ARTRITE REUMATOIDE

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ARTRITE REMATÓIDE- ERIVELTON
Vamos falar hoje sobre a artrite reumatoide (AR), que não muito incomum, apresenta manifestações cardiovasculares, mesmo não sendo a principal linhas de acometimentos. 
** ele fala que separou os artigos que traz como assunto principal a epigenética ligada ao diagnóstico, que tem como consequência uma terapêutica individualizada. 
CARTILAGEM ARTICULAR​: é a cartilagem do tipo hialina que reveste as superfícies em contato numa determinada articulação (superficies articulares), ou seja, a cartilagem articular é a porção do osso que não foi invadida pela ossificação. Em virtude deste revestimento as superficies articulares se apresentam lisas, polidas e de cor esbranquiçada, A cartilagem articular é avascular e não possui também inervação, Sua nutrição, portanto, principalmente nas áreas mais centrais, é precária, o que torna a regeneração, em casos de lesão mais dificil e lenta. 
 
Um conhecimento básico que temos que ter é sobre a cartilagem articular, isso porque a via inicial de acometimento da artrite reumatoide são as articulações. Então, a cartilagem articular tem um aspecto hialino que reveste a superfície de contato entre um osso e outro. 
Nós vamos ver que na AR as articulações estão envolvidas em um processo inflamatório. Em princípio, o processo inflamatório começa justamente na região da sinóvia, então, normalmente o processo inflamatório da AR começa através de uma sinovite.
As cartilagens articulares são lisas para propiciar o deslizamento das articulações, e uma coisa importantíssima, normalmente essa cartilagem é avascular e não tem inervação. Na verdade, quando existe uma substituição com o processo inflamatório dessa cartilagem articular é que ela passa a ser vascularizada e inervada. Então, acaba acontecendo o processo de neovascularização e neoinervação, poor isso, os pacientes acabam fazendo dor. Mas, de uma forma geral as cartilagens sem doenças são avasculares e não possuem inervação.
Dentro dessa cartilagem articular temos a chamada membrana sinovial.
MEMBRANA SINOVIAL​: é a mais interna das camadas da cápsula articular. É responsável pela produção do líquido sinovial (sinóvia), o qual tem consistência similar a clara do ovo e tem por funções lubrificar e nutrir as cartilagens articulares. O volume de líquido sinovial presente em uma articulação é mínimo, somente o suficiente para revestir delgadamente as superfícies articulares e localiza-se na cavidade articular. 
A membrana sinovial reveste a articulação em duas camadas principais, uma camada mais externa e a camada mais interna que é chamada sinóvia íntima, normalmente essa sinóvia tem uma superfície bem lisinha e com a função de lubrificar essa articulação e nutrir a cartilagem em volta dela. Então, na verdade ela tem um mecanismo de ação não só mecânico, com também funcional.
O líquido sinovial presente entre essas duas membranas ele é mínimo, a ponto de apenas ser necessário para fazer esse deslize continuo sem causar irritação.
 
