Transição Menopáusica: Sintomas e Diagnóstico

Prévia do material em texto

Climatério/Transição Menopáusica
Prof: Lara- 10/08/2020
Climatério é um termo antigo, o nome certo hoje é transição menopáusica.
Climatério vem de crise que é um período que passa de uma fase do ovário reprodutivo para uma fase não reprodutiva- a esterogênese não cessa completamente, mas não é suficiente para manter níveis de estradiol considerados normais. Nesse período muitas vezes repercutem sintomas e sensações, além de transformações hormônio-dependentes no órgão genital, como trofismo e vascularização.
Como não tem crescimento folicular, tem uma produção mínima de estradiol. O estrogênio que tenho na menopausa é a estrona, que é fruto do metabolismo periférico da androstenediona que continua sendo produzida tanto na suprarrenal quanto no ovário. 
Menopausa- é a última menstruação. Posso considerar a pessoa menopausada a partir de 12 meses sem menstruação.
Ocorre por volta dos 50 anos e se deve a incapacidade do ovário de continuar produzindo estradiol (falência gonadal).
Menopausa é a ultima menstruação. Fazemos o diagnóstico de menopausa quando a mulher tem um ano de amenorreia, ou seja, é um diagnóstico retrospectivo. Consideramos menopausa a amenorreia de uma mulher hígida, com útero, decorrente da falência gonadal – um evento esperado com o avançar da idade. Não é preciso pedir exame laboratorial para diagnosticar a menopausa, mas em alguns casos é bom pedir, pois pode ser que a mulher pare de menstruar e isso não se dê pela falência gonadal, que é o normal, mas sim por outro motivo. Ainda que a amenorreia realmente ocorra por falência gonadal, se isso acontecer por volta dos 40 anos, não é considerada precoce, no entanto é bom fazer reposição hormonal porque ela vai passar muitos anos sem ação desses hormônios, que com o tempo trará repercussões cardiovasculares e ósseas. Então, para atrasar esses danos, faz a reposição. Resumindo: é preciso e imprescindível pedir dosagem hormonal para confirmar que a menopausa foi por falência gonadal? Não, mas como já pedimos tanto exame no dia a dia, acabamos pedindo esses também. 
· 
· Idade média: 50-52 anos, mas nada impede de ser entre 47-49 ou 55 anos.
· Entre os 41 e 54 anos é normal parar de menstruar.
· Menopausa precoce < 40 anos
· Menopausa tardia > 55 anos ainda que a mulher menstrue regularmente, após certa idade, ela passa a ter ciclos anovulatórios. Sendo assim, apenas o endométrio é estimulado e hiperplasiado, descamado e degenerado, propiciando uma degeneração neoplásica.
· < 30 anos: cariótipo é preciso dosar, pois não é normal e pode ser de origem genética. Às vezes essa coisa genética pode ser um cromossomo Y e, ser for esse o caso, eu tenho que tirar as gônadas dessa paciente pelo risco de desenvolver câncer gonadal (gonadoblastoma). Representa uma gônada incapaz de exercer sua função básica e eventualmente pode existir uma doença genética que justifique essa incapacidade. 
· Exames Laboratoriais: 
Diagnóstico- Hipogonadismo hipergonadotrófico- Estradiol menor que 20 picogramas e um FSH maior que 40 (feedback positivo). Associado a 1 ano de amenorreia. Essa caracterização é irreversível. 
A pessoa pode ter a amenorreia durante um ano e a parte bioquímica não está assim, logo não está hipogonádica. 
Paciente com 52 anos, por exemplo, ainda com útero, para de menstruar. O que precisa estar acontecendo para ser normal? Ela precisa estar em falência gonadal. E isso nos volta para o eixo hipotálamo-ovário: se o ovário para de funcionar, tem feedback positivo pro FSH estimular a glândula, por isso o FSH>40 e estradiol<20. Isso é critério de diagnóstico de falência gonadal. Então, paciente em amenorreia com FSH tocado é falência gonadal.
