Avaliação do risco cirúrgico

Prévia do material em texto

Medicina FTC – 2021.1 Catarina Viterbo 
AVALIAÇÃO DO RISCO CIRÚRGICO 
Clínica Cirúrgica – 17/02/2021 – Prof. Caroline Seidler 
Objetivos 
• Identificar comorbidades → aquele paciente que no pós-operatório tem chance de evoluir com um 
AVC, disfunção renal, precise de diálise. 
o Quantificar sua gravidade 
• Otimizar evolução peri e pós-operatória 
o Reduzir morbimortalidade 
Conceitos 
• Pré-operatório: antes da cirurgia 
• Perioperatória: a cirurgia em si até, 24/48h da cirurgia. 
• Pós-operatório: tardio até 30 dias. 
Risco cirúrgico 
• Procedimento: depende da cirurgia, se for uma vesícula é um tempo menor, já se for uma cirurgia 
cardíaca, vai precisar de circulação extracorpórea e vai durar mais tempo. Tudo isso tem que levar em 
consideração para o pós-operatório do paciente. 
• Anestesia: raqui? peri? anestesia geral? não posso usar bloqueador nessa cirurgia? Paciente tem 
complicação anestésica prévia? 
• Individual 
De repente eu tenho 30 anos e não tenho nenhuma comorbidade, mas eu vou fazer uma neurocirurgia, 
algumas coisas vamos precisar ver, entre elas no pré-operatório para evitar depois. 
Eu sou um vovô de 105 anos que vou operar a vesícula, é um procedimento ok, mas é um idoso de 105 anos. 
Tem que colocar na balança todas essas nuances para dar o melhor desfecho para o nosso paciente. 
Avaliação pré-operatória 
• Anamnese minuciosa completa 
• Exame físico pormenorizado → buscar sinais e sintomas que o paciente não saiba 
• Exames complementares* → nem todo paciente precisa de exame 
Anamnese 
• História da doença atual e de seu tratamento 
• Tolerância ao exercício – METs 
• Medicações em uso e história pessoal ou familiar de alergias 
• História social (incluindo drogas ilícitas, álcool e tabaco – uso e cessação) 
• Doenças crônicas, particularmente os aspectos cardiovasculares, pulmonares hepáticos, renais, 
endócrinos e neurológicos. Saber quais medicações que usa e as complicações que já teve. 
• Antecedentes anestésicos e cirúrgicos (complicações, sangramentos, transfusão). Saber da 
cicatrização do paciente, se ele faz cicatriz hipertrófica ou queloide, porque pode mudar o tipo de fio 
usado na cirurgia, fazer uma revisão de hemostasia “mais chata” porque esse paciente já teve uma 
história de hemostasia por outra coisa. Ás vezes, uma cirurgia é o motivo da pessoa investigar uma 
coagolopatia. 
• Reações adversas, tempo de internação, terapia intensiva 
Capacidade funcional 
MET – Coeficiente metabólico – Equivalente à energia suficiente para um indivíduo se mantes em repouso, 
representado na literatura pelo consumo de oxigênio (VO2) de aproximadamente 3,5 ml/kg/min. 
Catarina
Realce
Catarina
Realce
Catarina
Realce
Catarina
Realce
Catarina
Realce
Catarina
Realce
Catarina
Realce
Catarina
Realce
Catarina
Realce
Catarina
Realce
Catarina
Realce
Catarina
Realce
Catarina
Realce
Catarina
Realce
Catarina
Realce
Catarina
Realce
Catarina
Realce
Catarina
Realce
Catarina
Realce
Catarina
Realce
Catarina
Realce
Catarina
Realce
Catarina
Realce
Catarina
Realce
Catarina
Realce
Catarina
Realce
Catarina
Realce
Perguntar se ele consegue subir os dois lances de escada, se tem falta de ar. Porque é isso que vai me dizer 
se ele tem pelo menos 4 METs ou não. Porque os estudos falam que os pacientes que têm mais de 4 METs, 
o risco dele no pós-operatório, no ponto de vista de complicação ele tem o menor risco. 
 
