Artrite Reumatoide

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Laryssa Barros – Med – P7 – Reumato 
 
 
 
INTRODUÇÃO 
doença inflamatória crônica autoimune do tecido 
conjuntivo que acomete cerca de 1% da população 
mundial. Tem um QC característico e patogênese 
complexa→ alterações predominantes ocorrem nas 
estruturas articulares, periarticulares e tendíneas. Seu 
substrato anatômico é a membrana sinovial. 
Tem caráter sistêmico envolvendo sinais e sintomas 
gerais como febre, mal-estar, emagrecimento, 
adinamia, e comprometimento de outros órgãos ou 
sistemas. Afeta articulações periféricas de forma 
simétrica e aditiva, podendo evoluir para incapacidade 
física e significativo prejuízo da qualidade de vida. 
Sua etiologia continua desconhecida, apesar da 
descoberta de alguns fatores que podem participar do 
desencadeamento e da perpetuação da doença. 
EPIDEMIO 
é a artropatia inflamatória crônica mais comum, 
-prevalência= 1% no mundo; EUA, de 0,5 a 1% da 
população caucasiana, com taxas mais baixas entre os 
descendentes de asiáticos e africanos; Reino Unido, 
1,16% em mulheres e de 0,44% em homens; América 
Latina, 0,4%; Brasil, 1% na Pop adulta- 0,46% (estudo em 
Montes Claros-MG) 
-prevalência e incidência são influenciadas por fatores 
genéticos e ambientais→ variação entre grupos étnicos 
e regiões. 
-Sexo= F>M 3:1; na américa latina, 8:1→ HORMONAL: 
uso de ACO é fator protetor→ oscilações hormonais tem 
implicações na doença: maior incidência da doença 
em mulheres, no período da pré-menopausa ou pós-
parto, além da melhora dos sintomas observada 
durante a gestação. 
 
 
 
-Idade= 30-50 anos, 
mas pode iniciar em 
qualquer idade. Na América Latina, a idade média de 
início é aos 40 anos, 10 anos mais cedo do que na 
população caucasiana da Europa e dos EUA. 
-Genética= parente de 1º grau tem de 2-10X mais 
chance de ter. Gêmeos monozigotos> dizigóticos e não 
gêmeos→ risco 30 vezes maior entre gêmeos 
monozigóticos, 6 vezes entre dizi e não gêmeos. Tem um 
caráter hereditário poligênico→ o risco familiar de 
recorrência é pequeno em comparação com outras 
doenças autoimune. 
 A associação com o complexo maior de 
histocompatibilidade (CMH) pertencente ao antígeno 
leucocitário humano (HLA) lócus DRB1 (HLA-DRB1) foi a 
1ª associação genética descrita em relação ao risco de 
AR. 
 Estudos de associação genômica identificaram 
mais de 30 loci genéticos associados com AR= proteína 
tirosina fosfatase N22 (PTPN22), proteína 3 induzida por 
fator de necrose tumoral alfa (TNF-alfa-IP3), fator 1 
associado ao receptor do TNF (TRAF1), ativador de 
transcrição e transdutor de sinal do tipo 4 (STAT4), 
receptor 6 de quimioquina (CCR6) e PXK 
- multifatorial= resulta da interação de fatores genéticos 
e ambientais, como o tabagismo, que contribuem para 
sua ocorrência e expressão. 
- morbidade, mortalidade, efeitos adversos na 
qualidade de vida e custos econômicos (indiretos como 
interrupção do trabalho: na América latina, em cerca 
de 2 anos após o início da doença, a maioria dos 
pacientes que realizavam trabalhos manuais 
interrompe as suas atividades)→ impacto na sociedade. 
LIMITAÇÃO NA CAPACIDADE FUNCIONAL E 
LABORAL→As pessoas são 30% mais propensas a 
precisar de ajuda em cuidados pessoais e apresentam 
limitações nas atividades diárias de modo 2X + que os 
indivíduos sem doença. 
- constitui um fator de risco independente para 
mortalidade precoce, associada a maior risco de morte 
por doenças cardiovasculares (principal causa de 
mortalidade-50%). redução da expectativa de vida em 
3 a 10 anos. 
ETIOLOGIA 
-Predisposição genética= explica 15% da 
suscetibilidade à AR→ Vários genes estão relacionados 
com a AR, com evidências mais estabelecidas para a 
doença soropositiva [fator reumatoide (FR) ou 
anticorpos contra proteínas e peptídios citrulinados 
[CPA). 
-HLA= As moléculas do antígeno leucocitário humano 
relacionadas ao antígeno D (HLA-DR) são proteínas 
 