· Então, internamente a cápsula articular (fibrosa) que delimita o espaço articular, é revestida pela membrana sinovial.
· A membrana sinovial encontra-se muito próxima da superfície da cartilagem, separada apenas pelo líquido sinovial, e é constituída por dois folhetos em que o mais interno, é a íntima sinovial. O folheto mais externo, que une a parede interna da cápsula fibrosa com a íntima sinovial, é formado por tecido conjuntivo frouxo com capilares fenestrados. Esta camada é denominada, sub-íntima.
Então, essa membrana sinovial internamente, está bem próxima dessa cartilagem e é separada por esse liquido sinovial e como eu falei, a parte mais interna é a íntima sinovial e o folheto mais externo ele tem um aspecto um pouco mais expeço que o seguimento interno, mas, não deixa de ter uma função semelhante ao seguimento interno.
A camada que envolve a parte mais externa da sinóvia é chamada de subíntima e é nessa camada que encontramos algumas inervações e essas inervações que quando o paciente tem acúmulo de líquido no espaço sinovial, se ela distender, ela que dará dor. Então, na verdade o mecanismo da dor quando você tem acúmulo de líquido dentro do espaço sinovial é por uma distensão dessa sub-íntima. Por dentro da sinóvia nós não temos irritação, mas, essa sub-íntima tem um pouco de inervação que é o causador da dor quando ela é distendida.
FUNÇÕES DA MEMBRANA SINOVIAL:
A membrana sinovial tem três principais funções:
1) Secreção de fluido sinovial hialuronato (células do tipo B)
2) Fagocitose de material residual derivado de vários componentes da articulação (células do tipo A)
As células do tipo A tem a capacidade de fazerem a secreção de algumas substâncias nesse líquido e também prover a reabsorção de algumas substâncias desse líquido, não deixando ocorrer seu acúmulo ali.
3) Regulação do movimento de solutos, eletrólitos e proteínas dos capilares para o líquido sinovial, proporcionando assim a exigência metabólica dos condrócitos articulares.
Então, são dois principais tipos de células, as do tipo A e as do tipo B
Quando eu falo a reabsorção, secreção, fagocitose dessas substâncias, a gente tem que entender que essa quantidade de líquido ela é promovida de uma forma homeostática através dessa regulação de você estar fazendo a fagocitose desses agentes e a reabsorção de íons, isso que promove a homeostase e não permite que o líquido aumente muito ou reduza demais.
Então existe sempre um movimento contínuo desses solutos, eletrólitos dentro desse líquido sinovial promovendo assim uma quantidade sempre continua desse líquido. Qualquer alteração que ocorra na sinóvia que influencie na absorção, na regulação ativa dessa membrana sinovial, pode promover acúmulo de líquido ou redução do líquido e isso levar as manifestações clínicas. 
HISTOLOGIA
A cartilagem articular é um tecido avascular desprovido de inervação e composto por um único tipo de célula, o condrócito.
- A cartilagem é hiperhidratada (conteúdo de água variando de 66 a 80%) com 20-30% de sólidos dos quais, 5-6% são componentes inorgânicos e do restante orgânico;
- 48-62% é formado por colágeno tipo II;
- 22-38% por proteoglicanas.
A histologia é importante porque quando a gente olha as manifestações clínicas da AR, a grande interferência, em alguns artigos, está relacionado a sua ligação a esses tipos de colágenos e protoglicanas e isso acaba reduzindo a mobilidade da articulação o que vai conferir ao principal sintoma o sinal da AR que veremos depois.
FISIOLOGIA DA CARTILAGEM
- Condrócito: No metabolismo normal da cartilagem o condrócito dirige a reciclagem dos componentes da matriz para satisfazer as necessidades internas da remodelação. No tecido adulto normal a homeostase é balanceada de forma a não haver nem perda, nem ganho de tecido. Estes processos são controlados por uma variedade de proteínas denominadas de fatores de crescimento e citocinas
Umas das principais células da cartilagem são os condrócitos, que também são altamente influenciados pela AR. Então, no metabolismo normal de uma cartilagem, o condrócito é aquela célula que promove a reciclagem dos componentes da matriz extracelular presente na cartilagem. Então no tecido adulto normal essa homeostase é balanceada por mecanismos de osmose, fagocitose, determinados pelo condrócito em nível da cartilagem. 
A cartilagem tem turnover, onde o condrócito é o agente principal no meio desse mecanismo de turnover, onde nós temos de um lado os fatores que promovem a degradação e de outro lado os fatores que promovem a síntese de substâncias em nível articular. 
Com relação a degradação as principais enzimas envolvidas são as gelatinases, colagenases, algumas citocinas como a IL-1 e TNF (muito presentes na AR), isso levando a uma degradação da matriz extracelular e promovendo um desarranjo da articulação.
Na síntese nós temos os fatores estimuladores do crescimento e algumas citocinas não inflamatórias. Vale lembrar, que esse turnover, quando a gente olha a definição de AR, ele na verdade não começa a acontecer do nada, existemfatores envolvidos previamente na operação desse turnover que leva ao desbalanço entre os fatores de síntese e degradação. Que fatores são esses: Fatores genéticos, fatores anabólicos e fatores mecânicos. Os fatores anabólicos e mecânicos estão principalmente relacionados a fatores do meio ambiente, mas, também há os fatores não mutáveis, que são os fatores genéticos, os quais atualmente são os alvos de estudados relacionados a AR. 
 CONCEITO DE AR​
Artrite Reumatoide representa uma doença inflamatória crônica com acometimento articular ou mesmo sistêmico que pode levar ao comprometimento de articulações e ossos, culminando com limitação funcional significativa. ​
Esse conceito é o da Sociedade Brasileira de Reumatologia, se você pegar o conceito da diretriz norte amerciana ele acrescentam que é uma doença de causa indeterminada, isso porque não é um único fator que leva a existência da Artrite Reumatóide, ela na verdade, é uma doença multifatorial, então, não Podemos colocar como um fator único na sua causa. Nós não sabem até hoje qual é o fator principal que leva o paciente a desenvolver AR, nós sabemos que é o somatório de vários deles. 
Vale ressaltar que AR de uma formar geral ela abre seu quadro com um acometimento articular, mas, nada impede que o paciente faça uma manifestação clínica inicial por uma manifestação sistêmica, o que não é tão infrequente assim. Em percentual o acometimento articular como manifestação inicial está em 88% dos casos, mas, em 12% dos casos a manifestação inicial pode ser através de uma manifestação sistêmica, acomotendo outros orgãos e não a articulação.
EPIDEMIOLOGIA
· Afeta aproximadamente 1% da população mundial 
· 2/3 dos doentes têm incapacidade ligeira a moderada
· 10 anos após o início da doença 50% dos doentes são incapazes de trabalhar o tempo inteiro
· Mais comum no sexo feminino (3:1) (a diferença diminui a medida que a idade aumenta, após os 60 anos vira 1:1)
· Pode apresentar-se em qualquer idade
· 80% dos pacientes na faixa dos 35 a 50 anos.
A limitação funcional é um dos piores desfechos da AR, o acometimento articular leva a limitação da articulação e esses pacientes perdem a capacidade das atividades diárias, são pacientes não tão idosos que acabam tendo grande limitação no seu dia a dia.
Não existe impedimento para que ela ocorra em qualquer idade, existem dados de crianças que foram atingidas por AR por exemplo. Porém, 80% atingi pacientes na faixa de 35 a 50 anos, ou seja, na idade economicamente ativa, e se deixarmos evoluir para uma incapacidade funcional você pode traçar o futuro do indivíduo.
   FISIOPATOLOGIA   
  Nos últimos 10 anos houve grande evolução do estudo genético na AR, e existe um alelo que foi muito estudado, esse alelo é o HLA-DR4 (antígeno antileucocitário humano). Esse alelo é o mais estudado da AR que nos parece ter um envolvimento muito grande na produção de auto anticorpos que vão agredir as articulações. Ele representa o principal alelo genético envolvido na AR, apesar de existirem outros descritos como antígeno antiTNF, mas o mais estudado é o HLA-DR, mais especificamente na posição 4.
As drogas atualmente desenvolvidas de uma forma pra gente prover um tratamento mais individualizado, elas buscam muito a ligação com esse alelo de forma a tornar ele inativo. Então, vocês vão ver hoje os chamados tratamentos biológicos da AR, eles estão envolvidos nos estudos de drogas que interfiram nesse alelo e façam alguma mudança na cadeia genética dele para fazer com que ele se torne inativo.
Esses alelos nós já temos o conhecimento que eles podem promover 
 