Risco cardiovascular 
• Principal causa de mortalidade no perioperatório 
o Probabilidade de IAM, FV/TV/ BAVT 
Avaliar esse risco cardiovascular para predizer se isso pode acontecer ou se o pós-operatório desse paciente, 
ao invés de ser na enfermaria vai ser na Uti porque lá eu tenho o controle melhor do paciente, porque ele 
vai estar monitorizado. 
• Classificação de ASA (American Society of Anesthesiologists – 1941) 
o Classificação subjetiva, não é órgão específica, não leva em conta a idade do paciente, mas é 
uma boa forma de predizer mortalidade. 
o Mortalidade operatória 
▪ ASA <0,1%; ASA IV>7% → um paciente ASA IV tem risco de mortalidade muito maior. 
o Estado físico do paciente e suas comorbidades 
 
O paciente com ASA I não tem nada que o limite funcionalmente. 
Catarina
Realce
Catarina
Realce
Catarina
Realce
Catarina
Realce
Catarina
Realce
Catarina
Realce
Catarina
Realce
Catarina
Realce
Catarina
Realce
Se eu tiver uma ICC compensada, seco sem edema pode ser classificado em ASA III, mas uma ICC que está 
fazendo congestão, edema de MMII, dispneia é ASA IV. 
TODO paciente que for emergência acrescenta um “E” → Ex: ASA IIE 
Importante saber essa tabela! 
Índices mais antigos: 
Não serão cobrados os valores 
• Índice de Goldmann (1977) 
o Primeiro modelo multifatorial para complicações cardíacas 
• Índice de Detsky (!086) 
o Angina ou história de IAM ou EAP prévios 
São usados para ter uma noção de complicações e risco de óbito. 
 
Índice de Eagle (1989) 
 
Catarina
Realce
Catarina
Realce
Catarina
Realce
Índices recomendados pela SBC 
• Algoritmo ACP (American College of Physicians) 
• Algoritmo AHA/ACC (American College of Cardiology/American Heart Association) 
• Critérios de Lee (IRCR – Índice de risco cardiovascular – 1999) Revisão de Goldman 
• Estudo Multicêntrico de Avaliação Perioperatório (EMAPO- 2007) 
Não tem um melhor do que o outro. O que a sociedade sugere que é você use dois. 
 
O Algoritmo do American College é um pouco diferente dos outros, precisa somar os pontos, se der 30 
pontos ele já está no alto risco, quando ele está entre 5 e 15 pontos, primeiro ele vai se classificado nas 
variáveis de Eagle, se ele tiver uma ou nenhuma variável ele entra como baixo risco, se ele tiver mais que 
duas variáveis é riscos intermediário. 
 
Catarina
Realce
Catarina
Realce
Catarina
Realce
Catarina
Realce
Catarina
Realce
Catarina
Realce
 
 
 
Risco Cardiovascular 
• Testes não invasivos (Ergométrico) → durante a avaliação quando pediu o ECG, RX ou quando eu 
converso com o paciente e vejo que ele está fazendo uma angina ou ele está com um sintoma de 
uma ICC descompensada, vale a pena levar esse paciente primeiramente para um teste não invasivo, 
podemos levar para um teste mais invasivo como um cateterismo pode fazer até uma angioplastia. 
o Doença cardíaca ativa 
o Pacientes de alto risco 
• Intervenção coronariana pré-operatória→ Importante para evitar problemas no pós-operatório. 
• Se for um paciente que tem um câncer, 1 mês faz diferença para ele, então o importante é pesar curso 
benefício e junto com o cardiologista definir se esse paciente vai usar AAS, clopidogrel. Enfim, o que 
vamos poder fazer com ele depois das cirurgia para tentar minimizar a chance de um AVC depois. 
Risco cardiovascular 
• PA < 180X110 mmHg não eleva risco perioperatório de eventos cardiovasculares 
• B-bloq 
Catarina
Realce
Catarina
Realce
Catarina
Realce
Catarina
Realce
Catarina
Realce
Catarina
Realce
Catarina
Realce
o Prevenção de IAM e arritmias malignas no pós op (coronariopatas), mas usando com cuidado. 
B-bloq tem alguns pacientes que tem contraindicação então não pode usar. 
• IAM recente ou pós angioplastia coronariana 
o Cirurgia 4-6 semanas após o evento, salva outras contraindicações 
Risco pulmonar 
Fatores de risco 
 