Artrite Reumatoide 
Referências: clinica médica volume 5; reumatologia diagnóstico e tto; MS. 
Laryssa Barros – Med – P7 – Reumato 
receptoras de superfície celular codificadas pelo 
complexo maior de histocompatibilidade de classe II 
(MHC-II) e que fazem parte da estrutura de ativação 
linfocitária durante a apresentação de antígenos pelas 
células apresentadoras (APC). São formadas por uma 
unidade alfa e uma unidade beta. A variação na 
unidade beta ocorre porque diferentes genes podem 
ser responsáveis por sua codificação e assim se 
tem: HLA-DRB1, HLA-DRB3, HLA-DRB4 ou HLA-DRB5→ O 
principal predisponente genético é o HLA-DRB1. Seus 
alelos relacionados à AR contêm uma sequência de 
cinco aminoácidos, QKRAA ou QQRAA ou KKRAA (Q: 
glutamina, K: lisina, R: arginina, A: alanina) na região 70 
a 74, chamada epítopo compartilhado. A prevalência 
de dois alelos suscetíveis em um único indivíduo confere 
maior suscetibilidade genética à AR, além de marcar 
pacientes com doença de evolução grave, e esse 
fenômeno parece relacionar-se com seleção de 
linfócitos T, apresentação antigênica, alteração da 
afinidade peptídica, mímica molecular com antígenos 
microbianos e aceleração da apoptose linfocitária. 
Pacientes portadores do epítopo compartilhado HLA-
DRB1 são aqueles em que o tabagismo e a exposição à 
sílica, entre outros fatores ambientais, parecem 
determinar risco maior de aparecimento da AR, 
especificamente o subgrupo positivo para os anticorpos 
antipeptídio cíclico citrulinado. Nos portadores do HLA-
DRB1, há favorecimento da apresentação e a ativação 
das células T, o que aumenta significativamente o risco 
de evolução para AR. A ativação das células T tem 
como consequência a ativação das células B e a 
produção de anticorpos contra as proteínas com 
resíduos citrulinados. Esses anticorpos estão presentes 
por anos antes do início de sintomas de AR, 
evidenciando a autoimunidade que precede a 
doença clínica. 
a presença do alelo HLA-DRB1 que contém a sequência 
DERAA (D: ácido aspártico, E: ácido glutâmico, R: 
arginina, A: alanina), e que está expressa nos HLA-
DRB1*0103, *0402, *1102, *1103, *1301, *1302 e *1304, co
nfere proteção ou determina doença reumatoide 
menos grave do que a dos indivíduos DERAA negativos. 
Recentes descobertas têm mostrado que mesmo 
genes HLA maternos não herdados são capazes de 
exercer influência na suscetibilidade à AR. 
Indivíduos HLA-DRB1 DERAA negativos cujas mães 
são HLA-DRB1 contendo a sequência DERAA estariam 
menos suscetíveis à AR. As explicações para esse 
fenômeno envolvem a migração de células maternas 
para a corrente sanguínea do feto durante a gestação, 
as quais então induziriam uma alteração no repertório 
das células T da criança, resultando em indução de 
tolerância pelas células T e B. 
- genes não HLA relacionados com a AR= o protein 
tyrosine phosphatase, non-receptor type 22 (PTPN22) e 
o cytotoxic T-lymphocyte-associated antigen-4 (CTLA4) 
estão entre os mais importantes. 
-Epigenética= metilação do DNA e acetilação e 
desacetilação de histonas, são descritos em AR, e seus 
resultados incluem aumento ou diminuição da 
transcrição genética. Recentemente, o papel dos 
sinoviócitos fibroblasto-símile (SFS) na AR tem sido 
esclarecido, mostrando que essas células ocupam lugar 
de destaque na destruição cartilaginosa articular ao 
produzirem MMP, quimiocinas e citocinas inflamatórias. 
Alterações epigenéticas (metilação do DNA) tornam os 
SFS resistentes a apoptose e aumentam sua expressão 
de MMP e IL-6. 
-Oscilação hormonal; 
- tabagismo= influencia no aparecimento, gravidade, 
manifestações extra-articualres→A exposição 
pulmonar a agentes tóxicos, entre eles fumaça do 
cigarro, partículas da sílica, e agentes microbianos 
ativam os receptores Toll, em particular TLR4→ expressão 
da enzima peptidil-arginina deiminasetipo 4 (PAD4) + 
acúmulo e ativação das APC no pulmão→ 
citrulinização a nível brônquico (arginia-> citrulina) 
mediado por PAD4→ citrulina tem perda de tolerância, 
favorece uma reação contra proteínas citrulinadas, 
dando origem aos anticorpos antiproteínas e peptídeos 
citrulinados (ACPA), que podem ser identificados pela 
pesquisa de anticorpos antipeptídio citrulinado (anti-
CCP). 
Carbamilação= resíduos de lisina são modificados pós-
translacionalmente a homocitrulina→ reconhecida 
pelos anticorpos antiproteínas carbamiladas (anti-
CarP). 
16 a 30% dos pacientes anti-CCP negativos são anti-
CarP positivos. 
- infecções causadas por EBV, parvovírus B-19 e três 
bactérias (M. tuberculosis, Escherichia coli e Proteus 
mirabilis), têm sido implicados como agentes 
desencadeadores da doença→ durante a infecção 
por esses agentes, a formação de imunocomplexos 
pode determinar o aparecimento do FR. 
-Doença periodontal= tem maior incidência de 
AR→infecção pela bactéria Porphyromonas gingivalis, 
que expressa a enzima PAD4, faz citrulinização de 
proteínas→ presença de anticorpos contra o peptídio 
citrulinado e o desenvolvimento posterior da doença 
clínica. 
 Os TLR das células do sistema inato podem ser 
estimulados por padrões moleculares associados a 
patógenos (PAMP) e por padrões moleculares 
associados a dano endógeno (DAMP). Sua 
estimulação, por sequências proteicas bacterianas, 
ligantes virais ou fragmentos teciduais danificados→ 
ativa os macrófagos, responsáveis pela produção de 
TNF-alfa, IL-1, 6, 12, 15, 18 e 23, apresentação de 
antígenos e fagocitose. 
- estresse e a dieta também já foram estudados e 
parecem contribuir para a gravidade da doença. 
FISIOPATOLOGIA 
patogênese complexa, com a participação de fatores 
genéticos, hormonais e ambientais. 
Laryssa Barros – Med – P7 – Reumato 
 - interação do sistema imune inato (células 
apresentadoras de antígeno) e o sistema adaptativo 
(linfócitos T CD4 + e linfócitos B) é central na patogênese 
da doença + Desequilibrio de citocinas anti e pro 
inflamatórias→ autoimunidade, inflamação e destruição 
articular. 
-Membrana sinovial= é o alvo primário da inflamação e 
sofre intensa transformação. Normalmente, ela é 
constituída de tec conjuntivo frouxo e 1 ou 2 camadas 
de célukas revestindo internamente→ na AR, ela torna-
se espessa, devido ao aumento de células (sinoviócitos 
do tipo A, semelhantes a macrófagos; e tipo B, 
semelhantes a fibroblastos, responsáveis pela síntese do 
líquido sinovial), e pela invasão de células do sistema 
linfo-hematopoiético→ hiperplasia e proliferação 
vascular, neoangiogênese e um infiltrado inflamatório 
intenso→ formação do PANNUS→Esse tecido 
inflamatório tem o potencial de invadir e induzir 
degradação do tecido conjuntivo por enzimas 
proteolíticas (metaloproteinases), perda de condrócitos 
e erosões ósseas, por meio da estimulação da sobrevida 
e da atividade de osteoclastos sobre a matriz óssea. 
Os folículos linfoides observados na sinóvia da AR são 
ricos em células T CD4. Macrófagos são encontrados 
tanto nos folículos como ao seu redor. As células T CD8+, 
assim como outras células plasmáticas, são mais 
frequentes entre os neovasos. Linfócitos B são mais raros 
nas camadas profundas da sinóvia. A maioria destas 
células está em sua forma ativada, isto é, expressam, na 
membrana, moléculas ou antígenos do CMH tipo II 
(50%), receptores de TNF-alfa (80%), entre outros. 
-o (TNF-alfa) e as interleucinas IL-1-beta e IL-6, são as 
principais responsáveis pelo processo inflamatório 
crônico + IL-23, IL-17A e (IFN-gama), também 
desempenham papéis cruciais na patogênese da AR. 
IL-4 e IL-10, têm sido identificadas como citocinas anti-
inflamatórias. 
Na fase inicial pré-articular→ perda da autotolerância 
e consequente autoimunidade, traduzidas por ativação 
linfocitária e produção de autoanticorpos. fase 
caracterizada pelo desequilíbrio entre citocinas pró e 
anti-inflamatórias e recrutamento articular de 
macrófagos, neutrófilos, células T, B e (NK), além de 
ativação de fibroblastos, osteoclastos e condrócitos→ 
Fatores neuroendócrinos, genéticos e ambientais 
determinam o aparecimento das manifestações 
articulares. Esse influxo celular é responsável por 
inflamação sinovial crônica, cujos mediadores principais 
são a interleucina (IL) 1,17 e o fator de necrose tumoral 
alfa (TNF-alfa), assim como prostaglandinas e 
metaloproteinases (MMP). 
-O HLA nas células apresentadoras→ ativa células T 
CD4+. Os linfócitos T continuariam a responder aos 
antígenos próprios, perpetuando o processo 
inflamatório, mesmo sem a persistência da exposição 
ao antígeno. As citocinas 6, 21, 23, a IL-1-beta e o (TGF-
beta) produzidos pelos macrófagos estimulam a 
diferenciação do linfócito Th17→ produz as IL-17A, 17F, 
21 e 22 e o TNF-alfa. A IL-17 e o TNF-alfa agem 
sinergicamente para ativar fibroblastos e condrócitos, e 
inibem a diferenciação dos linfócitos reguladores. 
Ativados, os linfócitos estimulam os monócitos, os 
macrófagos e os fibroblastos sinoviais a produzirem mais 
citocinas, como IL-1, IL-6 e TNF-alfa, fundamentais no 
processo de inflamação da AR, além de MMP. O TNF-
alfa→ proporciona estímulo aos fibroblastos da sinóvia 
para a síntese da colagenase (enzima proteolítica) e 
estímulo à reabsorção óssea. 
O RANKL também influencia na erosão óssea, pois 
estimulam a diferenciação de osteoclastos→expressam 
peptídios citrulinados em sua superfície, em decorrência 
da ação da PAD (processo fisiológico)→ gera peptídeos 
citrulinados→ OC alvo de anticorpos anti-CCP, que 
fazem diferenciação de OC e contribuem p erosão 
óssea// OC ativados expressam IL-8→ tem efeito 
autócrino para os osteoclastos e exacerba a 
diferenciação mediada pelos anti-CCP + estimula 
nociceptores articulares, podendo explicar o fenômeno 
de artralgia associada à presença do anti-CCP. 
FR= Os linfócitos T CD4+ estimulam células B a produzir 
imunoglobulinas, incluindo o FR, um autoanticorpo 
direcionado contra a porção Fc da imunoglobulina 
classe G (IgG). O FR promove a ativação do 
complemento por meio da formação de 
imunocomplexos estimulando a inflamação e a sinovite 
crônica. O FR pode ser de qualquer classe de 
imunoglobulina (IgM, IgG ou IgA), principalmente IgM. 
Embora não seja específico para AR, sua presença 
simultânea com o anti-CCP constitui forte preditor para 
o desenvolvimento da AR e títulos mais elevados de FR 
têm sido relacionados com doença mais grave. 
Os resultados histopatológicos são a destruição da 
cartilagem articular e a erosão óssea mediadas por 
fibroblastos, condrócitos e osteoclastos, e o resultado 
clínico, ocorrência das deformidades e incapacidade 
funcional. 
 
 
Laryssa Barros – Med – P7 – Reumato 
indivíduos portadores de alelos do HLA-DRB1 ou polimorfismos 
genéticos recebem os efeitos de fatores ambientais como 
infecções e tabagismo. O resultado é a perda da 
autotolerância e a autoimunidade (primeiro sinal). Com um 
segundo sinal, ocorre o recrutamento articular de linfócitos T 
CD4+, previamente ativados, e consequente deflagração do 
processo inflamatório que caracteriza a sinovite da doença 
reumatoide. 
HISTOLOGIA 
Sinovite reumatoide= 3 fases → exsudação, de 
infiltração celular e, formação de um tecido de 
granulação. 
-Exsudação= a congestão e o edema são mais 
acentuados na superfície interna da membrana 
sinovial, particularmente próximo às bordas da 
cartilagem articular. Sua contrapartida é a formação 
de derrame no espaço articular. 
-Infiltração= a célula predominante é o linfócito T, com 
predominância de (células CD4+). 
-Granulação= a membrana sinovial hiperplasiada, com 
a formação de um tecido de granulação que recobre a 
cartilagem e o osso subcondral (pannus). O pannus é 
um tecido invasivo composto por células que produzem 
grandes quantidades de enzimas destrutivas que 
progressivamentesubstitui a cartilagem hialina (com 
células gigantes, fibroblastos e macrófagos,. O novo 
tecido apresenta uma rica formação vascular, a 
angiogênese, que é fundamental para o 
desenvolvimento e a manutenção da fase crônica. O 
tecido conjuntivo recém-formado tem capacidade de 
maturação pluripotencial e pode apresentar 
metaplasia em tecido sinovial, cartilaginoso hialino, 
fibroso ou ósseo. O resultado final é a anquilose fibrosa 
ou óssea. 
-Líquido sinovial= está alterado na AR, com aumento de 
volume e celularidade. As células mais abundantes no 
líquido sinovial são os polimorfonucleares, que 
raramente são encontrados na membrana sinovial, 
seguidos de células T, macrófagos, células dendríticas e 
células B. 
QUADRO CLÍNICO 
É uma doença de evolução insidiosa e progressiva na 
maioria das ocasiões, levando de semanas a meses até 
o seu estabelecimento completo. 
-quadro articular característico da doença 
frequentemente é precedido por sintomas sistêmicos 
como fadiga, febre baixa e mialgia difusa. 
Os sintomas iniciais podem ser articulares e/ou 
sistêmicos. Em alguns pacientes, consistem em astenia, 
fadiga, mal-estar, febre baixa ou dores 
musculoesqueléticas vagas antes do início das queixas 
articulares. Em outros pacientes, as consistem em uma 
poliartrite aditiva, simétrica, associada a edema e 
rigidez articular→ as articulações metacarpofalângicas 
(MCF) e interfalângicas proximais (IFP) das mãos, 
interfalângicas dos polegares, os punhos e as 
articulações metatarsofalângicas (MTF) são as mais 
acometidas na enfermidade precoce. 
-15 a 30% dos pacientes, o início da doença se dá de 
maneira aguda ou subaguda. Os sintomas articulares 
clássicos desenvolvem-se em um período de poucos 
dias a algumas semanas, e não é infrequente a 
presença de mialgia, fadiga, febre baixa, hiporexia, 
emagrecimento e depressão. 
MANIFESTAÇÕES ARTICULARES 
 as articulações mais frequentemente envolvidas no 
início da enfermidade são os punhos, as MCF, as IFP, as 
MTF, os ombros e os joelhos→ Com a evolução da 
doença, outras articulações costumam ser afetadas: 
tornozelos, cotovelos, IFP dos pés, coluna cervical, 
esternoclaviculares, temporomandibulares, 
coxofemorais, cricoaritenóideas e, com menos 
frequência, as articulações entre os ossículos dos 
ouvidos e as interfalângicas distais (IFD) de mãos e pés. 
-O acometimento articular se dá de maneira aditiva e 
simétrica→REGRA 
→Dor= é moderada na maioria dos casos, permitindo 
que o paciente realiza suas atv de vida diária. Mas 
depende da fase evolutiva da doença, se muito ativa 
ou compensada; do psiquismo do paciente; da 
gravidade do acometimento articular e da presença 
de instabilidades articulares e deformidades. 
a dor é de ritmo inflamatório (pior pela manhã e à noite) 
e, em geral, o paciente se queixa de rigidez articular ao 
se levantar pela manhã e após períodos de 
imobilização prolongada. A duração dessa rigidez 
matinal constitui um bom parâmetro para se avaliar a 
atividade da enfermidade, isto é, o grau de inflamação 
e a eficácia do tratamento. Em geral, quanto maior a 
duração, maior é a atividade da doença. E, é 
parâmetro importante para o diagnóstico, já que são 
pouco frequentes as moléstias reumáticas inflamatórias 
em que esse sintoma tenha duração maior que 60 min, 
como na AR. 
→Outros sinais flogísticos= calor, edema com ou sem 
efusão (derrame articular), rubor (geralmente leve) e 
limitação de movimentos articulares. 
→Instabilidades articulares e deformidades= pode 
ocorrer em casos de evolução mais longa ou quando o 
tratamento não se realizou de modo adequado→A 
doença articular resulta, em última análise, de 
alterações locais e periarticulares, cujo aspecto é 
bastante peculiar. 
 Em mãos e punhos, pode-se observar tumefação das 
articulações MCF, em especial da segunda e da 
terceira, bem como tumefação dos punhos. Essas 
alterações associam-se frequentemente a uma 
hipotrofia dos músculos interósseos do dorso das mãos. 
Esse conjunto de alterações denomina-se “mãos em 
dorso de camelo”. Outra característica da mão 
reumatoide é a semiflexão dos punhos, com saliência 
da cabeça da ulna/// e o desvio ulnar dos dedos, 
ligado a um afrouxamento dos meios de contenção das 
Laryssa Barros – Med – P7 – Reumato 
articulações MCF. Ocorre subluxação das articulações 
MCF e dos tendões extensores dos dedos nos espaços 
intermetacarpais. 
OUTRAS: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
-Cotovelos= tumefeitos e dolorosos pela presença de 
inflamação, podem apresentar-se em rigidez viciosa: 
semiflexão com semipronação de antebraços. 
-Ombros= tendem a uma posição de adução e rotação 
interna, levando à dificuldade na execução de tarefas 
da vida diária, como usar o toalete, pentear os cabelos 
e vestir-se. 
-Pés e tornozelos= inicialmente acometidas as 
articulações MTF e as do tarso. A retificação, ou 
desabamento, do arco anterior (metatarsal) cria um pé 
plano anterior seguido por calosidades localizadas nas 
regiões de apoio sob as cabeças metatarsais luxadas→ 
levam à queixa de dor ao pisar e deambular, em que o 
paciente diz que se sente como “andando sobre 
pedregulhos”. Podem ocorrer, ainda, hálux valgo e 
calos sobre as articulações IFP, que muitas vezes se 
encontram em hiperflexão. O acometimento dos 
tornozelos e das articulações subtalares→ claudicação 
durante a marcha. O acometimento da articulação 
subtalar→ redução da inversão e eversão do pé, 
precedendo e ocorrendo de modo mais frequente que 
o acometimento da articulação do tornozelo, 
responsável pelos movimentos de flexoextensão do pé. 
A sinovite das articulações subtalar e talonavicular 
causa dor e rigidez. À medida que ocorrem perda da 
cartilagem e erosão óssea, aparece a deformidade em 
valgo com progressivo achatamento do arco plantar 
longitudinal. 
 
