Infecções pré-natais

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Infecções pré-natais
Citomegalovírus
Infecções pré-natais
Rubéola
- Infecção pré-natal mais comum no mundo desenvolvido
- O vírus é secretado em todos os fluidos corporais -> Feto pode ser
infectado por via transplacentária; o RN pode ser infectado no
momento do parto ou durante a amamentação
INFECÇÃO MATERNA
- Infecção durante a gestação representa maior risco para o feto se
infectar
- Gestação não aumenta o risco de desenvolver uma forma mais severa
da infecção
> A maioria das infecções é assintomática
> 10-15% dos adultos desenvolve mononucleose (febre, faringite,
linfadenopatia e poliartrite)
> Mulheres imunocomprometidas podem desenvolver miocardite,
pneumonia, hepatite, retinite, gastroenterite ou
meningoencefalite
- Taxas de transmissão:
> 30-36% no primeiro trimestre
> 34-40% no segundo trimestre
> 70-72% no terceiro trimestre
INFECÇÃO FETAL
- Infecção congênita:
> Caracterizada por uma síndrome que pode envolver restrição de
crescimento, microcefalia, calcificações intracranianas,
corioretinite, retardo mental e motor, déficits sensorioneurais,
hepatoesplenomegalia, anemia hemolítica e púrupura
trombocitopênica
- Muitos RNs infectados são assintomáticos ao nascimento, mas alguns
desenvolvem sequelas a longo prazo
> Complicações incluem perda de audição, déficits neurológicos,
corioretinite, déficit psicomotor e dificuldade de aprendizagem
DIAGNÓSTICO PRÉ-NATAL
- Rastreamento de rotina não é recomendado
- Gestantes devem ser testadas se apresentarem sintomas sugestivos
da infecção ou se infecção congênita é suspeitada por achados
ultrassonográficos anormais
> Teste sorológico
- Achados USG anormais: microcefalia, ventriculomegalia, calcificações
cerebrais, hepatomegalia, esplenomegalia, ascite, oligo-
- Infecção no primeiro trimestre de gestação causa risco significante de
aborto e malformações congênitas graves
QUADRO CLÍNICO
- Geralmente é uma doença caracterizada por febre e rash
macropapular generalizado, iniciando-se no rosto e se espalhando pelo
tronco e extremidades
- 25-50% dos casos podem ser assintomáticos
- Outros sintomas incluem artralgias ou artrite, linfadenopatia de
cabeça e pescoço e conjuntivite
- O período de incubação é de 12 a 23 dias
DIAGNÓSTICO
- O vírus pode ser isolado a partir da urina, sangue, nasofaringe e LCS
por até 2 semanas a partir das erupções
- O diagnóstico geralmente se dá por análise sorológica
> IgM + fecha diagnóstico
INFECÇÃO FETAL
-Rubéola é um dos vírus mais teratogênicos e seus efeitos no feto são
piores durante a organogênese
> Infecção mais grave quanto mais precoce for a gestação
- Taxas de transmissão
> Nas primeiras 12 semanas -> 90% de chance de infecção
congênita
> 13-14 semanas -> 50% de incidência
> A partir do fim do 2º trimestre -> 25%
- Quando a infecção ocorre depois das 20 semanas, a síndrome da ru-
drâminio
- Investigação da infecção fetal: 
> Cultura e PCR obtidas por amniocentese e cordocentese
TRATAMENTO E PREVENÇÃO
- Recomendação para tratamento restringe-se à doença materna
grave complicada por imunodepressão
> Agentes antivirais -> Ganciclovir
- Prevenção consiste em evitar primoinfecção materna, especialmente
no início da gestação
> Medidas de higiene
> Prevenção é difícil, pois o vírus é endêmico e, na maioria das
pessoas, a infecção é assintomática
Toxoplasmose
béola congênita é rara
- Manifestações clínicas incluem:
> RCF, meningoencefalite, microcefalia, retardo mental, surdez,
catarata, retinopatia, pneumonia intersticial, defeitos cardíacos,
hepatoesplenomegalia, icterícia, hepatite, lesões ósseas,
petéquias, púrpura, adenopatia, anemia hemolítica e
trombocitopenia
MANEJO E PREVENÇÃO
- Não há tratamento específico para rubéola
- Vacinação indicada para crianças e mulheres em idade reprodutiva
(não grávidas)
Sífilis
- IgG e IgM - (gestante suscetível) -> Orientações higienodietéticas +
sorologia trimestral
- Alta avidez IgG indica que a infecção é mais antiga
> Avidez superior a 30% indica infecção a mais de 6 meses
- Investigar toxoplasmose fetal quando há confirmação do diagnóstico
materno
> Infecção congênita é suspeitada quando USG revela achados
como hidrocefalia, calcificações intracranianas ou hepáticas,
