Traumatismo crânio encefálico (TCE)

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Traumatismo crânio encefálico (TCE)
Traumatismo crânio-encefálico (TCE) é um termo utilizado para descrever uma agressão
física ao cérebro. O TCE é qualquer lesão decorrente de um trauma externo, que tenha
como consequência alterações anatômicas do crânio, como fratura ou laceração do couro
cabeludo, bem como o comprometimento funcional das meninges, encéfalo ou seus vasos,
resultando em alterações cerebrais, momentâneas ou permanentes, de natureza cognitiva
ou funcional
Expressão não deixar a criança dormir quando bate a cabeça: a pessoa pode dormir e não
saber se desmaiou ou dormiu mesmo
Epidemiologia
● Lesões traumáticas são a principal causa de morte de pessoas entre 5 e 44 anos
no mundo, e correspondem a 10% do total de mortes.
● É responsável por 75% a 97% das mortes por trauma em crianças;
● 3 – 4 vezes mais comum em homens;
● 15 –24 anos;
● Acidentes automobilísticos (50%), quedas (30%), violências e
esportes.
● Impacto socioeconômico importante.por conta que as pessoas que
são atingidas eram ativas no mercado de trabalho.
● É importante notar que a associação com bebidas alcoólicas ocorre
em 72% dos casos de TCE e que mais de 50% dos óbitos por
acidente de motocicleta são decorrentes de TCE.
● O uso de cinto de segurança comprovadamente é capaz de diminuir
em até 60% a ocorrência não só do TCE grave como também da
mortalidade. O uso do capacete ao andar com motos reduz a
mortalidade em até 30%.
.
MECANISMO DA LESÃO
O TCE pode ocorrer como resultado de um golpe direto na cabeça, podendo causar: lesões no couro
cabeludo, lacerações e fraturas. O local inicial do impacto após um agravo traumático é conhecido
como lesão por golpe; e devido ao rebote na região craniana após o impacto inicial, há a lesão por
contragolpe. A lesão também pode ser proveniente da compressão, tensão e através de objetos
perfurantes. Os mecanismos que produzem danos ao encéfalo são variados, podendo incluir fatores
intracranianos e extracranianos. Os intracranianos são tipicamente classificados como lesão
cerebral primária e secundária, sendo que ambas podem produzir morbidades e mortalidade nas
vítima
LESÕES PRIMÁRIAS
Lesão cerebral primária, é decorrente de uma ação de forma agressiva, podendo ocorrer por
impacto ou inércia (como fraturas, lacerações e contusões), são aquelas que ocorrem como resultado
imediato e direto do trauma. Exemplo: em uma lesão por arma branca que perfura o crânio, a lesão
primária é aquela que vem em decorrência do trauma direto ao parênquima cerebral
Consequência direta do trauma
● Concussão
● Contusão
● Laceração
● Fraturas
LESÕES SECUNDÁRIAS
Lesão cerebral secundária, causada no momento do trauma ou após certo período de
tempo (hemorragia, aumento da pressão intracraniana, infecção, inchaço cerebral, por
exemplo). Pode ocorrer por interação de fatores intra e extra cerebrais, levando à morte de
células que não foram lesionadas no momento exato do acidente, mas que sofrem
consequências posteriores
Consequência secundária ao trauma
● Edema
● Hemorragia
● Infecção
● Hipóxia
As lesões relacionadas aos mecanismos extracranianos
● Incluem fratura de extremidades, coluna (com ou sem a presença de lesões medulares) e
pelve, danos para a caixa torácica e órgãos subjacentes, lesões de vísceras abdominais e
lesões faciais.
● Essas injúrias e a hemorragia associada a elas são também, muitas vezes, responsáveis pela
lesão isquêmica cerebral, sendo resultado, principalmente, da hipóxia e da hipotensão
Aumento da PIC – pressão intracraniana, é necessário monitorar, quanto mais grave a
lesão primária maior a consequência secundária
Tipos de lesão
• As lesões cranianas são, geralmente, classificadas em duas categorias: traumas
abertos e traumas fechados
• O crânio e as meninges permanecem íntegros após um TCE fechado, enquanto as
lesões abertas apresentam fratura e ruptura dessas estruturas de proteção
Traumas fechados:
Ocorre quando não há ferimentos no crânio, ou existe apenas uma fratura linear, podendo
haver a destruição do parênquima cerebral
Não tem fratura, não tem um deslocamento de osso, ou linear, não tem lesão aberta e aí
podemos ter as Concussão; Edema; Contusão; Laceração; Hemorragia
Traumas abertos: afundamento e fratura exposta
Afundamento:
Ocorre integridade do pericrânio, porém, um fragmento do osso fraturado causa a
compressão ou lesão do cérebro
Características: Provocadas por objetos em alta velocidade que se chocam com cérebro
Diminuem o volume da cavidade craniana;
Famoso galo
Fraturas compostas ou cominutivas:
Indica laceração dos tecidos pericranianos e a existência da comunicação direta entre o couro
cabeludo e o parênquima cerebral.