Esses alelos nós já temos o conhecimento que eles podem promover um mimetismo molecular, ou seja, um contato da célula com determinados agentes agressores ou antígenos produzidos por esses agentes, como por exemplo: Mycoplasma, parvovírus, rotavírus, bactérias entéricas, mycobactérias, epsteins-barr, eles tem a capacidade de promover a apresentação de alguns antígenos, que vão promover a apresentação de micro RNA’s e esses por sua vez podem alterar e interagir com o HLA-DR e promover a ativação dele em alguns tecidos. Então, a participação desses agentes agressores também já é relatada na AR
Esse, nos parece ser o mesmo mecanismo que o da pericardite e miocardite determinado por alguns agentes virais, que fazem esse mimetismo celular justamente por essa apresentação dos epítopos antigênicos determinando a formação de micro RNA’s que alteram a produção de algumas proteínas que podem interagir com tecidos específicos e promover essa atividade inflamatória. Então, o mecanismo molecular nos parece ser o mesmo porque a corrente de estudos de medicina baseada em evidência nos direciona para isso. 
Então, um paciente que teve gastroenterite, um quadro entérico, pode fazer tanto miocardite, pericardite ou artrite reumatoide.
Aqui, mostra como a nível celular isso pode acontecer, na verdade o que a gente tem desse mimetismo celular é a participação de três células principais: 
· célula T, principalmente o linfócito T helper
· célula B
· plasmócitos
Nós sabem que se tivermos um antígeno presente o macrófago pode internalizar esse epítopos desses agentes agressores e apresentar eles para o linfócito T helper, e esse linfócitos por sua vez, passarem a produzir substâncias que vão interferir em alguns genes já previamente presentes no individuo, por ex. o HLA-DR4. Da mesma forma, as células B podem estimular os plasmócitos a liberarem algumas secreções inflamatórias que podem levar a agressão dos tecidos.
De uma forma objetiva, vocês precisam saber que na AR nós temos uma resposta imune inata relacionada a presença dessas alterações genéticas, como temos uma resposta imune celular, com a produção de citocinas inflamatórias.
Nessa figura vemos que existe uma susceptibilidade genética, onde essa alteração específica em alguns genes, associada a fatores ambientais podem promover a produção de uma ativação desse gene, que vai levar a liberação das citocinas inflamatórias e a produção de algumas células especificas. Essas células e essas citocinas inflamatórias podem promover reações em cadeias em nível articular ou de outros tecidos, como por exemple algumas fosforilações, algumas metilações, e essas alterações enzimáticas levam a perda da função articular, aquele desbalanço citado no início. Esse desbalanço, tanto nas articulações como em órgãos específicos (como por ex, pulmão e coração) levam a alteração em nível celular nesses órgãos e levam a manifestação clínica da doença em si.
(ele disse que isso é muito importante) Alguns desses agentes ambientais são muito favoráveis a levar a essa alteração ou a essa ativação nesse epítopo genético. O principal deles na AR é o tabagismo. Então, a presença do tabagismo associado a presença de gene (HLA-DR4) leva a ativação dele nessa modificação genética, levando a toda cadeia inflamatória.
O tabagismo é o principal, mas temos também fatores inflamatórios-infecciosos que são a presença de enterobactérias, mycobacterias, infecções virais e atualmente (saiu em um artigo ano passado) estão relacionando a presença de periodontite em associação com alterações epigenéticas levando a toda alteração inflamatória dita anteriormente, isso demonstra a importância da saúde oral, não só na AR como em outras doenças como endocardite. Não são todas as bactérias que causam periodontite que levam a AR, existe um subgrupo específico que leva a isso.
Nessa figura da diretriz americana de 2019 (outra figura que ele retirou), do lado esquerdo temos uma articulação normal e do lado esquerdo uma articulação doente ou afetada pela AR. Nela há a representação do osso, membrana sinovial revestindo a articulação como um todo, a cartilagem...
O que acontece quando a AR começa a entrar em atividade? Como foi dito, a produção de citocinas faz uma quimiotaxia de algumas células, como por ex os fibroblastos e os macrófagos, que liberam essas citocinas atraindo também células T, células B e plasmócitos ( que são as 3 principais envolvidas no processo inflamatório),eisso acaba levando através das citocinas inflamatórias a angiogênese , e angiogênese por sua vez, leva a produção de uma circulação mais efetiva e com isso a cartilagem que era avascular passa a ser vascularizada. Então, essas células conseguem chegar de uma forma mais profunda na articulação, então acontece que os fibroblastos produzidos em grande quantidade promovem a alteração na estruturação da cartilagem, então sua conformação não fica igual a de uma cartilagem normal. A cartilagem destruída a gente chama de Pannus.
Pannus é uma neocartilagem que não tem a mesma característica da cartilagem original, não inflamada. Ela tem um aspecto enrugado, o que promove um atrito na articulação que gera mais processo inflamatório o que acaba sendo círculo vicioso. 3
Da mesma forma que atraímos fibroblastos para a região, promovemos uma alteração osteoclastica, e essa alteração acaba fazendo uma destruição da matriz óssea também, que se manifesta clinicamente por sintomas e achados radiológicos que serão descritos adiante. As alterações osteoclasticas do osso leva a uma destruição da matriz óssea, que por sua vez, leva as manifestações radiológicas do paciente com AR.
Então, quando olhamos o processo inflamatório percebemos que a possibilidade de interação é gigantesca. Por isso temos o envolvimento de processos inflamatórios. a cadeia toda envolvida é a citada acima.
Na figura (ele retirou a imagem do slide) há a apresentação do antígeno ao macrófago que promove a liberação de interleucinas inflamatórias como o TNF ALFA, IL-1, e essas citocinas promovem a atuação dessas células (linfócito, cel. B e etc ) que levam a alteração da cartilagem levando a essa inflamação continua. 
Então, a participação o macrófago, linfócito T helper, célula B leva a um processo inflamatório que se retroalimenta, portanto, se não tratamos, se não intervimos nesse processo inflamatório com tratamento, a AR vai permanecer em atividade, por isso, que clinicamente o paciente pode entrar em períodos de acalmia, ou seja, quando o processo inflamatório está reduzido e ele pode entrar em períodos de remissão, quando o processo inflamatório intracelular fica muito ativo. No período de remissão você tem muita apresentação de antígenos e macrófagos, o que leva a uma maior produção de interleucinas inflamatórias, produção de auto anticorpos, o que leva a uma agressão contínua da articulação. Tendo em vista o que foi citado, justifica-se os períodos de acalmia e remissão dentro da AR.
A transcrição genética tem um fator que atualmente está sendo muito estudado, que nos parece ser uma proteína responsável pela transcrição genética que leva a ativação do gene HLA-DR4. Essa molécula é denominada NF Kappa beta, ela é a principal proteína inflamatória que nos parece estar envolvida nessa alteração de transcrição genética que leva ao processo inicial inflamatório.
Para resumir tudo isso, nós temos interleucinas inflamatórias TNF alfa, IL-1 beta, IL-6, IL-12 e IL-23, essas são as principais interleucinas inflamatórias. Lembrando que, nesse processo inflamatório normalmente nós temos a produção dessas interleucinas, só que no outro “braço” nós temos as chamadas interleucinas não inflamatórias, vivendo em homeostase, Quando existe um desbalanço e você produz mais IL inflamatória, e com isso, você acaba levando a um processo inflamatório em si. Portanto, um indivíduo normal tem essas IL’s, porém, está em homeostase.
Então, temos a participação das células T, principalmente o T helper produzindo espécies reativas de oxigênio (que são os radicais livres), o que também leva a uma alteração da homeostase intracelular. Temos também os mastócitos, produção de metaloproteinases que irão destruir a matriz extracelular promovendo o desarranjo da articulação.
 Então, na verdade, o mecanismo da AR é um mecanismo que começa intracelular e é por isso que as drogas hoje em dia, tem recebido investimentos para que elas interfiram nesse mecanismo intracelular, não na porção final, que seria a porção inflamatória dela na articulação.
O sentido que acontece a inflamação na figura da AR é da esquerda para a direita, sendo na esquerda normal e na direta com AR, então, quando você tem um agente agressor associado a interação com os genes ditos anteriormente, ele leva a ativação dos linfócitos T, linfócitos B e plasmócitos, levando a liberação de citocinas inflamatórias que promovem a quimiotaxia dos agentes inflamatórios. Esse mesmo processo de inflamação ativa a produção de auto anticorpos que vão retroalimentar esse sistema, vão produzir enzimas como as metaloproteinases e algumas enzimas lisossomais que vão fazer a lise dessa articulação ou fazer a produção de muitos fibroblastos, alterando essa articulação e formando os chamados pannus rematoides, que é justamente essa alteração da superfície articular e através da produção de osteoclastos, podemos fazer também a reabsorção e destruição óssea, levando não só a alteração articular como a alteração óssea. Portanto, a cadeia final da AR é a destruição óssea e articular
Então, é uma doença que começa com uma resposta imune celular e humoral, caminha para um processo inflamatório e acaba com uma via final que é a destruição articular.
A lesão patognomônica da AR é a sinovite, em 88% dos casos. O líquido sinovial inflamado contém enzimas que degradam essa articulagem e a intraposição sinóvia formando o chamado Pannus
FORMAÇÃO DO PANNUS
· A lesão patognomónica da AR é a sinovite
· O liquido sinovial inflamado contém enzimas que degradam a cartilagem em jsutaposição à sinóvia formando o pannus
· Pannus é definido com um tecido conjuntivo de origem inflamatória granular com vascularização.
O Pannus nada mais é do que um tecido conjuntivo que foi formado através da atividade inflamatória, e diferentemente da articulação normal, ele é vascularizado e inervado, por isso que clinicamente o paciente tem dor. 
 DESBALANÇO PRÓ E ANTI-INFLAMATÓRIO 
Então, a AR é um desbalanço entre os fatores ou moduladores pró inflamatórios e os fatores ou moduladores anti-inflamatórios. A figura representa as interleucinas anti e pró inflamatórias 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
· Início Insidioso, fraqueza, adinamia, mal estar​
· Poliartrite crônica​
· Sinais inflamatórios evidentes​
· Grandes e pequenas articulações​
· Simétrica e poupando esqueleto axial​
· Rigidez matinal (> 1 hora) ​
· Pode manifestar com febre e comprometimento sistêmico extra-articular​
· Evolução para deformidade e incapacidade funcional​
As manifestações estão em cima do processo fisiopatológico. 
Primeiro começamos com uma manifestação celular, humoral, de auto-imunidade, o processo não é rápido, é um processo lento, então, o inicio é insidioso; é um processo inflamatório, então o paciente pode ter uma febre que normalmente não é muito alta, pode ter fraqueza, adinamia e mal estar geral 
Nomalmente há também uma poliartrite crônica, ou seja, o doente já tem um passado de dores articulares, sinais inflamatórios evidentes nas articulações, podendo acometer grande e pequenas articulações. 
Geralmente, o acometimento é simétrico e poupa o esqueleto axial, ou seja, normalmente acomete lado esquerdo e direito, 
Também há rigidez matinal que dura mais de 60 minutos, diferente de outras doenças articulares, onde o tempo da rigidez é menor. Então, na anamnese do paciente que você suspeita de AR é importante perguntar se quando acorda a rigidez dura mais que 1 hora. O paciente quem tem osteoartrite por exemplo diz que levanta com as “juntas duras” mas que melhora rapidamente, assim que levanta da cama,esse dado não é compativel com AR.
Quando colocamos rigidez matinal quer dizer que é rigidez assim que acorda, o que conta para essa rigidez é o período de imobilidade que o paciente fica. Se o paciente trabalha durante a noite por exemplo e dorme durante a tarde a rigidez será vespertina. É importante atentar-se a isso na anamnese.
Pode manifestar-se com febre e acometimento sistêmico extra-articular e evolução para deformidade e incapacidade functional.
Fase inicial- pré sinovite· Em 2/3 dos casos: início insidioso com fadiga, fraqueza, anorexia, sintomas musculoesqueléticos vagos
· Em 1/3 dos casos: mono ou oligoartrite; destes 10% dos casos possuem poliartrite de progressão rápida 
Existe uma fase inicial que é denominada pré-sinovite. Em 2/3 do caso os sintomas é muito inespecífico, então, é muito difícil você fazer o diagnóstico nessa fase e em 1/3 dos casos ele pode ter uma mono ou oligoartrite nessa fase inicial e dentro desses, 10% dos casos podem ter uma poliartrite aguda de progressão rápida, o que não é comum essa manifestação; as vezes o paciente faz uma monoartrite mas de uma forma muito agressiva, porém, não é uma manifestação de se esperar na AR. Normalmente na AR é uma poliartrite simétrica, mas pode acontecer. 
Fase de Sinovite:​
· Dor​
· Tumefação​
· Hipersensibilidade​
· Limitação dos movimentos​
· Rigidez articular após períodos de inatividade, normalmente matinal
​
Na fase de sinovite, você já tem uma inflamação importante da sinóvia, e nessa fase o paciente já possui dor, tumefação articular,hipersensibilidade, limitação dos movimentose já há rigidez articular após ele ficar inativo. 
· A distensão deve-se ao volume de liquido articular, hipertrofia da sinóvia e do espessamento da cápsula articular
· Agravado pelo movimento
· Aliviada pela posição em flexão para aumentar o volume articular.
 Os motivos da dor nesse cenário têm a ver com a existência do pannus e com a distensão da sub-intima sinovial, que é o lugar onde tem inervação. Então, se o paciente não tem muito líquido acumulado na sinóvia, ele pode não ter dor intensa ou nem ter dor.
A distensão dessa capsula pelo volume articular é o que faz a dor do doente, ela normalmente é uma dor que agravada pelo movimento e é aliviada na posição de flexão. 
É muito comum os pacientes fazerem nódulos subcutâneos na região do cotovelo, então, quando o paciente faz a extensão do cotovelo ele acaba tendo alívio da dor, e se ele faz o movimento contrário ele tem o aumento da dor, ou quando ele movimenta a articulação.
A dor normalmente está relacionada ao movimento da articulação, então, normalmente o paciente não fala que ele tem dor parado, a não ser que o processo inflamatório esteja muito grande, com sinais filogísticos, fora isso a dor é quando movimenta a articulação.
Pergunta: se o a dor melhora na flexão ou extensão afinal? Ele responde que é na flexão 
Por que então que ele fala que na fase de rigidez matinal ele melhora o movimento? Responde que melhora o movimento, não a dor, que na rigidez matinal, pela articulação estar parada tem líquido inflamatório e não tem a sinóvia hialina, então, pelo líquido estar expesso na articulação ele tem dificuldade de fazer o movimento, e a partir da hora que ele começa a se movimentar a sinóvia produz o líquido normal em maior quantidade (essa produção de liquido Hialino está relacionado ao movimento). Então, quanto mais movimento mais regeneração há do líquido sinovial, essa regeneração dura em torno de uma hora. Portanto, se o paciente acorda e não se movimenta continuará com a rigidez, o que muda a característica clínica dele é o movimento da articulação
  
