TÓPICOS ESPECIAIS EM FISIOTERAPIA NOÇÕES DE BIOESTATÍSTICA III

Prévia do material em texto

TÓPICOS ESPECIAIS EM FISIOTERAPIA NOÇÕES DE BIOESTATÍSTICA III
OLÁ!
Ao final desta aula, o aluno será capaz de:
1- Entender as bases e o uso da Estatística Inferencial;
2- Definir os resultados das análises estatísticas mais frequentes;
3- Interpretar o valor p.
1 Estatística inferencial
Conceito 
Segundo o dicionário, a palavra inferência significa "dedução, conclusão". A Estatística Inferencial é o ramo da Estatística que tem como objetivo encontrar relações entre as variáveis de um estudo.
Aplicação
Sempre que queremos tirar conclusões sobre uma amostra, devemos realizar uma análise estatística, para podermos responder à pergunta: "há evidência amostral suficiente para suportar minha hipótese?”. Por exemplo: se você quer provar na sua pesquisa que um método de Fisioterapia é melhor que o outro, deve se perguntar: "dado o número amostral usado, posso dizer que há uma diferença estatisticamente significativa"?
Procedimentos 
Na inferência estatística, são dois os procedimentos principais: a estimação de parâmetros populacionais (probabilidades, médias, desvios padrões etc.) e o teste de hipótese. Uma hipótese é uma afirmativa sobre uma propriedade da população. Um teste de hipótese (também chamado de teste de significância) é um procedimento utilizado para testar uma afirmativa sobre uma propriedade da população.
Existe uma regra importante que devemos levar sempre em consideração: a chamada "regra do evento raro" (TRIOLA, 2005, p. 284): Se, sob uma dada suposição, a probabilidade de um evento observado particular é excepcionalmente pequena, concluímos que a suposição provavelmente não é correta. 
Com essa regra, vamos elaborar os testes de hipótese, na tentativa de distinguir os resultados que podem facilmente ocorrer por acaso dos altamente improváveis de ocorrer por acaso.
2 Fundamentos dos testes da hipótese
Guiados pelos testes de hipótese, podemos decidir se devemos rejeitar ou deixar de rejeitar H0. 
Hipótese Nula ( Ho) - é uma afirmativa, colocando que o valor de algum parâmetro populacional (média, desvio-padrão, proporção) é igual a um valor especificado. H0; é uma frase que afirma não haver diferença significativa entre o valor assumido e a média populacional.!
Hipotese Alternativa ( H1) - é a afirmativa de que o parâmetro em questão tem um valor que difere da H0. H1 discorda em relação à H0 (há diferença significativa).
Repare também que sempre dizemos "não rejeitar" ou "rejeitar" a hipótese nula, mas nunca dizemos "aceitamos". Isto porque, em ciência, nada é verdade absoluta! Uma coisa que pode ser verdade hoje pode não ser amanhã.
Achou difícil? 
Então, vamos ver exemplos.
Vamos supor que você desenvolverá uma pesquisa para verificar se a prevalência de lombalgia em crianças ultrapassa os 20% da população. Logo, você lança as hipóteses a serem testadas:
H0: a lombalgia em crianças não ultrapassa os 20% da população.
H1: a lombalgia em crianças ultrapassa os 20% da população.
Após o teste de hipótese, vamos decidir se rejeitamos a hipótese nula, ou se não rejeitamos a hipótese nula. Note que, se decidimos "rejeitar" H0, ficamos com H1. 
Vejamos um segundo exemplo.
Um grupo de alunos preparou um trabalho para verificar se há diferença significativa no condicionamento aeróbio de praticantes de pilates e de musculação.
Da mesma forma que no exemplo 1, realizaremos um teste de hipótese, para decidirmos pela rejeição ou não rejeição da hipótese nula. 
Agora, como fazemos para decidir se ficamos ou não com a hipótese nula? É aqui que entra o valor p.
H0: não há diferença no condicionamento entre praticantes de pilates e musculação. 
H1: há diferença no condicionamento entre praticantes de pilates e musculação.
3 Valor P e nível de significância
O valor p é um parâmetro frequentemente usado em artigos científicos na área da saúde. Ele está estritamente relacionado com a significância estatística dos resultados de uma pesquisa e com o teste de hipótese.
O valor p é a probabilidade de se obter um resultado extremo ou muito extremo do observado na pesquisa, caso a hipótese nula seja verdadeira. De forma mais simples, podemos dizer que o valor p é a probabilidade de se observar um resultado ao acaso.
Antes de mais nada, é importante lembrar que sempre que realizamos um teste de hipótese, também escolhemos um nível de significância, que chamamos de valor alfa (valor α). Ele dá a probabilidade de incorretamente rejeitarmos a hipótese nula quando ela é verdadeira. Devemos escolher um valor pequeno de α, pois é claro que não queremos rejeitar a hipótese nula se ela for verdadeira, correto? Nas pesquisas em saúde, o valor mais usado é 0,05. Muitos artigos colocam o α como sendo 95%. Na verdade, esta tem o significado oposto: nesse caso, estamos dizendo que temos 95% de chance de rejeitar a hipótese nula acertadamente.
Os testes de hipótese vão lhe apresentar um valor p. Sempre que o valor p for maior que 0,05 (o valor α a princípio assumido na maioria dos estudos em nossa área), então não rejeitamos nossa hipótese nula. Caso o valor p seja menor do que 0,05, podemos rejeitar a hipótese nula e ficar com a hipótese alternativa. 
Para entender melhor, vamos aos exemplos:
Um estudo visa demonstrar o efeito do método de terapia manual Maitland no ganho de amplitude de movimento. 
Logo, os pesquisadores lançam as hipóteses:
H0: não há efeito do Maitland na amplitude do movimento.