Espirometria (bom padrão) ou RX pré-op 
• Asma ou DPOC 
o VEF1<30% do previsto – Alto risco para afecções respiratórias 
• Não estima o risco de rotina 
Intervenções pré-operatórias 
• Tabagismo → Cessar 8 semanas antes 
• Asma/DPOC → Avaliar junto com o pneumologista broncodilatadores e corticoides no pré-pós-
operatório. 
• Tratar pneumonias previamente 
• Exercício físico pré-operatório 
Risco renal 
• Distúrbios metabólicos e hidroeletrolíticos 
• Sempre incluir ECG, hemograma completo, bioquímica sérica 
• Creatinina>2mg/dl 
o Fator de risco independente para complicaçõescardíacas 
o Sempre calcula o clearence de creatinina para saber se ele tem risco de ir para uma 
hemodiálise. 
• Terapia de substituição renal 
o Hemodiálise 24h antes (e 24h após) procedimento para melhor controle de K+ e volemia 
o Atentar para hiper K → Toda vez que tem lesão tecidual libera potássio. Assim que o paciente 
estiver melhor tem que levar para a diálise para tentar melhorar a hipercalemia desse paciente. 
Fora o controle de fluido. 
o Atenção aos pacientes que não são dialíticos mas tem uma disfunção renal crônica que pode 
agudizar no perioperatório e no pós-operatório pelo próprio REMIT. Pode precisar de diálise 
no pós-operatório, tem que ir para UTI ficar monitorizando, controlar o débito urinário através 
de sonda e depois ele pode melhorar a função renal e não precisar mais de diálise ou passar 
a ser um paciente dialítico. 
Risco Hepatobiliar – Cirrose 
• Anamnese + exame físico direcionados 
o Etiologia, sinais clínicos (telangectasias, icterícia ...) 
Catarina
Realce
Catarina
Realce
Catarina
Realce
Catarina
Realce
Catarina
Realce
Catarina
Realce
Catarina
Realce
Catarina
Realce
Catarina
Realce
Catarina
Realce
Catarina
Realce
Catarina
Realce
Catarina
Realce
Catarina
Realce
Catarina
Realce
Catarina
Realce
Catarina
Realce
Catarina
Realce
• Estado nutricional: principalmente nos pacientes que tem cirrose alcoólica. É aquele paciente com 
uma barriga de ascite, pernas finas, braços sem gordura. Paciente claramente desnutrido. Avaliação 
do estado nutricional com albumina, ferritina, transferrina para avaliar melhor esse paciente no pré. 
• Discrasia sanguíneas → importante pedir Coagulograma, tempo de sangramento para ver como 
está, mas eles podem sangrar independente disso. 
• Classificação de Child-Pugh → Não é feita para avaliação de risco hepatobiliar. 
o Hepatopatas Child C → Contra-indicar cirurgia eletivas. Tentar melhorar para poder operar. 
Morbimortalidade muito maior. 
▪ Herniografias – atentar – Geralmente são contraindicadas nos pacientes que tem ascite 
→ Paciente que tem hérnia umbilical e ascite, porque o líquido está doido para sair 
pelo umbigo e pode acontecer dele virar um chafariz de ascite. A pressão 
intrabdominal nesses pacientes é muito alta por conta da ascite. 
Risco endocrinológico 
• Diabetes (questionar uso de insulina e medicações), hipo/hipertireoidismo (se ele usar metmazil e 
metimazol o anestesista tem que estar ciente porque o paciente pode fazer uma crise tireotóxica), 
insuficiência adrenal (já suplementam ou vão precisar de suplementação de corticoides. 
• Insulina rápida e ação curta → suspender no início do jejum 
• Insulina de ação intermediária e longa → 2/3 da dose a noite e ½ da dose na manhã da cirurgia. Dá 
um suporte com soro glicosado e pedir para a enfermagem ficar de olho na glicemia. 
• Hipoglicemiantes orais → suspender no dia; metformina → suspender se disfunção renal até 
melhora. 
• Uso crônico de corticoide → atentar para necessidade de suplementação. Ajustar com médico que 
já acompanha. 
• Valor da glicemia no peri >70. 
• O próprio REMIT vai fazer a glicemia subir um pouquinho e a gente vai controlando com a insulina 
regular NPH. Normalmente o paciente que vai operar e que usa os remédios de diabetes nós 
suspendemos no dia anterior e só volta usar em casa, na vida prática a gente vai controlar com a 
insulina, porque é mais fácil, com o hipoglicemiante pode ter um pouco mais de dificuldade. 
Risco hematológico 
• Transfundir CH 
o Hb<6g/dl → Transfunde esse paciente. Se for Testemunha de Jeová tenta usar a eritropoetina. 
Nas cirurgia eletiva, abaixo de 6 nós não vamos fazer. Se for uma cirurgia de urgência muda 
de figura. 
o 6-10 g/dl 
▪ Risco de IAM ou doença cérebro vascular 
▪ Perda estimada de >30% de volemia → Idealmente Hb acima de 7 ou até acima de 
10. O ideal é acima de 10 se eu for fazer a cirurgia porque tem uma perda estimada 
maior que 30%. 
▪ Se for uma tireoide, geralmente não sangra aí pode conversar com o anestesista, 
paciente, para ver se transfunde ou não. 
• Plaquetas → Não é para todo mundo. Paciente sem comorbidade, em teoria, não precisa de 
plaquetas. 
o <100.000 para oftalmológicas e neurocirurgia → Não opera 
o <50.000 para qualquer cirurgia → Não opera 
• Uso de anticoagulantes 
Profilaxia do Tromboembolismo 
Principal causa de mortalidade intra-hospitalar passível de prevenção. 
Catarina
Realce
Catarina
Realce
Catarina
Realce
Catarina
Realce
Catarina
Realce
Catarina
Realce
Catarina
Realce
Catarina
Realce
Catarina
Realce
Catarina
Realce
Catarina
Realce
Catarina
Realce
Catarina
Realce
Catarina
Realce
Catarina
Realce
Catarina
Realce
Catarina
Realce
Catarina
Realce
Catarina
Realce
Catarina
Realce
Catarina
Realce
Catarina
Realce
Catarina
Realce
Catarina
Realce
Catarina
Realce
Catarina
Realce
Catarina
Realce
Catarina
Realce
Catarina
Realce
 