 
-Joelhos= acometidos precocemente e quase sempre 
apresentam efusões articulares de intensidade variável. 
A posição de repouso e alívio da dor é a semiflexão, 
tornando-se necessário impedi-la, por ser naturalmente 
incompatível com a marcha normal. A artrite ativa e 
persistente dessas articulações, somada às atitudes 
viciosas, pode resultar em relaxamento das formações 
ligamento-tendíneas e em deformidades do tipo valgo 
ou varo. 
 
-Articulações coxofemorais= é mais raro na AR. A artrite 
dessa articulação tende a levar a uma atitude de 
semiflexão e adução, muito incapacitante para a 
marcha, para a relação sexual e para o parto. 
Mão reumatoide 
mostrando semiflexão e 
tumefação do punho com 
saliência da cabeça da 
ulna e hipotrofia da 
musculatura interóssea. 
 
Mão reumatoide 
mostrando dedos em 
pescoço de cisne, 
polegar em Z e desvio 
ulnar dos dedos. 
o terceiro e o quarto 
dedo em botoeira, e 
o segundo e o 
quinto em pescoço 
de cisne. 
Pés reumatoides 
mostrando pé 
plano anterior, 
calosidades 
plantares e hálux 
valgo bilateral. 
Pé plano valgo 
reumatoide. 
 
aumento de 
volume dos 
joelhos, hipotrofia 
dos quadríceps e 
desvio em valgo. 
Laryssa Barros – Med – P7 – Reumato 
-Coluna Vertebral= na maioria das vezes, limitado à 
coluna cervical, em sua porção superior. Pode haver 
envolvimento da articulação sinovial entre o ligamento 
transverso do atlas (C1) e o aspecto posterior do 
processo odontoide de C2. O ligamento transverso 
impede que ocorra o deslizamento anterior de C1 sobre 
C2, e a sinovite dessa articulação pode comprometê-
lo, levando ao aparecimento de subluxação ou 
luxação→ dores cervicais altas, rigidez do pescoço e, às 
vezes, sinais neurológicos de compressão medular. A 
compressão, dependendo do seu grau, pode ser 
potencialmente fatal. As articulações interapofisárias 
podem também ser acometidas, nas partes mais 
superiores 
*** A presença de subluxação atlas-áxis pode ser 
avaliada na radiografia de coluna cervical em perfil 
com flexão máxima. Se a distância entrea apófise 
odontoide do áxis (C2) e o arco anterior do atlas (C1) for 
≥ 3 mm, considera-se presente a subluxação. 
-Articulações temporomandibulares= dor local e 
dificuldades na mastigação. Ocasionalmente, a 
articulação cricoaritenóidea pode ser acometida, 
levando a rouquidão. 
MANIFESTAÇÕES PERIARTICULARES 
são resultantes da extensão do processo inflamatório 
articular para outras estruturas do tecido conjuntivo. 
•Tenossinovite estenosante estilorradial (tenossinovite 
de De Quervain): inflamação do tendão do extensor 
curto e abdutor longo do polegar e de suas respectivas 
bainhas 
•Tenossinovite estenosante dos flexores dos dedos das 
mãos (“dedos em gatilho”) 
•Síndrome do túnel do carpo e do tarso 
•Rupturas dos tendões extensores nas mãos, levando à 
impotência na extensão dos dedos 
•Bursites e cistos sinoviais= quando vistos na região 
posterior dos joelhos (fossa poplítea), são denominados 
cistos de Baker. Formam-se na porção medial dos 
músculos gastrocnêmio e semimembranoso e podem se 
comunicar com a articulação. Sua ruptura leva a uma 
invasão dolorosa das partes moles da panturrilha pelo 
líquido sinovial e, nesse caso, impõe-se o diagnóstico 
diferencial com tromboflebite ou trombose venosa 
profunda da panturrilha. 
PADRÃO POLINDRÔMICO 
A artrite é mono ou oligoarticular, e o início dos sintomas 
é súbito, habitualmente de forte intensidade e 
acompanhado por calor, edema e rubor. O quadro 
articular perdura, em média, de 12 h a alguns dias e 
evolui por crises, com períodos de remissão variando de 
dias a vários meses. Esse quadro pode ser semelhante à 
artrite gotosa aguda. Pacientes em remissão não 
apresentam sintomas e os níveis dos reagentes de fase 
aguda são normais. 
MANIFESTAÇÕES EXTRAARTICULARES 
A frequência e a gravidade das manifestações extra-
articulares (MEA) da AR variam muito com a duração da 
doença e sua intensidade de acometimento. As suas 
complicações podem ser fatais. A presença de MEA 
está associada ao aumento da morbidade e à 
mortalidade prematura. 
→Pele= hipotrofias, eritemas, alterações secundárias a 
vasculites e, com menos frequência, fenômeno de 
Raynaud. As unhas quebradiças. 
→Nódulos reumatoides subcutâneos= MEA + comuns 
(20-40%), 90% dos indivíduos com AR e nódulos 
subcutâneos são positivos para o FR, e 40% de todos os 
pacientes com AR soropositiva apresentam nódulos 
subcutâneos. São preditores de artrite + grave e erosiva, 
pacientes com NR tem evolução mais tormentosa e 
maior índice de manifestações extra-articulares viscerais 
e vasculite. 
-são firmes, não dolorosos e móveis no tecido 
subcutâneo; também podem ser aderidos a estruturas 
subjacentes, como periósteo, fáscia e tendões. 
Apresentam-se de tamanho variado, de alguns 
milímetros a vários centímetros de diâmetro. Podem 
aumentar ou regredir, recorrer ou persistir 
indefinidamente. A maioria dos nódulos subcutâneos é 
encontrada sobre proeminências ósseas, superfícies 
extensoras, áreas submetidas à pressão ou adjacentes 
a articulações. Eles são mais frequentemente 
encontrados nas superfícies extensoras da ulna 
proximal e olécrano, articulações IFP e MCF, 
tuberosidades isquiáticas, articulações no pé e sacro. 
Ocasionalmente, manifestam-se também em esclera, 
orelhas, coração, cordas vocais, pulmões, sistema 
nervoso, parede abdominal e músculos. 
-Aspecto histológico= apresentam-se como uma 
reação granulomatosa não caseosa em paliçada. Os 
nódulos maduros possuem uma estrutura clássica de 
três camadas de células e material acelular.Pode ser 
identificado um foco de necrose fibrinoide central 
circundado por fibroblastos. 
-Etiologia= exata é desconhecida, acredita-se que 
sejam o resultado de vasculite de pequenos 
vasos. Especula-se que uma série de eventos que 
começam com trauma vascular local e agrupamento 
de imunocomplexos contendo FR seria responsável pela 
sua formação, mas outros fatores podem estar 
envolvidos. 
 