Importante saber a sequencia
Esse dado é importantissimo, mostrando as articulações que são mais e menos afetadas. Então normalmente as interfalangeanas proximais, metacarpofalangeanas, metatarsofalangeanas, punho, joelho, tornozelo, coxo femoral, gleno-umeral, temporomandibular e articulações da calota craniana.
De uma forma geral a AR poupa a interfalangeana distal, isso também faz parte do diagnóstico diferencial de osteoartrite. Normalmente a osteoartrite afeta as interfalangeanas distais e poupa a proximal, sendo simétrica.
É o paciente que tem certa mobilidade em mexer a falange distal mas a proximal é rígida quando possui AR, lembrando que na grande maioria das vezes é simétrico.
Na fase tardia que vai ter acometimento de esqueleto axial.
Na figura A é AR e na figura B 
osteoartrite. Você vê que na AR afeta mais metatarso, metacarpofalngeano e interfalageano proximal, além do punho, joelho, cotovelo, pelve e ombro.
Na osteoartrite afeta bastante o esqueleto axial, a principal diferença pra AR é que ela só tem um lugar que ela mais afeta no esquele axial, que é a coluna cervical, sendo normalmente a C1 e C2. 
O paciente, as vezes, por conta do processo inflamatório faz a chamada subluxação do atlas C1 e C2, podendo ocorrer manifestações neurológicas por conta dessa subluxação, podendo ter parestesia distal, alteração de movimentos, entre outras. Então, é possivel ter manifestação neurologica por AR. 
Clinicamente o que encontramos? Acometimento das interfalangeanas. Como ele acomete o punho pode ter o sinal do vale ou deformidade de punho, que é como se fosse uma luxação lateral do rádio por você ter a rigidez na região do punho. Essa luxação lateral do radio puxa a ulna formando um vale.
Polegar em Z: faz uma curvatura, se desvio para a região lateral. E os outros dedos desviam medialmente.
PERGUNTA: se as interfalangeanas distais são poupadas pq fica assim? R= quando vc faz o processo inflamatório você afeta a articulação e essa articulação traciona o tendão, então, é por causa da tração do tendão.
 Martelo= ponta do dedo virada pra baixo.
 