A própria cirurgia já é um fator de risco. Atrelado a cirurgia se é um paciente que eu vou operar o fêmur que 
eu sei que ela vai ficar com restrição no leito, já é idosa ou é uma paciente que eu vou operar e eu sei qe ela 
tem um câncer, alguns tumores vão levar a um estado de Hipercoagubilidade maior e levar a um 
tromboembolismo pelo simples fato de ser um câncer a isso eu estou atrelando uma cirurgia aumentando 
risco de um evento tromboembólico. 
Tem que levar em consideração esses fatores de risco para saber que profilaxia eu vou fazer 
Escore de Caprini 
 
Leva em consideração a maioria dos fatores de risco que a gente pensa em tromboembolismo venoso. Os 
hospitais hoje só deixam fazer um procedimento se tiver feito o score de Caprini (avaliação do risco de 
tromboembolismo) antes. Porque a partir do escore de Caprini eu vou definir qual a profilaxia antitrombótica 
que eu vou fazer para esse paciente. 
Existe o escore de Caprini cirúrgico e clínico. Esse da imagem é o cirúrgico. 
Uma paciente com 75 anos só pela idade já tem 3 pontos. Se for uma cirurgia de 5h ela já leva amis dois 
pontos. 5 pontos já é alto risco. 
Profilaxia do Tromboembolismo 
• Muito baixo → Deambulação precoce. Assim que acabar a cirurgia já pega esse paciente para 
caminhar. 
• Baixo → Profilaxia mecânica. Compressão pneumática intermitente, que são as botas pneumáticas, é 
uma bota que coloca na perna, na panturrilha e na coxa do paciente, e tem um aparelhinho que vai 
ficar inflando, essa bota é como se você estivesse “caminhando”. Ela vai faz a compressão da 
musculatura e relaxa. Isso ao longo da cirurgia e usa no pós-operatório também. É a melhor profilaxia 
que tem, as outras são deambulação e fisioterapia precoce, meias compressivas, que também é uma 
forma de profilaxia para o tromboembolismo. 
Catarina
Realce
Catarina
Realce
Catarina
Realce
Catarina
Realce
Catarina
Realce
Catarina
Realce
Catarina
Realce
Catarina
Realce
Catarina
Realce
Catarina
Realce
Catarina
Realce
Catarina
Realce
Catarina
Realce
Catarina
Realce
Catarina
Realce
Catarina
Realce
• Moderado → Farmacológica (Clexane dose profilática 40mg/dia ou Heparina 5000mg de 2/2h) ou 
mecânica 
• Alto → Farmacológica e mecânica. O paciente que tem o risco de sangrar muito alto eu não uso o 
clexane eu deixo para usar 24h depois e nesse meio tempo vamos usando a compressão pneumática. 
Paciente que operou o coração, não vou fazer farmacológica com menos de 12h de cirurgia. Guarda 
farmacológica lá para frente e usa a mecânica. 
Risco Nutricional 
• Perda de 10% em 6 meses ou 5% e 1 mês. 
o Albumina (14-18d) → é “cola” e quando está baixa não “cola” os tecidos, cicatrização pior, 
risco de infecção maior, se torna imunossupresso, com maior risco de complicações. 