Fratura cominutiva
Características: Provocadas por objetos em baixa velocidade
Patologia
Lesões Cutâneas e Fraturas
Os TCE’s podem acometer a pele da cabeça, as meninges, o crânio, ou o cérebro em
qualquer combinação.As lesões cutâneas têm pouca morbidade por si só, porém,
associadas a lesões do crânio e do tecido cerebral, são causa frequente de hemorragia e
infecção.As fraturas cranianas podem ser lineares, cominutivas (múltiplas), diastáticas
(aumento de suturas), com afundamento e em depressão.
Lesões Encefálicas
Como abordado anteriormente, as lesões encefálicas podem ser classificadas em primárias
e secundárias. As lesões primárias são o resultado do impacto, e geralmente estão
presentes já no momento do acidente. As lesões secundárias são aquelas de curso
progressivo, ocorrendo como consequência de hematoma, edema, isquemia ou hipóxia,
podendo levar a lesões neurológicas tardias
Tipos de Lesões Cerebrais
Concussão
· É o traumatismo craniano fechado sem lesão estrutural macroscópica do encéfalo,
acontece devido à aceleração rotacional da cabeça.
· A concussão pode acontecer mesmo sem ter ocorrido algum impacto na cabeça, às
vezes, até o balançar da cabeça de forma agressiva pode levar a um evento de concussão
(nessa parte podemos citar ocorridos em as pessoas sacolejam o bebe muito forte e gera o
trauma )
· Aos exames de TC e RM de crânio, os achados não demonstraram lesões. Na
concussão, há alteração temporária da função cerebral, mais evidente logo após o
traumatismo, tendendo a melhorar em 24 horas.
· Pode ser acompanhada por bradicardia, hipotensão e sudorese. Essa lesão
caracteriza-se pela perda de consciência, frequente, mas não invariável, amnésia
(esquecimento) do evento, letargia temporária, irritabilidade, e disfunção de memória.
· Não tem curso fatal. A perda de consciência deve ser breve, sendo definida
arbitrariamente, com duração inferior a 6 horas. Sobre o contexto esportivo e as
concussões, os atletas são submetidos a muitos impactos, alguns acertam o cérebro e
outros não, mas é certo que esses impactos fazem com que o cérebro sofra algum dano.
Não é uma situação rara ver atletas caírem desacordados ou desnorteados em competições
e muitas vezes não receberem o devido atendimento antes de retornarem à partida. Estas
situações não podem ser negligenciadas, pois, aquele impacto sofrido pode gerar uma
concussão.
· Lesão axonal difusa ocorre quando a perda de consciência é superior a 6 horas.
Caracteriza-se por estiramento dos neurônios em decorrência dos movimentos súbitos de
aceleração e desaceleração. Pode ser dividida de acordo com a duração do coma e o
prognóstico depende da sua duração. Os comas mais prolongados podem estar associados
a sinais focais ou edema, e têm prognóstico mais desfavorável. As lesões são
microscópicas, e, em geral, afetam o corpo caloso e o tronco cerebral ou são difusas. A
congestão venosa e o aumento do volume de sangue cerebral pode causar edema extra e
intracelular
· O processo de recuperação pode durar até um ano.
Contusão
• Caracteriza-se por lesão focal e estrutural do tecido encefálico e uma lesão visível que pode ser
demonstrada pela tomografia computadorizada de crânio como pequenas áreas de hemorragia.
• E um trauma mais extenso
• Essa lesão pode ocorrer no local da pancada, ou seja, na área que recebeu o impacto, ou na
região decontra-golpe, que corresponde a região diametricamente oposta ao golpe..Não há
lesão da pia-aracnóide e é comum a presença de edema cerebral.
• As contusões, em geral, produzem alterações neurológicas que persistem por mais de 24 horas.
As manifestações clínicas são déficits neurológicos focais, como paralisias, transtornos da
linguagem, alterações da memória e do afeto e, mais raramente, alterações visuais.
• Necrose hemorrágica central circundada por edema
• Os déficits neurológicos podem persistir como sequelas
Laceração:
• Lesão parênquima associada à ruptura de meninge
• Lacerações do tecido cerebral, em geral, ocorrem quando há fraturas, apesar de que
movimentos bruscos de aceleração e desaceleração também podem levar a perda de
substância encefálica.