Acometimento extenso do metacarpofalangeano tracionando o dedão e fazendo uma curvatura = pescoço de cisne. A capacidade funcional desse individuo é quase nula. Possui nódulos subcutâneos na articulação também. Denomina-se mão reumatoide.
 
Raio-x com reabsorção óssea com destruição completa da articulação. De tanto processo inflamatório que há, não é possível nem enxergar os ossículos da mão. Há desvio da interfalangeana, metacarpofalangeana. 
Esse é um raio-x de uma mão reumatoide, isso ocorre em uma fase muito avançada, onde o tratamento inicial foi muito permissível 
  
 
O punho com o desvio do radio puxa o punho e faz uma corcova de camelo, podendo existir o vale dito anteriormente. Isso também só ocorre em paciente que possuem um curso prolongado da doença. Punho em dorso de camelo
O edema e luxação do punho, você pode encontrar como manifestação clínica o paciente com síndrome do túnel do carpo, ele faz a compressão do nervo mediano e o paciente pode ter uma parestesia que vai desde a metade do quarto dedo até o polegar. 
  
Outra manifestação clinica que pode ocorrer, é o acometimento da articulação do joelho, levando a um processo inflamatório tão grande, com a produção de grande quantidade de liquido inflamatório, então, a capsula articular fica com uma pressão tão grande que ela pode chegar ao momento que extravasa e forma o chamo cisto. Esse cisto geralmente localiza-se atrás do joelho, que é a zona mais frágil dessa articulação, quando isso ocorre é chamo de cisto de Baker. Caso você aperte, o paciente não sente dor, o cisto também é móvel e é flutuante. Nada mais é do que uma extensão da articulação que foi para aquela área, com líquido sinovial dentro.
Esse cisto também pode levar a compressão de alguns nervos na perna, e as vezes causar alterações neurológicas como parestesias de dedos, pé caído, entre outras. Então a manifestação clínica depende da extensão do acometimento articular.
Os metatarsos também podem ser acometidos, podem ter nódulos reumatoides; O paciente pode fazer um desvio no dedo devido ao acometimento da articulação metatarsofalangeana.
Esse é o chamado pé reumatoide. 
Nódulos reumatoides;
 
  
O pé em garra: o processo inflamatório está tão grande que mesmo o tendão tracionando, não consegue retificar o dedo.
COLUNA CERVICAL
· O comprometimento axial limita-se à coluna cervical
· Subluxações atlanto-axial
· Subluxações dos corpos vertebrais inferiores
· Compressão da medula espinhal
  
