HEMORRAGIAS GENITAIS

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HEMORRAGIAS GENITAIS — PROF. LARA
Padrão Menstrual normal:
· Duração 2 a 7 dias
· Intervalo entre 21 e 35 dias- O máximo de normalidade é 45 dias.
· Quantidade de até 80 ml
VALORIZAR PERDA DE COÁGULOS
Causas: Orgânica (anatômica)
	 Funcional (desequilíbrio do eixo HHO)
Normalmente a pessoa menstrua de 2 a 7 dias, mas isso vai depender do autor do livro, tem autores que já colocam 8 dias, porém isso não é fixo, se uma pessoa menstrua sempre 3 dias e agora menstrua 6, ele ta menstruando o dobro do que ele menstruava, ela pode procurar assistência pois talvez possa haver uma doença que faça esse intervalo ser dobrado. O intervalo a gente considera normal de 21 a 35 dias, tem gente que considera 45, a quantidade de sangue de 80 ml, tem milhões de medidas, a maior parte bem nojenta, de ver o modess, a macha dele, isso é nojento, com que eu valorizo uma criatura se ela está sangrando muito ou não, eu sei que a menstruação ela sofre fibrinólise, então normalmente não coagula, você perde umas tripinhas que as vezes é endométrio que sai, quando eu sangro demais a ponto de não conseguir fazer fibrinólise, eu vou começar a ter coágulo grande, então a gente valoriza perda de coágulos, principalmente acima de 3, 4 cms, vocês vão me ver no ambulatório perguntando se perde pedaço de sangue, e dependendo eu vou investigar. 
A menstruação sofre fibrinólise. E quando perde coágulos grandes, significa que essa fibrinólise não está sendo adequada.
Da mesma forma que tem gente que não troca modess por motivo nenhum, tem gente que troca toda vez que vai fazer xixi, e essa que usa 15 modess por dia porque ela acha que vai vazar, então tem que valorizar o volume de modess, o que interessa é se perde coágulo e se perde, ele fica no modess, por isso que eu me importo, porque se continuar ela vai fazer anemia mais pra frente. Obviamente vocês vão examinar a doente, por isso vocês tiveram aula de anemia, medir frequência cardíaca, ver mucosa, pedir uma série vermelha. 
As anatômicas teoricamente tenho alguma doença anatômica que justifica aquilo, um mioma, um pólipo, um câncer de colo de útero/ endométrio, agora se for funcional eu não encontro doença anatômica nenhuma e eu atribuo aquele sangramento ao eixo Hipotálamo-Hipófise-Ovário. 
 
· Menorragia X hipermenorréia
· Polimenorréia
· Oligomenorréia
Esses nomes todos acabaram, eu nunca pedi isso e agora até o Medcurso diz que não presta pra mais nada, acabou isso, se alguém colocar não fui eu, podem vir falar comigo e eu tento anular, a gente não usa isso porque cada livro da uma definição diferente e se você leu em um livro, aquela outra pessoa que atende e leu em outro, não vai entender nada e vai ser pior pra paciente e para você, e para acabar com esse mal estar acabou esses nomes. O que que a gente vai dizer? Vamos dizer o que está acontecendo, o meu sangramento está sangrando mais volume ou mais dias, pra isso eu registro, antes ele menstruava 3 dias e agora está menstruando 6 dias e com perda de coágulos, então eu registro isso tudo, ela agora está menstruando em um intervalo maior e com um volume maior, acabou alí, quem ler vai entender. 
— Sangramento de escape ou ‘spotting’- sangramento que ocorre no meio da caixa de pílula, ou antes de acabar a pílula já tá sangrando. 
Metrorragia Câncer de Endométrio (sangramento irregular)- esse preocupa, pois não tem uniformidade de duração e de ciclicidade. 
Os dois nomes que ficaram foi o Spotting que é o sangramento intermenstrual que acontece em usuárias de progesterona contínua seja acompanhada do estrogênio ou não, mas isso acontece, ou as vezes em paciente com endometrite. E tenho também a Metrorragia que é o sangramento irregular, sangro 7 dias paro 3 e sangro mais 10, paro 2 semanas e sangro mais 3 dias. Qual é a simplicidade desse sangramento? Nenhuma, esse sangramento a princípio, até que se prove ao contrário é câncer de endométrio, porque é exatamente esse sangramento por isquemia da neoplasia, então nem por medicação hormonal e nem pelo meu próprio estrogênio e progesterona eu consigo fazer esse sangramento parar, porque ele é de proliferação neoplásica, não é de desiquilíbrio hormonal. Mas nunca botei isso na prova e nem vou colocar agora. 
