Artigo melanose periorbital

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Hiperpigmentação periorbital: uma revisão abrangente
Rashmi Sarkar , MD, MNAMS, Rashmi Ranjan , MD, Shilpa Garg , DNB, Vijay K. Garg , MD, MNAMS, Sidharth Sonthalia , MD, DNB e Shivani Bansal , MD, DNB
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Resumo
A hiperpigmentação periorbital é uma condição comumente encontrada. Existem poucos dados científicos disponíveis sobre o perfil clínico e a patogênese da hiperpigmentação periorbital. A hiperpigmentação periorbital é causada por vários fatores exógenos e endógenos. Os fatores causais incluem genética ou hereditariedade, pigmentação excessiva, hiperpigmentação pós-inflamatória secundária à dermatite de contato atópica e alérgica, edema periorbital, vascularização excessiva, sombreamento devido à flacidez da pele e laceração associada ao envelhecimento. Existem várias opções de tratamento disponíveis para a hiperpigmentação periorbital. Entre as alternativas disponíveis para o tratamento de olheiras estão agentes despigmentantes tópicos, como hidroquinona, ácido kójico, ácido azelaico e ácido retinóico tópico, e terapias físicas, como peelings químicos, correções cirúrgicas e terapia a laser, muitas das quais experimentadas cientificamente para o melasma, outra condição comum de hiperpigmentação que ocorre na face. O objetivo do tratamento deve ser identificar e tratar a causa primária da hiperpigmentação, bem como seus fatores contribuintes.
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Introdução
A hiperpigmentação periorbital (POH), também conhecida como hiperpigmentação periocular, melanose periorbital, olheiras, escurecimento infraorbital, descoloração infraorbital ou hipercromia cutânea idiopática da região orbital, é uma condição comum encontrada na prática dermatológica. 1 - 4 É uma entidade mal definida que se apresenta como máculas bilaterais, arredondadas ou semicirculares, homogêneas, castanhas ou marrom-escuras pigmentadas na região periocular. 1 , 2 Pode afetar o bem-estar emocional de um indivíduo e influenciar a qualidade de vida.
Há escassez de dados sobre a incidência e prevalência de POH devido ao seu caráter transitório e falta de explicação etiológica razoável. Em um estudo indiano, verificou-se que o POH foi mais prevalente na faixa etária de 16 a 25 anos (ou seja, 95 em 200 pacientes [47,50%]). Entre os 200 pacientes estudados, foi mais prevalente em mulheres (162 [81%]) do que em homens e a maioria das mulheres afetadas eram donas de casa (91 45,50%]). 5
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Classificação
Recentemente, Huang e cols. 6 realizaram uma análise clínica e propuseram classificação com base no padrão clínico de pigmentação e vasculatura. 6 A hiperpigmentação periorbital foi classificada em pigmentada (cor marrom), vascular (azul / rosa / roxo), estrutural (cor da pele) e mista com base na aparência clínica avaliada pelo médico. O tipo misto de círculo de olho escuro incluiu os seguintes quatro subtipos: como pigmentar-vascular (PV), pigmentar-estrutural (PS), vascular-estrutural (VS) e uma combinação dos três.
O tipo pigmentado (P) aparece como matiz castanho infraorbital. O tipo vascular (V) aparece como matiz infraorbital azul, rosa ou roxo com ou sem inchaço periorbital. O tipo estrutural (S) aparece como sombras estruturais formadas pelos contornos da superfície anatômica facial. Pode estar associada a bolsas palpebrais infraorbitais, blefaroptose e perda de gordura com proeminência óssea. O tipo misto (M) combina duas ou três das aparências acima. Essa classificação pode auxiliar na introdução das modalidades terapêuticas com base no tipo de POH, visto que diferentes tipos de POH respondem a diferentes tipos de tratamento.