Em C1 e C2 pode acontecer uma subluxação, que pode fazer uma compressão da medula em nível cervical e o paciente fazer manifestação neurológica como quadro clínico. Essa subluxação denomina-se atlantoaxial. 
MANIFESTAÇÕES EXTRA-ARTICULARES
Nódulos:
- Ocorrem em 20-30% dos doentes
- Mais frequente em indivíduos comFR positivo
- Localizados em estruturas peri-articulares
- Em geral na superfície extensora do cotovelo, tendão de Aquiles
Uma das principais manifestações articulares são a presença de nódulos subcutâneos. Esses nódulos diferentes da doença reumática cardiológica, na AR é localizado em estruturas peri articulares, então, ele fica próximo das articulações e ele é mais frequente em pacientes que possui o fator reumatoide positivo, pois o doente pode ter AR e ter o faotr reumatoide negativo. O que sabemos é que o FR, que é dosado no sangue, confere certo grau de gravidade, quando positivo é mais agressivo; isso também está relacionado a questão genética da AR.
Existem outras doenças que podem dar AR positivo, como a pericardite, então você precisa da clínica também. Quem possui FR positivo também tem mais tendência a fazer manifestações extra articulares.
VASCULITE REUMATOIDE
· Ulceração cutânea 
· Gangrena digital
· Enfarto visceral 
A vasculite reumatoide na verdade ocorre porque o processo inflamatório que ocorre a nível intracelular, também pode ocorrer a nível vascular. A mesma autoimunidade do meio intracelular pode ocorrer nos vasos, geralmente, pequenos vasos. Então, o paciente pode fazer a chamada vasculite reumatoide, ou seja, o paciente com AR pode fazer um infarto agudo do miocárdio sem ter colesterol alto e fazendo atividade física, pois se essa vasculite ocorrer na coronária, há chances de fazem um IAM. Isso ocorre porque o mesmo mecanismo inflamatório de quimiotaxia de células, produção de células lisas, células espumosas que ocorre no IAM, ocorre na vasculite determinada pela AR. Normalmente essa vasculite ocorre nas pontas dos dedos
O paciente também pode fazer isquemia mesentérica por AR.
O paciente pode fazer úlcera de membro inferior pela vasculite, tratando a AR a úlcera melhora.
 
  
MANIFESTAÇÕES 
OFTAMOLOGICAS 
· Síndrome de Sjogreen
· Episclerite 
· Escleromalácea perfurante
Outro acometimento da AR é a escleromalácea perfurante, o paciente faz um acometimento da vasonervorum e isso pode causar essa perfuração da esclera.
O paciente pode fazer olho seco também, então, entra como diagnóstico diferencial de Síndrome de Sjogreen, porém, não tem boca seca, apenas o olho. Esse acometimento vascular pode levar a escleromalácea perfurante.
MANIFESTAÇÕES PULMONARES
· Derrame pleural
· Nódulos rematóides no parênquima
· Cavitação e pneumotórax 
· Fibrose intersticial difusa com pneumonite
· Bronquite constrictiva
· Síndrome de Caplan
Dentre as manifestações sistêmicas, temos as pulmonares como:
Derrame pleural, com o processo inflamatório da sinóvia, o paciente pode fazer serosite sistematicamente, ou seja, inflamação da serosa em diversos locais podendo ser no pericárdio, pleura... Então o paciente pode fazer derrame pleural
Pode fazer cavitações e pneumotórax por causa da destruição do parênquima
A síndrome de Caplan é associação entre AR, nódulo pulmonar e pneumoconiose.
A pneumoconiose é uma destruição no parênquima que dá a impressão que o paciente na verdade possui uma doença intersticial. Porém, não é uma doença primária do interstício, ele perde tecido pulmonar por reação inflamatória na matriz extracelular. 
 
DERRAME PLEURAL
Características:​
· Pouco volumoso​
· Frequentemente assintomático​ (porque o pct faz acúmulo de líquido progressivo, não é súbito, então o paciente vai adaptando seu padrão respiratório)
· Atinge mais frequentemente o sexo masculino
	Exsudativo (Aumento de proteínas e LDH)​
	Contagem de leucócitos é baixa ( Normalmente < 5.000))​
	Fator Reumatóide +​
	Glicose baixa​
	Dissociação complemento sérico/Pleural (Baixo Pleural e normal no Soro)​
Normalmente o derrame é exsudativo, a contagem de leucocitos é baixa pois não é um processo infeccioso e sim inflamatório, então normalmente está abai de 5.000, o FR é + no líquido pleural, a glicose normalmente é baixa e existe uma dissociação chamada dissociação complemento, você pede para dosar o complemento sérico e do líquido pleural, normalmente, no líquido pleural é muito mais baixo que no soro. 
Então, você faz uma toracocentese, tira uma amostra do líquido e manda para o laboratório tendo esses achados. Quando você manda para o laboratório é necessario expecificar que quer a dosagem do complemento no líquido pleural e no soro, e do FR no líquido pleural.
MANIFESTAÇÕES CARDIACAS 
· Pericardite (Derrame/tamponamento) *se a quantidade de líquido for grande
· IAM por vasculite das coronárias
· Nódulos reumatóides no miocárdio *normalmente acontecem próximos do sistema de condução, então, o paciente pode abrir um quadro de BAV de 2° grau.
· Disturbios da condução
 MANIFESTAÇÕES NEUROLÓGICAS
· Nódulos reumatoides nas meninges
· Síndrome do túnel do carpo/tarso *por compressão do nervo mediano
· Neuropatia cervical (subluxação AA)
· Vasculite com vasa nercorum com Mononeurite Múltipla *
· Vasculite cerebral
*No slide está escrito vasa nercorum, porém não achei significado disso no google e na hora de ler o slide ele falou vasa vasorum
O paciente faz Mononeurite por conta uma vasculite na artéria que está irrigando o nervo.
O paciente pode fazer um AVC isquêmico por conta de uma vasculite cerebral pela AR, o que muda completamente o tratamento. Existe alguns achados de topografia que te facilitam na hora do diagnóstico diferencial de um AVC isquêmico por aterosclerose e de um AVC isquêmico por vasculite cerebral, os achados tomográficos são diferentes.
MANIFESTAÇÕES RENAIS
· Nefropatia membranosa associada a AR
· Nefropatia membranosa associada aos medicamentos usados na AR
· Glomerulonefrite (principalmente mesangial)
· Vasculite 
· Amiloidose
O paciente pode fazer uma nefropatia membrona pela própria AR ou por conta dos medicamentos que você usa para tratar a AR, pois um percentual dessas drogas são nefrotóxicas. 
O paciente pode fazer uma vasculite e isso levar a uma insuficiencia renal.
Aqui mostra alguns achados radiológicos da AR. Nessa imagem conseguimos ver o espaço articular reduzido. Na imagem A você vê o espaço articular preservado, porém há um comprometimento ósseo, na 2 o espaço está reduzido, você tem uma reabsorção óssea (onde está hipertransparente), e na 3 você já tem atividade de lise óssea (onde há hipertransparencia). Então, há osteofitos, a esclerose e diminuição do espaço interarticular
 
