Traumatismo Cranio Encefálico (TCE)

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ÍNDICE
Traumatismo Crânio-Encefálico (TCE)
Tipos de Lesões Cerebrais
Diagnóstico
Cuidados De Enfermagem:
Síndromes Neurológicas Após TCE
Prognóstico
Conclusão
Referências Bibliograficas
Traumatismo Crânio-Encefálico (TCE)
O traumatismo crânio-encefálico é também conhecido pelas suas iniciais TCE. Trata-se de um tipo de traumatismo na cabeça, geralmente de sérias conseqüências e que pode ser devastador do ponto de vista da personalidade.
O TCE pode também se acompanhar de seqüelas físicas graves que requerem tratamento intensivo precoce, normalmente em unidades de terapia intensiva (UTI) e reabilitação neurológica e fisioterápica prolongadas. A morbidade em longo prazo que é o aspecto mais preocupante se deve às eventuais conseqüências emocionais e do comportamento. 
Os TCEs são freqüentes no Brasil, em sua maioria são causados pelos acidentes de transito, mergulhos em águas rasas, agressões, quedas e projéteis de arma de fogo. De uma maneira geral a gravidade destas lesões esta relacionada com a intensidade do trauma, pois mesmo os leves podem produzir lesões graves. Aproximadamente cem mil brasileiros, morrem vitimados por trauma a cada ano, e cerca de um milhão e quinhentos são feridos em acidentes.
Classificação
Os TCEs podem ser classificados em três tipos: traumatismo craniano fechado, fratura com afundamento do crânio, e fratura exposta do crânio. 
O traumatismo craniano fechado caracteriza-se por ausência de ferimentos no crânio. Os traumatismos cranianos com fraturas com afundamento caracterizam-se pela presença de fragmento ósseo fraturado afundado. 
Nos traumatismos cranianos abertos, com fratura exposta do crânio, ocorre laceração dos tecidos e comunicação direta do couro cabeludo com a massa encefálica através de fragmentos ósseos afundados ou estilhaçados. 
Lesões Encefálicas
As lesões encefálicas podem ser classificadas em primárias e secundárias. As lesões primárias são o resultado do impacto, e geralmente estão presentes já no momento do acidente. As lesões secundárias são aquelas de curso progressivo, ocorrendo como conseqüência de hematoma, edema, isquemia ou hipóxia, podendo levar a lesões neurológicas tardias.
O tecido cerebral pode ser lesado diretamente no lugar do impacto, ou em pontos opostos ao impacto. As porções inferiores dos lobos frontais e temporais são as áreas mais acometidas pelas lesões por contra-golpe’, pois os ossos da base do crânio, sobretudo nas fossas temporal e frontal, apresentam superfícies rugosas, cheias de acidentes anatômicos.
Tipos de Lesões Cerebrais
· Concussão é o traumatismo craniano fechado sem lesão estrutural macroscópica do encéfalo. Há alteração temporária da função cerebral, mais evidente logo após o traumatismo, tendendo a melhorar em 24 horas. Pode ser acompanhada por bradicardia, hipotensão e sudorese. A concussão caracteriza-se pela perda de consciência, freqüente, mas não invariável, amnésia (esquecimento) do evento, letargia temporária, irritabilidade, e disfunção de memória.
· Lesão axonal difusa ocorre quando a perda de consciência é superior a 6 horas. Caracteriza-se por estiramento dos neurônios em decorrência dos movimentos súbitos de aceleração e desaceleração. Pode ser dividida de acordo com a duração do coma e o prognóstico depende da sua duração. Os comas mais prolongados podem estar associados a sinais focais ou edema, e têm prognóstico mais desfavorável. As lesões são microscópicas, e, em geral, afetam o corpo caloso e o tronco cerebral ou são difusas.
· Tumefação cerebral pode ser devida a edema cerebral (aumento do teor de água extravascular) ou por aumento da volemia do cérebro pela vasodilatação anormal. A tumefação pode ser difusa ou focal.
· Contusão cerebral caracteriza-se por lesão estrutural do tecido encefálico e pode ser demonstrada pela tomografia computadorizada de crânio como pequenas áreas de hemorragia. Edema cerebral é comum. As contusões, em geral, produzem alterações neurológicas que persistem por mais de 24 horas. As manifestações clínicas são déficits neurológicos focais, como paralisias, transtornos da linguagem, alterações da memória e do afeto e, mais raramente, alterações visuais. Os déficits neurológicos podem persistir como seqüelas.