ANAMNESE:
· Idade: mais comum nos extremos da vida reprodutiva porque eu vou fazer ciclo anovulatório, imediatamente depois da menarca e imediatamente antes da menopausa, sendo os mais comuns para hemorragia de origem funcional, tenho que ficar de olho se ela sangrar muito, porque ela pode vir a fazer anemia, eu a princípio posso ter sangramento em qualquer idade, até em recém nascida que se deve devida a derivação dos hormônios que ela estava recebendo e agora não recebe mais essa dose hormonal, mas não é doença nenhuma, vai sangrar um dia ou dois, só examinar, não precisa nem pedir exame complementar, pode só observar, isso pode acontecer. Não está maduro ou está em falência eixo hipotálamo hipófise. 
Capacidade de produzir ovulação é a primeira coisa que falha no eixo hipotálamo-hipófise. O estradiol faz mitose no endométrio. 30:00
· EM IDADE REPRODUTIVA O PRIMEIRO PASSO É DESCARTAR A GRAVIDEZ
· QP e HDA: definir tempo de queixa, número de dias sangrando, intervalo, ciclicidade, volume, drogas em uso e tratamentos já realizados. QUEIXAS DE ANEMIA E HIPOTENSÃO
· HPP: História de patologias que possam causar ou agravar a hemorragia.
· HPF: história familiar de câncer ou coagulopatias.
· HGO: TM: definir, DUM; Gestações (resto placentário); AC em uso; DUP; amamentação.
· HS: uso de drogas, álcool e tabagismo. 
Quando ela começa a menstruar, na pós menarca ela pode ter alterações menstruais, passou a menarca, ela começa a ter vida sexual ativa, nós temos que descartar a gravidez, porque se ela estiver sangrando, independente se tiver atraso anterior ou não, ela pode estar com complicação de gravidez e não adianta ficar intervindo com hormonioterapia, porque se ela está abortando eu não vou ajudar em nada ela. Independente do que a pessoa falar, ainda mais se for na emergência, você faz o beta. 
EXAME FÍSICO
Geral: PA, mucosas, FC
Abdômen e Genital: 
· VULVA
· VAGINA
· COLO
· CORPO
· ANEXOS
Medir sempre a PA, se ela estiver normal, beleza, mas se ela estiver baixa desconfiar, sangue demais a ponto dela chocar a qualquer momento, eu tenho que internar essa doente, não posso mandar ela embora ou se estou em um posto de saúde eu vou mandar ela pro São João Batista. Vou olhar mucosa ela tá pálida, igual um papel, eu tenho que mandar ela pro hospital e intervir nessa paciente. Ficar atento a esses sinais de PA, de mucosa, e taquicardia, que eu tenho que correr e intervir nessa pessoa. 
Lembrar sempre, quando a gente fala de sangramento uterino anormal, alguns autores eles usam só hemorragia uterina, mas o ideal é que eu cheque a genitália, para que eu possa descartar qualquer alteração genital que justifique o sangramento, então eu vou olhar a vulva, vou passar um espéculo, olhar o colo do útero, é importante eu identificar o colo do útero, eu preciso ver o colo, aaa o colo está nítido! Avaliar o corpo, se você não tiver nada na vagina, secou a vagina, você vai conseguir ver se aquele sangramento ta saindo do corpo, tira o espéculo e toca, para ver se o útero não está aumentado de volume, será que ela não tem uma miomatose, que as vezes ela é subserosa e vai até a submucosa e justifica esse sangramento, pelo toque você vai ver. E palpar anexos para descartar neoplasias e outras causas de sangramento. 
HEMORRAGIAS GENITAIS: CAUSAS
A FIGO, ela classificou as hemorragias genitais com uma sigla chamada PALM-COEIN, P de pólipo, A de adenomiose, L de leiomioma e M de malignidades, essas são as pausas anatômicas mais comuns, isso eu tenho sempre que descartar, e aqui vem C de coagulopatias, O de causas ovulatórias, E de causas endometriais, I de causas iatrogênicas e N de causas não classificadas. Eu tenho sempre que ter essa sigla na minha cabeça quando eu for procurar alguma causa, você vê que ele descartou úlcera, causa vaginal e você examinou acabou. 
Navulva você tem que pensar em trauma, eu mesmo já dei ponto em hímen, ela pode ter uma dst, um úlcera, uma verruga que aquilo sangra e pode assustar, até mesmo um câncer de vulva que é mais comum em mulheres mais idosas e ela acaba subestimando aquela alteração, pois as vezes a mesma faz a sua própria higiene ou usa fralda, por isso tem que prestar atenção e examinar, biopsiar e encaminhar ! 
