antibiograma

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Antibiograma
Introdução 
	Microscopicamente as bactérias são diferenciadas de acordo com suas características morfológicas em cocos, bacilos,espirilos,espiroquetas.Os cocos são esféricose podem formar diferentes arranjos como cocos em dupla são denominados diplococos; cocos em cadeia passam a ser chamados de estreptococos; quando arranjados em cachos, são conhecidos como estafilococos; agrupados em quatro, formam tétrades; quando em grupo de oito cocos unidos de forma semelhante a um cubo, são denominados sarcina.
	Além da classificação morfológica em cocos, bacilos e espirilos, as bactérias são classificadas, de acordo com suas características tintoriais, em Gram-positivas e Gram-negativas, quando submetidas àcoloração de Gram. 
	No processo de coloração de Gram, o corante cristal violeta e o lugol são absorvidos de uma maneira idêntica nas bactérias Gram-positivas e Gram-negativas e, inicialmente, ambas adquirem tonalidade roxa, em razão dos complexos formados pela ação dessas duas substâncias no citoplasma das células. Após o tratamento com álcool, apresentam um comportamento diferente, no qual as Gram-negativas são descoradas por essa substância e as Gram-positivas permanecem com a coloração inicial 
Estrutura bacteriana 
Parede celular
	A parede celular das bactérias Gram-positivas e Gram-negativas apresentam diferenças marcantes em sua estrutura e composição química e, de modo geral, conferem proteção àcélula bacteriana.
	A parede celular das bactérias Gram-positivas émais espessa, sendo composta por uma camada única quimicamente constituída por proteína denominada peptideoglicano e por ácidos teicoicos. Os ácidos teicoicos são divididos em dois tipos: os ácidos teicoicos de paredes, que estão ligados ao peptideoglicano, e os ácidos lipoteicoicos (LTA), que estão ligados aos lipídeos da membrana plasmática; esses ácidos apresentam diversas funções.
Antimicrobianos
	Antimicrobianos são substâncias naturais, semissintéticas ou sintéticas que eliminam (bactericidas) ou inibem o crescimento (bacteriostáticos) dos microrganismos. São utilizados no tratamento ou na prevenção de doenças infecciosas. Os microrganismos importantes sob a perspectiva médica podem ser classificados em 4 grupos gerais: bactérias, vírus, fungos e parasitos.
	Antibióticos são compostos naturais ou sintéticos capazes de inibir o crescimento ou causar a morte de fungos ou bactérias. O uso desse termo atualmente é mais atribuídoao seu uso contra bactérias. Cada antimicrobiano pode ser classificado de acordo com a sua atividade: bacteriostática ou bactericida. Os bacteriostáticos descrevem os antibióticos que inibem o crescimento dos microrganismos, e os bactericidas descrevem os antimicrobianos que matam as bactérias.
+Concentração inibitória mínima
É a concentração de antimicrobiano necessária para inibir o crescimento bacteriano, de forma que quanto menor o MIC, maior a potência e, quanto maior a potência.
+Espectro de ação
Cada antimicrobiano está associado a um espectro particular de atividade. Esse espectro de atividade descreve o número de diferentes espécies de microrganismos que são sensíveis a esse fármaco. Antibióticos de amplo espectro são aqueles que atuam em diferentes espécies de bactérias, enquanto os de baixo espectro são efetivos contra um pequeno número de espécies bacterianas.
COLETA DE MATERIAL BIOLÓGICO PARA CULTURA 
É necessário, quando possível, coletar os materiaisbiológicos (sangue, urina, fezes, secreções, escarro, líquido ascítico/pleural, líquor), de acordo com o diagnóstico clínico de cada caso, para tentar isolar os germes envolvidos no processo infeccioso e verificar sua sensibilidade, principalmente nos casos sem definição diagnóstica.O exame solocitado nesses casos é o exame de “Cultura”, que normalmente já vem acompanhado do exame de Antibiograma.
ESCOLHA EMPÍRICA DO ANTIMICROBIANO
Como no primeiro atendimento usualmente não se conhece, com certeza, a etiologia, a escolha do antimicrobiano deve procurar sempre responder sempre as seguintes questões:
•Trata-se realmente de uma infecção?
•É uma infecção comunitária ou hospitalar?
•Qual o foco?
•Qual a faixa etária do paciente?
•Quais as condições predisponentes?
•Qual a gravidade da infecção?
•Como estão as funções hepática e renal?
•Em paciente do sexo feminino, verificar gravidez.
AVALIAÇÃO CLÍNICA DA EVOLUÇÃO DO QUADRO INFECCIOSO
A boa escolha da terapia resulta na melhora do quadro clínico. A avaliação deve procurar observar a evolução da intensidade dos sinais e sintomas e o aparecimento de novos focos.Nos casos de sepse grave,por exemplo,sem definição etiológica, deve-se ampliar o espectro, procurando atingir os microorganismos mais prováveis.
AJUSTE DA TERAPIA DE ACORDO COM A CULTURA E ANTIBIOGRAMA
Lembrar que o antibiograma é um exame in vitro. A análise deve sempre considerar a evolução do quadro clínico. Os casos de evolução desfavorável devem ter no antibiograma uma orientação para redirecionamento da terapia.
CARACTERÍSTICAS DO ANTIMICROBIANO IDEAL
•Ação bactericida;•Espectro o mais específico possível;•Menor MIC;•Maior nível no local da infecção;•Melhor comodidade posológica;•Compatível com o estado clínico do paciente;•Menos tóxico;•Mais barato.
