmentos biliares, hematoidina, hemossiderina, pigmento malárico, pigmento esquistossomótico)
- Melanina
- Ácido homogentísico
- Lipofuscina
	Formado exterior – penetram e depositam nos órgãos: via aérea, digestiva ou parenteral
Exemplo:
- Antracose
- Argiria
- Crisíase
- Tatuagem
Pigmentos biliares
Pigmento granular castanho-amarelado a esverdeado
Evidente em: hepatócitos, células de Kupffer e luz de canalículos biliares
http://anatpat.unicamp.br/lamdegn19.html
Etiologia:
	· Formação da bilirrubina (Bb): as hemácias senescentes são degradadas (processo de hemocaterese) no fígado, baço e medula óssea. Outras Bb vêm de hemoproteínas hepáticas e do pool de heme livre. Após essa degradação, há a formação de biliverdina pela hemeoxidase que é reduzida para bilirrubina por ação da biliverdina redutase
· Transporte no sangue: a Bb não conjugada (recém sintetizada) é insolúvel em solução aquosa e é transportada ligada à albumina. No fígado, a Bb é conjugada com o ácido glicurônico (Bb conjugada)
· Captação e transporte pelos hepatócitos: Bb entra nos hepatócitos por processo ativo mediado por proteínas transportadoras de ânions orgânicos situados no polo basal das células. No citosol, as Bb se ligam a proteína Y e a proteína Z e assim, são transferidas para o REL
· Conjugação com ácido glicurônico: no REL, pela ação da enzima uridina difosfato (UDP) e glicuroniltransferase-1 A 1, a Bb conjuga com o ácido glicurônico (Bb conjugada). Bb conjugada é hidrofílica, solúvel na água e frouxamente ligada à albumina. Quando os níveis plasmáticos se elevam, ela é excretada pelos rins
· Excreção: A excreção da Bb conjugada pelos canalículos biliares depende do transporte ativo da Bb na membrana canalicular do hepatócito ou proteínas. Dos canalículos, a Bb conjugada vai dos ductos biliares ate o duodeno. Nessa parte do intestino, por ação da microbiota residente, a Bb conjugada se transforma em urobilinogênio que pode ser excretado pelos rins (bilirrubina direta), reabsorvido pelo intestino e reexcretado pelo fígado e dar a coloração das fezes (urobilinogênio – estercobilinogênio – estercobilina)
Etiopatogênese
	Causas de icterícia:
· Pré-hepática: aumento da Bb não conjugada – o fígado não consegue metabolizar todas as Bb (anemia hemolítica)
· Hepática: aumento da Bb não conjugada ou aumento da bilirrubina conjugada – é mais comum causas hepáticas como hepatite, enzimas com defeitos
· Pós-hepática: aumento da Bb conjugada – tem como causa calculo no ducto biliar (vias biliares extra-hepáticas)
Observação: O paciente apresenta coloração amarelada por conta da deposição de bilirrubina não conjugada (hiperbilirrubinemia) em tecidos periféricos (citoplasma das células)
Consequência muito grave da icterícia em prematuros: Kernicterus – a bilirrubina não conjugada pode atravessar a barreira hematoencefálica ainda não completamente desenvolvida ou lesada por injuria hipóxico-isquemica e causar lesão neuronal irreversível 
Hemossiderina
Pigmento acastanhado a dourado, granular e grosseiro
http://anatpat.unicamp.br/tahemossid.html
Etiologia
	- A hemoglobina é clivada em: grupo heme + globina + Fe2+. 
- O ferro juntamente com a globina são reaproveitados.
- A absorção ocorre no duodeno e no jejuno, e o ferro que é absorvido repõe o que é perdido em células descamadas (exemplo: citocromos) e no sangue menstrual.
- Ferritina: apoferritina + Fe3+
O que acontece: nas células da mucosa intestinal, o ferro absorvido forma micelas de hidroxifosfato férrico e se liga a apoferritina. A apoferritina possui 2 cadeias que vão transformar o Fe2+ em Fe3+. Logo, o complexo de Fe3+ com apoferritina formam a ferritina.