No estroma ovariano ocorrerá 20% de diminuição da produção de testosterona, diminuição de 50% de androstenediona e diminuição de 30% de di-hidrotestosterona.
Mesmo com a diminuição de produção pelo ovário de testosterona e androstenediona, ainda tem produção na suprarrenal, e essas substâncias são convertidas em estrona na periferia, por isso o aumento dela. Mas não é preciso ficar dosando todos esses hormônios na menopausa. A não ser que a mulher faça reposição hormonal, nesses casos o acompanhamento é feito para ajuste de dose, pois é esperado que o estradiol dela fique entre 40 e 60. 
As mulheres obesas tem mais estrona do que as não obesas, pois elas fazem mais essa conversão periférica no tecido celular subcutâneo. Então elas acabam tendo menor efeito na vagina em relação a baixa de hormônio, como secura vagina, menos atrófica. Elas supostamente são hiperandrogênicas e isso implica no risco principalmente de câncer de endométrio após os 50 anos.
Climatério / sinais e sintomas
· Quadro clínico
· Manifestações recentes
· Irregularidade menstrual: as vezes adianta/atrasa. Quando eu paro de ovular, paro de produzir progesterona todo mês e com isso, paro de descamar o meu endométrio regularmente. Mas pode acontecer dele proliferar, porque ainda tem um pouco de estradiol, e não ter estrutura vascular para sua sustentação, ocorrendo sangramentos irregulares, porque nesse período eu já não tenho mais a ciclicidade que a ovulação me dá. Até que, finalmente, crescimento folicular está muito pequeno e eu paro de menstruar. 
· Fogachos: podem surgir no período de perimenopausa e se acentuam após quase um ano de amenorreia, surgem os fogachos. Duram em média de 1-2,5 anos. Nos livros está descrito como calor no corpo todo. Mas classicamente é um calor que dá no tórax e sobe pra cabeça, mas também pode ocorrer no corpo todo. Algumas mulheres passam por isso 3x ao dia, e conseguem lidar numa boa, já outras têm 20 episódios durante a noite, diminuindo a qualidade do sono e, consequentemente, de vida delas. Esses fogachos podem vir acompanhados de sudorese profusa. Fogachos durante o sono são mandatórios de reposição hormonal, porque implica em qualidade de vida diminuída. Estradiol é o melhor tratamento para essa queixa. 
Na anmenese deve caracterizar esse calor, ver o momento em que ele ocorre mais e se atrapalha o sono.
40-50- 60 de FSH diz que ela está perimenopausa. 
· Menopausa- essas manifestações recentes cessam quando inicia a menopausa.
· Manifestações médio prazo
· Atrofia urogenital: depois de 2 anos, começam as manifestações da falta de estrogênio. Como diminuição do volume uterino, falta de menstruação, secura vaginal, uma vagina que não estica e pálida, pois perde a função do estrogênio que é dar tônus vascular, pois ele que era responsável por estimular a liberação de NO nos vasos vaginais, deixando-a rosada. Esse também é um motivo para reposição hormonal. Outra consequência é o encurtamento da uretra- pode ocasionar infecção urinária de repetição. Tem diminuição de glicogênio, então a vagina fica menos ácida, aumentando a chance de ter proliferação de bactérias. 
A repercussão dá uma sensação de incômodo de pinicação na genitália e dificuldade para ter relação sexual pela secura. Nesses casos, deve orientar o uso de lubrificante e se não for o suficiente, prescrever o uso de estradiol tópico.
· Manifestações tardias: depois de 5 anos/ 10 anos.