· Lacerações do tecido cerebral, em geral, ocorrem quando há fraturas, apesar de que movimentos bruscos de aceleração e desaceleração também podem levar a perda de substância encefálica. Laceração das meninges e dos vasos intracranianos acompanham esse tipo de lesão e, geralmente, levam a hemorragia intracraniana. Déficits neurológicos sempre estão presentes, e deixam seqüelas, apesar de ocorrer certa melhora com o tempo.
· Hematoma epidural (localizado entre a calota craniana e a membrana mais externa de revestimento do cérebro) ocorre entre 1 a 3 por cento dos TCEs. São lesões associadas a fraturas que laceram uma das artérias ou veias meníngeas. A apresentação clínica é variável. Em geral há perda da consciência logo após o trauma com recuperação após alguns minutos ou horas. Entretanto, posteriormente, o paciente começa a ficar letárgico e pode ocorrer deterioração neurológica, alterações pupilares e hemiparesia 
· Hematoma subdural agudo (localizado entre as membranas que revestem o cérebro) é encontrado, freqüentemente, em pacientes que sofrem traumatismo decorrente de aceleração e desaceleração em altas velocidades. Pode ser simples e tem bom prognóstico quando não há lesão cerebral associada. Hematomas subdurais complicados são acompanhados de laceração do parênquima e dos vasos. O quadro clínico se caracteriza, geralmente, por coma e por diversos graus de alterações focais. O tratamento pode ser cirúrgico ou não, dependendo do tipo e da extensão das lesões.
· Hematoma subdural crônico tem apresentação tardia, pelo menos 20 dias depois do trauma. É mais comum em crianças e em idosos. Alcoolismo, epilepsia, uso de anticoagulantes, diálise renal predispõem os pacientes a terem essa complicação. O quadro clínico é insidioso, caracterizado por confusão, distúrbios de memória, apatia e alteração de personalidade. Dor de cabeça é comum. O diagnóstico é feito através da tomografia computadorizada de crânio. Em geral, o tratamento é cirúrgico.
Diagnóstico
História clínica
As informações sobre o evento traumático devem ser colhidas de observadores. Deve-se procurar saber sobre a causa do traumatismo, a intensidade do impacto, a presença de sintomas neurológicos, convulsões, diminuição de força, alteração da linguagem, e, sobretudo, deve-se documentar qualquer relato de perda de consciência.
Exame Físico
O exame físico inicial, na fase aguda, deve ser rápido e objetivo. É importante lembrar que pacientes com TCE são politraumatizados, sendo freqüente a associação com traumatismos torácicos, abdominais e fraturas. Hipóxia, hipotensão, hipo ou hiperglicemia, efeito de drogas narcóticas, e lesões instáveis da coluna vertebral devem ser procurados e convenientemente tratados.
O exame da pele da cabeça deve ser feito com cuidado. Fraturas no crânio devem ser procuradas. Fraturas da base do crânio podem ser suspeitadas pela presença de sangue no tímpano e pela drenagem de líquido cefalorraquidiano pelo ouvido ou nariz. 
Sintomatologia
· Lesão local;
· Perda da consciência sem maiores comprometimentos neurológicos;
· Tontura e ansiedade;
· As fraturas na base do crânio produzem hemorragia nasal, faringe ou dos ouvidos, podendo aparecer sangue nas conjuntivas;
· Presença de sangue no liquido espinhal é indicativo de laceração ou contusão cerebral;
· Perda de liquido cefalorraquidiano pelos ouvidos (otorréia) e pelo nariz (rinorréia), sugere fratura no crânio.
Exames Diagnósticos
· Raio-x simples de crânio;
· Raios-X de tórax, abdômen e coluna serviçal;
· Exames de sangue;
· Ecoencefalografia – determinação das estruturas da linha mediana do crânio através de ultra-som;
· Angiografia cerebral na carótida – punção direta da artéria carótida e injeção de contraste e exposição a radiografias;
· Tomografia computadorizada cerebral – serve paradiagnostico de lesões expansivas (hematoma, edema, contusão, etc.).
· Medida da pressão intracraniana – introdução de um cateter intraventricular, epidural, subdural, nos acompanhamentos dos TCEs graves.
Cuidados De Enfermagem:
· Deitar o paciente sm superfície rígida tendo o cuidado de não realizar movimentos bruscos;
· Colocar a cabeça e o pescoço alinhados com o eixo do corpo;
· Verificar sinais vitais a cada 15 minutos;
· Manter as vias aéreas permeáveis e com oxigenação adequada;
· Puncionar veia calibrosa;
· Fazer cateterismo vesical de demora;
· Fazer tricotomia craniana;
· Acompanhar o paciente durante a realização de exames;
· Observar e relatar as evidências de choque hipovolêmico;
· Colocar almofadas de gazes esterilizadas sob o nariz ou ouvido para observar secreções drenadas;
· Controle hídrico rigoroso;
· Medida da PVC;
· Apoio emocional ao paciente e a família;
· Manter o ambiente o mais clamo possível.