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Características Clínicas
Clinicamente, a POH é caracterizada por pigmentação marrom-escura clara a escura ao redor das pálpebras. Dá um ar cansado ao paciente. O diagnóstico é baseado principalmente no exame clínico. É importante diferenciar a pele da pálpebra escura com o sombreamento devido ao rasgo. O alongamento manual da pele da pálpebra inferior pode ajudar a diferenciar entre a pigmentação verdadeira e o efeito de sombra. Embora o primeiro retenha sua aparência com o alongamento, o último melhora ou desaparece totalmente. Um aumento na descoloração violácea no alongamento manual das pálpebras inferiores é devido à pele delgada da pálpebra ou hipervascularidade da pálpebra inferior. 7
O exame da lâmpada de Wood pode ser feito para diferenciar entre a pigmentação epidérmica e dérmica. 8 As variações na pigmentação epidérmica tornam-se mais aparentes sob a luz de Wood. Para a pigmentação dérmica, esse contraste é menos pronunciado. A avaliação ultrassonográfica pode ajudar a diferenciar a causa vascular do inchaço periorbital.
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Histopatologia
As características histológicas da hiperpigmentação periorbital sugerem que ela pode ser de natureza epidérmica e dérmica. A amostra de biópsia deve ser corada com hematoxilina e eosina de rotina. Também podem ser usados ​​pigmentos especiais. A coloração com prata Fontana-Masson pode ser usada para tingir a melanina. Depósitos de hemossiderina observados em poucos casos (resultantes de extravasamento e localização superficial da vasculatura) podem ser corados com ferrcianeto de potássio de Perl. 9 , 10
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Etiologia
Existem poucos dados científicos disponíveis sobre o perfil clínico e a patogênese da POH. Vários fatores exógenos e endógenos estão possivelmente implicados em sua patogênese. Os fatores causais incluem genética ou hereditariedade, pigmentação excessiva, hiperpigmentação pós-inflamatória secundária à dermatite de contato atópica e alérgica, edema periorbital, vascularização excessiva e sombreamento devido à flacidez da pele e laceração associada ao envelhecimento.
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Genética
A hiperpigmentação periorbital é considerada de base genética. Goodman e Belcher 11 relataram muitas famílias com pigmentação ao redor da área periorbital em vários membros da família. Alguns foram afetados moderadamente e outros gravemente afetados. Muitos deles reconheceram a pigmentação na infância e afirmaram que a pigmentação aumentava com a idade. Eles também sabiam que o estresse tornava as alterações pigmentares mais intensas, enquanto o repouso e a boa saúde parecem diminuir a cor. 11 Gellin et al relataram um caso familiar em que 22 membros foram afetados em seis gerações que apresentavam uma forma de hiperpigmentação determinada geneticamente envolvendo a região periorbital. 11
Pigmentação periorbital devido à melanocitose dérmica. A melanocitose dérmica é caracterizada pela presença de melanócitos na derme. Clinicamente, essas lesões são reconhecidas por sua aparência cinza ou azul-acinzentada distinta. A melanocitose dérmica que causa hiperperpigmentação periocular pode ser devida a causas congênitas ou adquiridas. 9 , 12 , 13 A melanocitose dérmica pode ser colocada na classe pigmentar da classificação de Huang et al.
O nevo de Ota, também conhecido como melanocitose oculodérmica ou nevo fuscocaeruleus ophthalmomaxillaris, é um tipo de melanocitose dérmica congênita que envolve as áreas inervadas pela primeira e segunda divisões do nervo trigêmeo. Aparece como manchas marrom-acinzentadas a azuladas salpicadas ou mosqueadas que podem envolver a pele, conjuntiva, esclera, membrana timpânica ou mucosa oral e nasal dos dermátomos afetados. Se estiver localizado infraorbitalmente, pode ser causa de hiperpigmentação periorbital.
O nevo de Hori foi descrito pela primeira vez em 1984 por Hori et al e é definido como nevo bilateral adquirido de máculas semelhantes a Ota. Clinicamente, apresenta-se com hiperpigmentação mosqueada azul-marrom a cinza-ardósia com predileção pela região malar, que pode se estender para envolver a área periocular causando olheiras. Uma nítida falta de envolvimento ocular ou mucoso diferencia o nevo de Hori de outras formas de melanocitose dérmica. Relatórios relacionaram a exposição ao sol, alterações hormonais na gravidez e dermatiteatópica crônica à ocorrência de nevos de Hori. 12 , 13
Hiperpigmentação pós-inflamatória. A pigmentação excessiva também pode ser devida à hiperpigmentação pós-inflamatória secundária à dermatite de contato atópica e alérgica e outras condições dermatológicas (por exemplo, líquen plano pigmentoso) e pode ser induzida por drogas, como no caso de erupções por drogas fixas e eritema discrômico perstans (figura 1) 14 , 15 A hiperpigmentação periorbital pode ser causada por fricção e arranhão da pele ao redor dos olhos e pelo acúmulo de líquido devido à alergia, como na dermatite atópica e na dermatite de contato alérgica.