ascite, espessamento placentário, membrana hiperecoica,
restrição de crescimento intrauterino e ventriculomegalia
> O diagnóstico é confirmado a partir de PCR do DNA obtido por
amniocentese
TRATAMENTO
- Início do tratamento materno com espiramicina, na dose 3 g/dia VO,
quando há confirmação da infecção materna
> Nos casos em que não é confirmada infecção fetal, recomenda-
se manter a terapêutica com espiramicina até o fim da gestação
- Caso infecção fetal seja comprovada, deve-se iniciar o tratamento
com pirimetamina (25 mg/dia), sulfadiazina (4 g/dia) e ácido folínico
(15 mg 3x/semana)
> Sulfadiazina deve ser interrompida após as 34 semanas pelo
risco de infecção neonatal
> Intercalar o esquema -> 3 semanas triplo e 3 semanas com
espiramicina
- T. gondii -> Parasita intracelular obrigatório com dois estágios no ciclo
de vida (felino e não felino)
- Infecção humana é adquirida com a ingestão de carne crua ou mal-
cozida, contato com oocistos a partir de fezes de gato, solo ou água
INFECÇÃO MATERNA E FETAL
- A maioria das infecções agudas é assintomática em pacientes
imunocompetentes
- Em alguns casos, sintomas maternos podem incluir fadiga, febre, dor
de cabeça, mialgia e, em algumas vezes, rash macropapular e
linfadenopatia cervical posterior
- Infecção em mulheres imunocomprometidas pode ser severa e a
reativação pode causar encefalite, reticoroidite e lesões em massa
- Incidência e severidade de toxoplasmose fetal dependem da idade
gestacional no período da infecção
> Risco aumenta com o aumento da IG -> 15% com 13 semanas,
44% com 26 semanas e 71% com 36 semanas
> A severidade da infecção fetal é maior no início da gestação
- A maioria dos RN infectados é assintomática ao nascimento
- Quando há sintomas, eles incluem baixo peso ao nascer,
hepatoesplenomegalia, icterícia e anemia
> Alguns RNs apresentam doença neurológica primária com
calcificações intracranianas e hidrocefalia e microcefalia; muitos
desenvolvem corioretinite e dificuldades de aprendizagem
> Tríade clássica: corioretinite, calcificações intracranianas e
hidrocefalia
RASTREAMENTO E DIAGNÓSTICO
- IgG + (infecção passada) confirmado antes da gestação não confere
risco ao feto -> Seguimento pré-natal normal
- IgM + e IgG reagente ou não reagente (infecção aguda) -> Seguir para
tratamento materno
PATOGÊNESE E TRANSMISSÃO
- Causadas pela espiroqueta T. pallidum
- Estágios iniciais incluem sífilis primária, secundária e sífilis latente
precoce
> São associados a níveis mais altos de espiroquetas e maior nível
de transmissão
- Sífilis materna pode causar diversos danos fetais
> Espiroquetas cruzam a placenta para causar infecção congênita,
também pode ser transmitida pelo contato com espiroquetas por
meio de lesões da pele no momento de parto
- Infecção fetal se desenvolve em >50% dos casos não tratados de sífilis
precoce e em 10% dos casos de doença latente
SÍFILIS MATERNA
- Primária: cancro duro que se desenvolve no local de inoculação;
resolve espontaneamente em 2-8 semanas
- Secundária: disseminação das espiroquetas; manifestações em 4-10
semanas após o aparecimento do cancro e incluem anormalidades
dermatológicas
HIV
- Na ausência de intervenção, a transmissão vertical situa-se em torno
de 25-30% -> A taxa aumenta em gestantes sintomáticas
- Latente: desenvolve-se quando a infecção não é tratada, mas as
manifestações clínicas se resolvem
- Teciária: doença lentamente progressiva que afeta qualquer órgão ou
sistema
SÍFILIS CONGÊNITA
- Infecção materna pode levar a TPP, morte fetal, restrição de
crescimento fetal ou infecção fetal
- O feto desenvolve anormalidades hepáticas que são seguidas por
anemia e trombocitopenia, depois ascite e hidropsia
- O RN pode ter icterícia com petéquiasou púrpuras, linfadenopatia,
retinite, pneumonia, miocardite, nefrose ou acometimento ósseo
- Placenta apresenta-se aumentada e pálida
- Sífilis recente (diagnóstico até os 2 anos)
> Costuma apresentar-se semelhante à sífilis secundária;
exantema bolhoso, hepatoesplenomegalia, anemia hemolítica,
icterícia e osteocondrite dolorosa
- Sífilis tardia (diagnóstico após os 2 anos)
> Alterações neurológicas (surdez), cerdite intersticial, periortite,
tíbia em sabre, dentes de Hutchinson
