Roteiro de Anamnese

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ROTEIRO – ANAMNESE 
 
 
 IDENTIFICAÇÃO 
 
Nome: 
Idade: 
Sexo: 
Cor: 
Estado Civil: 
Ocupação: 
Escolaridade: 
Nacionalidade/Naturalidade/Residência: 
Religião: 
Confiabilidade: 
 
 QUEIXA PRINCIPAL (QP) 
 
“O que te trouxe aqui?” 
“O que o senhor (a) está sentindo?” 
“Há quanto tempo?” 
 
- E quando o paciente não tem queixa? 
Sem problemas. No lugar da queixa, colocar o motivo da consulta (muito visto em saúde da 
família). (Ex: renovar receita, consulta de rotina). 
 
 HISTÓRIA DA MOLÉSTIA ATUAL (HMA) 
 
- Tudo sobre o problema. O que está levando o paciente até ali. 
- Tem que saber os atributos do sintoma (dor) 
 * Localização (onde é a dor) 
 * Irradiação (caso haja dor) 
 * Intensidade 
 * Característica (pontada, aperto, latejante) 
 * Cronologia (sempre tem que fazer e deixar bem estabelecida) 
 * Fatores de melhora e piora 
 * Sintomas associados (dor de cabeça que vinha associado com vomito, fotofobia e afins) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 INTERROGATÓRIO SISTEMÁTICO (IS) 
 
- Ir sentido CRANIO – CAUDAL (cabeça aos pés) 
 * Começa pelos sintomas gerais - tontura, fraqueza, febre, alteração de peso, alteração de 
sono. 
 * Pele e Fâneros (pelos e unhas) – pode apresentar alguma lesão. 
 * Cabeça - se os cabelos estão caindo, se estão fracos. 
 * Olhos - se enxerga algo diferente, se está irritado, se está perdendo a acuidade visual. 
 * Ouvido - se está perdendo acuidade auditiva, se está tendo tontura, vertigem. 
 * Nariz - se está tendo alteração no olfato, se está tendo rinorreia (congestão), se está 
tendo obstrução. 
 * Boca - se tem alguma lesão, se tem alteração de paladar, se tem dor de garganta, se está 
tendo dinofagia (dor ao engolir). 
 * Pescoço - observar tireoide, linfonodo. 
 * Mamas - se já teve alguma lesão de mama, se tem alguma queixa/irritação nas mamas. 
 * Cardiovascular - se tem pressão alta, histórico de arritmia, se já teve algum infarto. 
 * Respiratório - se tem tosse, se tem dispneia, se tem dor torácica. 
 * Gastrointestinal - se tem dor, se tem enjoo, se tem vomito, saber como é o transito 
intestinal (se está no padrão que sempre esteve ou tem alguma mudança). 
 * Urinário - se tá urinando direito, saber como tá a coloração, se tem ardência. 
 * Genital - se tem alguma alteração na genitália 
 * Musculoesquelético - se está tendo atrofia, se está tendo fraqueza muscular. 
 
Neurológico, Psiquiátrico, Hematológico, Endócrino são mais difíceis de seguir no plano crânio 
caudal porque são sistemas gerais, disseminados, então deixa para o final. - se tem alguma 
alteração de nervo craniano, se tem algum déficit motor, se tem algum déficit focal e afins. 
 
 
 
 
 ANTECEDENTES 
 
 
 
FISIOLÓGICOS 
 * O que é normal para uma criança. O que é normal para um adolescente. O que é normal para 
um adulto. O que é normal para um idoso. É relativo. 
Mas é importante saber: 
 - desenvolvimento neuropsicomotor (principalmente em criança) 
 - desenvolvimento sexual (principalmente em adolescente) 
 - obstétricos (pacientes que estão gestantes e que estão em acompanhamento 
ginecológico) 
 - doenças comuns na infância 
Tomar cuidado com o grau de direcionamento. Por exemplo, não vai perguntar para uma 
senhora de 80 anos quando foi a primeira menstruação dela, porque não tem relevância. 
 