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Figura 1.
Hiperpigmentação periorbital devido à hiperpigmentação pós-inflamatória
Localização superficial da vasculatura. A localização superficial da vasculatura e pele fina recobrindo o músculo orbicular do olho é outra causa comum de hiperpigmentação periorbital. 1 - 3 Essa condição geralmente envolve toda a pálpebra inferior com aspecto violáceo devido a vasos sanguíneos proeminentes recobertos por uma fina camada de pele, mais na face interna da pálpebra, e geralmente se acentua durante a menstruação. Quando a pálpebra inferior é alongada manualmente, a área escura se espalha sem branqueamento ou clareamento significativo e resulta no aprofundamento da coloração violácea, o que poderia ser usado como um teste diagnóstico para confirmar a vascularização. 2
Rasgue a depressão. As depressões representam uma localização anatômica que se torna deprimida com a idade, centralizada sobre a borda orbital ínferio-medial. É uma mudança relacionada à idade. Ocorre principalmente por causa da perda de gordura subcutânea e adelgaçamento da pele sobrejacente aos ligamentos da borda orbital, combinado com a descida da bochecha, conferindo cavidade à área da borda orbital. Uma combinação de vazio e pseudo-herniação sobrejacente da gordura infraorbital acentua o sombreamento na depressão causando olheiras, dependendo da condição de iluminação (Figura 2) 1 - 3
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Figura 2.
Deformidade de rasgo apresentando-se como olheiras
Edema periorbital. A região palpebral possui propriedade esponjosa, que pode levar ao acúmulo de líquido por causas sistêmicas e locais. As características diagnósticas que sugerem edema incluem piora pela manhã ou após comer refeições salgadas. A história de variabilidade em intensidade e extensão é importante para determinar a influência do edema na hiperpigmentação periorbital. 16 Quando comparado com a gordura orbital normal, o edema ainda está presente no olhar para baixo e não muda muito no olhar para cima. 1 , 2
Extensão das linhas de demarcação pigmentar da face. As linhas de demarcação pigmentar (PDL) são bordas de transição abrupta entre a pele hiperpigmentada e áreas mais claras. De acordo com o site, elas foram rotuladas de linhas de A a H. Os tipos F e G estão presentes sobre o lado lateral da órbita e como manchas em forma de V e em forma de W, respectivamente (Figura 3) 10 , 17 Em um estudo de Malakar et al, foram avaliados 100 pacientes indianos com diagnóstico de POH. Seus resultados mostraram que em 92 por cento dos pacientes do estudo, a melanose periorbital era uma extensão da linha de demarcação pigmentar sobre o rosto. 10
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Figura 3.
Hiperpigmentação periorbital com linha de demarcação pigmentar (tipo G)
Outras Causas
Medicamentos hipotensores oculares. Análogos da prostaglandina, como latanoprost e bimatoprost, que são usados ​​como colírios hipotensores oculares em pacientes com glaucoma, também podem causar hiperpigmentação periorbital. 18 , 19 Os pacientes desenvolvem hiperpigmentação periocular com mais frequência entre 3 a 6 meses do início da terapia com bimatoprost. A reversão completa da pigmentação ocorre após a descontinuação do bimatoprost. 19 Foi relatado que o aumento da melanogênese em melanócitos dérmicos e o aumento da transferência de grânulos de melanina para a epiderme basal é o provável mecanismo de hiperpigmentação induzida por bimatoprost.
Causas Ambientais
A radiação ultravioleta agrava a POH, 20 e alguns fatores do estilo de vida podem contribuir para o desenvolvimento da POH, incluindo falta de sono, estresse, uso excessivo de álcool e tabagismo, embora não clinicamente comprovado. 3
Tratamento
Existem várias opções de tratamento disponíveis para POH. Entre as opções de tratamento disponíveis para POH estão agentes despigmentantes tópicos, como hidroquinona, ácido kójico, ácido azelaico, ácido retinóico tópico e terapias físicas, incluindo peelings químicos, correções cirúrgicas e terapia a laser, a maioria dos quais é testada cientificamente para melasma, outra condição comum de hiperpigmentação, que também ocorre na face. 1 - 3 O objetivo do tratamento deve ser identificar e tratar a causa primária da hiperpigmentação, bem como seus fatores contribuintes. Também diferentes modalidades são usadas de acordo com a causa da POH.