• Laceração das meninges (ruptura da pia e aracnóide) e dos vasos intracranianos
acompanham esse tipo de lesão e, geralmente, levam a hemorragia intracraniana .
• As hemorragias podem ser intraparenquimatosas, epidurais, subdurais, ou, raramente,
subaracnóideas (levando a uma lesão generalizada devido ao contato do sangue com o
líquor)
• Acontece uma Fratura expostas
• Grandes chances de vir a óbito
Complicações
Hemorragias:
Epidurais: Localizado entre a calota craniana e a membrana mais externa de revestimento do
cérebro, ocorre entre 1 a 3% dos TCE, levando 30% dos casos à morte. São lesões associadas a
fraturas que laceram uma das artérias meníngeas, mais comuns em indivíduos jovens. Ao exame de
imagem, é possível observar forma convexa entre a dura-máter e o crânio
Subdurais: É um hematoma de origem venosa, decorrente de traumas de menor velocidade (sendo
característico em traumas do idoso). Possui forma côncava entre a dura-máter e aracnóide. Em
baixo da dura mater
Higroma subdural (coleção de líquor resultante da ruptura da aracnóide);Acumulo de liquido e
pode formar um sisto
Hemorragias intraparenquimatosas (em que o sangue em contato com o tecido nervoso leva a morte
neuronal)
Infecções (como meningites, empiemas subdurais e abcessos cerebrais); Principalmente em traumas
abertos
Síndrome pós-traumática (quadro orgânico secundário a lesão axonal difusa que tem como sintomas
cefaléia, vertigem, tonturas, insônia, irritabilidade, dificuldade de concentração, labilidade
emocional, ansiedade, depressão, dentre outros).
Aspectos clínicos
● Alterações da função motora e senso
● Alterações da função autonômica
● Respostas pupilares; extremamente importantes
●
● Reflexos de tronco encefálico;
●
● Alterações da consciência (função cognitiva e alerta).
Estados de alteração da consciência
• Sonolência → diminuição do estado de alerta. Sonolência - paciente
encontra-se sem motivação, com diminuição do estado de alerta, havendo
lentidão das respostas dadas aos estímulos oferecidos;
• Obnubilação → paciente mais lento e distraído. Resposta lenta a um
estímulo, alteração de memória anterógrada (para novos fatos, formar novas
memórias) e retrógrada (e do evento para trás, perde memória).
• Estupor→ Resposta a estímulos vigorosos, ele tem resposta, mas precisa de
um grande estímulo
• Delírio→ sensação de desorientação, interpretação errônea de estímulos.
Ainda há alteração da consciência. Muitas pessoas colocam esse estado
como a alma saiu do corpo
• Coma→ estado de não responsividade. Pode ser reversível
• Morte encefálica é irreversível
Escala de Coma de Glasgow
• Consiste na observação de três variáveis: abertura ocular, resposta motora
e resposta verbal. O estado comatoso é definido como pontuação na ECG
igual ou menor a 8, por um período igual ou superior a 6 horas
• 13 a 15 pontos e leve
• 12 a 9 moderada
• 8 ou menos e grave
• Morte encefálica e menos que 3
Critérios de diagnóstico de morte encefálica
Pacientes maiores de dois anos de idade:
• 1- Causa conhecida da síndrome comatosa;
• 2- Ausência de causa reversível (intoxicação, hipotermia, etc.)
• 3- Ausência de resposta a estímulos;
• 4- Ausência de funções do tronco encefálico;
• 5- Apnéia e teste de apnéia não responsivo;
• 6- Exame complementar encefálico alterado;
• 7- Período de observação variável, com 2 exames clínicos, sendo o segundo após
6 horas do primeiro e a realização de um exame complementar a escolha e, com 12
horas de intervalo se não for realizado exame complementar.
• Escala de Glasgow: Quanto menor o escore é maior o tempo neste escore → Pior
prognóstico
Outras alterações
• Alterações motoras:
- As alterações motoras estão relacionadas com o hemisfério cerebral acometido,
podendo ser uma monoplegia ou hemiplegia; raramente pode acontecer
quadriplegia
- Em geral apresentam bom prognóstico;
- Disfunções nos hemisférios cerebrais (monoplegia ou hemiplegia);
- Perda do controle motor seletivo, equilíbrio, reações de endireitamento;
- Flacidez inicial seguida de espasticidade;
- Lesões forem no nível do Cerebelo, pode ocorrer ataxia, com dificuldade para
coordenação de movimentos (
• Alterações de sensibilidade
• Desordens visuo-espaciais e perceptivas
• Lesões de nervos cranianos: N. Ótico, n. Óculo-motor, n. Abducente, n. Olfatório, n.