Na sala de emergência devemos:
· Avaliar o estado de consciência;
· Determinar a severidade do trauma;
· Identificar o risco do paciente para deteriorização;
· Estabelecer um diagnóstico anatômico;
· Prevenir corrigir a hipóxia e/ou hipotensão. 
A Escala de Coma de Glasgow (ECG) é genericamente utilizada na graduação do trauma. Essa avalia e pontua a abertura ocular, a melhor resposta verbal e a melhor resposta motora; variando entre 3 e 15 pontos. Possuem traumatismo leve os pacientes com pontos entre 13 e 15, moderado os de 8 a 12 pontos; e, grave os de pontos menor que 8.
Manuseio Avançado
O manuseio avançado no tratamento clínico do traumatismo crânio-encefálico possui dois pontos principais:
· Identificação e encaminhamento das injúrias neurocirúrgicas, que necessitam de intervenção;
· Compreensão e manuseio terapêutico da hipertensão intracraniana, do fluxo sanguíneo cerebral, e da pressão de perfusão cerebral. 
Essas medidas devem ser realizadas em locais preparados e equipados, como o centro cirúrgico e a unidade de terapia intensiva.
Síndromes Neurológicas Após TCE
Após resolução das urgências clínicas e neurológicas que ocorrem nas fases iniciais do atendimento a pessoas que sofreram TCE, inicia-se um longo processo de recuperação que tem características peculiares e que pode esbarrar com complicações muitas vezes inevitáveis relacionadas ao traumatismo.
Epilepsia
A epilepsia é uma das complicações mais comuns do TCE. Cerca de 5% dos pacientes desenvolvem crises epilépticas recorrentes. Esta freqüência varia de acordo com diversos aspectos relacionados ao tipo de lesão cerebral, costumando ser mais alta em lesões mais graves. O tratamento não difere das demais epilepsias (drogas antiepilépticas habituais). 
Alterações Motoras
Quando a lesão está localizada na área responsável pelo início do movimento voluntário (trato piramidal) os músculos são espásticos (têm tônus aumentado) e os reflexos tendinosos são exacerbados. Os pacientes com envolvimento das pernas, dos braços, do tronco e do pescoço (envolvimento total) têm tetraplegia espástica e são mais dependentes da ajuda de outras pessoas para alimentação, higiene e locomoção. 
Hidrocefalia
A hidrocefalia (aumento do volume de líquido cefalorraquiano nas cavidades cerebrais) manifesta-se com piora do quadro neurológico, dor de cabeça, vômitos, confusão mental e sonolência. Mais tardiamente observa-se dificuldade de raciocínio, apatia e lentificação psicomotora. 
Disfunção Autonômica
Em pacientes com TCE grave podem ocorrer episódios súbitos de sudorese, hipertensão arterial, taquicardia, febre e extensão dos membros. Estas crises são ocasionadas por destruição de algumas conexões entre o córtex cerebral e o hipotálamo e geralmente são desencadeadas por estímulos dolorosos, incluindo distensão da bexiga ou dos intestinos. O tratamento consiste em evitar esses estímulos. 
Lesão de Nervos Cranianos
O TCE pode envolver alguns dos nervos cranianos. O nervo olfatório pode ser lesado em cerca de 5% dos pacientes, acarretando anosmia (perda do olfato). Metade destes pacientes se recupera totalmente. A recuperação geralmente ocorre dentro de 2 meses, podendo haver uma fase de percepção distorcida dos cheiros. Não há tratamento específico. O nervo óptico, que transmite a visão do olho até o cérebro, costuma ser afetado em 1 a 2% dos pacientes, ocasionando perda visual parcial ou total. A cegueira é reversível em menos da metade dos casos. A lesão dos nervos responsáveis pela movimentação dos olhos podendo causar estrabismo que ocasiona visão dupla. Afeta o nervo trigêmeo, ocasionando dormência e dor facial. 
Alterações Cognitivas e Neuropsicológicas
O grau de envolvimento cognitivo (capacidade de adquirir conhecimento) pode abranger desde pacientes sem nenhuma resposta até pacientes nos quais as dificuldades só podem ser identificadas através de testes específicos.