→Vasculite reumatoide= complicação temida da 
doença e sua expressão clínica é de natureza 
proteiforme. manifestação menos comum e costuma 
Nódulo reumatoide 
em superfície 
extensora de 
cotovelo, na região 
lombar e na parede 
lateral do tórax. 
Laryssa Barros – Med – P7 – Reumato 
estar associada à AR grave, ativa e com anos de 
evolução. 
-um processo inflamatório clinicamente heterogêneo 
que afeta vasos sanguíneos de pequeno a médio 
calibre. Pode haver um envolvimento orgânico 
generalizado, e sua presença está associada a um 
prognóstico ruim. O curso da VR pode ser grave e 
associado a outras MEA, incluindo nódulos e fibrose 
pulmonar. É a complicação extra-articular mais grave 
da AR, com até 40% dos pacientes morrendo dentro dos 
5 anos de início da manifestação. 
-Fatores predisponentes= certos haplótipos de HLA, 
sexo masculino, tabagismo e doença erosiva nodular 
soropositiva de longa data. A vasculite cutânea e a 
neuropatia vasculítica são as formas mais comuns. 
-clínica= arterite ou vasculite; ulceração cutânea 
(acomete vasos de pequeno calibre); pioderma 
gangrenoso, formação de pequenos pontos 
hemorrágicos nos cantos das unhas, gangrena, 
osteólise digital, púrpura palpável, neuropatia periférica 
e acometimento de órgãos internos (oração, pulmões, 
intestinos, rins, fígado, baço, pâncreas, linfonodos e 
testículos) 
 
 →Neuropatia periférica= é secundária à vasculite 
dos vasa-nervorum, varia de uma forma sensorial 
discreta a uma neuropatia mista (mononeurite múltipla) 
de grave evolução. As formas de acometimento do 
sistema nervoso incluem nódulos no sistema nervoso 
central, mielopatia cervical e compressões nervosas 
periféricas. 
→Coração= pericardite, miocardite pela formação de 
granulomas ou vasculite (habitualmente n causam 
sintomas, mas pode ser visto na ecocardiografia, efusão 
e/ou espessamento pericárdico em até 30% dos 
pacientes), distúrbios do sistema de condução, 
endocardite e arterite coronariana. O risco de 
cardiopatia isquêmica tb está aumentado. 
-eventos CV isquêmicos ocorrem 1 década + cedo em 
AR, sugerindo que, assim como o diabetes melito, essa 
doença é um fator de risco independente e significativo 
para doença arterial coronariana (DAC). A etiologia da 
aterosclerose tem influencia de fatores de risco 
tradicionais e não tradicionais para DAC, como a 
inflamação persistente. 
Estudos têm demonstrado que indivíduos com AR 
possuem risco até 3 vezes maior de novo evento 
cardiovascular quando comparados com indivíduos 
sem doenças inflamatórias, mesmo após correção para 
fatores de risco tradicionais para DAC. Além disso, 
pacientes com manifestações extra-articulares, 
geralmente associadas a maior inflamação sistêmica, 
apresentam maior mortalidade por DCV. 
→Pulmonares= podem ser as iniciais da doença, sendo 
responsáveis por 10 a 20% das mortes. Pode ocorrer o 
acometimento de qualquer um dos componentes do 
trato respiratório, principalmente na forma de pleurite 
com ou sem derrame, nódulos pulmonares, fibrose 
intersticial e pneumonite com ou sem vasculite. 
-Pleurite e derrame pleural= são mais comuns em 
homens, com FR em altos títulos e nódulos subcutâneos. 
Derrame pleural assintomático pode estar presente em 
até 70% dos pacientes, enquanto sintomas estão 
presentes somente em 5%. o acometimento é unilateral. 
O derrame pleural da AR é um exsudato com pH baixo 
(< 7,3), glicose baixa (< 50% do nível sérico), 
desidrogenase láctica elevada (> 700 UI/ℓ) e dosagem 
do FR elevada. A pleurite pode ocorrer isoladamente ou 
em associação com doença pulmonar intersticial. 
-Doença pulmonar intersticial fibrosante= teve 
prevalência com TC em 30 a 60% dos pacientes. a 
doença clinicamente significativa é menos comum 
(10% dos indivíduos, maior em homens). Tem QC 
semelhante a DPI idiopática. O padrão mais comum é 
a pneumonia intersticial usual (PIU). 
-Doenca de vias aéreas= é comum na AR e pode ser a 
manifestaçãopulmonar mais precoce. Podem ocorrer 
bronquiectasias, bronquiolite constritiva (bronquiolite 
obliterante) e bronquiolite folicular. 
-Nódulos pulmonares= ocorre mais raramente. nódulos 
redondos que podem cavitar. Histologicamente, são 
semelhantes aos nódulos encontrados nos tecidos 
subcutâneos. Vale lembrar que é muito mais comum 
que as infecções atípicas (fúngicas, micobacterianas) 
causem nódulos pulmonares em pacientes 
reumatoides, por isso, devem estar no diagnóstico 
diferencial de nódulos necrobióticos. 
-Síndrome de Caplan= ocorre em pacientes com AR e 
pneumoconiose. Caracteriza-se pelo aparecimento, 
juntamente às anormalidades típicas da 
pneumoconiose, de nódulos pulmonares 
arredondados, localizados sobretudo na periferia, que 
podem cavitar. 
→Renal= ocorre doença renal devido a amiloidose 
secundária e medicações nefrotoxcias. Nos países 
desenvolvidos, a AR é a causa mais comum de 
amiloidose secundária, embora sua incidência tenha 
diminuído nas últimas décadas, devido ao maior nível 
de conscientização sobre o risco relacionado à 
persistência da inflamação sistêmica por períodos 
prolongados e a disponibilidade de tratamentos 
eficazes e mais agressivos para o controle da AR. // 
glomerulonefrite e nefropatia por IgA são raros 
→Olhos= 15 a 25% dos casos. As complicações oculares 
afetam mais o segmento anterior do que o 
posterior. acometimento do segmento anterior inclui 
Ulceração cutânea em 
vasculite reumatoide. 
Laryssa Barros – Med – P7 – Reumato 
ceratoconjuntivite seca, ceratite ulcerativa periférica, 
episclerite e esclerite anterior. Já no segmento posterior 
pode haver esclerite posterior e, raramente, vasculite 
retiniana. 
-A ceratoconjuntivite seca é a manifestação ocular 
mais comum da AR, afetando de 10 a 45% dos 
pacientes. É uma doença multifatorial que reduz a 
produção e altera a composição das lágrimas, o que 
resulta em instabilidade do filme lacrimal, 
acompanhada de aumento da osmolaridade das 
lágrimas e inflamação da superfície ocular. Um ciclo 
vicioso de hiperosmolaridade e inflamação crônica 
leva ao aumento da fricção e ao eventual dano da 
superfície ocular. Os sintomas são variáveis e incluem 
desconforto, dor, coceira ou queimação, sensação de 
corpo estranho ou areia nos olhos, fotofobia, visão 
borrada intermitente, presença de resíduos aderidos 
aos cílios, cílios escassos ou quebradiços e secreção nos 
cantos dos olhos, secundárias à redução da camada 
aquosa média do filme lacrimal, secretada pelas 
glândulas lacrimais. Quando, o quadro ocular, associa-
se um comprometimento inflamatório das glândulas 
salivares, cuja tradução mais comum é a xerostomia, 
tem-se a síndrome de Sjögren secundária. A AR é a 
doença mais comumente associada a essa síndrome. 
Frequentemente, encontram-se também ressecamento 
difuso das mucosas, evidências sorológicas de 
autorreatividade (positividade dos anticorpos fator 
antinuclear [FAN], anti-SSA/Ro e anti-SSB/La) e 
infiltração linfocitária tecidual. 
- Outras manifestações oculares= esclerite, a episclerite, 
a ceratite em faixa, as paralisias transitórias de nervo 
oculomotor, a miosite orbitária e a paralisia transitória do 
músculo oblíquo superior (síndrome de Brown). A uveíte 
anterior—> deve-se à extensão do processo 
inflamatório em casos de esclerite mais grave. A 
ceratite ulcerativa periférica (CUP) é uma manifestação 
rara da AR que se caracteriza por um afilamento 
progressivo da córnea periférica→ ceratólise, que pode 
ocorrer com ou sem ulceração. A CUP necrosante pode 
ocorrer em períodos em que as demais manifestações 
da AR se encontram controladas. A esclerite é uma 
condição ocular incomum, mas extremamente 
dolorosa, que potencialmente pode levar à perda da 
visão. Faz parte do diagnóstico diferencial do olho 
vermelho. ocorre em 1 a 6% dos pacientes com AR e em 
até 14% dos pacientes com vasculite reumatoide. pode 
ser difusa ou nodular, anterior ou posterior e necrosante 
ou não necrosante. A esclerite anterior necrosante com 
inflamação observada no contexto da AR está 
associada ao aumento da mortalidade. 
 
 
 
-Medicamentos= antimaláricos podem se depositar na 
retina e na córnea, e os corticosteroides podem 
provocar o aparecimento de catarata e glaucoma. 
 