Na vagina a mesma coisa, o trauma, a adenose, que é quando a parede da endocérvice que deveria ficar do orifício externo pra dentro do canal, sai e fica pela vagina e aquele epitélio cervical ele é muito sensível, tem gente que tem aquele epitélio pela vagina, aí essas pessoas normalmente vão ter mais sangramentos, qualquer dst, qualquer úlcera ou verruga durante a relação ela pode sangrar, você pode ter pólipo também, e também pode ter atrofia de vagina, onde uma idosa conhece um menino muito simpático e resolve ter relação, e acaba acontecendo uma laceração de vagina. Lembrem-se que mais da metade da população idosa é sexualmente ativa, mesmo que seja desconfortável no caso da atrofia, você tem que estrogenizar um pouquinho para dar qualidade a aquela paciente. Malformações é aquela paciente que tem septos vaginais transversos ou longitudinais que durante a relação você pode estirar esse septo, e o câncer de vagina que também é uma neoplasia de mulheres bem idosas e é uma causa de sangramento, câncer de vagina pode acontecer como comprometimento de câncer de colo, mas ele pode ser primário da vagina e mesmo em pacientes histerectomizadas a gente tem câncer de vagina, por isso a importância de colher o preventivo, temos que examinar todas as pacientes, não necessariamente colher, mas passar o espéculo e avaliar ela. 
Se eu estou lá no SJB, e me chega uma mocinha sangrando, dizendo que perdeu o nenê, eu vou botar na mesa e vou examinar, quando eu passar o espéculo e só ver sangue, isso também é uma coisa, porque sangue a gente seca, você passa a gaze até ver o que está acontecendo, identificar as estruturas, conseguir visualizar para tentar entender de onde está sangrando, identificar o colo, para ver se ele está sangrando, se ele está fechado, vamos olhar a vagina, se ela está toda preta, ela colocou alguma coisa alí que queimou a vagina toda com o intuito de abortar, não vou denunciar ninguém mas a gente tampona nesses casos para fazer parar de sangrar, pedir uma série vermelhar, avaliar se vai precisar de transfusão. 
O pólipo ele pode ser da vagina, do colo e do endométrio, no colo, o que pode dar sangramento, a endocervicite pode dar porque eu tenho aquela ectopia que fica e aquilo com o trauma da relação sexual pode sangrar e eu posso ter pólipos cervicais, eles normalmente são bem friáveis, eles sangram facilmente, então ela pode ter tanto um sangramento menstrual como um relacionado a relação, quanto a menstruação. A ectopia por si só e o câncer de colo. 
ALUNA PERGUNTA: O pólipo é difícil de sangrar espontaneamente, sem relação e sem menstruação? Não, ele pode ser causa de sangramento espontâneo também. 
O câncer de colo é uma coisa apavorante, porque se você não faz rastreio de câncer de colo, se você não colhe preventivo, não orienta aquela procura e assistência ginecológica que faça o rastreio algumas pacientes abrem quadros de tumores agressivos e as vezes de tumores que crescem muito rápido e aí essa paciente vai parar no PS sangrando, quando você passa o espéculo você vê muito sangue, é causa de choque e causa de morte por choque hipovolêmico, passa o espéculo e seca a vagina, depois do décimo pacotinho de gaze, você vai começar a enxergar alguma coisa, se ela tiver um câncer de colo, você vai ver duas coisas, ou uma úlcera gigantesca, não vai ver colo do útero protuso pra dentro da vagina, vai ver um rombo sangrando abessa ou vai ver um couve-flor sangrando pra caramba, o tumor ele pode ser ulcerativo ou vegetante. Tira um pedaço daquilo, geralmente da borda e manda pro histopatológico que você adianta a vida do doente. Lembrar de não pegar de área de necrose esse material na hora de colher da borda, para você fechar aquele diagnóstico, ela só vai fazer radioterapia quando tiver o diagnóstico histopatológico, até lá ninguém vai fazer nada e essa paciente se ela não vai no posto colher preventivo, ela vai parar no PS com hemorragia, e olhem, verifiquem e examinem, não cheguem falando logo de cara que é mioma, que vocês vão ver que é câncer de colo.
Um dia uma funcionária que trabalhava aqui na FOA, na época que eu estudava, ela dizia que não queria colher preventivo, porque só teve o marido e só teve relações com ele, e já tinha filha grande, um belo dia eu to lá no SJB, e aparece ela com um sangramento, com o colo com uma vegetação horrível, e ela acabou morrendo de câncer de colo, e eu me lembro que eu sempre batia na tecla dela colher, se a gente tivesse conseguido, teríamos feito o diagnóstico precoce e teríamos evitado uma boa parte do sofrimento dessa paciente, e logo depois ela veio morrer de insuficiência renal que é como morre todas essas pacientes com câncer de colo de útero, e essas coisas são muito tristes porque ela morreu por falta de rastreio, por teimosia, ela era uma pessoa muito tímida, e eu oferecia fazer, mesmo sem aluno e ela sempre negava. 
Eu em quanto médico tenho que examinar, olhar a vagina, se tiver ulceração ou vegetação tirar um pedaço e mandar pro histopatológico para fazer diagnóstico. 