Vestibular.
Desordens de linguagem:
- Afasias e Disartria
- Anomia (dificuldade de “lembrar” as palavras que quer dizer)
- Dificuldade de compreender a fala ou o que lê (piora com aumento da
extensão e complexidade)
- Dificuldades de elaborar narrativas
- Discurso oral ou escrito vago, tangencial ou desorganizado
- Dificuldade em criar ou modificar a temática de uma conversa
- Produção de comentários irrelevantes ou indiscretos
- Duração excessiva dos turnos de fala (fala sem considerar o interlocutor)
- Dificuldade de adequar sua fala ao contexto comunicativo (ao interlocutor
ou à situação)
- Dificuldades na compreensão e na elaboração de mensagens não literais
(metáforas, provérbios, ditos populares, mensagens com duplo sentido,
ironia, sarcasmo
- Dificuldade de realizar inferências
• Disfunções cerebelares e/ou núcleos da base;
• Alterações cognitivas e comportamentais:
- Déficit de atenção, dificuldade de solucionar; problemas, falta de iniciativa,
perda do raciocínio e pensamento;
- Déficit de memória;
- Amnésias (retrógrada e anterógrada);
- Comportamento agressivo e inadequado.
Estabilização clínica:
Medicamentos:
- Antibióticos;
- Anticonvulsivantes;
- Depressores do SNC (Diazepam, Baclofen, Dantrolene sódio)
Observação geral: Cognição e comportamento, Testes de função cognitiva.
Sistemas:
• Respiratório; Circulatório; Tegumentar; Músculo-esquelético; Intestino e Bexiga.
Sistema Nervoso Autônomo: Comportamento da PA, FC e FR à manipulação.
Função sensorial:Relacionadas aos nervos cranianos e periféricos.
AVD’s:
Mobilidade no leito,cuidados pessoais, vestuário, alimentação, transferência, atividades
ocupacionais.
Resistência física e preparo cardiovascular:
Função motora:
• Nível de desenvolvimento motor;
• Tipo e qualidade de movimento;
• Coordenação/equilíbrio;
• Tônus/força muscular/flexibilidade;
• Velocidade de resposta/movimento;
• Resistência muscular;
• Integração dos mecanismos reflexos posturais
Fisioterapia no TCE
A reabilitação de um paciente com TCE ocorre em três fases: aguda, subaguda e crônica. A
primeira ocorre no hospital e objetiva garantir a sobrevida da pessoa e evitar maiores
complicações. A segunda também ocorre durante o período intra hospitalar, mas ampliando os
objetivos da fase anterior, a mesma visa reduzir os prejuízos do TCE, aumentar a independência
física, cognitiva e psicossocial, compensar a deficiência e minimizar o sofrimento. Por fim, na
fase crônica além de continuar com os objetivos da fase anterior, porém de forma
extrahospitalar, a meta é reintegrar a pessoa na comunidade e manter a qualidade de vida
São exemplos de objetivos da fisioterapia na fase aguda
Minimizar lesões secundárias e deficiências
Prevenir complicações decorrentes do imobilismo como: úlceras de pressão, limitações
articulares, contraturas, espasticidade, infecções pulmonares, trombose venosa profunda e
distúrbios neurovegetativos,dentre outros.
As mudanças posturais ao longo do dia, mobilização articular associada ao uso dos
equipamentos disponíveis (superfícies de suporte, talas etc.), fisioterapia respiratória e treino de
posicionamento.
Lembrando que o tratamento é multidisciplinar, então temos a abordagem médica, psicológica,
e do nutricionista ocorrendo de forma concomitante .
Vale ressaltar que, o cuidador familiar deve ser inserido no tratamento, participando das trocas
de decúbito, dentre outros. Caso o paciente sozinho não consiga realizar a mudança de decúbito
de 2 em 2 horas, é preconizado que o cuidador ajude a realizar as mudanças a fim de evitar
efeitos deletérios, como o acúmulo de secreção, 36 atelectasias, úlceras de decúbito, dentre
outros.
As posições mais simples que podem ser realizadas são: decúbitos laterais direito e esquerdo,
horizontais, laterais elevados, dorsal horizontal e elevado, e sentado. Essas posições auxiliam
muito na eliminação de secreções.