· Osteoporose: o estradiol melhora a hidroxilação da vitamina D, ele é modulador tanto de paratormônio (PTH) quanto de vit. D e ele interfere tanto na absorção de cálcio quanto na reabsorção tubular de cálcio. Logo, se não tenho estrogênio, vou absorver menos cálcio e reabsorver menos cálcio no túbulo, então eu absorvo menos e perco mais. O estrogênio aumenta a absorção intestinal e renal de Cálcio. Então com estrogênio eu absorvo mais no intestino o cálcio que eu como e perco menos na urina. O cálcio é muito importante para a contração cardíaca, então se houver deficiência de cálcio no sangue, o organismo retira cálcio dos ossos, causando osteoporose. A trabeculação que era grossa, fica muito delgada, propiciando fraturas a qualquer impacto. Por isso a importância de exercícios físicos, para fazer mais massa óssea e força muscular. E por isso, deve orientar um aumento da ingesta de cálcio.
· Doença cardiovascular: o estrogênio mantém o colesterol baixo,HDL alto e LDL baixo. Sem estrogênio o colesterol tende a aumentar. O estrogênio é vasotônico, ao perder essa tonicidade, o vaso fica menos flexível, aumentando o risco de DCV, igualando esse risco aos homens, após a menopausa. Teve um estudo (WHI) propondo que o uso de estrogênio para abaixar o colesterol teria efeito cardioprotetor, no entanto o estrogênio é trombogênico, que compensa o risco vasotônico, então não há proteção cardiovascular. Então hoje em dia, usa-se estrogênio por 5 anos com risco zero de câncer, 10-12 anos com segurança, mas não a vida toda como era antes do WHI.
Até os 50 anos, o estradiol faz cardioproteção e depois as mulheres passam a ter o mesmo risco dos homens.
Climatério – Propedêutica básica
· Anamnese + exame físico e genital anual. Se a paciente não tem queixa sexual, não relata fogacho e nada relacionado à menopausa, eu apenas vou dar suporte de saúde a ela: orientações alimentares (pouca gordura, alimentos ricos em cálcio) e exercícios físicos.
· Mamografia tem que fazer, pois pode mostrar um câncer em estagio inicial, que é contraindicação absoluta de reposição hormonal, se ela precisar. Pode até começar a reposição hormonal após um exame físico normal e com uma mamografia anterior normal, não precisa ficar esperando o resultado do exame. Mas é ideal que mantenha este exame sempre em dia.
· Lipidograma é ESSENCIAL. Porque o estrogênio causa hipertrigliceridemia, e essa é uma contraindicação formal para reposição hormona oral. E aumento de triglicerídeo é risco de doença cardiovascular. A reposição oral é bem mais barata, as prefeituras cobrem, o transdérmico é muito caro mas nesse caso a medicação oral não é uma boa escolha.
· Glicose para descartar diabetes. E o estrogênio é trombogênico, se for diabético, pode aumentar o risco de complicação cardiovascular.
· 25hidroxicolecalciferol (vit D3) (<30ng/ml)- se não tiver com D3 de pelo o menos 30, é indicado a reposição de vitamina. Senão, essa paciente não faz reposição de cálcio no osso. A prescrição de tomar sol é difícil, pois deve tomar sol nos braços todos e pernas todas durante 20 min todos os dias, principalmente durante o sol de meio dia. Nem todo mundo consegue isso, por isso a reposição é melhor. 
· Pesquisa de sangue oculto nas fezes para rastrear câncer de intestino a partir dos 50 anos. Para rastreio de adenocarcinoma de colo de IG. Se der positivo pede colonoscopia. Se não der, pede novamente no ano seguinte.
Todos os exames acima são essenciais para iniciar a reposição de forma segura. E os abaixo vão ser pedidos conforme cada caso.
· USG transvaginal é questionável. Normalmente pedido para avaliar irregularidade menstrual, principalmente em pacientes obesas.
· Citologia oncótica para rastrear câncer de colo de útero até os 65 anos de idade. Depois disso, faz-se apenas exame físico e só vai fazer citologia oncótica se ela tiver alguma lesão que justifique. 