O corpo de fato é o maior gerador de sangramento, aí posso sangrar pro atrofia, que geralmente é de pequeno volume, se ela sangra após a menopausa, até que me provem o contrário eu tenho que descartar câncer de endométrio, a causa mais comum de sangramento pós menopausa é atrofia, porém a atrofia é um diagnóstico de exclusão, eu vou procurar o câncer de endométrio e vejo a atrofia, ela é mais comum porém é de exclusão. A segunda causa que são os pólipos, podem dar em qualquer idade, pode ser o causador de menstruações volumosas e mais longas/ irregulares, pode ser causador de sangramento depois da menopausa, como eu faço o diagnóstico de pólipo, normalmente eu tenho um usg com o endométrio espessado e aí eu vou fazer histeroscopia, o endométrio espessado não é endométrio, é um pólipo que ta todo amassadinho alí, e o usg só vê o endométrio espessado, mas quando eu estou investigando um endométrio espessado ou um sangramento pós menopausa, eu sempre estou pensando no câncer de endométrio que eu tenho que descartar, isso tem que estar sempre na cabeça de vocês! Mulher menopausada, sangrou é investigação de cavidade. 
Uma outra situação que é muito comum na perimenopausa, que é exatamente o período em que eu já tenho falência gonadal e não consigo ovular direito, e se eu não consigo ovular, eu vou fazer crescimento folicular e vou produzir estradiol, vou estimular o endométrio a proliferar e eu não vou ovular pra depois produzir progesterona e ela abaixar e descamar o endométrio, eu acabo ficando com uma menstruação que pode ter qualquer padrão, tanto se eu hiperplasiar muito, sangrar antes dos 30 dias, eu posso sangrar todo mês mas fazendo um ciclo anovulatório, e eu posso sangrar, 40, 50, 60 dias, como posso ficar 3, 4 meses sem menstruar e depois ter hemorragia, isso tudo sendo causado por hemorragia de endométrio, lembrar também que mulher com anovulação crônica, que fazem as vezes hiperplasia polipoide porque eu não tenho progesterona para descamar aquele endométrio, então eu só cresço endométrio, mas a cavidade ela tem um tamanho que ela é +/- uns 5 cms somente, e quando começa a proliferar, esse endométrio acaba não cabendo na cavidade e ele se dobra lá dentro, se nessas dobras eu faço vascularização, eu formo um pólipo. Então tem pacientes com o endométrio cheeeeio de pólipos. 
Adenomiose, vocês já estudaram no sexto período, que é a infiltração de endométrio no miométrio, e aí eu vou infiltrar, vou fazer umas saculações nesse miométrio, o útero vai ficar globoso, e a alteração clínica vai ser cólica menstrual e sangramento aumentado, lembrar sempre que você vai verum útero globoso, gordinho, não necessariamente duro, fibroso, e você não vê irregularidade na superfície.
O Mioma que nós já também estudamos no sexto período, lembrar que os miomas que sangram são os submucosos ou os intramurais de grande proporção, que são aqueles que vão da submucosa a serosa, e são aqueles miomas que se projetam para a submucosa, eles são os que mais sangram.
Posso ter endometrite que é causa endometrial, se eu fizer uma endocervicite e ela ascender eu vou fazer uma endometrite que pode ser causadora de uma menstruação aumentada ou um sangramento intermenstrual, também lembrar os critérios de doença inflamatória pélvica, endometrite e biópsia de histeroscopia.
As malignidades que no útero, ou no corpo uterino, podem ser o câncer de endométrio que é o mais prevalente ou os sarcomas que são degenerações neoplásicas de miomas que ela já tem, ou o tumor já nasce sarcoma que são malignidades do tecido conjuntivo e podem comprometer o útero também, que também podem causar sangramento. Lembrar que o câncer de endométrio o pico é em 60 anos e sempre tem que estar na minha cabeça, teve sangramento irregular, sangrou na menopausa, sempre investigar a cavidade atrás para ver se essa mocinha tem câncer de endométrio. 
Causas ovarianas, a anovulação crônica é o grande causador de sangramento, porque eu não tenho progesterona e eu não vou interromper a proliferação endometrial, e se eu não tenho a progesterona eu não vou interromper aquele crescimento folicular e vou ficar proliferando aquele endométrio ad aeternum, dependendo da minha quantidade de estradiol eu vou proliferar muito, e vou ter um endométrio grandão que quando sangrar vai sangrar muito. Lembrar de descartar em casos de anovulação crônica de descartar hipotireoidismo e hiperprolactinemia. 
E eu posso ter tumores de ovário produtores, como o tecoma que produz hormônios, e são produtores de estradiol, ele pode ser causador de sangramento inclusive na pós menopausa onde é mais comum, ele pode ser um tumor causador de sangramento uterino porém de causa ovariana. É muito raro, o câncer de tuba que é causa de sangramento, eu nunca vi na minha vida, eu vou ter uma massa anexial como se eu tivesse um cisto e essa paciente vai ter sangramento, você vai abordar o cisto e ver que ele é um câncer, muito raro porém não impossível. 