RASTREAMENTO E DIAGNÓSTICO PRÉ-NATAL
- Diagnóstico pode ser realizado por meio de pesquisa direta do agente
na lesão primária ou secundária utilizando-se campo escuro
- Sorologia -> VDRL e RPR
> VDRL é mais usado no pré-natal; torna-se + 5-6 semanas após a
infecção
> Recomenda-se a coleta do exame na primeira consulta pré-
natal, entre 28 e 32 semanas de gestação e no período periparto
- Confirmação do diagnóstico com teste treponêmico -> FTA-ABs, MHA-
TP
TRATAMENTO
- Objetiva erradicar a bactéria e prevenir sífilis congênita
- Indicado sempre que há VDRL +
- Penicilina G
> Estágios iniciais: 2,4 milhões de UI IM em dose única
> Estágios tardios: 2,4 milhões de UI IM 3 doses em 3 semanas
- Para neurossífilis: penicillina G cristalina 3-4 milhões UI, IV a cada 4
horas por 10-14 dias, seguido de benzatina 2,4 milhões de UI IM
semanalmente por 3 semanas
- SEMPRE tratar parceiros
- Controle da transmissão vertical -> Qualidade do pré-natal, profilaxia
antirretroviral periparto e suspensão do aleitamento materno
TRANSMISSÃO VERTICAL
- 2/3 dos casos ocorrem durante o trabalho de parto e o parto; 1/3
ocorre por transmissão intrauterina, principalmente nas últimas
semanas de gestação
- Fatores de risco
> Carga viral elevada, ausência de tratamento com TARV,
vaginose, sífilis, uso de drogas ilícitas, relações sexuais sem
preservativo, prematuridade, baixo peso ao nascer,
procedimentos obstétricos invasivos, bolsa rota há mais de 4
horas, trabalho de parto prolongado e parto vaginal
instrumentado
- Prevenção:
> TARV ao longo da gestação, zidovudina (AZT) PE anteparto, AZT
xarope para o RN
> Contraindicação à amamentação
TRIAGEM SOROLÓGICA E DIAGNÓSTICO
- O rastreamento durante a gestação deve ser feito por meio de testes
capazes de identificar anticorpos anti-HIV 1 e 2
- Duas etapas
> Rastreamento (elisa pode apresentar falso +)
> Teste confirmatório (detecção de antígenos virais)
TARV EM GESTANTES
- Utilização de TARV potente diminui a carga viral na gestante
infectada, reduzindo a transmissão vertical
- Para pacientes que não estão em tratamento, preconiza-se a
introdução da TARV a partir de 14 semanas de gestação, mas algumas
situações justificam a introdução imediata da TARV (pacientes
sintomáticas e CD4 < 350 células/mm3)
- TARV deve incluir 3 drogas pertencentes a 2 classes diferentes
- Pacientes que iniciaram a gestação em uso de TARV devem manter o
mesmo esquema -> Efavirenz deve ser substituído
ACOMPANHAMENTO PRÉ-NATAL
- Abordagem inicial: orientação sobre transmissão vertical,
investigação do status sorológico do parceiro, uso de substâncias
ilícitas, avaliação de comorbidades, infecções oportunistas, tempo de
diagnóstico da doença, uso prévio de TARV ou outros medicamentos,
antecedentes obstétricos
- Maior risco de complicações obstétricas -> Prematuridade, pré-
eclâmpsia, DMG e RCF
- Recomenda-se vacinação de rotina
> Evitar se CD$ < 200 células/mm3 ou gestantes no último mês de
gestação
- Profilaxia de infecções oportunistas
PROFILAXIA NO MOMENTO DO PARTO
- A paciente deve receber zidovudina IV desde o início do trabalho de
parto até o clampeamento do cordão
> Cesariana eletiva -. AZT utilizada por 3 horas antes da cirurgia
- Na falta de AZT injetável, a profilaxia pode ser feita por VO
VIA DE PARTO
- Determinada pela CV da paciente com 34 semanas de IG, desde que
esteja em uso de TARV combinada
> CV < 1000 cópias/mL -> Via de parto obstétrica
> CV > 1000 cópias/mL -> Cesariana eletiva com 38 semanas
- Pacientes que fazem uso de enfuvirtida não devem ter parto vaginal
- Diagnóstico tardio durante o PN -> Iniciar imediatamente a TARV e
programar cesárea eletiva com 38 semanas
- Diagnóstico na admissão na maternidade -> Introdução imediata de
AZT IV; trabalho de parto avançado - conduzir; dilatação < 4 cm, bolsa
íntegra ou tempo de rotura de membranas < 2h - cesariana
- TPP -> Não existe contraindicação à tocólise ou à realização de
corticoterapia para maturação pulmonar, manter AZT IV enquanto a
paciente apresentar dinâmica uterina
- RPMO -> Não há consenso
- RN -> Evitar aspiração de vias aéreas; limpeza imediata das secreções
e sangue visíveis com compressa úmida, banho em água corrente,
contraindicação à lactação, profilaxia com AZT xarope