Propedêutica do aparelho respiratório

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PDT
Propedêutica do aparelho 
respiratório 
Fatores anatômicos das crianças 
Sistemas condutores de ar
- Respiração predominantemente nasal do 4º 
ao 6º mês de vida
- Narina com resistência de 50% ao fluxo de 
ar
- Pequenas obstruções podem se tornar 
críticas
- Falta da respiração bucal acessória
Outros sistemas 
- Língua relativamente grande e mandíbula 
relativamente pequena 
- Occipício proeminente
- Estreitamento das vias aéreas ao nível 
cricóide logo abaixo das cordas vocais 
(traquéia em “V”)
- Suporte cartilaginoso fraco (desencadeando 
compressão dinâmica da traquéia)
- Menor quantidade de tecido de sustentação 
pulmonar
Diafragma 
- É retificado 
- Contração leva as costelas inferiores para 
dentro da caixa torácica
- Tem tendência a descer menos durante a 
inspiração
Caixa torácica 
- Costelas e esterno não são totalmente 
ossificados
- Os músculos intercostais são mal 
desenvolvidos
- Há desperdício de uma parte da força do 
diafragma pela distorção da caixa torácica
Vias aéreas inferiores 
- Menor diâmetro dos alvéolos (desencadeando 
maior tendência ao colapso) 
- Menor número de alvéolos (resultando em 
menor área de trocas gasosa com 
metabolismo mais acelerado e tendência a 
acidose respiratória) 
- Poro de kohn e canais bronquialveolares de 
lambert se desenvolvem com a idade (entre 
2-6 anos) 
- Pouca capacidade de ventilar unidades 
obstruídas ou desfazer atelectasias 
- Em crianças até 5 anos de idade a 
resistência ao fluxo de ar é 4-16 vezes 
maior
PDT
Fatores fisiológicos das crianças 
- A pressão abdominal diminui CRF em posição 
supina
- Pouco controle dos músculos abdominais 
durante fase REM do sono (recém nascido 
tem 80%, criança com 3 meses 38% e um 
adulto 20%) 
- Pouca resposta à elevação do CO2
- Hipoxemia deprime movimentos respiratórios
- Menor massa muscular
- Menos fibras tipo I
- Frequência respiratória aumentada
* Em decorrência de alterações fisiológicas e 
anatômicas crianças tem mais facilidade de 
entrar em insuficiência respiratória do que 
um adulto
Parâmetros FR 
* FR pode aumentar 10 ipm por grau de febre
Síndromes clínicas 
• Infecções das vias aéreas 
1. Vias aéreas superiores 
Englobam
- Cavidade nasal
- Seios da face ou seios paranasais
- Faringe (parte posterior das cavidades nasal 
e bucal, constituindo uma via de passagem 
única para o ar e os alimentos dos sistemas 
respiratório e digestivo)
- Laringe (comunica-se superiormente com a 
faringe e inferiormente com a traqueia)
- Cordas vocais e glote (as cordas vocais são 
membranas finas localizadas na laringe e a 
abertura entre elas constitui a glote)
- Traqueia
Infecções (IVAS) 
- São as principais causas de consultas 
pediátricas no serviço de emergência
- São doenças benignas e autolimitadas 
- Ocorrem de 8 a 10 episódios de IVAS por 
ano
- Podem ser de etiologia viral ou bacteriana
- São elas: 
A) Rinofaringite aguda (resfriado comum)
- É a mais comum das IVAs
- É desencadeada pela inflamação aguda da 
mucosa do nariz, dos seios paranasais e da 
faringe 
- Acometem com mais frequência crianças 
menores de 5 anos 
- Quadro clínico = irritação nasal, dor de 
garganta, coriza, espirros, obstrução nasal, 
febre baixa, dor muscular, cefaleia, mal-
estar, inapetência (inquietação, choro fácil, 
recusa alimentar, vômitos, alteração do sono 
e dificuldade respiratória -> em lactentes) 
- Exame físico = congestão e hiperemia da 
mucosa nasal, mucosa faríngea, membranas 
timpânicas e da conjuntiva ocular 
- Complicações = otite, sinusite e pneumonia
 
B) Rinossinusite aguda 
- É a inflamação da mucosa de um ou mais 
seios paranasais 
- Quadro clínico = rinorréia hialina purulenta, 
tosse diurna com piora noturna, obstrução 
nasal, febre, halitose, cefaleia 
Idade FR máxima
Até 2 meses 60
2-12 meses 50
12-36 meses 40
Até 5 anos 30
Maiores de 5 anos 20
PDT
- Fatores predisponentes = alergias, convívio 
com fumantes, ar condicionado, 
imunodeficiências, creche 
- O diagnóstico é presuntivo e é feito quando 
há: 
. Secreção nasal persistente, de qualquer tipo, 