- A ferritina é visível no microscópio eletrônico como uma partícula eletrodensa que pode ser usada como marcador
- Hemossiderina: complexo de ferritinas
- É de aspecto granuloso de coloração marrom escuro de tamanho variável e de aspecto refringente que é visível ao microscópio óptico. Pela coloração de Perls, aparece como grânulos azulados 
- Transporte no plasma: Fe3+ é removido da ferritina e é transferido para o plasma por meio da transferrina (transporta 2 átomos de Fe3+ por molécula) 
- O Fe3+ então é distribuído para as células do organismo: síntese de citocromos (síntese de hemoglobina) e o restante fica armazenado em células do SER (células reticulares do baço e da medula óssea e também nas células de Kupffer do fígado)
Etiopatogênese
	Mecanismo de formação da hemossiderina:
· Incorporação da ferritina no citosol sob a forma de agregados no REL
· Fusão dos vacúolos formados no REL com lisossomos
· Formação de lisossomos secundários: siderossomos
· Degração da apoferritina
· Presença de agregados maciços insolúveis de ferro
Observação: hemossiderose – hemossiderina excessiva nos tecidos
Hemossiderose localizada:
· Hemorragias ou hematomas e Congestão passiva crônica (congestão hepática e congestão pulmonar – células do vicio cardíaco)
· ICC (Congestão passiva crônica): aumento da pressão nos capilares do pulmão – extravasamento de hemácias para alvéolos – hemácias fagocitadas por macrófagos – acumulo de hemossiderina no citoplasma de macrófagos (células do vicio cardíaco) 
· Hemorragias/rompimentos de vasos/posteriormente hematomas: as hemácias são fagocitadas por macrófagos e liberam o ferro, há então um acúmulo de ferro nos macrófagos formando um agregado maciço de difícil degradação: hemossiderina
· Hemossiderina é vista no interior de macrófagos 24 a 48h após o início do sangramento
Hemossiderose sistêmica:
· Aumento da absorção intestinal de ferro (hemocromatose primária ou hereditária) ou destruição excessiva de hemácias em anemias hemolíticas e transfusões de sangue repetidas
· Acumulação do pigmento: macrófagos do fígado, baço, medula óssea, linfonodos e derme, pâncreas e rins.
· Não há lesão celular suficiente para provocar distúrbio funcional dos órgãos afetados 
CASO CLÍNICO
Homem, 50 anos, apresenta-se com uma história de 2 meses de fraqueza, letargia, fadiga e bronzeamento da pele.
Exames laboratoriais: mostraram saturação de transferrina e ferritina aumentados. Glicemia em jejum: 145 mg/dL.
Descobriu que ele é homozigoto C282Y (mutação C282Y do gene HFE) – absorve mais que necessário o ferro.
Exames de imagem mostram o fígado aparentemente cirrótico.
Diagnóstico: Hemocromatose primária/hereditária
Etiologia
	Mutação no gene C28CY do gene HFE
Etiopatogênese
	· Fígado cirrótico: essa mutação permite que o ferro seja muito absorvido no intestino. Sendo assim, o ferro em excesso gera EROs e com isso lesão celular crônica e constante nos hepatócitos, essa lesão gera cicatrização (tecido conjuntivo). Dependendo da área de cicatrização do órgão, há cirrose (perda de função).
· Glicemia descontrolada: no pâncreas, as células beta pancreáticas que geram insulina podem estar lesionadas, ocasionando na insuficiência de insulina para o controle da glicemia
- Porque a doença é mais grave em homens do que em mulheres? Mulheres perdem ferro todo mês (menstruação).
- Porque é mais comum nessa idade? Porque o acúmulo de ferro vai acontecendo de forma gradativa ao longo dos anos e normalmente o diagnóstico é feito quando a doença está avançada.