· Densitometria óssea- dependendo do risco de fazer osteoporose. Paciente com artrite, faz uso de corticoide, se alimenta mal. Tem indicação de pedir antes dor 65 anos.
· TSH não é obrigatório, mas posso pedir dependendo do quadro clínico. Até porque o risco da mulher desenvolver hipotireoidismo na perimenopausa é maior. E o contrario também existe, amenorreia por hipotireoidismo. Rastreio de hipotireoidismo.
OSTEOPOROSE – FATORES DE RISCO
· Raça branca/oriental
· História familiar 
· Menopausa se a mulher manopausou com 41 anos é diferente de quem foi com 53, essa outra teve 12 anos a mais de estrogênio para manter densidade óssea.
· Estatura baixa e magra normalmente tem menos massa muscular, e por isso faz menos densidade óssea.
· Uso de fibras absorve mal o cálcio.
· Cafeína absorve mal o cálcio. 
· Álcool tem mais a ver com o grau de desnutrição.
· Tabagismo diminui receptor de estrogênio, costumam fazer menopausa mais precocemente que as não-tabagistas. Além da tabagista comer menos, pela falta de paladar.
· Sedentarismo
· Doenças: insuficiência renal crônica, diabetes, hiperparatireoidismo e hipertireoidismo
· Tratamentos com tiroxina, corticóides, antiácidos, fenitoína 
Climatério – Propedêutica básica
· Indicações de DO (densitometria óssea)	
· Idade ≥ 65 anos
· Antes dos 65 anos: 
· Fratura com trauma de baixo impacto- foi apoiar para sentar e quebrou a mão
· IMC ≤ 21Kg/m2
· Pais com história de fratura de quadril
· Tabagistas atuais e/ou ingesta álcool ≥ 3 doses/dia- o cigarro diminui receptor de estrogênio. Causador de menopausa precoce. O álcool é porque diminui o apetite e a pessoa acaba comendo menos e ingerindo menos cálcio.
· Mulheres com doenças que produzem desmineralização óssea: anemia, anorexia, bulimia, excesso de exercícios físicos, síndromes disabsortivas, hiperparatireoidismo, insuficiência renal crônica. Excesso de exercício diminui percentual de gordura, pode fazer bloqueio de GnRH e isso induz ao hipogonadismo, mulheres com menos de 17% de percentual de gordura.
· História de cirurgias que provocam desmineralização óssea: ressecção gástrica ou intestinal (ex: bariátrica), ooforectomia, transplante de órgãos (tomam corticoide por longo período). 
· Tratamentos que produzem diminuição da massa óssea: uso corticóides (Artrite Reumatóide), ciclosporina, heparina, tiroxina e agonistas do GnRH.
Orientações
· Prática de exercícios físicos
· Aeróbicos e de força é importante que ela faça aeróbicos para manter o peso e musculação (ou pilates, qualquer exercício de força) para formar massa muscular e densidade óssea, para evitar osteoporose. Uma das funções sistêmicas do estradiol é deposição de gordura em glúteo e coxa. Quando tenho a menopausa, não tenho mais estradiol, então a gordura passa a ser concentrada no abdome e pode levar a síndrome metabólica. 
· Dieta (SLIDE MAIS IMPORTANTE DA AULA/PROVA)
· Pobre em gordura, não quero que ela engorde e nem piore o triglicerídeo.
· Rica em cálcio 1500mg Ca++/ dia suplementação? Se ela toma leite desnatado, come queijo, come sardinha, principalmente com osso, toma iogurte ela não precisa de suplementação. A sardinha, o brócolis e a couve são boas opções para quem não gosta/toma leite. É perfeitamente possível manter bons níveis de cálcio apenas com dieta. Caso ela não coma de jeito nenhum, nenhum desses itens eu suplemento com 1200-1500 mg/dia. 
Todo mundo deve comer 1000 mg de Ca/ dia. A partir da menopausa e gravidez 1200- 1500 mg/dia.