Agentes tópicos. Agentes clareadores tópicos fenólicos ou não fenólicos são usados ​​no tratamento da hiperpigmentação, particularmente hidroquinona e tretinoína. O mecanismo de ação da maioria dos agentes clareadores é a inibição da enzima tirosinase, que inibe a conversão da dopa em melanina, levando à redução do conteúdo de melanina da epiderme.
Hidroquinona. Também conhecido como 1,4 dihidrobenzeno, a hidroquinona é o agente clareador mais prescrito em todo o mundo. É usado em concentrações de 2 a 6%. O efeito do tratamento geralmente se torna evidente após 5 a 7 meses de terapia, portanto, o tratamento deve ser administrado por pelo menos três meses. 21 , 22
Os efeitos colaterais agudos freqüentemente observados incluem irritação leve da pele, coceira, hiperpigmentação pós-inflamatória e hipocromia transitória. O uso em longo prazo pode causar ocronose exógena, leucomelanodermia em confete, descoloração das unhas e colóide millium. 23 , 24
Foi relatado que a hidroquinona causa câncer em roedores, mas a carcinogenicidade em humanos não foi estabelecida. Vários estudos mostraram que a hidroquinona é segura e nenhum caso de câncer de pele ou malignidade interna foi relatado com a aplicação tópica de hidroquinona, que tem sido usada por mais de 50 anos. 25 A hidroquinona também tem sido usada com segurança na área periocular. 26
Combinações triplas. A Food and Drug Administration (FDA) dos Estados Unidos aprovou uma combinação modificada da fórmula de Kligman, contendo 4% de hidroquinona, 0,05% de tretinoína e 0,01% de acetonido de fluocinolona para uso em melasma e vários outros distúrbios pigmentares, 27 mas a longo prazo o uso na área periorbital é uma preocupação, pois contém um esteróide tópico.
Ácido kójico. O ácido kójico é um derivado fúngico de ocorrência natural produzido pelas espécies Aspergillus e Penicillium . Atua inibindo a tirosinase e é utilizado em concentrações que variam de 1 a 4%. 28 , 29
Em um estudo conduzido por Lim et al, 28 verificou-se que a adição de ácido kójico a um gel contendo 10% de ácido glicólico e 2% de hidroquinona melhora ainda mais a pigmentação no melasma. Embora não haja estudos, o ácido kójico foi testado anedoticamente no tratamento da hiperpigmentação periorbital e demonstrou ser eficaz. Os efeitos colaterais do ácido kójico incluem eritema e dermatite de contato. 28
Ácido azelaico (AzA). O ácido azeláico (ácido 1,7-heptanodicarboxílico) foi inicialmente desenvolvido como um agente antiacneico tópico, mas por causa de seu efeito na tirosinase, também tem sido usado no tratamento de distúrbios hiperpigmentares, como o melasma. Seu mecanismo de ação inclui a inibição da síntese de DNA e de enzimas mitocondriais, induzindo efeitos citotóxicos diretos no melanócito. 30 , 31
Estudos in vitro mostram que AzA interfere na síntese de DNA e enzimas mitocondriais em melanócitos e fibroblastos anormais, 32 portanto, nem leucoderma nem ocronose exógena estão associados ao seu uso. Ele pode ser usado com segurança por longos períodos de tempo. Uma vez que foi considerado eficaz para hiperpigmentaçãopós-inflamatória facial, é um agente potencialmente promissor para hiperpigmentação periocular devido à hiperpigmentação pós-inflamatória.
Arbutin. Arbutin é um extrato de folhas do arbusto bearberry e das plantas de cranberry, pera ou mirtilo. Inibe a atividade da tirosinase, mas também inibe a maturação do melanossoma. Seus efeitos são dose-dependentes, mas altas concentrações de arbutina podem causar hiperpigmentação. Está disponível na concentração de 3%. 33
Um estudo aberto randomizado por Ertam e cols. 33 descobriu que o gel contendo arbutina tópica foi eficaz na redução da pigmentação em pacientes com melasma. Arbutin também pode ser usado em outras hiperpigmentações faciais, incluindo POH.