 
 
 
PATOLÓGICOS 
 * O que pode acontecer de ruim para a saúde de uma pessoa. 
 - quais foram as doenças que a pessoa já teve ou tem (pressão alta, diabetes, alteração do 
colesterol, se já teve pneumonia, tuberculose) 
 - se já fez alguma cirurgia (se fez, é porque teve algum problema) 
 - se já teve outros internamentos 
 - se já sofreu acidentes 
 * Comorbidades são muito importantes saber 
 * Antecedentes psiquiátricos (se o paciente ter algum problema psiquiátrico, precisa saber se 
isso já vem de longa data ou é alguma reação medicamentosa por exemplo) 
 * Imunizações principalmente para crianças, adolescentes e idosos. 
 
 
 
 
 
FAMILIARES 
 * Tem que saber os problemas de saúde em geral. Não é pra ficar decorando muita coisa. 
 * Se teve histórico de problema cardíaco, de câncer, se tem alguma doença respiratória, se 
tem alguma doença genética 
 * As doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) é bom conhecer. 
 * Quando o paciente não souber e mencionar que o pai/mãe/avô/avó/irmão/irmã morreu, 
pergunte do que morreu, pois pode dar alguma pista se tem alguma doença como herança 
genética. 
 
 
 
 
 
HÁBITOS DE VIDA 
 * Principalmente a intervenção que você quer fazer nesse paciente. 
 * As intervenções não medicamentosas você precisa saber os hábitos de vida do paciente. 
 - dieta (serve para todos) 
 - se pratica exercícios (serve para todos) 
 - tabagismo (tem que saber qual grau de dependência, qual a média de cigarros por dia, se 
já tentou parar de fumar. É importante salientar que 10 minutos de diálogo com uma pessoa 
tabagista pode fazer com que ela pare de fumar. Se tem grupo de apoio na cidade. 
 - etilismo (mesma ideia do tabagismo) 
 - específicos. Nesse caso é preciso saber se o paciente tem algo em especifico, por 
exemplo: se tem doença de pele, se ele usa protetor solar. Se ele tem refluxo, vai perguntar 
como são os hábitos alimentares., se ele come e deita logo em seguida, se come e bebe agua 
ao mesmo tempo.. Sintomas urinários, saber se tem dsts, Enfim, tem coisas que são especificas. 
De cada paciente. 
 
 
 
 
 
 
 
HISTÓRIA PSICOSSOCIAL 
 * Conhecer o indivíduo é essencial para criar um vínculo. 
 - Se trabalha e no que trabalha. 
 - Se tem filhos 
 - Se tem irmãos 
 - Se é casado ou não é 
 - Se faz acompanhamento com algum outro médico 
 - Se tem alguma atividade de lazer 
 * Conhecer a família 
 - Com quem mora 
 - Como é a casa, se tem esgoto, agua potável 
 - Como é a relação com a família 
 * Conhecer o trabalho 
 - Como é as relações dele no trabalho 
 * Saber se tem conflitos 
 - Se tem rede de apoio 
 
 
 
 
 
 
 