HIPERPLASIAS DE ENDOMÉTRIO (Risco de carcinoma)
· Hiperplasia típica simples (gl = estroma) 1%
· Hiperplasia típica complexa (menos estroma) 3%
· Hiperplasia atípica simples 8%
· Hiperplasia atípica complexa 29%
MEIO PREDOMINANTEMENTE ESTROGÊNICO 
					HIPERPLASIA
PÓLIPOS ENDOMETRIAIS 
Antigamente as hiperplasias eram classificadas em císticas e adenomatosas, as císticas eram causadas por anovulação crônica e ponto, você trata com progesterona. As adenomatosas eram consideradas lesões pré malignas, aí em até 30% dos casos elas podem evoluir para câncer de endométrio, e uma outra característica clínica da hiperplasia adenomatosa é que ela responde mal a manipulação hormonal, apesar de as vezes você conseguir, por meio de progesterona em alta dose, mas não obrigatoriamente você vai conseguir, e hoje as neoplasias são classificadas em típica e atípica e ambas são classificadas em simples e complexa, a simples ela tem quantidade de glândula igual a de estroma, quanto menos estroma e mais glândula eu vou proliferando mais complexa ela fica, o risco de uma típica simples virar câncer de endométrio é 1% e aí se fizer nela progesterona, seja contínua, ou de segunda fase eu faço 10 dias por mês e paro, normalmente eu acabo com essa hiperplasia. A atípica a melhor coisa que você tem para fazer, obviamente se você puder, é tirar o útero dessa paciente por ser uma lesão pré maligna que pode evoluir para câncer de endométrio.
Lembrar sempre que essas hiperplasias acontecem em meios predominantemente estrogênicos e aí a gente vai ter maior risco de câncer de endométrio, visto que o grande fator de risco é a sobreposição do estrogênio sem a contraposição da progesterona. Os pólipos endometriais também estão relacionados a esse meio estrogênico e que obviamente você tem uma paciente que faz pólipo sempre, você tem uma paciente com uma sensibilidade, resposta endometrial aumentada e ela potencialmente pode se transformar em uma portadora de câncer de endométrio, não necessariamente tenho de intervir, porém eu tenho de ficar de olho nela. 
Lembrar que hormonioterapia pode dar sangramento, então eu tenho que mexer naquela Dose para tentar reverter isso, uso de tamoxifeno ele funciona como um produtor de hiperplasia de endométrio, sendo um fator importante para câncer de endométrio. DIU, se eu botar um de cobre eu aumento o número de dias de sangramento e dependendo da criatura ela vai acabar desenvolvendo anemia e você vai ter que tirar o DIU. Uso de anticoagulantes, história de trombose e em uso de marevan e agora quando eu menstruo, eu sangro muito, como é que está o INR dessa pessoa, se estiver muito alargado eu diminuo um pouco o marevan, para ela conseguir parar de menstruar, porque ela começa a menstruar e não para mais. E outras causas qualquer outra que seja causadora de sangramento iatrogênico.
ALUNO PERGUNTA: Professora, é possível acontecer por causa somática, se a pessoa
for muito estressada? Teoricamente a pessoa muito estressada, muito nervosa, ela pode ter hiperprolactinemia e com isso levar a estimulação de outros hormônios também. Por causa direta não. 
Agora vamos para as causas sistêmicas. Eu posso operar uma mulher e deixar essa mulher no pós operatório imediato com a PA de 180x120, eu não posso porque ela vai sangrar, a menstruação é uma ferida viva, eu descamo tecido epitelial, se eu não sei que eu estou hipertensa, eu vou sangrar pra caramba, então as vezes a gente descobre que a criatura ficou hipertensa porque ela vai pro PS sangrando muito, e as vezes não tem doença nenhuma, ela só tem menstruado hipertensa todo mês, controlou a pressão, acabou o sangramento.
Além disso eu tenho as coagulopatias, elas tem a particularidade que a criatura tem alguma e ela não sabe, as vezes a menstruação é um evento que faz ela suspeitar que ela tem, porque ela não para de menstruar, é mais comum em adolescentes, exatamente porque está associado com a dificuldade que você tem de fazer a coagulação sanguínea e interromper a sua menstruação.
Conforme a gente já falou, sempre que nós estivermos diante de uma anovulação crônica, descartar hipo/hipertireoidismo, e hiperprolactinemia, porque as vezes essas são as causas de sangramento. Ontem mesmo chegou no ambulatório, aaaa eu to com a menstruação irregular, estou sangrando muito, aí eu comecei a anamnese e fui perguntando, perguntei se ela tinha hipotireoidismo e ela disse que tinha, perguntei se ela tratava e ela disse que não tomava nada não, então eu vou ter que tratar, se não vai continuar sangrando, esse povo é cara de pau todo vida, se ela não tratar eu não tenho o que fazer. 