· Vitamina D 1000 a 2000 UI/dia suplementação? Alimentação e sol ajudam muito, porém com o passar da idade a produção realmente fica menor, aí vale a pena fazer suplementação, diferente do cálcio, que é caro e fácil de obter na dieta. 1000-2000 UI não intoxica ninguém. Existe a opção de fazer 1x na semana. 
Gravar!!!!! Ela disse que gosta de cobrar isso.
Fontes de vitamina D
Tratamento
· Irregularidade menstrual- devo pedir FSH e estradiol (ex: um FSH de 50 e um estradiol de 45, então ela não está hipogonádica, mas já está tendo um FSH mais alto)
· Progesterona cíclica ou contínua se ela ainda está menstruando, é pq ainda há proliferação endometrial, mas não está ovulando, por isso não menstrua certinho. Então tem estrogênio e ela não está produzindo progesterona. Se ela quiser menstruar, posso dar progesterona cíclica de 10 mg a partir do 15º dia que ela menstruar, por 10 dias, ou posso fazer minipílula, que é progesterona contínua e ela entra em amenorreia. Anovulação crônica pode aumentar o risco de câncer de endométrio. Por isso é bom prescrever a progesterona nesses casos. Pode seguir acompanhando o nível de estradiol, ou a cada 6 meses deixar a paciente sem a medicação por 2-3 meses e se ficar realmente em amenorreia suspende mesmo a medicação. Se não, reavalia.
· Fogachos (a sensação melhora com placebo em 50% das vezes): pode usar estradiol oral ou transdérmico (gel/ pet- adesivo)- verificar necessidade de progesterona. Paciente não tem histórico de cirurgia prévia, logo tem o útero, tem que associar progesterona, senão ela vai sangrar.
Se ela não puder fazer reposição hormonal nenhuma, por história de câncer hormônio-receptor positivopor exemplo, faz-se modulador de receptor de serotonina. As consideradas melhores são a paroxetina, desvenlaflaxina caso ela não seja eficaz, pode tentar sertralina, fluoxetina, venlafaxina... além dessas medicações, orientar a paciente a não tomar banho muito quente antes de dormir, pijama e coberta mais frescos, dormir de janela aberta, tomar um copo d`água bem gelada logo antes de deitar.
Não vai cobrar dose, mas tem que saber os nomes mais importantes.
· Estradiol oral ou transdérmico. O melhor tratamento para o calorão é estrogênio. Então só vou fazer paroxetina, escitalopram, desvenlafaxina... se eu não puder fazer estrogênio. Pode ser administrado via oral ou via transdérmica. Vai depender do nível de triglicerídeo, por isso é importante ter o lipidograma para escolher qual a via escolher.
· Tibolona 2,5 mg/dia. Tem efeito estrogênico-progestacional e androgênico, existe apresentação em 1,25 e 2,5 mg. Para tratar fogacho a dose é 2,5 mg mínima. Melhora a libido e pode melhorar a secura vaginal.
Usa para pacientes cuja queixa sexual é importante. Também para pacientes que não tenham uma dieta muito rica em cálcio e pouca massa óssea. E também pode para quem não tem útero.
· Clonidina 0,100mg 2x/dia. Antihipertensivo. Bloqueador alfa. Para paciente hipertensa, posso fazer clonidina a noite. Tomar cuidado no desmame, pois se for rápido pode dar rebote e causar pico hipertensivo. Tirar aos pouquinhos quando os fogachos forem melhorando. Bom para paciente hipertensa.
· Fitormônios são contraindicados nas pacientes em vigência de tumores de mama e ovário receptores-positivo. É indicado para pacientes sintomáticas que não querem tomar hormônio. 
· Isoflavonas: são encontradas no grão de soja, brotos de alfafa, sementes de linhaça, trevo vermelho, entre outros vegetais. Na soja, as isoflavonas estão distribuídas em todo o grão, tendo maior concentração no gérmen do grão da soja.