- Qual o medicamento mais indicado? Medicamentos que grudam no ferro e não permitem que ele seja absorvido: quelante de ferro.
Melanina
É um pigmento que varia do castanho ao negro.
Funções: proteção contra radiação ultravioleta (fotoproteção), ação antioxidante, absorção de calor, cosmética e comunicação social
Tipos de melanina:
	Eumelanina
	Feomelanina
	Insolúvel de cor castanha a negra com ação fotoprotetora e antioxidante
	Solúvel em solução alcalina de cor amarela a vermelha, com ação antioxidante
Etiologia 
	Melanina é um polímero complexo sintetizado em melanócitos, sendo estes situados na camada basal e na matriz do folículo piloso.
Hiperpigmentação patológica:
· Aumento no número de melanócitos: nevos (pintas), melanoma
· Aumento da quantidade de melanina: efélides (sardas), doença de Addison (hipoadrenalismo)
· Cloasma ou Melasma gravídico: fatores hormonais e exposição solar
· Defeito na eliminação de melanina: incontinência pigmentar
Hipopigmentação patológica:
· Acromia cicatricial: inflamação e traumas
· Vitiligo: autodestruição dos melanócitos
· Redução da produção de melanina: albinismo (doença congênita) 
Etiopatogênese
	Mecanismo fisiológico:
· Hipotálamo age na glândula piruritaria anterior
· Estimula a produção de ACTH
· ACTH estimula a glândula adrenal
· Estimula a produção de cortisol
· Estimulação de melanócitos
Doença de Addison: hipoadrenalismo – aumento da tirosinase – aumento da eumelanina
Melanoma maligno: tumor comum na pele. A luz solar é um fator predisponente e o dorso e os MMII são os mais afetados. Os indivíduos de pele clara têm maior risco. Alguns melanomas têm origem em lesões melânicas prévias como o nervo nevocelular. 
Sinal clínico: aparecimento de lesão pigmentada nova na vida adulta ou mudança de tamanho e/ou cor em uma lesão pigmentada já existente. O contorno é irregular e pode haver prurido e sangramento
http://anatpat.unicamp.br/lamdegn17.html
Antracose
Epidemiologia
	· Trabalhadores de minas de carvão
· Fumantes
· Moradores de grandes e médias cidades com alto grau de poluição atmosférica
· Poluição de ar atmosférica/ pulmão de choupana/ doença pulmonar por partículas adquiridas domesticamente: queima de combustível solido – biomassa
Etiologia
	Inalação de pigmentos e sua deposição em órgãos. Mais comum: carvão em pulmões
Etiopatogênese
	· O pigmento de carvão, uma vez inalado, é fagocitado por macrófagos alveolares e transportado para vasos linfáticos aos linfonodos regionais. 
· O acúmulo progressivo do pigmento produz coloração negra nas partes afetadas em forma de manchas irregulares no parênquima dos pulmões, pleura, nos linfonodos e no hilo pulmonar
· O grande acumulo de pigmento pode gerar fibrose e levar a diminuição da capacidade respiratória
Macroscópico: manchas pretas pequenas na superfície pleural e de corte, nos pulmões e gânglios hilares e mediastinais
http://anatpat.unicamp.br/tapneumocon.html 
Microscópico: pigmento negro, livre ou fagocitado. Partículas finas e não refringentes 
Tatuagem
Etiopatogênese
	A pigmentação exógena introduzida na derme é fagocitada por macrófagos, por células endoteliais e por fibroblastos. Em decorrência disso, há a decorrência de um processo inflamatório podendo gerar reação alérgica (hipersensibilidade retardada). 
Uma pequena parte da quantidade de pigmento é transportada pelos vasos linfáticos aos linfonodos regionais, onde é fagocitado e apresentado para linfócitos. Em certos casos, pode haver reação alérgica (hipersensibilidade retardada – em que os linfócitos efetores atacam as substancias depositadas). Outra complicação é a linfonodomegalia em que há o excesso de macrófagos nos linfonodos regionais cheios de pigmentação.