 
 RESUMINDO 
 
Identificação (o mais completo possível) 
Queixa Principal (o que está sentindo e há quanto tempo) 
História da Moléstia Atual (Não pode esquecer dos atributos do sintoma. Tem que saber tudo do 
que o paciente tá sentindo. Então, aquela queixa principal tem que estar toda bem detalhada na 
HMA) 
Antecedentes 
Fisiológico, Patológico e Familiar 
Hábitos de Vida (para saber intervir) 
História Psicossocial (sempre que não for tão urgente, a história psicossocial pode ajudar a agir na 
qualidade de vida do paciente) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Exemplo Básico 
- Paciente T.V.J, sexo feminino, 20 anos, branca. 
- Médico: O que te traz aqui? 
- Paciente: dor de cabeça 
- Médico: Há quanto tempo? 
- Paciente: tenho direto, vai e volta. 
- Médico: Sabe a primeira vez que sentiu? 
- Paciente: mais ou menos com uns 14-15 anos 
- Médico: Sente com que frequência? 
- Paciente: mais ou menos uma vez por mês, mas nesse caso está mais frequente. 
- Médico: Onde é a dor? 
- Paciente: aqui, dos dois lados (mostra os dois lados da cabeça). (região temporal) 
- Médico: Sente que irradia para algum lugar? 
- Paciente: não. 
- Médico: Essa dor parece em pontada, em peso ou fica latejante? 
- Paciente: é latejante. 
- Médico: Numa escala de 0 a 10, qual nota você daria para essa dor? 
- Paciente: as vezes 5, as vezes 9. Agora uns 7. 
- Médico: Tem algo que faz essa dor aparecer ou piorar? 
- Paciente: geralmente quando eu tô menstruada ou durmo mal. (fator de piora) 
- Médico: Tem algo que faz essa dor melhorar? 
- Paciente: quando eu durmo ou tomo um analgésico. (fator de melhora) 
- Médico: Sente mais alguma coisa quando tem dor de cabeça? 
- Paciente: enjoo e as vezes vomito. Vejo uns pontos pretos e a luz me incomoda muito. 
 
 
 
 
EXEMPLOS DE ANAMNESE 
 
CASO CLÍNICO 1 
 
ID.: AndressaCardoso Lopes, 17 anos, feminino, parda, solteira, estudante do 3º ano do 
ensino médio, brasileira, procedente de Benfica, residente em Belém, bairro da 
Cremação, católica, acompanhada por Camila Souza (tia), sem plano de saúde. 
 
 
HDA: A paciente referiu dor pélvica há 2 meses, bilateral, em cólica, intermitente, com irradiação 
leve para o abdome. Sem fatores de melhora; com piora observada em decúbito ventral. A 
paciente relata, também, amenorreia há 3 meses e episódios de êmese e náuseas repentinas. A 
mesma alega uso de Dorflex (analgésico) com melhora passageira após a administração do 
fármaco e posterior retorno ao quadro de dor na pelve e mal estar. 
 
ISDA: Alega poliúria, mastalgia, vertigem. Nega febre e disúria. 
 
 
 
 
CASO CLÍNICO 2 
 
ID: Júlio Assis Souza, 48 anos, masculino, branco, casado, engenheiro civil, trabalha na Companhia 
Docas do Pará, brasileiro, procedente de Castanhal, residente em Ananindeua, bairro do coqueiro, 
evangélico, possui tanto plano da Unimed quanto o CNS. 
 
QP: “Dor no peito” há 4 horas. 
 
HDA: Paciente iniciou dor súbita em região retroesternal há 4 horas. Refere dor de 
grande intensidade (escala 10), em aperto, sem irradiação, de duração contínua, sem relação com 
exercício físico ou estresse. Nega fator de alívio ou de piora. Como sintomas associados 
apresenta também dispneia súbita concomitante ao início da dor, de grande intensidade, em 
repouso e um episódio de síncope. 
 
ISDA: Nega sudorese, febre, palpitações, náuseas ou vômitos e tosse. 
 
CASO CLÍNICO 3 
 
ID: Fátima Damasceno Rodrigues, 29 anos, feminino, negra, solteira, advogada, trabalha 
em um escritório do TJ-PA, brasileira, procedente de Curitiba-PR, residente em Icoaraci – Belém, 
rua Nova, Passagem das Flores, nº 588, católica, sem acompanhante, com plano de saúde 
Qualicorp. 
 
QP: “Dor de cabeça e mal estar” há 3 horas. 
 
HDA: Paciente refere ter iniciado há 3 horas com cefaleia frontal e retroorbitária 
bilateral, tipo latejante, não irradiada, contínua, sem medidas de alívio, com fotofobia, prostração, 
calafrios, febre (39ºC), náuseas e um episódio de vômito associado (sem sangue ou 
muco). Nega traumatismos cranianos recentes. Refere que há uma semana vinha apresentando 
um quadro de sinusite aguda, mas não usou os medicamentos que lhe foram orientados. Nega 
paresias, parestesias ou outros sintomas associados. 
 