· Lignanas: são encontradas nas frutas, feijão, entre outros vegetais e principalmente nas sementes da linhaça.
Cha de folha de amora, soja na dieta.
	Glycine max= Buona ®, 150mg/dia; Isoflavine ® 150mg/dia e Soyfit ® 150mg/dia)
· Cemicifuga racemosa (Clifemin® 160mg/dia e Aplause® 20mg/dia)
· Atrofia urogenital se a paciente a vida toda não teve uma boa relação sexual, a atrofia urogenital tem muito mais chances de ocorrer. Se a paciente tem atrofia e fogacho, dar hormônio oral ou transdérmico, pois o fogacho é um sintoma sistêmico. Se ela tem só queixa vaginal, posso usar o hormônio tópico.
· Estradiol tópico ou oral ou transdérmico
· Promestriene tópico (vaginal) (Colpotrofine®)- estradiol que não tem absorção sistêmica. Pode ser usado inclusive nas pacientes com câncer de mama com queixa genital.
· Tibolona- oral. Também não pode ser dado para câncer receptor-positivo
· Osteoporose 
· Fraturas mais comuns = punho, vertebras, fêmur e quadril
· Exercício físico de força + dieta com 1500mg cálcio + sol ou vit D
· Tibolona 1,25 a 2,5 mg/dia para controle da osteoporose
· Estradiol isolado se não tiver indicação de associação de progesterona ou + progesterona
· Bifosfonatos
· Calcitonina 200UI/dia SC ou spray
· Ranelato de estrôncio 2g/d sachê
· SERMs- modulador do receptor de estrogênio: Raloxifeno 60mg/dia
· Denosumabe 60 mg SC 6/6 meses
· Teriparatida 20 mg/ d SC
Tratamento osteoporose 
· Bifosfonados (apoptose osteoclastos)
· Alendronato de sódio 10mg/d ou 70 mg/sem (Fosamax®)
· Risedronato 5mg/d ou 35 mg/sem (Osteotrat®)
· Ibandronato 150mg/mês (Bonviva®)
· Ácido zoledrônico 5mg IV cada 2 anos (Zometa®)
Tomar com água e de estômago vazio.
Só se alimentar após 30 minutos, senão faz refluxo e induz esofagite.
Não deitar, pelo mesmo motivo.
Efeitos colaterais dos bifosfonados: esofagite, úlcera esofageana, erosão esofageana e sangramento, necrose de mandíbula.
Normalmente, faz por 5 anos e reavalia. Mas é importante ter uma dieta de cálcio corrigida ou com suplemento e também a concentração de vitamina D.
Via vaginal- única e exclusivamente queixa vaginal. 
Via oral- em todas as situações que não tenha contradindicação.
Colesterol alto com triglicerídeo normal- tem indicação para oral.
História de tromboflebite, tromboembolismo, triglicerídeo alto, diabética, hipertensa- não pode fazer via oral. O ideal é via transdérmica.
Vai fazer progesterona em todas as pacientes que tem útero. Porque se ficar fazendo reposição de estrogênio de forma isolada nessas pacientes vai estimular a proliferação endometrial e isso pode ocasionar hiperplasia endometrial e induzir câncer de endométrio a longo prazo. O único estrógeno que pode ser usado de forma isolada é o promestrieno vaginal.