em qualquer período do dia, ou tosse com 
duração maior de 10 dias, sem sinais de 
melhora
. Piora da evolução da doença, ou seja, recidiva 
da secreção nasal ou piora da tosse com 
aparecimento de febre depois de certa 
melhora
. Instalação do quadro de forma mais grave, 
com febre elevada (T> 39°C), secreção nasal 
purulenta por mais de três dias consecutivos
C) Otite média aguda 
- É a inflamação do ouvido médio e de seus 
anexos
- Decorre da presença de líquido na orelha 
média (as tubas auditivas se abrem no 
espaço anterior do ouvido médio e o 
conectam á nasofaringe, assim a ocorrência 
de um processo infeccioso na nasofaringe 
pode se estender facilmente para o ouvido 
médio causando a OMA)
- Fatores predisponentes = imaturidade do 
sistema imunológico, alterações anatômicas 
da tuba auditiva, crianças em posição 
ortostática, exposição ao tabaco e creches 
(contato com outras crianças)
- O aleitamento materno é considerado um 
fator protetor 
- Quadro clínico = irritabilidade, anorexia 
(recusa alimentar), vômitos, febre, otalgia, 
otorreia, inapetência 
- Exame físico (otoscopia) = abaulamento da 
membrana timpânica, ausência de mobilidade 
da membrana e membrana timpânica 
eritematosa ou opacificada 
D) Faringotonsilite/faringoamigdalite aguda 
- Decorre de processos inflamatórios que 
acometem a faringe, as amigdalas e os 
tecidos adjacentes 
- Quadro clínico:
. Faringoamigdalite eritematosa = hiperemia e 
congestão da superfície da faringe e das 
amígdalas
. Faringoamigdalite eritematopultáceas = 
hiperemia e edema associados a exsudato 
amarelado não aderente nas criptas e na 
superfície das amígdalas 
. Faringoamigdalite pseudomembranosa = placas 
esbranquiçadas aderentes ao tecido 
amigdaliano
. Faringoamigdalite ulcerosa = úlceras e 
vesículas 
E) Laringite viral aguda (crupe)
- É a inflamação subglótica da laringe 
- Pode desencadear obstrução variável da via 
aérea (congestão + edema) 
- Acomete frequentemente lactentes e pré 
escolares (pico maior aos 2 anos de idade)
- Etiologia = parainfluenza I e II, VSR, 
adenovírus ou influenza 
- Quadro clínico pródromo (sintomas 
precursores) = coriza, obstrução nasal, tosse 
seca e febre baixa
- Quadro clínico específico (evolução da 
infecção) = tosse rouca, choro rouco/
disfonia/afonia, estridor (sintoma típico), 
taquidispneia 
PDT
* Como diferenciar uma obstrução por laringite 
viral de uma obstrução por corpo estranho:
Principais sintomas 
- Coriza
- Dor de garganta
- Espirros
- Prurido 
- Tosse
- Obstrução nasal 
- Respiração oral
- Ronco
- Apnéia 
- Sonolência diurna 
2. Vias aéreas inferiores 
Englobam: 
- Brônquios direito e esquerdo 
- Brônquios lobares
- Brônquios segmentares
- Bronquíolos
- Bronquíolos terminais
Infecções (IVAi)
- São elas:
A) Bronquiolite aguda viral 
- É uma doença inflamatória que provoca 
obstrução das pequenas vias aéreas
- É definida como o 1º epsódio de sinbilância 
em lactentes com menos de 2 anos 
- Caracteriza-se por episódios de sibilância 
induzidas por infecção viral em lactentes 
- Acomete pacientes menores de 2 anos 
(tipicamente menores de 6 meses)
- Os vírus são a principal causa infecciosa 
(dentre eles VRS, adenovírus, 
metapneumovírus, parainfluenza e 
mycoplasma) 
Epidemiologia (VRS)
. O VRS é o responsável por 80% das 
bronquiolites 
. Praticamente 100% das crianças se infecta 
até os 2 anos
. Até 40% dos que vêm ao hospital entre o 3º 
e 5º dia acabam sendo internados
Fisiopatologia 
1- Após período de incubação de 3 a 8 dias o 
vírus que tem tropismos pelas vias aéreas de 
menor calibre passa a produzir lise celular e 
necrose de epitélio respiratório 
2- Ocorre um processo inflamatório local com 
edema tecidual (submucosa) e aumento de 
secreção que se acumula na luz dos brôquíolos
3- Ocorre processo obstrutivo com aumento da 
resistência á passagem de ar inspirado e 
expirado 
4- Ocorre acúmulo de ar no pulmão, o qual 
fica hiperinsuflado(pois entra mais ar do que 
sai) podendo resultar em obstrução total de 
brônquios e reabsorção do ar inclausurado 
(com ruptura de septos alveolares ou 
atelectasias) 
* Infecção viral -> infiltrado linfocítico -> 