	Considerando o momento ao longo da linha de progressão da doença em que o tratamento é iniciado, este pode ser pode ser profilático, antecipatório ou preventivo, empírico, definitivo ou supressor.
Profilaxia:consiste em tratar pacientes que ainda não estão infectados ou não desenvolveram a doença. O objetivo da profilaxia é evitar a infecção ou impedir o desenvolvimento de uma doença potencialmente perigosa em indivíduos que já têm evidências de infecção. Em condições ideais, um único fármaco eficaz e atóxico consegue evitar a infecção por um microrganismo específico ou erradicar a infecção em fase inicial. Um exemplo é a profilaxia das infecções oportunistas em pacientes imunossuprimidos, como nos pacientes com HIV-Aids e com contagem de linfócitos CD4+ menor que 200 células/mm³.
Tratamento preventivo:usado como substituto à profilaxia universal e como tratamento precoce dirigido aos pacientes de alto risco que já tenham indícios laboratoriais ou outro teste indicando que um paciente assintomático se tomou infectado. O princípio desse tratamento é que sua administração antes do desenvolvimento dos sinais e dos sintomas (pré-sintomático) erradica a doença iminente. Deve ter duração curta e pré-definida. Um exemplo da utilização deste tipo de tratamento é para evitar a doença causada por citomegalovírus (CMV) depois dos transplantes de células-tronco hematopoiéticas e órgãos sólidos.
Tratamento empírico:iniciação do tratamento baseado na apresentação clínica, que pode sugerir o microrganismo específico, assim como no conhecimento dos microrganismos que mais provavelmente causam infecções específicas em determinados hospedeiros, antes da confirmação laboratorial da própria infecção e do patógeno. Sempre deve ser avaliado se o tratamento está realmente indicado. Com algumas doenças, o custo de esperar alguns dias porindícios microbiológicos de infecção é pequeno. Em outro grupo de pacientes, os riscos de esperar são altos, tendo como base o estado imune do indivíduo ou outros fatores de risco que reconhecidamente agravam o prognóstico.
Tratamento definitivo:tratamento individualizado com antibiótico específico empregado quando um patógeno é isolado e os resultados dos testes de sensibilidade estão disponíveis(Resultados dos exames de Cultura+Antibiograma). O tratamento com um único fármaco
é preferível para reduzir os riscos de toxicidade e seleção de patógenos resistentes, embora haja situações especiais nas quais há evidências inequívocas a favor do tratamento combinado. A duração deve ser a menor possível.
Tratamento supressor:tratamento mantido com dose mais baixa após o controle da doença inicial com o antimicrobiano. O objetivo é mais propriamente de profilaxia secundária. Isso ocorre porque, nesses casos, a infecção não foi completamente erradicada e a anormalidade anatômica ou imune que causou a infecção original ainda persiste. Isso é comum, por exemplo, nos pacientes com Aids e nos receptores de transplantes.
SELEÇÃO DE UM AGENTE ANTIMICROBIANO
Para selecionar o fármaco de escolha no tratamento de uma infecção, vários fatores devem ser levados em consideração, incluindo fatores dos microrganismos, fatores do hospedeiro e fatores relacionados ao próprio fármaco. Resumidamente, o microrganismo deve ser identificado, sempre que possível, utilizando microscopia óptica associada à coloração de gram (classificação morfotintorial–Gram positivo, gram negativo) ou por cultura direta(sabe-se a espécieque está causando a infecção). A culturae antibiograma sãoutilizadospara determinar a quais agentesfarmacológicos o microrganismo é suscetível.A concentração inibitória mínima (CIM) corresponde à menor concentração do fármaco capaz de inibir a multiplicação de determinada cepa bacteriana. A CIM está correlacionada com as concentrações plasmáticas obtidas em esquemas posológicos factíveis e não tóxicos, afirmando-se que há sensibilidade quando a CIM for inferior a tais concentrações.
Classificação e mecanismo de ação 
Os antimicrobianos podegem agir contra as bactérias por diferentes mecanismos de ação, que incluem: 
•Fármacos inibidores da síntese da parede celular:β-lactâmicos, glicopeptídeos, fosfomicina; 
•Fármacos que aumentama permeabilidade da membrana celular:polimixinas, daptomicina; 
•Fármacos que inibem a síntese proteica:macrolídeos, lincosamidas, tetraciclinas, glicilciclinas, aminoglicosídeos, estreptograminas, oxazolidinonas, cloranfenicol; 
•Fármacos que afetam o metabolismo de ácidos nucleicos:rifamicinas, fluoroquinolonas, nitroimidazóis e nitrofuranos;
•Fármacos antimetabólitos:sulfonamidas.
Mecanismos de resistência aos antimicrobianos
Microrganismos resistentes são aqueles capazes de se multiplicar em concentrações mais altas de antimicrobianos que as obtidas com o uso de doses terapêuticas. A resistência ocorre de 2 formas. A primeira é chamada primária ou intrínseca, na qual as bactérias são naturalmente resistentes aos antimicrobianos (como exemplo, a bactéria Mycoplasma pneumoniaenão tem parede celular, portanto é naturalmente resistente aos β-lactâmicos).
A segunda forma é a secundária ou adquirida, que ocorre por desenvolvimento de novos mecanismos de defesa por parte do microrganismo perante a exposição continuada ao antimicrobiano(seleção de resistência). Os mecanismos de resistência diante os fármacos incluem: inativação ou modificação enzimática, alteração do local-alvo ou receptor de ligação, alteração da permeabilidade celular, desenvolvimento de uma via alternativa à inibida, aumento da síntese do local-alvo, diminuição da captação ou efluxo do fármaco pelo microrganismo.