ISDA: Alega febre, calafrios, náuseas e êmese. Nega escotomas e episódios de vertigens. 
 
 
CASO CLÍNICO 4 
 
ID.: Amanda Fernandes Lima, 21 anos, feminino, branca, solteira, arquiteta, trabalha na 
empresa Leal Moreira, brasileira, procedente de Marituba, residente em Belém, bairro do 
Guamá, católica, ensino superior completo, acompanhada por Luciana Lima (mãe), sem plano de 
saúde. 
 
QP: “Dor nas costas” há 3 dias. 
 
HDA: A paciente referiu dor lombar há 3 dias, unilateral, em cólica, intermitente, com irradiação 
para a região abdominal. Sem fatores de melhora; com piora observada em decúbito 
dorsal. A paciente relata, também, hematúria acompanhada de disúria há 1 dia. A mesma alega 
uso de analgésicos (Paracetamol) com melhora passageira após a administração do 
fármaco e posterior retorno ao quadro de dor intensa. 
CASO CLÍNICO 5 
 
ID: Maria Cristina Ribeiro, 33 anos, feminino, negra, solteira, acadêmica de direito, 
brasileira, procedente de Manaus, residente em Belém, bairro do marco, católica, sem 
acompanhante, filha de Helena Ribeiro Dias, com plano de saúde Unimed. 
 
QP: “falta de ar” há 4 semanas. 
 
HDA: A paciente relata que a dispneia iniciou-se há 4 semanas, período no qual também se 
notava inchaço com dor associada nos membros inferiores. A dispneia aumentou de 
intensidade gradualmente. A sintomatologia aparecia esporadicamente sem relação com atividades 
rotineiras ou esforço físico. Paciente relata que houve piora dos sintomas após alimentação 
abundante, nas festas juninas. Nesta época, passou a usar digoxina e captopril, por prescrição 
médica anterior. Há 1 mês, houve piora dos sintomas e progressivamente o levou à 
impossibilidade de exercer suas tarefas habituais. 
 
ISDA: Paciente apirética, sem cefaleias. Relatou emagrecimento, edema nos membros 
inferiores com dor, paresia e parestesia associadas, sensação de plenitude pós prandial, poliúria, 
artralgia no joelho e tornozelo. Negou tosse, expectoração, rouquidão, hemoptise. Negou 
palpitações, síncope, edema e cianose. 
 
Antecedentes Pessoais: 
- APF: Paciente nascida de parto cesário, pré-termo, cuja gestação ocorreu sem 
intercorrências. Relata menarca aos 12 anos e sexarca aos 18 anos. 
- APP: Na infância, foi acometido por varicela, sarampo e conjuntivite. É cardiopata e portador de 
HAS. Já na vida adulta relata doença pelo Schistossoma mansoni. Realizou uma cirurgia decorrente 
de complicações da esquistossomose na qual houve esplenectomia. Foi internado na mesma 
época devido à cirurgia. Não relatou alergias. Nega traumatismos ou hemotransfusões. Faz uso 
apenas dos medicamentos já citados anteriormente. Recorda, ainda, ter recebido doses das 
vacinas de dTpa e Influenza. 
 
 
Antecedentes Familiares: Pai portador de HAS e falecido por complicações cardiovasculares. Mãe 
com DM e artralgia. 
 
Hábitos de vida: Alimentação hipersódica, com baixo consumo de frutas, verduras e 
cereais. Paciente relata ocupação anterior de balconista. Atualmente está desempregada. Paciente 
sedentária; fumante há 2 anos. Nega uso de bebidas alcóolicas, drogas ilícitas ou anabolizantes. 
 
Condições socioeconômicas e culturais: Mora em casa de alvenaria, com água, 
tratamento de esgoto e coleta de lixo regular. Atualmente desempregada, mantém-se com a 
renda familiar de um salário mínimo, advindo da aposentadoria materna. Paciente de religião 
católica e escolaridade de ensino superior incompleto. Mantém bom relacionamento familiar.