edema de mucosa -> obstrução dos brônquios
* Infecção viral -> necrose do epitélio ciliar -> 
aumento de muco -> obstrução dos brônquios
PDT
Quadro clínico 
. O início é gradual, marcado por sintomas de 
infecção de vias aéreas superiores (febre 
baixa, coriza, tosse leve) 
. A progressão dos sintomas (após 3-5 dias) é 
marcada por: piora da tosse, desconforto 
respiratório de graus variado, sibilância e 
expiração prolongada, cianose, agitação, 
letargia e insuficiência respiratória
* 40% dos pacientes podem evoluir com quadro 
respiratório baixo, principalmente lactentes 
menores de 6 meses 
* Em lactentes muito jovens pode ser 
observado apneia (em decorrência da 
insuficiência respiratória e imaturidade do 
centro respiratório) 
Diagnóstico 
. É feito através de clínica e confirmado 
através de exames de imagem (as alterações 
radiológicas que podem ser observadas são 
hiperinsuflação pulmonar, infiltrados 
intersticiais peribrônquicos, colapso pulmonar e 
coração em gota) 
B) Asma 
- É uma doença inflamatória crônica das vias 
aéreas
- É caracterizada por episódios recorrentes 
de chiado, falta de ar e tosse, geralmente 
associados a obstrução variável ao fluxo 
aéreo, parcial ou completamente reversível 
com tratamento/espontaneamente
- Quando não tratada pode resultar em 
mudanças estruturais irreversíveis (ex: 
fibrose subepitelial, hiperplasia e hipertrofia 
muscular, neovascularização, hipersecreção 
mucosa)
- É a doença crônica mais frequente na 
infância (acomete até 20% dos escolares)
- É a terceira causa de internação no Brasil 
Quadro clínico 
. Chiado frequente mais que 1x/mês
. Tosse ou chiado após atividade física ou após 
rir 
. Tosse noturna na ausência de IVAS
. Piora com desencadeantes típicos (ao fazer 
exercício, brincar com animais) 
Quando suspeitar
. Melhora dos sintomas com medicações de 
asma
. Quando houver outros sintomas atópicos (ex: 
rinite, eczema atópico) 
. IGE precocemente elevada 
. Eosinofilia > 4% 
• Infecções pulmonares 
Englobam:
- Parênquima (alvéolos) 
- Interstício 
1. Parênquima pulmonar 
A) Pneumonia 
Sinais e sintomas 
- Coriza
- Obstrução nasal 
- Febre
- Tosse (seca/produtiva ou coqueluchoide)
- Prostração/Gemência 
- Dispneia
- Taquipneia
- Dor abdominal
PDT
Achados do exame físico 
- Estertores 
- Respiração soprosa 
- Sinais de DP (frêmito, MV, ausculta da voz 
abolidos, signorelli positivo e dor torácica)
Exame físico 
Inspeção 
- Avalia-se o padrão respiratório através da 
determinação da FR, do esforço e do ritmo 
respiratório 
- Observa-se também a simetria da caixa 
torácica durante os movimentos 
respiratórios, e a presença de deformidades 
torácicas 
- Deve-se medir a circunferência do tórax 
(através de uma fita métrica ao nível dos 
mamilos no meio da inspiração) 
* No recém nascido os diâmetros ântero-
posterior e transverso são iguais, dando ao 
tórax a forma arredondada
* No lactente a forma do tórax é elíptica 
* A partir dos 7 anos o tórax é cilíndrico 
(semelhante ao adulto) 
* O aumento do diâmetro ântero-posterior do 
tórax e tórax em forma de tonel é 
observado em crianças portadoras de DPOC 
e no enfisema 
Frequência respiratória 
- Deve ser avaliada com o paciente em 
repouso ou preferencialmente dormindo 
- Observa-se o número de vezes que há 
elevação do abdome 
- Valores de referência:
Esforço respiratório
- Os sinais que apontam para presença de 
desconforto respiratório são:
. Retrações torácicas (tiragens intercostais)
. Uso da musculatura acessória (a utilização do 
esternocleidomastóideo como acessório da 
respiração é observada pela retração da fossa 
supraclavicular durante a inspiração, pescoço 
curto também pode ser encontrado como 
manifestação do uso da musculatura acessória) 
. Batimento das asas do nariz (pode estar 
presente quando a inspiração está muito curta 
e é um sinal sensível de desconforto 
respiratório) 
. Ortopnéia 
. Respiração paradoxal (é a inversão do 
movimento normal da parede do tórax e 
abdome durante a inspiração) 
Ritmo respiratório 
- Pausas respiratórias de menos de 6 
segundos são comuns em crianças menores 
de 3 meses (se essas pausas ocorrem em 