o Transferrina (7d) 
• NTP (Nutrição parenteral total) pré-op (7-10d) → Geralmente feita em cateter venoso central. É um 
mistura de proteína, glicídio, albumina. Para que ele entre na cirurgia com um estado nutricional 
melhor. 
o Somente em gravementedesnutridos. 
Exames Pré-Operatórios 
Aspectos médico-legais 
• Não se mostram superior a uma boa anamnese e exame físico 
• Alterações encontradas em rotina não são associadas a aumento de morbidade perioperatória. 
Hemograma: Suspeita de anemia, Ins. renal, esplenomegalia, anticoagulantes, infecção, RT ou QT recentes. 
Coagulograma: História de sangramentos, cirurgias vasculares, oftálmicas, neurocirurgias, necessidade de 
CEC, hepatopatias, esplenomegalia, neoplasias avançadas (também sangram), má absorção, anestesia 
raqui e peri. 
• Cirurgia de urgência mais difícil fazer uma raqui e uma peri porque às vezes o Coagulograma não 
chega a tempo. 
Tipagem sanguíneas: Perda estimada de >30% volemia ou 1500ml. 
Glicemia: >70ª, HF ou pessoal de nefropatia, DM, uso de corticoides, pancreotopatias, NPT (pode fazer a 
glicemia subir e alterar a função hepática, por isso pede também TGO e TGP para esses pacientes.) 
Creatina: > 70ª, HF ou pessoal de nefropatia, HAS, DM 
Eletrólitos: Nefropatias, Insuf. cardíaca ou hepática, uso de diuréticos ou corticoides, hiperaldosteronismo. 
TGO/TGP: Hepatopatia ou etilismo (além de TP/alb) 
Rx de Tórax: >74, cir. torácica ou abd superior, cardiopatia, pneumopatia, neoplasias, tabagismo 
>20maço/anos. 
ECG: >45(h)/55(m), doenças sistêmicas associado a patologias cardíacas (DM, HAS, doenças vasculares, LES, 
dislipidemias), uso de drogas cardiotóxicas (ADT, etc) 
Avaliação Medicamentos 
Manter Suspender no dia anterior Suspender previamente 
Anti-hipertensivos → Orientar que 
o paciente vai precisar tomar o 
remédio. É comum esquecer de 
tomar por conta do jejum. 
Antidiabéticos orais AAS* 
Psicotrópicos Diuréticos Clopidogrel* 
Catarina
Realce
Catarina
Realce
Catarina
Realce
Catarina
Realce
Catarina
Realce
Catarina
Realce
Catarina
Realce
Catarina
Realce
Catarina
Realce
Catarina
Realce
Catarina
Realce
Catarina
Realce
Catarina
Realce
Catarina
Realce
Catarina
Realce
Catarina
Realce
Catarina
Realce
Catarina
Realce
Catarina
Realce
Catarina
Realce
Catarina
Realce
Catarina
Realce
Catarina
Realce
Catarina
Realce
Catarina
Realce
Anticonvulsivantes AINE (1-3 dias) → Tem lugares que tem que 
suspender 10 dias antes. 
Drogas pulmonares Anticoagulantes orais 
Levotiroxina (Hormônio da tireoide) * Em algumas situações o risco cardiovascular do 
paciente é tão alto que a gente vai preferir 
manter o AAS. O clopidogrel sempre vamos 
tentar tirar porque quando sangra, sangra bem. 
Mas o AAS estudos novos mostram que não 
aumenta hematomas ameaçadores à vida. 
 