Aqui é uma radiografia que demonstra a diferença de entre um acomentimento articular de uma artrite reumatóide para uma osteoartrite. Normalmente, a AR compromete toda a cavidade articular e na osteoartrite acomete um lado só , como podemos ver acima no raio-x de uma articulação de joelho (esquerda AR e direita osteoartrite)
DIAGNÓSTICO DE AR
O diagnóstico de AR não é feito por exame complementar isolado e não feito com exame físico isolado, ele é feito pelo somatório de anamnese, exame físisco e exame laboratorial.
Essa tabela foi criada pela sociedade americana de reumato, tendo critérios que facilitam no diagnóstico. Ela não pode ser usada como critério isolado para determinar que o paciente tenha AR, mas, se você tiver pelo menos 4 desses critérios, ocorrendo por pelo menos 6 semanas e associado a suspeita clínica de AR, você estará de frente com uma grande possibilidade de AR. 
Os critérios são: Rigidez matinal, artrite de pelo menos 3 articulações (dor, sinais de inflamação), artrite de mãos, artrite simétrica, nódulos reumatóides, presença do fator reumatóide no soro e alterações radiológicas.
Se tiver 4 dessas alterações, persistindo por pelo menos 6 semanas, você estará frente a uma grande possibilidade de AR. 
TRATAMENTO
Objetivos:
· Controle da dor
· Redução da inflamação
· Proteção das estruturas peri-articulares
· Manutenção da função
· Controle do envolvimento sistêmico.
Precisamos reduzir a inflamação, pois se não tratarmos, o processo de degradação irá continuar acontecendo, então, o foco principal é a redução da inflamação.
O controle do envolvimento sistêmico , por ex em um paciente que fez um IAM por conta da vasculite provocada pela AR , você precisatratar o infarto, dando IECA, beta bloqueador, ou seja, o tratamento basico do infarto.
Caso o paciente evolua para insuficiência renal por causa da vasculite, além de você tratar a inflamação da AR, você precisa tratar de preservar o rim desse doente, fazer diálise nos casos de indicação, fazer hemodiálise nos casos de indicação, Tratar o K+ caso ele esteja alto devido a IR, ou seja, não é só tratar a inflamação.
Dentro do arsenal terapêutico nós temos os AINES, os coticoides, agentes não biológicos, agentes biológicos e imunossupressores. 
Nos ultimos 10 anos o que mais tem se investido em tratamento para AR está nos últimos três compostos. 
 
Os últimos três compostos são chamados de drogas antireumaticos modificadres de doença, ou seja, essas drogas que modificam a história natural da AR, o corticoide e os AINES não mudam a história natural da doença.
ANTI-INFLAMATÓRIOS
· Alívio de sintomas e sinais
· Sem efeito na progressão da doença (pois não atuam em nível celular)
· Muitos efeitos colaterais.
*cita ex de pct 35 anos em homdiálise que o médico no início tratou a AR com AINES em dose alta, agredindo o rim e provocando um insuf. renal e por conta do problema no rim fez insuf. cardiaca. 
GLICOCORTICOIDES
· Os glicocorticoides em baixas doses (prednisona 7,5 mg/dia) fornecem alivio sintomático na maioria dos pacientes e retarda a progressão de erosões ósseas.
· Em casos sistémicos graves, com risco de morte, a terapia mensal com metilprednisolona melhora rapidamente os sintomas quando a terapia com DMARSDs é inicada
· A corticoterapia intra-articular é necessária nos casos de inefic[acia da terapêutica sistémica para a redução da inflamação
· Fazer profilaxia para osteoporose (reposição de cálcio 1500mg/dia e vitamina D 400U/dia.  
No tratamento da AR, você até pode começar com altas doses de corticoide (que são imunossupressoras), mas para efeito de tratamento, normalmente são doses baixas (< 10mg/dia segundo a diretriz atual, nessa dose ele ainda não é imunossupressor.)Geralmente, usa-se prednisona.
O pilar do tratamento da AR, na grande maioria das vezes, é você associar o corticoide com os DMARDs. 
Você pode começar com a dose alta e ir reduzindo, até chegar na mínima. Quando chega na mínima você precisa já ter iniciado uma associação com um DMARDs, pois eles demoram 5/6 meses para ter efeito.
No uso de corticoide temos que ficar atentos aos effeitos colaterais, como a osteoporose, ficar atento a reposição de cálcio, de vitamina D.
PARTICIPAÇÃO DOS ANTI INFLAMATÓRIOS
A cox 1 e 2 influenciam na produção de prostaglandinas, que promovem um potencial anti-inflamatório. 
Existe um mecanismo de retroalimentação: quando você aumenta a produção de prostaglandinas anti-inflamatórias, elas aumentam a transcrição de alguns genes que estão relacionados a produção de algumas interleucinas que podem ter potencial anti-inflamatório
DMARDs
· Tem efeitos analgésicos/ anti-inflamatórios
· Melhoria máxima é observada depois de 6 meses
· Atrasam a progressão da doença
· Atrasam o desenvolvimento de erosões ósseas
· Atrasam o desenvolvimento de incapacidade
· Requerem monitorização contínua 
Essas drogas atuam mais em nível celular, elas impedem a ação das interleucinas inflamatórias e não deixam você fazer a apresentação no antígeno, com isso você “burla” a cadeia inflamatória, inibindo interleucinas, interferon gama. Hoje já drogas que é um bloqueador direto da do interferon e de interleucinas.
Então, essas drogas tem o efeito analgésico e anti-inflamatório, com a melhora máxima sendo observado após 5;6 meses de uso do medicamento, antes disso não. 
Algumas dessas drogras requerem monitorização contínua por conta dos efeitos colaterais causados. Uma dessas drogas, a mais estudada, é o Metotrexato, Com ele você precisa acompanhar função renal, ácido fólico (pois ele faz depleção), mas o seu potencial de efeito colateral é pequena quando comparado aos AINES e costicoides.
METOTREXATO
· Antagonizando o ácido fólico e para a artrite reumatóide inibe a ação da enzima diidrofolato redutase, resultando na diminuição da THF
· Efeitos colaterai: estomatite, intolerância gastrointestinal, hepatotoxicidade, nefrotoxicidade, pneumonite por hipersensibilidade
· Ácido folínico- dar 24 h depois do metotrexato, numa dose de 15 mg por via oral de 6/6 h, 2-8 doses (max 120mg)
Normalmente, quando usamos metrotrexato, fazemos ácido fólico já durante o tratamento para não ter depleção.
HIDROXICLOROQUINA
· Diminui a responsividade dos linfócitos T
· Diminui a quimiotaxia
· Em monoterapia sua aficácia costuma ser inferior a das outras DMARDs, são bem tolerados e com efeitos adversos leves
· Efeitos adversos: intolerância gastrointestinal, pigmentação da pele e retinopatia
Essa dorga também é utilizada para tratar malária e chagas. Na verdade não é uma droga que modifica a doença, mas diminui a responsividade dos linfócitos T que tem uma ação direta na AR, além de diminuir a quimiotaxia.
Em monoterapia ela costuma ser inferior aos outros, por ex. se eu optar por usar só uma droga, se eu usar a hidroxicloroquina isolada, ela é inferior ao metotrexato, agora se ela tiver associado a corticoide em dose baixa, seu potencial é semelhante ao metotrexato. A droga que é usada isoladamente mais frequentemente é o metotrexato, porém, o ideal seria associar uma das drogas DMARDs com baixas doses de corticoide. 
SULFASSALAZINA
· Sulfapiridina + ácido salissílico 
· Inibe PGE2 sintetase
· Diminui a quimiotaxia
· Diminui a proliferação de células T
· Diminui a ativação de células B
· Efeitos adversos: hipersensibilidade a sulfa, cefaléia e intolerância GI
É usada para tratar Crohn, doenças inflamatórias de alta intensidade.
As drogas antireumaticas midificadoras de doença atuam na inflamação em nivel intracelular, uma coisa mais especifica que os AINES. 
LEFLUNOMIDA
· Inibidor da síntese de pirimidina com efeitos imunomoduladores sobre linfócitos B e T 
· Eficácia e início de ação semelhante às do metotrexato
· Retarda a progressão radiológica, melhora os sintomas, a qualidade de vida e a capacidade funcional.
· Efeitos colaterais: diarreia, alopécia, hipertensão, leucopenia, hepatotoxicidade
Tem eficácia e início de ação semelhante ao metotrexato. Também faz parte dos DMARDs
Tem como efeito colateral diarreia, alopecia, podem ficar hipertensos (fazer acompanhamento da P.A.) e hepatotoxicidade.
Quadro com resumo do que ele falou e as dosagens. 
AGENTES BIOLÓGICOS ANTI-TNF
· Infliximab (remicade)
Anticorpo monoclonal neutralizador de TNF alfa
· Etanercept (Enbrel)
Receptor solúvel recombinante do TNF alfa, geneticamente fundido com a fração Fc de uma molécula de IgG
Esses agentes são os mais estudados nos 5 últimos anos, eles agem diratamente no fator de necrose tumoral, existindo o Infliximab e o Etanercept. Essas drogas são desenvolvidas por estudos genéticos. Você constói micro Rna’s com a porção do anticorpo que se liga ao linfócito, e é esse micro Rna que produz proteínas que se ligam no linfócito T ou B, com isso, não permitem a apresentação do antígeno, se ele não permite a apresentação você faz um bloqueio inflamatório.
  