Por causa das relações entre o cérebro e os ossos do crânio, as regiões cerebrais mais freqüentemente lesadas após TCE são os lobos frontais e temporais. Em virtude disso, as dificuldades mais comumente observadas são aquelas relacionadas a funções desempenhadas por estas regiões do cérebro (memória, planejamento, funções executivas e comportamento). No entanto, qualquer área do cérebro pode ser comprometida e como conseqüência, qualquer tipo de alteração neuropsicológica pode ser observado, como: dificuldade na linguagem, leitura, escrita, percepção espacial e reconhecimento do corpo.
Alterações de Comportamento
Alterações de comportamento como apatia, desinibição, impulsividade, agressividade, perseveração, irritabilidade, ansiedade, distúrbio do sono, psicose e depressão podem estar presentes. Nos casos mais graves, o tratamento requer abordagem psicológica e medicamentosa.
Outras Complicações
Após um traumatismo cranioencefálico podem acontecer complicações neuroendócrinas decorrentes de alterações do controle hormonal do organismo, que depende, principalmente, do cérebro. Podem ocorrer situações como diabetes insipidus, alterações relacionadas com a regulação hipotalâmica e transtornos menstruais. A incontinência urinária e disfagia.
Prognóstico
O prognóstico, ou previsão do grau de recuperação dos pacientes é bastante variável. Talvez, o principal fator prognóstico seja a gravidade do trauma. A gravidade tem sido aferida de diversas formas, como a duração da amnésia pós-traumática, o período de tempo transcorrido até que o paciente comece a responder a comandos verbais e o comprometimento do nível de consciência nas horas que sucedem ao acidente. Algumas vezes, pacientes com TCE leve ou moderado apresentam lesões focais detectadas através do exame neurológico ou radiológico, o que torna o prognóstico pior. Com base nessa classificação de gravidade do TCE, é possível se fazer algumas considerações em termos de prognóstico: o TCE grave geralmente cursa com mortalidade na fase inicial de mais de 50% e dentre os sobreviventes, 30% tem uma recuperação regular ou boa após 6 meses. O TCE moderado tem mortalidade de menos de 10% e muitos pacientes ficam apenas com seqüelas leves. O TCE leve raramente resulta em morte e o paciente geralmente é capaz de retomar uma vida normal.
A avaliação do prognóstico não é precisa, sendo freqüentes os casos de recuperação melhor ou pior do que o previsto. Não há dúvida quanto à capacidade de recuperação cerebral após as lesões sofridas em virtude de traumatismo. Os mecanismos dessa recuperação é que não são completamente conhecidos. Existem algumas teorias a respeito. Uma vez que o paciente tem seu quadro clínico e neurológico estabilizado após o TCE, o cérebro passa a ter condições ‘ideais’ de funcionamento, que independe de modificações intrínsecas. Os mecanismos através dos quais o cérebro passa a recuperar funções podem ser, entre outros, os seguintes: áreas não lesadas podem exercer funções de áreas lesadas, conexões perdidas podem se restabelecer e pode haver reorganização dos neurotransmissores. Muito se tem pesquisado sobre este tema e espera-se que haja cada vez mais recursos a oferecer às pessoas quesofreram traumatismo cranioencefálico.
CONCLUSÃO
Pesquisando e realizando o trabalho sobre TCE concluo que a medicina preventiva é de importância única e insubstituível. O traumatismo crânio-encefálico, por ser a primeira causa de morbidade e mortalidade mundial, merece atenção especial nesse aspecto. Mais importante do que saber manusear esses pacientes, é reduzir a incidência dessa afecção. Fato que no Brasil poderia ser alcançado se as autoridades competentes cuidassem da educação no trânsito.
Os aspectos curativos serão mais eficazes quanto mais capacitados forem os profissionais de saúde que lidam com esses pacientes, dessa forma é necessário que os cursos profissionalizantes sejam de qualidade e que esses profissionais sejam continuamente atualizados, assim como os cuidados pós TCE na alta do paciente pelos familiares e pessoas responsáveis que precisam ser orientadas e ajudadas pela equipe de saúde local (Postos de Saúde).
REFERÊNCIAS BIBLIOGRAFICAS
Apogeu - Apostila Enfermagem em Pronto Socorro;
FEITOZA; Daniela de Souza; FREITAS; Maria Célia de; SILVEIRA; Rita Edna da - Traumatismo crânioencefálico: diagnósticos de enfermagem a vítimas atendidas em UTI. Revista Eletrônica de Enfermagem, v.06, n. 02, p. 223-233, 2004. Disponível em www.fen.ufg.br;
BRUNNER, L.S; SUDDARTH D.S et al Assistência a pacientes com distúrbios neurológicos. Tratado de Enfermagem médico cirúrgica. 6ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1990
Site - www.arquivomedico.hpg.ig.com.br/traumatismocranioencefalico