A reabilitação motora deve ter início precoce a fim de, evitar efeitos negativos da imobilidade
como, por exemplo, limitações articulares e atrofias. Outro aspecto importante é promover o
reaprendizado das funções sensório-motoras perdidas, por meio do mecanismo de readaptação
neural . Portanto, deve-se fazer o posicionamento correto no leito e treino da postura sentada e
do ortostatismo, mesmo ainda que necessite de recursos como uma cadeira adaptada e uma
prancha ortostática .
Os exercícios de ADM passiva contribuirão para a manutenção da amplitude articular,
adequação do tônus e alívio da dor. Além disso, também deve-se potencializar a mobilidade
ativa e funcional, utilizando, por exemplo, o controle de tronco, uso funcional do membro
superior, trocas de postura como: o rolar, decúbito para sentado e sentado para de pé,
transferência da cadeira de rodas para outros locais e o treino de equilíbrio progressivo .
Após a alta do hospital
O paciente deve começar a reabilitação na fase crônica. Lembrando que cada paciente é único
e não existe uma receita protocolada de como tratar. Sendo assim, o fisioterapeuta deve avaliar
o paciente e traçar o diagnóstico fisioterapêutico, bem como definir os objetivos do tratamento,
sempre preconizando por uma abordagem biopsicossocial, a fim de, proporcionar uma maior
adesão ao tratamento e reinserir o indivíduo na sociedade, além de melhorar a qualidade de
vida do mesmo, mediram o grau de recomendação e a força da evidência de tratamentos não
farmacológicos para o TCE. Dentre os achados em relação ao tratamento fisioterapêutico,
considerados evidência A e B estão: início precoce da reabilitação (entre duas semanas até seis
meses de lesão) foi mais eficaz para recuperação motora e diminui o número de dias de
internação, além de proporcionar melhor prognóstico. A atividade física aeróbia melhorou o
condicionamento cardiovascular, mas não resultou em melhora na funcionalidade e mobilidade.
A hidroterapia com exercícios de fortalecimento, também demonstrou os mesmos benefícios. O
treino orientado de troca postural, sentar e levantar e subir degraus, associado a um programa
convencional de reabilitação em pacientes acometidos resulta em melhor desempenho funcional
na tarefa. Os exercícios para treinar 37 habilidades do membro superior em adultos com
sequelas de TCE, também promoveram benefícios em relação ao desempenho funcional. Os
autores ainda demonstraram que a reabilitação intensiva (6,4 horas a 20 horas semanais),
favorece o resultado funcional, principalmente nos primeiros meses de lesão, dentre outros
achados
Outros tipo de cuidados e intervenções fisioterápicas
Posicionamento correto precoce na cama e cadeira de rodas:
- Supino (desencadeia reflexos → ext. Da cabeça);
- Decúbito lateral (quebra de padrão extensor); - Prono (ótima postura) → drenagem de
secreção,
Mobilidade cervical; - Sentado.
Mobilização de MMSS, tronco e MMII;
Ortostatismo:
- Importância: descarga de peso, prevenir osteoporose.
- Tábua de ortostatismo, paralelas, adaptações e órteses.
- Associar a movimentação de MMSS e introduzir atividades preparatórias para
deambulação independente.
• Manutenção ou Ganho de flexibilidade;
• Treino de força muscular;
• Reeducação sensorial;
• Treino de equilíbrio e treino funcional:Sequenciamento de atividades.
Treino de AVD’s:
● Cuidados pessoais,
mobilidade,
atividades manuais.
● Socialização:
● Atividades ocupacionais e esportivas.
Orientações domiciliares.
Capacidade de aprendizado; Repetição;
Biofeedback, eletroestimulação; Órteses e
equipamentos; Atividades funcionais.
Importante: motivar o cliente; abordagem em equipe; buscar qualidade de vida.
A importância de posicionar o paciente de pé:
● Evitar Contraturas;
● Espasticidade;
● Mobilização neural;
● Evitar Osteoporose;
● Aumentar Desempenho motor;
● Medo da posição ereta;
● Evitar Lesões de pele;
● Aumentar a função da bexiga.
Considerações antes de colocar o paciente de pé:
● Ajuda;
● Protetor para incontinência.
Posicionamento do paciente ereto:
● Talas de extensão de joelho; Estrutura para o posicionamento de pé; Mesa com
inclinação.
Uso de talas de extensão do joelho:
● Joelhos mantidos em extensão;
● Fisioterapeuta atrás do paciente: descarga de peso;
● Participação ativa do paciente com apoio do fisioterapeuta;
● As talas (gesso ou material rígido) devem cobrir desde cerca de 8cm abaixo da tuberosidade
isquiática até 4cm acima dos maléolos;
Enfaixamento das talas;