grupos de 3 ou mais, separadas por menos 
de 20 segundos, chamamos de respiração 
periódica) 
Idade FR máxima
Até 2 meses 60
2-12 meses 50
12-36 meses 40
Até 5 anos 30
Maiores de 5 anos 20
PDT
- A respiração periódica é comum em recém 
nascidos prematuros após o 1º dia até a 
44ª semana, e nos a termo é observada 
entre a 1ª semana e 2 meses 
- A respiração cheyne-stones (caracterizada 
por uma profundidade em vaivém dos 
volumes correntes, com períodos de apnéia 
após cada sequencia) é encontrada em 
crianças com insuficiência cardíaca 
congestiva, traumatismo craniano e 
hipertensão intracraniana 
- A respiração de biot (caracterizada por 
várias respirações de profundidade irregular 
intercaladas com períodos de apnéia de 
duração variável) geralmente significa 
hemorragia cerebral 
Palpação 
- Confirma alterações observadas durante a 
inspeção (ex: deformidades torácicas, 
ausência do músculo peitoral, presença de 
gânglios anormalmente aumentados)
- Detecta alterações da expansibilidade e da 
transmissão da voz através da caixa 
torácica 
Palpação do frêmito tóraco-vocal 
1- Aplica-se a palma da mão sobre a 
superfície do tórax, comparando 
simetricamente de cima para baixo as faces 
anterior, lateral e posterior 
2- Na criança pequena avalia-se o frêmito 
através do choro e nas maiores pede-se para 
pronunciarem “33”
* O frêmito pode estar aumentado quando há 
condensação pulmonar e diminuído ou 
ausente nas atelectasias, no enfisema 
pulmonar e no derrame 
Percussão 
- É realiza poucas vezes na pediatria, devido 
as pequenas dimensões do tórax da criança 
- Deve ser realizada com leves batidas do 
dedo médio sobre a falange distal do dedo 
médio da outra mão 
- Detecta-se áreas com som timpânico, 
macicez e submacicez:
. Timpanismo é normalmente encontrado entre 
o 6º e 10º espaço intercostal esquerdo e 
corresponde á bolha gástrica
. Submacicez significa condensação pulmonar 
(encontrada nas pneumonias e atelectasias) 
. Macicez é o sinal clínico mais importante 
para diagnóstico dos derrames pleurais, pode 
ser encontrada também em pneumotórax 
hipertensivo e atelectasias 
Ausculta 
- Compreende a audição dos ruídos normais e 
anormais do aparelho respiratório durante a 
inspiração e a expiração, e da ressonância 
vocal
- Deve ser realizada com estetoscópio e 
abranger toda a extensão dos pulmões
Ruídos respiratórios
. O múrmurio vesicular da criança é mais forte 
e mais rude que o do adulto (quando diminuído 
ou ausente pode significar pneumotórax, 
atelectasias, enfisema e fase inicial de 
pneumonia) (quando aumentado pode significar 
bronquite aguda)
. O sopro tubário é um ruído intenso 
inspiratório e expiratório (ou somente 
expiratório) encontrado nas condensações e 
cavidades 
. Os roncos são ruídos intensos, contínuos e 
audíveis tanto á inspiração como á expiração, 
podendo desaparecer com a tosse ou 
inspiração profunda (quando presentes 
PDT
significam estenose ou secreções em brônquios 
de grande calibre) 
. Sinbilos são produzidos por edema, secreção 
ou espasmo da musculatura brônquica que 
acometem os brônquios de pequeno calibre 
. Estertores crepitantes são finas bolhas 
audíveis ao final da inspeção, são provocados 
pelo descolamento das paredes alveolares do 
líquido existente nos alvéolos (são observados 
nas pneumonias e na ICC) 
. Estertores subcrepitantes decorrem da 
passagem do ar pelos brônquios ou bronquíolos, 
são audíveis com a inspiração e expiração (são 
observados em quadros de bronquite) 
 
* Causas de estridor em crianças menores de 
6 meses = laringotraqueomalácea, paralisia 
de corda vocal, estenose subglótica,hemangioma de vias aéreas e anel vascular
* Causas de estridor em crianças maiores de 6 
meses = crupe, epiglotite, traqueite 
bacteriana, aspiração de corpo estranho e 
abcesso retrofaringeo
Ressonância vocal 
. É a transmissão de palavras, choro e tosse ao 
estetoscópio 
. Pode estar aumentada nas consolidações 
pneumônicas e diminuídas no enfisema 
pulmonar 
* Broncofonia é a percepção da voz 
auscultada, é normais na região da 
bifurcação da traquéia e mais intensa no 
lado direito