→síndrome de Felty = poliartrite crônica (AR) + 
esplenomegalia + leucopenia (neut). ocorre 
caracteristicamente em pacientes com doença de 
anos de evolução, com FR em títulos elevados, nódulos 
e deformidades. Podem apresentar também 
positividade para outros autoanticorpos, e outras MEA 
(vasculite e síndrome seca). O tamanho do baço é 
variável, podendo surgir esplenomegalia maciça. Do 
ponto de vista hematológico, aparecem leucopenia, 
principalmente à custa de granulocitopenia, anemia de 
intensidade variável e trombocitopenia. verifica-se a 
presença de úlceras em membros inferiores, 
hiperpigmentação cutânea e anticorpos antinucleares. 
→Infecções graves= apresentam um aumento no risco 
basal para infecções graves em comparação com a 
população em geral, sendo a presença de MEA um 
importante preditor da sua ocorrência. 
SINTOMAS SISTÊMICOS 
No início da enfermidade, são frequentemente 
encontrados astenia, hiporexia, ansiedade, mialgia e 
emagrecimento leve. Pode haver também, mais 
raramente, linfadenopatia e febre baixa a moderada. 
Esses sintomas podem preceder ou acompanhar o início 
das manifestações articulares. A AR grave é 
frequentemente associada a anemia de doença 
crônica. 
DOENÇA DE STILL DO ADULTO 
 é uma doença multissistêmica rara, considerada uma 
síndrome autoinflamatória complexa (multigênica). A 
etiologia é desconhecida e o diagnóstico é difícil, por 
causa da ampla gama de diagnósticos diferenciais. No 
entanto, um diagnóstico precoce pode melhorar o 
prognóstico dos pacientes. 
-QC= febre em 60 a 100% dos pacientes, habitualmente 
acima de 38,5°C, com um padrão cotidiano de 1 a 2 picos 
diários. As temperaturas mais altas geralmente ocorrem à 
noite. É comum a febre preceder o aparecimento das 
outras manifestações.0 Em 60 a 80% dos pacientes, pode 
ocorrer um eritema róseo evanescente, por vezes 
pruriginoso, macular ou maculopapular, que piora com a 
febre. é predominantemente encontrado na região 
proximal dos membros e no tronco. Em geral, os pacientes 
não desenvolvem nódulos subcutâneos. A dor articular é o 
sintoma mais comum. Artralgia e artrite envolvem 
sobretudo punhos, joelhos e tornozelos. A coluna cervical 
Esclerite bilateral em 
paciente reumatoide 
apresentando 
hiperemia ocular 
localizada à direita no 
quadrante inferior e à 
esquerda no aspecto 
temporal do olho. 
Laryssa Barros – Med – P7 – Reumato 
é mais frequentemente acometida que nas formas iniciais 
da AR. Embora a artrite seja inicialmente leve e transitória, 
ela pode evoluir para uma poliartrite simétrica erosiva 
crônica. Dor de garganta pode ser um sintoma inicial da 
DSA. Pode ter mialgia, linfadenopatia, esplenomegalia, 
hepatomegalia, serosites e perda de peso. 
-Laboratório= aumento de VHS e PCR; leucocitose 
neutrofilia; anemia e trombocitose; ferritina elevada em 
um nível 5X maior; aumento leve a moderado de 
transaminases; estudos sorológicos para FR, anticorpos 
anti-CCP e anticorpos antinucleares são habitualmente 
negativos. 
-Diagnóstico= como nenhum teste clínico ou 
laboratorial é específico, o diagnóstico da DSA 
continua sendo de exclusão. Muitos pacientes são 
submetidos a extensa propedêutica, sobretudo para o 
diagnóstico diferencial com doenças infecciosas, 
neoplásicas e autoimunes, que devem ser descartadas 
antes de se considerar o diagnóstico de DAS. 
 
DIAGNÓSTICO 
O diagnóstico da AR 
é basicamente clínico, não existindo exame 
complementar, seja laboratorial, de imagem ou 
histopatológico, que isoladamente possa confirmá-lo 
ou descartá-lo. O diagnóstico é estabelecido 
considerando-se as manifestaçõesclínicas e os exames 
complementares. 
O diagnostico deve ser feito o mais cedo possível dentro 
de 12 semanas desde o inicio dos sintomas e não 
aguardar o preenchimento dos critérios da ACR 
Quando a AR se apresenta em sua forma bem definida, 
com todos os achados típicos, o reconhecimento é 
facilitado. Contudo, na fase inicial da doença, o 
diagnóstico pode ser difícil, já que as alterações 
sorológicas e radiográficas características muitas vezes 
estão ausentes. 
 O paciente típico apresenta-se com uma poliartrite de 
início recente, rigidez matinal e testes laboratoriais 
alterados, como elevação da PCR e VHS. Infelizmente, 
essa apresentação não é específica para AR. Outras 
causas de artrite devem ser consideradas, como artrite 
reativa, osteoartrite, artrite psoriásica, artrite infecciosa 
(viral ou bacteriana, e doença de Lyme dependendo 
da região geográfica), ou outras condições 
autoimunes, como doenças do tecido conjuntivo, se 
estiverem presentes sinais ou sintomas adicionais 
sugestivos (erupção cutânea, úlceras orais, alopecia, 
fenômeno de Raynaud, sintomas secos, anticorpos 
antinucleares, enzimas musculares elevadas). Na 
verdade, para muitos pacientes, nenhum diagnóstico 
específico pode ser feito logo na apresentação, 
situação que deve ser considerada como de artrite 
indiferenciada→ importante porque mesmo q se mude 
o diagnostico para todas as artrites o tto modificador do 
curso da doença é o mesmo. 
→CRITÉRIOS DE 1987 
Precisa apresentar no mínimo 4 de 7; Os critérios de 1 a 
4 devem estar presentes por um período mínimo de 6 
semanas, e pacientes com 3 ou 2 critérios clínicos não 
são excluídos (AR possível ou provável). sua 
sensibilidade varia de 91 a 94% e a especificidade é 
cerca de 85%. No entanto, esses critérios incluem 
características menos frequentes na AR de início 
recente (pacientes com menos de 1 ano de sintomas) 
como alterações radiográficas e nódulos, sendo 
considerados menos adequados para a identificação 
de indivíduos com AR inicial (baixa sensibilidade e 
especificidade). 
→CRITÉRIOS DE 2010 
Laryssa Barros – Med – P7 – Reumato 
Foi desenvolvido com o objetivo de aumentar, 
principalmente, a sensibilidade do diagnóstico em fases 
mais precoces da doença. Pontuação ≥ 6 é necessária 
para a classificação definitiva da enfermidade de um 
paciente como AR. Somente devem ser avaliados pelos 
critérios de 2010 os indivíduos que apresentem pelo 
menos uma articulação com sinovite clínica definida 
(edema) que não seja mais bem explicada por outra 
doença. 
O domínio do acometimento articular refere-se a 
qualquer articulação dolorosa ou inchada (excluindo 
interfalângicas distais do pé ou mão, primeira 
metatarsofalângica e primeira carpometacarpal). 
Evidência adicional obtida por exames de imagem, 
como US e RM, pode ser utilizada para confirmação dos 
achados clínicos. Consideram-se como pequenas 
articulações, para fins de classificação, as MCF, IFP, MTF 
(da segunda até a quinta), primeira interfalângica e 
punhos; e como grandes articulações, ombros, 
cotovelos, coxofemorais, joelhos e tornozelos. 
Articulações adicionais (temporomandibular, 
esternoclavicular, acromioclavicular) podem ser 
contadas na avaliação de “mais de 10 articulações”, 
desde que ao menos 1 pequena articulação esteja 
acometida. 
***Não há recomendação para que se substituam os 
critérios de 1987 pelos de 2010, podendo ambos ser 
utilizados ou um dos dois para fins de classificação. É 
importante ressaltar que nenhum dos critérios é 
diagnóstico, mas, sim, classificatório, tendo sido 
desenvolvidos com a finalidade de definir populações 
homogêneas para inclusão em estudos clínicos. esses 
critérios formais podem servir como guias para o 
estabelecimento do diagnóstico clínico 
ALTERAÇÕES LABORATORIAIS 
As alterações laboratoriais na AR carecem de 
especificidade, mas há habitualmente um conjunto de 
achados que – adicionados à história clínica, ao exame 
físico e aos dados de exames de imagem – auxiliam na 
formulação do diagnóstico. 
-Hemograma= anemia moderada, normocítica e 
hipocrômica ou normocrômica, encontrada nas formas 
mais ativas da doença, e cujo mecanismo envolve a 
produção de hepicidina pelo fígado, que impede a 
utilização do ferro medular e dificulta a absorção do 
ferro pela mucosa intestinal. Ferro sérico baixo, 
enquanto a ferritina pode estar elevada por ser um 
reagente de fase aguda. leucocitose (correlação com 
atividade de doença, vasculite, infecção ou uso de 
corticosteroide), eosinofilia e trombocitose (correlação 
com atividade de doença e presença de 
manifestações clínicas extra-articulares). 
-Provas inflamatórias= avaliar a atividade da doença e 
a resposta terapêutica. Usa-se VHS e PCR→ variam com 
a idade e o sexo, na presença de infecção, e a VHS 
pode sofrer a influência dos níveis de hemoglobina, 
gravidez e hipoalbuminemia. 
-Autoanticorpos= FR e anti-CCP. O FR encontra-se 
positivo em 70 a 80% dos pacientes com AR e é 
constituído por autoanticorpos de diferentes classes de 
imunoglobulinas (IgM, IgG e IgA) dirigidos contra 
determinantes antigênicos do fragmento Fc das IgG. 
Individualmente, sua utilidade como teste diagnóstico é 
limitada, já que 30 a 50% dos pacientes, no início do 
quadro, podem ser soronegativos para esse 
autoanticorpo. Também é encontrado em outras 
patologias como síndrome de Sjögren; lúpus; em 
pacientes com várias doenças infecciosas crônicas e 
infestações, (AIDS), Chagas, esquistossomose, 
endocardite bacteriana, leishmaniose, tuberculose, 
sífilis, hanseníase, hepatite crônica, sarcoidose; em 
outras doenças do tecido conjuntivo; e em 5 a 10% de 
pessoas saudáveis, sobretudo em idosos→ a 
negatividade do FR não exclui o diagnóstico de AR, e 
sua positividade deve ser cuidadosamente interpretada 
de acordo com os achados clínicos. Níveis mais 
elevados associam-se a doença agressiva, presença 
de nódulos reumatoides e manifestações extra-
articulares. 
-ACPA= anticorpo mais especifico para AR. 
sensibilidade semelhante e especificidade superior à do 
FR. podem ser detectados em aproximadamente 70 a 
80% dos soros de pessoas com AR com especificidade 
de 90 a 98%. Raramente são detectados em outras 
doenças, embora já tenham sido descritos em baixos 
títulos, em outras doenças reumáticas e até em quadros 
infecciosos. Podem aparecer precocemente durante a 
evolução da doença, sendo sua detecção útil no 
diagnóstico em fases iniciais da enfermidade, 
especialmente naqueles casos em que há dúvida 
diagnóstica e o FR é negativo. Existe evidência de que 
a presença de anticorpos anti-CCP tem correlação 
com evolução mais grave da AR, de modo que eles 
podem ser usados como indicadores de progressão e 
prognóstico. 
→Exames importantes para diagnóstico diferencial= 
FAN (diferencia com lúpus, embora possa ser positivo 
em 40% das pessoas com AR; A presença desses 
anticorpos no paciente com AR não apresenta valor 
prognóstico, e os casos que se associam à síndrome de 
Sjögren cursam, com maior frequência, com 
positividade para os anticorpos antinucleares, e com a 
presença dos típicos marcadores imunológicos da 
síndrome: anti-SSA e anti-SSB. 
→Análise do líquido sinovial= O derrame articular que 
pode ocorrer como manifestação de artrite 
corresponde ao filtrado de plasma, portanto, um 
exsudato rico em proteínas. É útil para excluir gota e 
infecção. No líquido sinovial normal, as referências são: 
0 a 200 células/mm3, 20% ou menos de 
polimorfonucleares (PMN), 80% de mononucleares, 1 a 
3 g/dℓ de proteínas, glicose semelhante ao plasma (60 
a 99 mg/dℓ), 232 a 430 U/ℓ de desidrogenase láctica 
(LDH) e ausência de cristais e bactérias. A análise do 
líquido sinovial na AR pode revelar redução de sua 
viscosidade, aspecto turvo e leucocitose em níveis 
inflamatórios, normalmente de 2 a 30 mil células/mm3, 
embora casos acima de 50 mil/mm3 nãosejam raros, 
Laryssa Barros – Med – P7 – Reumato 
ocorrendo às custas de neutrofilia e/ou monocitose. A 
concentração de proteína pode estar elevada e a 
glicose, diminuída (40 mg/dℓ de diferença para o 
plasma). 
DIAGNÓSTICO POR IMAGEM 
 são importantes no diagnóstico e na avaliação da 
progressão de doença.--> a identificação de dano 
estrutural, a avaliação prognóstica e o monitoramento 
do tratamento. 
• Radiografia 
-Técnica= O ideal é que cada mão e cada pé seja 
radiografado individualmente em PA, e que o feixe de 
raios X esteja posicionado na terceira MCF e terceira 
MTF, com os dedos estendidos (sem causar desconforto) 
e em repouso ao longo da superfície do aparelho. 
-Seguimento= Na prática clínica, indica-se a realização 
de radiografias de mãos/punhos e antepés como 
avaliação básica e, depois do diagnóstico, 12 meses 
seria o período recomendado para o 
acompanhamento radiográfico. 
-Manifestações radiográficas= •Simetria: constitui 
importante critério diagnóstico 
•Osteopenia: alteração característica e precoce. No 
início, é periarticular e, com a evolução, torna-se mais 
difusa. 
•Aumento de partes moles: traduz acometimento 
periarticular ou efusões intra-articulares. É uma 
alteração precoce 
•Redução do espaço articular: deve-se à destruição 
progressiva da cartilagem articular 
•Erosões ósseas: indicam destruição da cartilagem 
articular e ocorrem em casos mais avançados da 
doença 
•Cistos ósseos: são representados por áreas translúcidas 
subcondrais e devem-se à invasão da cartilagem e do 
osso pelo pannus reumatoide 
•Deformidades e instabilidades: relacionam-se com as 
lesões tendíneas, como frouxidão e rupturas, e, às vezes, 
têm relação direta com destruição cartilaginosa ou 
óssea, como a protrusão acetabular. 
 