Temos esquemas de tratamento com estrogênio isolado, estrogênio e progesterona (que são os combinados) e tenho a tibolona. No estrogênio posso fazer o vaginal (estriol e promestrieno), oral (17 β estradiol) e transdérmico, que é o estradiol transdérmico. O transdérmico será usado em paciente hipertensa, historia de trombose e hipertrigliceridemia, porque estradiol oral aumenta substrato de renina, aumentando PA. Quando a paciente não tem útero, usa-se estrogênio isolado, pois ela não precisa do efeito antihiperplásico endometrial da progesterona. Antigamente dava-se estradiol puro e aumentou o número de câncer de endométrio, pois ele proliferava e depois ocorria degeneração neoplásica, então paciente com útero precisa de progesterona. Endometriose também precisa de progesterona, mesmo que a mulher já tenha sido histerectomizada, pois os focos de endometriose no abdômen vão ser inibidos pela ação da progesterona. Estrogênio e progesterona combinados existem dois esquemas: sequencial e contínuo. Sequencial praticamente não é mais usado, contínuo é a mesma dose de estrogênio e progesterona todo dia como se fosse pílula. Tibolona tem atividade progesterogênica, esterogênica e androgênica. Reposição de testosterona é feita com 10% da quantidade usada para reposição masculina, alternando os dias e só é feita para paciente com desejo sexual hipoativo. Lembrando que essa reposição causa acne, aumento de pêlos e alteração de timbre de voz (esta ultima irreversível). 
NÃO VAI COBRAR DOSE, PEDIU PARA DAR MAIS ENFOQUE AOS NOMES COMERCIAIS POIS OS NOMES GENÉRICOS SÃO MUITO GRANDES PARA PRESCREVER
Tratamento combinado- sequencial ou contínuo:
Sequencial: 28 comprimidos tomo 14 só de estrogênio e 14 isolado de estrogênio com progesterona- a chance dessa paciente menstruar é grande. É contraindicado para pacientes com endometriose, porque mesmo o curto período de estrogênio isolado pode ativar focos de endometriose.
Contínuo: estrogênio e progesterona todo dia, sendo uma dose de progesterona menor. É o esquema que deve ser feito para mulheres com endometriose.
· Estrogênio isolado: SEM ÚTERO, SEM HISTÓRIA DE ENDOMETRIOSE.
· Valerato de estradiol 1mg/dia (Primogyna®)
· 17 β estradiol 25-50-100mcg/dia (adesivos)(Estradot ®)
· 17 β estradiol gel tópico (Estreva ® 0,5mg E2) (Sandrena® sachê 1mg e 2 mg)
· Estradiol 1-2 mg/dia (oral) (Estrell ®) (Natifa®)
· Estrogênios conjugados 0,3-0,625-1,2 mg/dia (oral e creme)
· Estriol creme/ oral- é um estrogênio mais fraco.
· Promestrieno creme (via vaginal)- único que pode fazer em paciente com câncer de mama. PROVA!!!
USO TRANSDÉRMICO- GEL OU ADESIVO.
ESTRADIOL ORAL/ TIBOLONA PARA PACIENTES COM FOGACHO + SECURA VAGINAL. 
· Estrogênio + Progestágeno cíclicos (sinônimo de sequencial)- obrigatório fazer em quem tem útero pelo risco de câncer de endométrio.
(Nem leu)
· Estrogênios conjugados 0,625 + AMP 5 mg (Premelle® ciclo)
· Valerato estradiol 2mg +acetato de ciproterona 1mg (Climene®) 21 cp
· Valerato estradiol 2mg + AMP 10 mg (Dilena®) 21 cp
· Valerato estradiol 2mg + LNG 0,25 mg (Cicloprimogyna®) 21 cp
· 17 β estradiol 3,2 mg + Acetato Noretisterona 11,2 mg adesivo 50 mcg/d + 170 mcg/d (Systen® sequi)
· 17 β estradiol 1mg + dihidrogesterona 5/10 mg cíclico (Femoston®)
· 17 β estradiol 1mg + trimegestona 0,125/ 0,250 mg cíclico ou contínuo (Totelle ciclo®)
· Estrogênio + Progestágeno contínuos
· Estrogênios conjugados 0,625 +AMP 5 mg (Premelle®) ciclo
· 17 β estradiol 1mg + ANE 0,5mg oral (Suprelle®) (Natifa pro® Activelle ®) (Cliane® 2mg E2 + ANE 1 mg )
· 17 β estradiol 3,2 mg + Acetato Noretisterona 11,2 mg adesivo 50 mcg/d + 170 mcg/d (Systen® conti)
· Valerato estradiol 2mg +ciproterona 1mg(Climene®)21cp
· 17 β estradiol 1mg + dihidrogesterona 5/10 mg contínuo (Femoston® conti)
· 17 β estradiol 1mg + trimegestona 0,125/ 0,250 mg cíclico ou contínuo (Totelle ® )
· 17 β estradiol 1mg + drosperinona 2mg (Angelic®)
· 17 β estradiol 1mg + norgestimato 90mcg (Prefest®)
· Progetogênios isolados:
- AMP- acetato de medroxiprogesterona 2,5, 5,0 e 10 mg
- dihidrogesterona 10 mg
- progesterona micronizada 100-200 mg- pode ser pela boca/ vaginal
- DIU de levonergestrel
Quando a paciente não tolera tomar progesterona- pode ser depressiva, dá edema. Não preciso fazer progesterona todo mês. Pode fazer implante de estradiol e progesterona a cada 3 meses. 