Vitamina C tópica. A vitamina C, um antioxidante, também tem sido usada para o tratamento da hiperpigmentação. Como o ácido ascórbico é instável em muitas preparações tópicas, os derivados esterificados, como o ácido L-ascórbico 6-palmitato e ascorbil fosfato de magnésio, são usados ​​nos compostos.
O ácido L-ascórbico é o antioxidante cutâneo predominante. Ele elimina os radicais livres de oxigênio no compartimento aquoso que desencadeiam a melanogênese. A vitamina C promove a produção de colágeno e esconde a cor da estagnação do sangue, o que pode melhorar a aparência das olheiras sob a pálpebra inferior. 34
Ohshima e cols. 34 mostraram que a vitamina C e seus derivados, como ascorbil fosfato de magnésio e glicosídeo de ácido ascórbico, inibem a melanogênese em melanócitos humanos. Eles usaram dois tipos de loção de vitamina C a 10%, ascorbato de sódio e glicosídeo de ácido ascórbico, por seis meses, para olheiras. Índice de melanina, índice de eritema, espessura e ecogenicidade da derme da pálpebra bilateral foram medidos e foi verificado que houve clareamento da pigmentação devido ao aumento da espessura dérmica devido ao encobrimento da descoloração escura do sangue congestionado. No entanto, eles não encontraram nenhuma diferença significativa no índice de melanina.
Protetores solares. A hiperpigmentação pode ser melhorada apenas com filtro solar, conforme relatado por Guevara e Pandya em um estudo realizado em pacientes com melasma. 35 Os pacientes devem ter cuidado ao usar protetor solar químico na área delicada dos olhos. Da mesma forma, óculos de sol de amplo espectro e com cobertura ultravioleta (UV) são considerados benéficos no POH.
Cascas químicas. Os peelings químicos podem ser usados ​​sozinhos ou em combinação com tratamentos como agentes clareadores tópicos. O ácido glicólico é o alfa-hidroxiácido mais amplamente utilizado para peeling químico. O ácido glicólico 20% também pode ser usado para hiperpigmentação periocular. O ácido láctico 15% foi usado na hiperpigmentação periorbital em combinação com ácido tricloroacético (TCA) 3,75% por Vavouli e cols. 36e verificou-se que quase todos os pacientes apresentaram melhora estética significativa. Para tratamento de POH em peles médias a mais escuras, é melhor estender o peeling a toda a face para evitar a demarcação pós-peel. Para um resultado ideal, o pré-tratamento com um agente clareador de tretinoína e hidroquinona por 2 a 4 semanas é recomendado antes de se submeter a um peeling químico. O efeito colateral mais perturbador dos peelings químicos pode ser a hiperpigmentação pós-inflamatória. Isso pode ser minimizado com a ajuda de agentes priming, como hidroquinona e tretinoína.
Lasers. Nos últimos tempos, os lasers têm sido cada vez mais usados ​​na dermatologia cosmética. A hiperpigmentação periorbital foi tratada com sucesso com vários lasers não invasivos que têm como alvo a pigmentação e a vascularização. Vários lasers que têm sido usados ​​para tratar olheiras são: laser de rubi Q comutado (694 nm), laser de alexanderita comutado Q e laser Nd: Yag (1064 nm). 1 , 2
Em estudo realizado por Watanabe et al, 12 pacientes com máculas pigmentadas bilaterais homogêneas na região periorbital foram selecionados para estudo de olheiras. Cinco pacientes com olheiras infraorbitais receberam 1 a 5 tratamentos com o laser de rubi Q comutado (694 nm); quatro pacientes apresentaram boa resposta e dois pacientes apresentaram resultados excelentes. 8
Em outro estudo sobre POH, Momosawa e cols. 26 combinaram o laser de rubi Q comutado com um agente clareador contendo 0,1% de tretinoína e 5% de hidroquinona. O agente clareador foi aplicado por seis semanas antes do tratamento com laser. O objetivo deste tratamento foi melhorar a pigmentação epidérmica por descarga acelerada de melanina epidérmica por tretinião e suprimir nova melanogênese epidérmica por pomada de hidroquinona. Quinze de 18 pacientes mostraram resultados excelentes ou bons após 3 a 4 tratamentos a laser sem complicações. Assim, concluiu-se que, no tratamento da POH, o laser rubi Q comutado deve ser considerado o tratamento de primeira linha e mostrou-se eficaz na pigmentação dérmica e epidérmica. 26 O laser Nd: Yag (1064nm) também é eficaz na redução da pigmentação e do componente vascular das olheiras infraorbitais.