• US 
-método não invasivo e de custo acessível, capaz de 
detectar sinovite, acúmulo de fluido articular e erosão 
óssea na AR. 
Os transdutores de US de alta frequência permitem a 
avaliação de articulações pequenas além de outras 
estruturas, como cartilagem, superfície óssea, bainhas 
tendíneas e proliferação sinovial. Contudo, o 
diagnóstico por US não fornece informações úteis sobre 
o acometimento intraósseo (edema ósseo). A utilização 
do Doppler colorido permite avaliar a vascularização 
sinovial, cujos achados podem ser muito úteis no 
monitoramento terapêutico, visto que há hiperfluxo 
durante fase ativa da doença. 
• RM 
mais sensível que a radiografia simples para identificar 
erosões cartilaginosas e ósseas. é possível identificar e 
estimar o volume de tecido sinovial hipertrofiado, que, 
por sua vez, correlaciona-se com o desenvolvimento 
futuro de dano cartilaginoso e erosões ósseas. Em 
pacientes com artrite inflamatória indiferenciada, os 
achados de sinovite, tenossinovite de flexores e erosão 
ou edema ósseos estão relacionados com maior risco 
de evolução para AR. 
Preconiza-se a realização da RM em um lado somente→ 
reduz tempo, custo e desconforto para o paciente. O 
estudo do lado mais acometido é rotineiramente usado, 
e as áreas de interesse são punho e articulações MCF e 
IFP. O uso do contraste intravenoso (gadolínio) é 
necessário para estimar o grau de inflamação sinovial e 
para auxiliar na diferenciação entre o aumento da 
sinóvia e o edema dos tecidos ao redor da articulação. 
O edema ósseo, definido como lesão trabecular sem 
margens definidas e caracterizado por hiperintensidade 
de sinal em T2 e realce pelo contraste, representa 
infiltração inflamatória na medula óssea e, 
diferentemente das erosões, é um achado inicial na AR 
e que pode ser reversível quando abordado de maneira 
adequada e precoce. 
a sinovite é definida pelo espessamento sinovial com 
realce pelo meio de contraste e espessura > 1 mm, e a 
erosão óssea como uma lesão justarticular de margens 
regulares e visível em dois planos, com ruptura da 
cortical vista pelo menos em um plano
-Imagem de ressonância magnética em paciente do sexo feminino de 
54 anos com artrite reumatoide e acometimento de punho: imagem 
axial (A) e coronal (B) ponderada em T1 com supressão de gordura sem 
contraste mostra a erosão no osso piramidal. Sinovite é vista em punho 
(setas e ponto). 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
Radiografia de mão reumatoide 
em (PA) em que se observam: 
osteopenia periarticular; redução 
dos espaços articulares das 
articulações interfalângicas 
proximais, das 
metacarpofalângicas, dos ossos 
do carpo e da articulação 
radiocarpal; erosão periarticular 
na segunda articulação 
metacarpofalângica, cistos 
ósseos na primeira, segunda e 
quarta articulações 
metacarpofalângicas. 
Laryssa Barros – Med – P7 – Reumato 
engloba toda a gama de diagnósticos possíveis de uma 
poliartrite. Inclui quadros infecciosos crônicos, como 
uma doença gonocócica disseminada, hepatites virais 
crônicas e outras doenças autoimunes. A faixa etária do 
paciente é um dado importante para o diagnóstico. Por 
exemplo, pessoas idosas podem ter osteoartrose nodal 
de mãos com características muito inflamatórias. 
Mulheres jovens em idade fértil são mais propensas aos 
quadros de autoimunidade, como lúpus, síndrome de 
Sjögren; ou doenças infecciosas. No entanto, para todos 
estes casos de poliartrites, existem características 
marcantes de cada doença que, reveladas durante 
anamnese, exame físico e exames complementares, 
permitem o diagnóstico correto. 
-LES= dentre as colagenoses é a doença que mais 
mimetiza AR, em especial nas suas formas evolutivas 
iniciais. O acometimento articular e periarticular no LES 
pode levar a deformidades semelhantes às observadas 
na AR, mas a radiologia das articulações envolvidas 
não mostra as erosões vistas na AR. O médico assistente 
deve ter sempre em mente as outras manifestações 
clínicas e sorológicas do LES quando estiver diante de 
um paciente com poliartrite crônica. 
-Reumatismo palindrômico= enfermidade 
caracterizada por artrite de uma ou várias articulações 
acometidas de modo sequencial, em um espaço de 
algumas horas a vários dias, com período livre de 
sintomatologia, variando de alguns dias a vários meses. 
O termo palindrômico faz referência a este padrão 
episódico e recorrente de evolução clínica. Muitos 
pacientes apresentam a mesma predisposição 
genética que aqueles com AR típica e têm anticorpos 
anti-CCP positivos. Entretanto, somente a minoria (cerca 
de 30%) evolui para um quadro de AR ou outra doença 
definida. O envolvimento das articulações IFP e punhos, 
sexo feminino e idade avançada conferem maior 
probabilidade de evolução para AR. As articulações 
mais comumente afetadas são as IFP, punhos e joelhos; 
no entanto, outras articulações geralmente estão 
também acometidas. Apesar da ocorrência de ataques 
frequentes, a artrite do reumatismo palindrômico 
caracteristicamente não é deformante. 
(olhar outros no reumato diagnostico e tto se der 
tempo). 
TTO 
O tratamento da AR deve incluir educação dos 
pacientes e familiares sobre a doença, uso de 
medicamentos específicos, terapias físicas (fisioterapia, 
terapia ocupacional) e, quando necessário, infiltrações 
intra-articulares e procedimentos cirúrgicos. 
As metas do tratamento são o controle da dor, a 
redução da inflamação, a proteção e a preservação 
das estruturas articulares, evitando deformidades e 
controle de envolvimento 
sistêmico. O controle da 
doença evita a perda 
funcional e de qualidade de 
vida. Nenhuma das 
intervenções terapêuticas é 
curativa e muitas geram efeitos 
colaterais significativos, MAS 
possibilitam, de modo geral, o 
perfeito controle da doença. 
O seguimento dos enfermos e a 
terapia devem ser realizados 
de modo individual, caso a 
caso, já que a história natural 
da doença é, com frequência, 
imprevisível. O médico deve 
considerar o impacto da 
doença para o indivíduo 
dentro de sua comunidade, 
com as devidas implicações no seu ambiente familiare 
de trabalho, além dos aspectos sociais e financeiros. Na 
avaliação inicial, devem-se determinar a atividade da 
AR, a intensidade da progressão da artrite e os fatores 
que poderiam influenciar o prognóstico, como 
manifestações viscerais e outras enfermidades 
associadas. 
O tratamento deve ser ajustado sempre que necessário, 
em reavaliações clínicas frequentes, a intervalos de 30 
a 90 dias. 
Estratégias terapêuticas baseadas em metas 
específicas produzem melhores desfechos quanto a 
atividade de doença e capacidade funcional, com 
menor dano estrutural radiográfico, em comparação 
com tratamentos convencionais. A meta a ser 
alcançada é a remissão ou pelo menos baixa atividade 
de doença, avaliada por índices compostos da 
atividade de doença (ICAD), considerando-se também 
a resposta obtida em termos de redução no escore de 
ICAD. 
As medicações atualmente utilizadas para tratamento 
da AR no Brasil são as seguintes: 
▪ MMCD sintéticos convencionais: metotrexato, 
leflunomida, antimaláricos (difosfato de cloroquina 
e hidroxicloroquina) e sulfassalazina; 
▪ MMCD biológicos: anti-TNF (adalimumabe, 
certolizumabe pegol, etanercepte, golimumabe, 
Laryssa Barros – Med – P7 – Reumato 
infliximabe), bloqueador da coestimulação do 
linfócito T (abatacepte), antirreceptor IL 6 
(tocilizumabe), anti-CD20 (rituximabe); 
▪ MMCD sintético alvo específico: tofacitinibe. 
Antes do início das drogas imunossupressoras, em 
especial dos MMCD biológicos, deve ser feito 
adequado rastreamento para processos infecciosos 
estabelecidos ou latentes (especialmente tuberculose 
cutânea – TBC – e hepatites). Durante todo o 
tratamento o paciente deve ser acompanhado para 
monitorização de possíveis efeitos colaterais. O 
tratamento adequado das comorbidades, 
especialmente das doenças cardiovasculares, deve ser 
realizado em conjunto com o tratamento da AR. 
AMPARO PSICOLOGICO 
O primeiro objetivo é tornar o paciente feliz como 
indivíduo produtivo e em sintonia com o seu ambiente; 
que não seja uma pessoa que usa a enfermidade para 
ganhos secundários; que auxilie a sociedade, em vez de 
sobrecarregá-la; e que tenha uma vida normal, a 
despeito da doença. 
Esse objetivo, mesmo considerado impossível por 
alguns, deve ser perseguido por médico e paciente. Um 
ponto fundamental para essas conquistas está na 
relação médico/paciente e, quando necessário, o 
médico assistente deve ter a percepção suficiente para 
indicar, no momento oportuno, auxílio psicoterápico 
e/ou o uso de medicações antidepressivas. 
TTO SINTOMÁTICO 
-Repouso= é uma das medidas mais efetivas no 
combate à dor e à inflamação, sendo particularmente 
útil após o almoço e de duração variável, segundo a 
atividade da doença. 
-As articulações inflamadas devem ser deixadas em 
repouso, evitando-se posições viciosas antálgicas, o 
que se consegue pelo uso de órteses→ melhoram o 
quadro doloroso, atuam na redução do espasmo 
muscular. Uma vez cessada a inflamação, desaparece 
a tendência às contraturas, e o uso das órteses pode ser 
suspenso. 
-Hospitalização= indicada para pacientes com 
comprometimento mais acentuado do estado geral, 
febre e complicações viscerais, ou quando suas 
condições clínicas não permitam terapia física em 
regime ambulatorial. 
 Medicamentos 
-Para o combate à dor e à inflamação por via sistêmica, 
são utilizados os medicamentos analgésicos e os anti-
inflamatórios não hormonais (AINH) de modo 
individualizado. 
-Analgésicos= Os comuns e opioides podem ser 
necessários para alguns pacientes, mas são 
administrados por curtos períodos. 
-AINES= Em fases ativas da doença, os pacientes com 
AR geralmente precisam de doses plenas de AINH que 
devem ser reduzidas ou interrompidas em caso de 
controle da doença. Ter especial atenção para evitar 
efeitos colaterais, sobretudo gastrointestinais e 
cardiovasculares, sendo de maior risco os pacientes 
com idade avançada, em uso de corticosteroides ou 
anticoagulantes orais, história de úlcera gastrointestinal, 
hipertensão arterial e insuficiência renal. O uso 
concomitante de terapia inibidora de bomba de 
prótons é recomendado. todos os AINH devem ser 
empregados em menor dose e tempo necessários. 
-indometacina (100 a 150 mg/dia), diclofenaco (100 a 
150 mg/dia), naproxeno (1.000 mg/dia), cetoprofeno 
(100 a 150 mg/dia), piroxicam e tenoxicam (20 mg/dia). 
Entre os inibidores seletivos, são usados nimesulida (200 
mg/dia) e meloxicam (15 mg/dia), e entre os inibidores 
específicos, o celecoxibe (200 mg/dia). 
-Corticoides= podem ser usados para pacientes que 
principiam o uso de medicações remissivas, até que 
estas realizem sua atividade terapêutica (TERAPIA DE 
PONTE), ou em períodos de piora da doença→ a dose 
da medicação não deve, idealmente, ultrapassar o 
equivalente a 10 mg/dia de prednisona. Sempre que 
possível, e de maneira lenta, a dose do esteroide deve 
ser reduzida e suspensa, embora alguns pacientes 
necessitem de uma dose pequena de manutenção por 
período prolongado e variável. Alguns estudos sugerem 
que o uso dos corticosteroides retardaria a progressão 
de erosões articulares. pode ser usado na vigência de 