São diretos nas interleucinas. A Anakinra bloqueia o receptor da IL-1 que é um dos principais sinalizadores inflamatórios intracelulares. Então o processo inflamatório é bloqueado nesse nível.
*O CD28 e CD80 são receptores sinalizadores do macrófago
* O CD20 também está relacionado a doença cardiovascular, pode ser usado na aterosclerose também por processo inflamatório.
IMUNOSSUPRESORES 
· Ciclofosfamida
· Azatioprina
· Ciclosporina 
1. Doença grave
2. Ação anti-inflamatória
3. Redução da resposta celular previamente iniciada pela imunidade humoral
Normalmente são utilizados mais nas doenças que estão com uma evolução grave, onde precisamos de uma ação anti-inflamatória mais efetiva e a redução da resposta celular previamente iniciada pela imunidade humoral, ou seja, começamos a fazer as DMARDs, mas não teve uma resposta clínica satisfatória, o paciente está sempre em remissão, nessescasos pensamos em imunossuprimir ele.
  
O paciente pode entrar em atividade da doença, ou seja, ele pode fica um bom tempo com acalmia da doença. 
Para acompanhar a atividade da doença os marcadores podem ser PCR e VHS elevados durante essa atividade. Outra coisa que fala a respeito da atividade é o número de articulações acometidas, quanto mais, maior a chance de estar em atividade da doença. Por ex. se você atendeu um paciente que na primeira crise tinha três articulações acometidas, e depois de duas semanas tem o dobro, provavelmente quando ele foi consultar com você ele estava em atividade da doença, porém, era branda. Isso significa que o tratamento que você está fazendo não é efetivo.
O FR pode dar positivo quando o paciente está em mais atividade, mas, não pode ser considerado como um fator isolado.
Consideramos atividade grave da doença quando há mais de 20 articulações acometidas. Você precisar contar cada articulação, por ex. A interfalangeana de um dedo conta 1 e de outro dedo conta 2.
Pacientes que fazem hipoalbuminemia também é um sinal indireto de que está na atividade da doença, pois há um consumo proteico grande para restabelecer a articulação,
Em alguns casos o paciente faz uma destruição articular tão grande que precisa passar por cirurgia.
CIRURGIA 
· Sinovectomia 
- Ressecção de proeminência óssea potencialmente lesiva aos tendões. (quando o osso prilifera tanto na região que está comprimindo o tendão e o movimento não existe)
- Indicada para aliviar a dor articular intratável
· Artrodese
-Para corrigir a subluxação AA grave (da coluna cervical)
-Alívio de dor e/ou proporcionar estabilidade
· Artroplastia
A artrite reumatoide dever ter um tratamento multidisciplinar, pois a parte psicológica fica afetada (pois não são pacientes idosos e que perdem a capacidade de trabalhar) tem que ter o apoio fisioterápico (algumas atividades do dia a dia as vezes podem melhorar com o uso de algum suporte, melhorando a mobilidade, autoestima, entre outros...), fazer exercícios (indicado quando a atividade inflamatória está controlada, pois se tiver muito inflamado pode piorar, então, você precisa controlar a atv. Inflamatória para entrar nessa fase.
* anti-CCP = anticorpo anti proteínas citrulinadas, pois uma das reações enzimáticas que ocorre é a citrulização, então, denota uma atv da doença e fator prognóstico.
Cessil
Sociedade brasileira de reumatologia