A flacidez da pele e a deformidade lacrimal são alterações relacionadas à idade que podem ser tratadas com lasers. Alster e Bellew 37 trataram 67 pacientes com dermatocalasia e ritides periorbitais usando resurfacing com laser de CO 2 e encontraram melhora significativa.
Embora o resurfacing a laser ablativo seja uma modalidade de tratamento bem aceita para melhorar a aparência de ritides fotoinduzidas coexistindo com hiperpigmentação periocular, mas devido a efeitos colaterais indesejáveis, como eritema prolongado, pigmentação e infecção e, em alguns casos, cicatrizes, é de grande interesse mostraram métodos menos invasivos para tratar eficazmente as rítides fotoinduzidas. Isso inclui o laser de corante pulsado, laser de diodo, laser Nd: YAG de 1064 nm, laser de Nd: YAG de 1320 nm, laser de vidro de érbio de 1540 nm e fontes de laser de luz intensa pulsada.
Transplante de gordura autóloga. O transplante de gordura autóloga é usado para tratar a hiperpigmentação periorbital devido à pele fina e translúcida da pálpebra inferior que recobre o músculo orbicular do olho.
Preenchimentos. O gel de ácido hialurônico é usado como preenchimento para remodelagem tridimensional do complexo periorbital. A satisfação do paciente é alta, mas alguns pacientes com olheiras notaram pigmentação mais escura após o gel de ácido hialurônico. Bosniak e cols. 38 trataram 12 pacientes com POH, deformidade lacrimal ou sulco nasojugal proeminente com a técnica de envio de ácido hialurônico. Todos os pacientes apresentaram melhora imediata após o procedimento. A melhora excelente do contorno lacrimal foi alcançada em todos os pacientes e a olheirinha melhorou. Foram observados eritema e edema pós-injeção menores, que se resolveram em 72 horas.
Plasma rico em plaquetas. Recentemente, o plasma rico em plaquetas tem sido usado no tratamento de olheiras devido à deformidade lacrimal e rugas. Uma única sessão com injeções intradérmicas de 1,5mL de plasma rico em plaquetas foi administrada na área lacrimal e nas rugas dos pés de galinha. O efeito foi comparado três meses após o tratamento com a linha de base. A melhora na homogeneidade da cor infraorbital foi estatisticamente significativa. 39
Cirurgia. Blefaroplastia. A blefaroplastia auxilia na eliminação das olheiras causadas pelas sombras que são lançadas por depósitos de gordura ou excesso de pele. 40 A blefaroplastia transconjuntival é uma abordagem melhor do que a blefaroplastia transcutânea para que nenhuma cicatriz externa visível seja criada. Epstein usou a blefaroplastia transconjuntival e o peeling de fenol profundo simultaneamente para tratar a hiperpigmentação da pele e a pseudo-herniação da gordura orbital, que é uma causa que contribui para as olheiras infraorbitais. 40
Carboxiterapia. Paolo e cols. 41 usaram injeções subcutâneas de C0 2 uma vez por semana durante sete semanas na região periorbital e encontraram melhora significativa nas linhas de expressão e POH.
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Conclusão
A hiperpigmentação periorbital é uma condição comumenteencontrada. É menos responsivo às terapias padrão devido à sua etiologia multifatorial e deposição de melanina na derme e na epiderme. No entanto, mesmo uma melhora leve a moderada na aparência pode causar uma melhoria na qualidade de vida do paciente, portanto, terapias tópicas e terapias físicas simples, como peelings químicos, podem ser usadas para tratar os pacientes que desejam melhorar a aparência cosmética de seu rosto.
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Notas de rodapé
Divulgação: Os autores não relatam conflitos de interesse relevantes na preparação ou conteúdo deste manuscrito.
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Os artigos do The Journal of Clinical and Aesthetic Dermatology são fornecidos aqui como cortesia da Matrix Medical Communications