manifestações sistêmicas extra-articulares da doença, 
como as vasculites e o envolvimento pulmonar, 
administrados em dose diária oral ou na forma de 
pulsoterapia venosa de metilprednisolona.. 
Os pacientes que usarão glicocorticoides por tempo 
prolongado (mais de 3 meses) devem receber 
suplementação de cálcio (1.500 mg/dia de cálcio 
elementar) e vitamina D3 (400 a 800 UI/dia) e ser 
avaliados quanto à possibilidade de desenvolvimento 
de osteoporose. Se necessário, o uso de agentes 
antirreabsortivos deve ser considerado. 
-As punções articulares de alívio devem ser realizadas 
sempre que indicadas, e as infiltrações periarticulares e 
intra-articulares de esteroides estão indicadas para os 
casos de mono ou oligoartrites persistentes, com 
triancinolona hexacetonida. 
AGENTES MODIFICADORES DO CURSO DA 
DOENÇA 
-os MMCD devem ser indicados a partir do 
estabelecimento do diagnóstico. 
Os MMCD dividem-se, hoje, em três categorias. Os 
medicamentos sintéticos convencionais (MMCDsc- 
Metotrexato, leflunomida, antimaláricos, e 
sulfassalazina), os sintéticos alvo-específico 
(MMCDsae- tofacitinibe ) e os biológicos (MMCDb-
Adalimumabe, certolizumabe, etanercepte, 
golimumabe, infliximabe, abatacepte, rituximabe e 
tocilizumabe). 
Laryssa Barros – Med – P7 – Reumato 
 Metotrexato 
 inibidor seletivo da enzima dihidrofolato redutase 
(DHFR) e de outras enzimas folato-dependentes, como 
a AICAR transformilase (AICAR T’ase). O mecanismo de 
ação do MTX na AR não é totalmente conhecido. A 
inibição das enzimas folato-dependentes, reduziria o 
acúmulo de leucócitos nos sítios inflamatórios e 
interferiria na síntese das interleucinas, IL-1 e IL-6, e do 
TNF-alfa. 
-é considerado o MMCD de primeira escolha, 
principalmente na AR moderada a grave. O MTX é a 
medicação “âncora” para a associação dos demais 
MMCD. Ele é capaz de reduzir sinais e sintomas de 
atividade da AR, melhorar o estado funcional, além de 
bloquear a progressão das lesões radiográficas. Pode 
ser usado isoladamente ou associado a outros 
medicamentos, como os antimaláricos, a sulfassalazina, 
a leflunomida e a ciclosporina A. 
-Dose= 12,5 a 15 mg/semana VO, SC ou IM→ se não tiver 
melhora clínica ou controle da doença, aumentar 
progressivamente a dose, após cada 2 a 4 semanas de 
tratamento, até se alcançar a dose máxima (20 a 30 
mg). É administrado em 2 a 3 tomadas, com intervalos 
aproximados de 12 h. As vias subcutânea (SC) ou 
intramuscular podem ser indicadas àqueles com 
intolerância gastrintestinal ou resposta inadequada 
com a via oral. seus efeitos terapêuticos são esperados 
em 4 a 12 semanas. 
-Bem tolerado no longo prazo, deve ser monitorado, 
principalmente, por sua toxicidade hepática, renale 
hematológica. 
-Contraindicações= pacientes hepatopatas ou 
alcoólatras, na presença de insuficiência renal e 
àqueles com supressão da medula óssea. Não deve ser 
administrado durante a gravidez, por ser teratogênico. 
As mulheres em idade fértil devem, portanto, realizar 
anticoncepção. Pacientes que referem astenia, fadiga 
ou outros eventos adversos com o uso do MTX terão 
esses efeitos minimizados com o uso de ácido fólico, 1 a 
2 mg/dia ou 5 a 10 mg/semana, 24 a 48 h após a 
administração. 
 Antimaláricos 
Medicamentos de baixo custo, seguros e efetivos, têm 
seu uso recomendado como esquema inicial no 
tratamento da AR associados aos AINH e aos 
corticosteroides. Apresentam efeitos anti-inflamatórios 
com a inibição da síntese de IL-1, a proliferação de 
linfócitos e a apresentação e o processamento de 
antígenos. Os antimaláricos inibiriam a ação de 
determinadas enzimas proteolíticas pela alteração do 
pH do interior de organelas lisossomais. As melhores 
respostas são obtidas nos pacientes em fase inicial da 
doença e cuja artrite é de leve intensidade, e os 
resultados são obtidos, em média, após 3 a 6 meses de 
uso. 
-Dose: 3 a 4 mg/kg/dia para o difosfato de 
cloroquina (máximo de 250 mg/dia) e de 6 
mg/kg/dia para a hidroxicloroquina (máximo de 
400 mg/dia). 
-Contraindicações= pacientes que apresentem 
alterações retinianas e de campo visual. É 
obrigatória a avaliação oftalmológica antes da 
introdução dos antimaláricos, para descartar 
maculopatia preexistente. A triagem anual é 
recomendada após 5 anos de uso para pacientes 
em doses aceitáveis e sem fatores de risco. 
-Ef. Colaterais= náuseas, dor epigástrica 
e rash cutâneo. 
Embora cruzem a barreira placentária, parece 
não haver efeitos colaterais para o feto, podendo 
ser utilizada na gravidez. Não há contraindicação 
para a amamentação. 
 SULFASSALAZINA 
uso regular nas doenças inflamatórias intestinais, 
tem importantes efeitos anti-inflamatórios e 
imunomoduladores, inibindo a síntese de IL-1-alfa 
e IL-1-beta e TNF-alfa, a proliferação de células B 
e a migração de leucócitos. 
-é menos eficaz que o MTX e quase tão eficaz 
quanto os sais de ouro e a D penicilamina, e seus 
benefícios se fazem notar entre a 4a e a 
12a semana do início de sua utilização. Pode 
também ser utilizada em associação ao MTX ou 
aos antimaláricos, e estudos mostram que essa 
associação tríplice apresenta melhores resultados 
do que quando as associações ocorrem 
isoladamente. Pode ser utilizada durante a 
gravidez, pesando risco beneficio 
-Dose= varia de 1 a 3 g/dia, habitualmente em 2 
tomadas diárias, após as principais refeições. 
Parece que os seus efeitos terapêuticos persistem 
apenas enquanto a medicação é utilizada. 
efeitos colaterais gastrintestinais constituem um 
fator limitante ao seu uso em doses 
adequadas→náuseas, vômitos, dor abdominal e 
diarreia. Está contraindicada a pacientes com 
história de hipersensibilidade a sulfas e salicilatos. 
 LEFLUNOMIDA 
É um inibidor de síntese de pirimidina que reduz a 
proliferação de células T por meio do seu 
metabólito ativo, a teriflunomida. A leflunomida é 
bem absorvida VO, e a teriflunomida tem uma 
meia-vida de aproximadamente 15 dias. Ela é 
eliminada pela urina e pelo trato gastrintestinal em 
proporções semelhantes. Em razão da extensa 
recirculação ênterohepática da teriflunomida, ela 
pode persistir em níveis plasmáticos > 0,02 
Laryssa Barros – Med – P7 – Reumato 
mg/ℓ por até 2 anos→ mulheres com potencial 
para engravidar devem fazer uso de 
contraceptivos por igual período. 
Está indicada na AR, pois melhora a atividade de 
doença e a qualidade de vida e reduz a progressão 
radiográfica 
-DOSE= 20 mg/dia, em uma única tomada. Doses de 
ataque ao início do tratamento não são mais indicadas. 
A dose de 20 mg em dias alternados pode ser 
empregada para pacientes que apresentam eventos 
adversos ou para a manutenção terapêutica. Pode ser 
usada na AR moderada e/ou grave, isoladamente, 
naqueles pacientes que não respondem ao tratamento 
com o MTX ou ainda podem ser utilizadas ambas as 
medicações em associação. 
-EF.COLATERAIS= rash cutâneo, alopecia reversível, 
náuseas, diarreia, hipertensão arterial, neuropatia 
periférica (habitualmente reversível), leucopenia e 
elevação de enzimas hepáticas. Quando associada ao 
MTX, a leflunomida pode potencializar os efeitos tóxicos 
dessa medicação sobre a medula óssea, podendo 
levar à pancitopenia. → nos primeiros meses, seriam 
interessantes a realização de hemograma e o 
monitoramento dos níveis de albumina e das enzimas 
séricas hepáticas a cada 1 ou 2 meses. 
-CONTRAINDICAÇÕES= absolutamente contraindicada 
na gravidez ou para mulheres com potencial de 
gravidez por sua teratogenicidade, importante fator 
limitante ao seu uso. Além de, insuficiência renal e as 
hepatopatias. 
Em caso de intoxicação, pode ser usada a 
colestiramina, na dose de 8 g, 3 vezes/dia, durante 11 
dias. Como alternativa, pode-se administrar o carvão 
ativado (50 g, 4 vezes/dia) durante o mesmo período. 
Caso não se administre a colestiramina, pode ser 
necessário um período de até 2 anos para que se 
consiga um baixo nível da medicação no sangue. 
 CICLOSPORINA 
Difunde-se pela membrana celular e, por mecanismos 
de inibição enzimática, reduz a síntese de IL-2 e outras 
citocinas com redução da proliferação de linfócitos T e 
da ativação de linfócitos B. Pode ser usada no 
tratamento de pacientes reumatoides isoladamente ou 
em associação ao MTX 
-DOSE= 2,5 a 5 mg/kg/dia, e o monitoramento é 
cuidadoso para nefrotoxicidade e mielossupressão. 
-CONTRAINDICAÇÕES= pacientes com alteração da 
função renal, hipertensão não controlada e 
malignidade. Se houver o desenvolvimento de 
hipertensão e aumento de creatinina em 30% do valor 
basal, deve ser realizada redução de 25 a 50% da 
dose→Persistindo, o tratamento deve ser 
descontinuado. 
 É um medicamento de alto custo e com importante 
potencial de efeitos colaterais, sendo utilizado como 
medicação de exceção. 
 SAIS DE OURO 
Os preparados intramusculares, nas formas de 
aurotioglicose e aurotiomalato, são eficazes mas o uso 
no Brasil é restrito por não se encontrar disponível no 
comércio, havendo a necessidade de importação do 
produto. Classicamente, são utilizados em esquemas 
semanais de 50 mg até uma dose total de 1.000 mg. 
Posteriormente, os intervalos entre as injeções vão 
aumentando gradualmente para cada 2 a 4 semanas, 
de acordo com a eficácia e a tolerância clínica. 
Entre os efeitos colaterais, os mais comuns são: reações 
vasomotoras pós-injeção, dermatite (geralmente 
pruriginosa), paladar metálico, hematúria, proteinúria 
(leve e transitória), síndrome nefrótica (eventual), 
citopenias, eosinofilia, depósito corneano do ouro 
(benigno e dose-dependente) etc. Os sais de ouro não 
são recomendados para a mulher grávida ou em 
lactação. 
 AZATRIOPINA E CICLOFOSFAMIDA 
Indicadas para pacientes que não respondem aos 
tratamentos anteriores e para os que apresentam 
vasculite sistêmica ou doença pulmonar intersticial, 
a azatioprina é convertida na 6-mercaptopurina (6-MP), 
seu princípio ativo. A 6-MP interfere na síntese do DNA, 
com redução da proliferação de linfócitos B e, talvez, 
linfócitos T. Dose= 0,5 a 2,5 mg/kg/dia e seus efeitos 
terapêuticos são observados em 2 a 3 meses. 
Regularmente, os pacientes devem ser avaliados para 
supressão da medula óssea, sobretudo leucopenia e 
neutropenia. 
A ciclofosfamida é um agente alquilante que atua 
cindindo o DNA e afetando as células em todas as fases 
de seu ciclo de crescimento→ redução dos níveis 
circulantes de anticorpos e imunocomplexos. Pode ser 
usada VO na dose de 1 a 2 mg/kg/dia ou por via 
intravenosa (IV) na dose de 500 a 1.000 mg/m2. Sua 
utilização VO tem sido decrescente, entretanto, é cada 
vez mais utilizada em pulsoterapia, na qual se observamenor incidência de efeitos colaterais; entre tais efeitos, 
os mais comumente observados são mielossupressão 
(neutropenia), disfunção gonadal (oligospermia e 
disfunção ovariana), hematúria, alopecia e intolerância 
gastrintestinal (náuseas e vômitos). 
 AGENTES BIOLOGICOS 
estão indicados para os pacientes que persistem com 
atividade da doença, apesar do tratamento com pelo 
menos 2 dos esquemas propostos anteriormente, 
incluindo MTX, com exceção do rituximabe que deve 
ser utilizado após falha de pelo menos um outro 
biológico. Os agentes biológicos devem ser utilizados 
em associação a um MMCD, preferencialmente com 
MTX. 
 