Lembrar que as Hepatopatas e as Nefropatas elas podem ter alteração de metabolismo, tanto de eliminação quanto de metabolização de esteroides sexuais que podem fazer irregularidades menstruais. 
Mas poxa, eu fiz o exame físico na dona maria, e ele está completamente normal, olhei
tudo direitinho e ela continua sangrando muito, nada na vulva, nada na vagina, o colo dela
bontinho, eu toquei no útero e nada. Agora só me resta a propedêutica complementar
para me ajudar a fazer o diagnóstico já que aquele exame físico não me ajudou no
diagnóstico, meu grande exame é a usg tsv, eu vou avaliar se ela tem algum pólipo
endometrial, se ela tiver um mioma submucoso, se ela tiver uma hiperplasia de endométrio,
ou um tumor de ovário, ou uma uma anovulação crônica eu vou conseguir fazer esse
diagnóstico pelo us e se ela tiver um câncer de tuba vai vir com uma massa anexial. Lembrar
queo us tsv é para quem tem relação sexual, se a pessoa for virgem, fazer o pélvico, já atendi
uma senhorinha de 62 anos virgem, não tem como fazer o exame direito, eu pedi uma ultra
pélvica e ela me deu,endométrio espessado, presença de pólipo, aí você faz histeroscopia,
porque pelo hímen eu consigo passar o histeroscópio e alí você olha a vagina, olha o colo do
útero, entra no útero e faz o diagnóstico da doença que faz o sangramento, e essa senhorinha
tinha câncer de endométrio. 
Se eu suspeitar de alguma doença anexial eu posso pedir ou se é uma paciente jovem, que está sangrando muito e que quer engravidar, eu não posso simplesmente fazer uma histerectomia nela, eu tenho que buscar uma outra solução, seja um análogo de GnRh ou as vezes se eu tirar só o mioma ela conseguir engravidar, nesse caso eu preciso estudar esse útero com mais vigor e nesse caso eu peço uma RNM. Tanto para avaliar massa anexial, como para avaliar os miomas, para ver que tipo de estratégia terapêutica eu terei, e se da de fato para eu tirar só o mioma e manter esse útero. 
Nas pacientes com lesões cervicais eu posso usar a colposcopia e nas com lesões vulvares a vulvoscopia, nas com secreção atípica pelo endocérvice eu posso fazer um swab com cultura para pesquisar gonococo ou clamídia. 
 
BIOQUÍMICA:
· Hematócrito/hemoglobina; ferritina
· Eixo HH tireóide (TSH)
· Eixo HH ovário (FSH/ E2)
· Prolactina
· Função Hepática
· Função Renal
Se não tem anemia, eu posso até passar uma medicação e liberar essa paciente, ela não tem necessidade de ser internada, cuidado com os discursos exagerados, se ela sangrar absurdamente vai aparecer na série vermelha. Se eu tiver anovulação crônica pedir TSH e Prolactina e se ela for uma paciente sem menstruar a anos, ela pode abrir esse quadro de perimenopausa com hemorragia, eu posso pedir a dosagem de FSH e Estradiol e colabar o diagnóstico de falência gonadal. 
TRATAMENTO:
ANEMIA GRAVE INTERNAÇÃO / TRANSFUSÃO / DIAGNÓSTICO
Bom, então vamo lá, examinei a paciente, ela não tem nada, mas ela está com 90x50 de PA, tá batendo 132 de frequência cardíaca e ela ta branca igual um papel, se eu tiver em um posto eu vou mandar ela pro hospital, se eu estiver no hospital eu vou internar essa paciente, não posso mandar ela embora se não ela vai cair na rua, vou medir série vermelha, ver se ela tem critério de transfusão, já pego uma veia dela e vou hidratar para ver se ela melhora clinicamente, se eu puder fechar o diagnóstico, bom para mim, então examinar essa paciente, se ela tem um câncer de colo, faz uma biópsia e resolve a vida do doente, da até para você encaminhar dalí para a quimioterapia e para encaminhar você precisa de histopatológico, não fique na teimosia de só ficar tratando sintoma que é o sangramento, tenho que saber o porque que ela está sangrando daquele jeito. Internei, normalmente tem usg, e você já pede logo para ver, aaa é um pólipo, aaaa é um mioma, beleza, não tem problema, você tem que saber para se organizar com a paciente, se vai operar essa paciente a gente tem que compensar ela antes com transfusão e aí organiza para fazer a histerectomia dela.