Paciente que menopausou com 40 anos, com 55 anos pode ter osteoporose. Posso prevenir dando estrogênio oral e coloca um DIU de levonergestrel. 
· Indicações:
· Alívio dos fogachos sempre medicação sistêmica, oral se não tiver contraindicações mas tenho que dar as opções de adesivo ou gel. 
· Tratamento atrofia urogenital posso fazer medicação tópica, mas se não houver contraindicação também posso fazer oral 
· Prevenção e tratamento de osteoporose
· Riscos:
HAS (oral aumenta substrato de renina). Devo optar pela via transdérmica, porque normalmente não tem passagem hepática, então não causa esse aumento de renina.
Câncer de mama (maior risco após 5 anos de uso ininterrupto). Então dá para ela passar pela transição sem correr risco de desenvolver câncer de mama. Esse risco é para qualquer medicação sistêmica. Promestrieno não entra nesse risco. História familiar não é contraindicação de tratamento, é só o médico ficar mais atento à mama da paciente.
Tromboembolismo/ AVC (via transdérmica menor impacto sobre fatores de coagulação). 
· Contra-indicações:
· CÂNCER DE MAMA OU ENDOMÉTRIO PRÉVIO não posso fazer reposição sistêmica, posso fazer o promestrieno.
· LESÃO PRECURSORA PARA O CÂNCER DE MAMA
· SANGRAMENTO GENITAL DE ORIGEM DESCONHECIDA preciso descartar que esse sangramento não é um câncer em potencial. 
· HISTÓRIA DE TROMBOEMBOLISMO se foi grave, tromboembolismo pulmonar, trombose várias vezes. Posso fazer via transdérmica por períodos curtos e sob observação. ORAL NUNCA. Promestrieno vaginal não é contraindicado em paciente com trombose (confirmar!!)
· INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA ATUAL/PORFIRIA na porfiria a própria paciente não vai querer pois ela vai ter crises de dor com aquilo. Na insuficiência hepática, ela não vai reabsorver a droga.
· LES depende se ela tem anticorpo antifosfolipídico ou trombose. A preferência é pela via transdérmica pelo risco de trombose também. 
· DOENÇA CORONARIANA OU CEREBROVASCULAR só posso fazer promestrieno. Não pode fazer via sistêmica por causa do risco de refazer a doença coronariana. 
· Meningeoma (só para uso de progestogênio)- é um tumor induzido por progesterona.
Climatério
Atentar para; 1) Definições; 2) Critérios diagnósticos; 3) Compreender as manifestações clínicas precoces, intermediárias e tardias; 4) Os exames necessários para o início e o seguimento das pacientes; 5) As ferramentas para manejo dos sintomas e das repercussões da falência gonadal; 6) Os tipos e indicações de hormonioterapia; 7) As contraindicações para hormonioterapia