Laryssa Barros – Med – P7 – Reumato 
-CONTRAINDICAÇÕES= Em relação à gravidez, o uso 
dos anti-TNF são seguros, sendo que o certulizumabe é 
o que apresenta menor transporte placentário no 
terceiro trimestre. Os outros agentes biológicos são 
contraindicados na gravidez e na amamentação, por 
falta de dados suficientes para conclusão. 
Os anti-TNF são contraindicados na insuficiência 
cardíaca congestiva classes III e IV, na vigência de 
infecção ativa ou para pacientes com alto risco para o 
desenvolvimento de infecções (úlcera crônica de 
membros inferiores, artrite séptica nos últimos 12 meses), 
infecções pulmonares recorrentes, esclerose múltipla e 
aqueles com doenças malignas atuais ou passadas 
(ocorridas há menos de 5 anos). 
Em pacientes com suscetibilidade ou história prévia de 
tuberculose→devem ser utilizados com cautela, 
recomendando-se radiografia de tórax e teste 
tuberculínico (PPD) antes do início da terapêutica. O 
risco é maior para os pacientes que farão uso de anti-
TNF, em especial anticorpos monoclonais. Aqueles que 
apresentem PPD ≥ 5 mm, alterações radiográficas 
compatíveis com tuberculose prévia ou que tiveram 
contato íntimo com indivíduos com tuberculose ativa 
devem fazer tratamento profilático com isoniazida na 
dose de 5 a 10 mg/kg/dia, até a dose máxima de 300 
mg/dia, durante 9 a 12 meses. Nesses pacientes, o 
agente biológico pode ser introduzido após 1 mês de 
uso de isoniazida. 
É obrigatória a pesquisa de hepatites virais B e C, além 
de HIV, antes do uso do agente biológico, devendo ser 
evitado na presença dessas infecções virais. O agente 
biológico pode ser utilizado em associação ao 
tratamento antiviral em casos excepcionais de hepatite 
C. 
Há grande controvérsia no uso dos agentes biológicos 
nos pacientes com antecedentes de doenças malignas. 
A indicação do medicamento depende do tipo de 
doença que o paciente apresentou. Aos casos de 
doença maligna sólida ou câncer de pele não 
melanoma (carcinoma epidermoide ou 
escamocelular), recomenda-se qualquer um dos 
agentes biológicos se o tratamento ocorreu há mais de 
5 anos. Caso o paciente tenha sido tratado há menos 
de 5 anos, o rituximabe é o biológico recomendado. 
Aos pacientes que tiveram melanoma de pele ou 
doença linfoproliferativa, previamente tratados, o 
rituximabe também é o biológico recomendado para o 
tratamento da AR. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Laryssa Barros – Med – P7 – Reumato