 
Cuidado: Eu falei que o risco cardiovascular a gente mantém o AAS, nessa tabela está falando risco de 
sangramento. 
Paciente com baixo risco cardiovascular a gente pode suspender, mas se tiver baixo risco de sangramento 
pode manter. Se ele for alto risco cardiovascular e mesmo com alto risco de sangramento, ainda assim eu 
posso manter o AAS, por conta do risco de infarto depois. 
Anticoagulantes orais 
• Suspender 5 dias (geralmente, Wafarina – Marevan, que é uma medicação que altera o RNI) antes. 
Mensurar RNI no pre-op imediato. Reiniciar 12h PO. 
o Para cirurgia o ideal é um RNI < 1,5 
• Paciente de alto risco: heparina sistêmica até 6h antes da cirurgia, porque a meia vida dela é menor 
que os outro anticoagulantes orais. Os anticoagulantes novos (rivaroxabana) não alteram RNI, então 
não adianta nada dosar o RNI, suspende ele 7 dias antes. 
• Emergência → Se eu tiver usado Wafarina. Considerar plasma fresco, Vit K, Protrombina. 
Tricotomia 
Não realizar, ou realizar apenas no momento da cirurgia. 
Além da foliculite tem risco de infecção. O ato de fazer a tricotomia já pode lesionar a pele. 
Sondagem Vesical 
Caso seja necessário monitorizar perfusão tecidual (paciente grave, cirurgias longas) 
Cirurgias pélvicas ou vias urinárias, normalmente precisam. 
Laparoscopias* → sempre vou precisar fazer sondagem vesical. 
Catarina
Realce
Catarina
Realce
Catarina
Realce
Catarina
Realce
Catarina
Realce
Catarina
Realce
Catarina
Realce
Catarina
Realce
Catarina
Realce
Catarina
Realce
Catarina
Realce
Catarina
Realce
Catarina
Realce
Catarina
Realce
Catarina
Realce
Catarina
Realce
Catarina
Realce
Catarina
Realce
Quanto antes tirar essa sonda melhor porque vira um foco de infecção depois. Se vai fazer uma vesícula que 
o tempo de cirurgia é de 40-60 minutos não tem porque sondar. 
Antibioticoprofilaxia 
Classificar cirurgia 
 
Paciente que tinha uma apendicite aguda que caiu cocô na cavidade, não tem jeito esse paciente é cirurgia 
infectada e o que eu vou fazer não é mais antibioticoprofilaxia é antibióticoterapia. 
Cirurgia limpa: em teoria, não precisa de antibiótico, nem profilático, nem terapêutico 
• Exceção → Prótese ou grande morbimortalidade. Ex: Cir. Cardíaca, Cir. vascular de grande porte. 
• Dose única e no momento da cirurgia. 
Limpa-contaminada 
• Sempre. Dose única 
• Cefalozina 
Contaminada; infectada 
• Antibioticoterapia 
• Cobertura aeróbica e anaeróbica 
• Depende muito da região que foi operada 
• Ver o centro de controle de infecção do hospital. Vão informar qual é o melhor antibiótico para aquele 
hospital. 
Antibioticoprofilaxia 
1 dose na indução anestésica 
• Repetir em 1 a 2 meias-vidas da droga. 
• Manter até o fim do procedimento ou no máx. 24h. 
• Não existe Antibioticoprofilaxia de 2/3 dias, isso já é antibioticoterapia. Apesar de ocorrer na prática. 
 
Catarina
Realce
Catarina
Realce
Catarina
Realce
Catarina
Realce
Catarina
Realce
Catarina
Realce
Catarina
Realce
Catarina
Realce
Catarina
Realce
Esse protocolo tenta minimizar tudo que é possível para o controle e melhora do paciente além de minimizar 
as complicações do pós-operatório. 
Antigamente, a gente fazia jejum de 8h, hoje a diretriz mostrou pelos estudos que você minimizar o jejum, 
diminui complicações no pós-operatório. O paciente pode beber água, água de coco até 2h antes da cirurgia. 
Não precisa de tanto fluido no intra operatório porque acaba sobrecarregando o rim e o coração. 
O ACERTO veio para sintetizar, apesar de não cair em prova. 
Toda cirurgia tem um check-list pré-operatório. Importante para a segurança do paciente e do cirurgião. Para 
evitar processo, como a marcação de uma perna errada. 
 
Catarina
Realce
Catarina
Realce
Catarina
Realce
Catarina
Realce
Catarina
Realce
Catarina
Realce