 
No ambulatório eu vou investigar as causas mais comuns para a idade daquela paciente, lembrar se na idade fértil eu tenho que descartar a gravidez, aí eu defini a causa, ta anemiada, eu vou fazer sulfato ferroso, aaaa o hemato pediu pra gente que ele não consegue compensar a anemia dela e que a gente precisa inibir a menstruação, o que mais eu vou fazer indução de amenorreia nessa moça? Eu tenho o ???? (55:54) e o progestágeno isolado pra ela, e aí eu posso fazer um DIU, fazer um de mirena, posso fazer pílula pra ela, posso fazer injetável trimestral, qualquer coisa que induza ela parar de menstruar, eu não to propondo que ela tome algum método em definitivo como a pílula, eu só quero que ela faça 6 meses de amenorreia para compensar essa anemia e depois a gente vai ver como vai ficar a menstruação dela, mas se ela menstrua muito e não para de menstruar, vai ser muito mais difícil eu compensar, o problema disso aí é quando você tem um paciente anticoagulado, paciente com trombose, que aí você não tem medicação pra fazer, o que você tem para fazer é diminuir a anticoagulação dela e rezar, as vezes ela fica muito anticoagulada e menstrua para caramba. Pensem nas obviedades da vida. Eu posso fazer algum tratamento clínico para ela caso não haja nenhuma peculiaridade com ela vir do clínico, que na verdade seria o responsável pela situação junto ao hematologista, caso ela tenha inúmeras doenças clínicas, já fez trombose, 4 embolias pulmonares, com adenomiose, já teve de tudo e mais um pouco, a única coisa que eu posso fazer é tirar o útero dela porque eu tenho inúmeras restrições pra ela. 
TRATAMENTO/DROGAS:
Estrogênios: 
· Estrogênios Conjugados 0,625 mg a 2,5 mg/dia (Premarim)
· 17B estradiol 2mg/dia (Natifa)
· Valerato de estradiol 1 mg/dia (Primogyna ou Estrofen)
Progestogênios:
· ORAL: medroxiprogesterona, noretisterona, minipílula, diidrogesterona 20 mg/dia.
· VAGINAL: micronizada (Utrogestan)
· INJETÁVEL: medroxiprogesterona de depósito (Depoprovera) 150 mg/IM.
· DIU: MIRENA
PÍLULA COMBINADA
Eu tenho um sangramento, como que eu paro esse sangramento, fazendo coagulação e revitalizando aquele endométrio, e a substância que induz trombose e prolifera endométrio melhor é o estrogênio, então ele é o grande tratador da hemorragia, sempre que eu puder fazer puro vai ser melhor para tratar ela mais rapidamente, aí eu posso fazer ele conjugado de 0,625 a 2,5 mg dia. O 17 beta estradiol de 2 mg/dia, geralmente ele é de dose alta, 6 mg/dia e o Valerato de estradiol que você faz de 1 a 2 até 6 mg/dia.
Os progestágenos, aaaaa a paciente fez trombose, eu não posso fazer os estrogênios, eu vou demorar um pouco mais o tratamento desse sangramento, mas eu posso fazer só progestágeno, ele é ruim para acabar com o sangramento de forma aguda, mas a longo prazo eu posso induzir amenorreia com ele. O diu vai naquelas pacientes que estão sangrando e já apresentam uma idade um pouco maior, uma paciente de 43 anos, que não lembra de tomar a pílula, eu posso colocar nela um diu de mirena, vai parar o sangramento mesmo demorando um pouquinho. 
Se você esquecer desses nomes durante tooooda sua vidinha e esquecer de mim, é só fazer pílula, pílula tem estrogênio e progesterona que possuem vários esquemas, de 12/12 horas é mais que suficiente uma caixa com 21, ela vai tomar por 10 dias e aí eu passo pra ela, lembrando que ela não pode ter HAS, nem trombose e nem ser fumante por causa do estrogênio, se não parar o sangramento em uma semana ela tem que voltar, se não parou ou tem alguma malignidade alí que você não fez o diagnóstico ou ela vai voltar e dizer que o remédio fez muito bem, quando parar depois dos 10 dias, você vai induzir uma curetragem química nela, vai induzir a menstruação, quando der 7 dias ela vai voltar a tomar o remédio, um por dia e veremos como vai ficar.
Aines:
· Ibuprofeno 300 mg 8/8h; Ácido mefenâmico 500 mg 8/8h
Não posso fazer estrogênio e nem progestágeno, eu tenho pra fazer aines, na hora que começa o sangramento.
Antifibrinolíticos:
· Ácido tranexâmico (Transamin 250 mg 2cp 3x/dia)
Normalmente eu tenho no posto e no hospital, é o transamin, que você faz 500 mg de 8/8h. O objetivo dele é para tratar a hemorragia, não menstruações volumosas. 
Antiestrogênicos:
· Danazol ( Ladogal 200 mg 2x/dia)
Antiprogestacionais:
· Gestrinona ( Dimetrose 2,5 mg 2x/sem)
A gestrinona e o Danazol eram indicações antigamente usadas para tratar endometriose e induzir amenorreia, o problema é o efeito androgênico delas, por isso não usamos cronicamente.
Análogo do GnRH:
· Goserelina ( Zoladex 3,6 mg SC a cada 28 dias) 
AAAAA eu tenho uma paciente sangrando muito, é um mioma, eu quero fazer ela parar de menstruar e quero também diminuir o mioma porque eu preciso fazer uma cirurgia conservadora, não vou retirar o útero dela. Ou ela toma 3,6 mg a cada 28 dias ou 10,4 mg que é a dose trimestral para miomatose uterina, obviamente lembrar que o análogo induz falência gonadal se por mais de 6 meses além de ser um tratamento caríssimo, uma ampola mensal custa uns mil reais, daí pra mais, a trimestral pelo menos uns 2.500,o único objetivo é de diminuir o volume do mioma e tentar fazer uma cirurgia conservadora.
TRATAMENTO/ OPÇÕES CIRÚRGICAS
· Ablação de endométrio
· Curetragem Uterina Fracionada
· Histerectomia Total Abdominal
· Histerectomia Subtotal
· Histerectomia Vaginal
· Histerectomia por via Laparoscópica 
Agora quando o meu tratamento não funcionou, passei tudo e não funcionou, eu vou ter que tomar uma atitude cirúrgica aí, aaaa é uma senhorinha muito velhinha com um risco cirúrgico muito grande, e está sangrando, o que eu posso fazer nela? Ablação de endométrio. AAAA é uma paciente com adenomiose que não quer tirar o útero, faço ablação de endométrio nela. É quando você tira uma parede do endométrio, a parede que você tirou cola com a outra e ela passa a sangrar menos. Não obrigatoriamente ela vai induzir a amenorreia, mas ela vai reduzir e muito o volume menstrual, ela fica confortável e sem anemia.
Estou em bananal, aqui não tem nada, nem médico, mas o anestesista tá aqui, o que eu posso fazer com uma paciente sangrando que eu tenho certeza que não está grávida? Você faz a curetragem nessa paciente, vai retirar aquele endométrio que está sangrando e mandar ele pro histopatológico que vai descartar a hiperplasia e ou câncer de endométrio, na urgência não tendo histeroscopia eu posso fazer uma curetragem. 
Uma paciente com prole constituída, com adenomiose, com mioma, pólipo, que não para de sangrar, eu não consigo fazer ela parar de sangrar, posso tirar o útero dela, a histerectomia pode ser total ou subtotal, obviamente que vai depender da causa daquele sangramento, você vai fazer a subtotal do corpo do útero para doenças do corpo do útero, pelo amor de Deus. A pergunta que vocês me fazem é a 	que eu faço a vocês, se eu vou tirar o útero, eu vou ficar com o colo pra que? Eu não consigo encontrar uma justificativa que faça sentido de manter, você vai acabar procurando um câncer de colo. As vezes já aconteceu de eu estar em campo e não conseguir acessar por causa da pelve e acabar fazendo por questão tática, no momento da cirurgia onde você não consegue tirar o colo, ou sangrou demais, ou você quer acabar aquilo alí e até mesmo em paciente puérpera que faz histerectomia por hemorragia puerperal, onde você quer fazer total e acaba não conseguindo, tem que fazer subtotal. 
Eu tenho uma adenomiose ou um pólipo e meu útero é pequeno, ou um mioma submucoso e meu útero é pequeno, posso fazer uma histerectomia vaginal? Posso fazer e a sobrevida é bem melhor. Posso fazer por vídeo também. A ordem de menor para maior morbidade começa com a menor que é a vaginal, depois vem a laparoscópica, a total e a subtotal.
Quando é que eu não posso fazer a laparoscópica? Eu não posso fazer vaginal se eu tiver um útero grande, ele vai entalar e vai forçar, as vaginais são indicadas para pacientes com patologias uterinas pequenas que eu consigo tirar pelo hiato genital, as laparoscópicas o limitador é o tamanho do útero, se ele for até o umbigo, eu não consigo fazer devido esse tamanho, saindo de uma laparoscopia para laparotomia, mas se eu puder fazer laparoscópica mesmo com um mioma grande, eu consigo morcelar o mioma, com o morcelador que é igual um saca rolha, onde no lugar do parafusinho ele tem uma lâmina, você pega o mioma, e vai passando o morcelador e vai aspirando aquilo ele vai cortando para deixar o mioma pequeno e você conseguir retirar o útero com o mioma, obviamente que você não vai conseguir tirar um mioma de 15 cms junto com um útero por uma laparoscopia, por isso tem que cortar até ele ficar pequeno para conseguir. 
Vocês podem ler no Freitas novo.