H1: há efeito do Maitland na amplitude do movimento. 
Um teste estatístico é realizado, com valor α = 0,05. O valor p obtido foi de 0,07.
Decisão: não rejeitamos a hipótese nula, ou seja, ficamos ainda com a hipótese de que não há efeito do Maitland na amplitude de movimento. Isto significa que 7% do resultado obtido pode ter acontecido ao acaso. Se assumirmos anteriormente que só rejeitaríamos a hipótese nula com menos que 5%, claro que ficamos com a hipótese nula.
Um grupo de pesquisadores quer verificar se idosos que realizam caminhadas matinais diariamente possuem maior qualidade de vida do que os idosos que caminham apenas à noite. As hipóteses lançadas são:
H0: não há diferença na qualidade de vida entre idosos que caminham de dia e idosos que caminham à noite.
H1: há diferença na qualidade de vida entre idosos que caminham de dia e idosos que caminham à noite.
Após a realização do teste de hipótese, com valor α = 0,05, obtém-se um valor de p = 0,01.
Decisão: rejeitamos a hipótese nula, ou seja, ficamos ainda com a hipótese alternativa de que há diferença na qualidade de vida entre idosos que caminham de dia e idosos que caminham à noite. O valor de p obtido foi de 0,01, ou seja, 1% do resultado obtido pode ter ocorrido ao acaso. Por isso, podemos rejeitar a hipótese nula e ficar com a alternativa.
4 Alguns testes estatísticos (de hipóteses)
Um pesquisador deve ter uma noção de qual teste estatístico deve utilizar para verificar suas hipóteses, mesmo que não seja um expert em Estatística. 
Da mesma forma, você que é aluno deve entender pelo menos o básico desse processo, para saber interpretar bem os resultados de uma pesquisa.
Testes Paramétricos 
Têm como base parâmetros da amostra, como média e desvio padrão. Esse tipo de teste exige que nossa amostra tenha distribuição normal (lembra a nossa aula anterior?). Principalmente quando nossa amostra possui menos do que 30 indivíduos, temos que primeiramente verificar sua normalidade, para depois aplicar um teste paramétrico.
Quando nossa amostra ultrapassa 30, podemos assumir, pelo Teorema do Limite Central, que ela se aproxima de uma normal, e aí sim, aplicamos um teste paramétrico. Existem testes estatísticos que verificam se nossa amostra possui uma distribuição normal. É o caso de uma versão do teste Kolmogorov-Smirnov e do teste de Shapiro-Wilks.
Testes não paramétricos 
Não usam parâmetros da amostra. Eles são os testes de escolha quando não podemos assumir normalidade de nossa amostra. Por exemplo: quando N < 30.
Também temos que definir o tipo de variável com que estamos trabalhando: se nominal, ordinal ou numérica (como vimos na aula 4).
Quando estamoscomparando dois grupos, também temos que saber se estamos lidando com amostras pareadas (dependentes) ou não pareadas (independentes).
Pareada - Dizemos que nossa amostra é pareada quando estamos comparando o mesmo grupo de pessoas, em dois ou mais períodos de tempo diferentes, usualmente quando estamos avaliando o efeito de alguma intervenção no antes e no depois.
Não pareada - Já quando estamos comparando dois ou mais grupos diferentes (independentes), estamos frente a uma amostra não pareada (independente). Clique para ver testes.
5 Correlação e regressão linear
Duas importantes análises estatísticas são a correlação e a regressão linear. Muitas vezes, queremos saber o quanto duas ou mais variáveis se correlacionam.
Por exemplo: sabemos que quanto maior a intensidade de uma atividade física, maior será a frequência cardíaca da pessoa, correto? 
Mas se perguntarmos qual seria a intensidade dessa correlação, você diria o quê? 
Para isso, existem os chamados coeficientes de correlação.
Nesta aula, vamos estudar o coeficiente de correlação linear (r), que "mede a intensidade da relação linear entre os valores quantitativos emparelhados x e y em uma amostra" (TRIOLA, 2005, p. 382), também conhecido como Coeficiente de Pearson, em homenagem a Karl Pearson (1857 - 1936).
6 Coeficiente de Pearson 
Para analisar a relação entre duas variáveis de uma mesma amostra, usamos o gráfico de espalhamento (conforme visto na aula 4). Após uma análise desse gráfico, se a relação entre as variáveis for linear, podemos estimar o Coeficiente de Pearson (r) para verificar o quão forte é essa relação.
R = -1 Quando r = -1, isto significa uma correlação perfeita negativa.
R = 0 Quando r = 0, significa que não há nenhuma correlação entre as variáveis.
R = 1 Quando r = 1, temos uma correlação perfeita positiva. Vamos ver alguns exemplos.
O r pode assumir qualquer valor entre -1 e 1.
Vamos ver alguns exemplos?
R = -1
Uma pesquisa verificou se há correlação entre a qualidade de vida e o nível de estresse em estudantes de Fisioterapia. Uma escala de 0 a 100 mediu as duas variáveis.
Repare no seguinte: quanto maior o nível de estresse (eixo x), menor a qualidade de vida (eixo y), não é isso? 
Portanto, se calcularmos r, esperamos encontrar um valor negativo. Nesse exemplo, obtemos um r = -0,80 (correlação forte negativa, pois foi próximo a -1). 
Alunos de Fisioterapia realizaram um estudo para verificar se o fato de obter uma boa avaliação no teste de alcance funcional em idosos significa melhor qualidade de vida. Os resultados estão demonstrados a seguir:
E agora, o que você conclui? Se você disse que, quanto maior o teste de alcance funcional, melhor a qualidade de vida do idoso, tem toda a razão! 
O valor de r calculado foi de 0,80 (correlação forte positiva, pois foi próximo a 1).
7 Análise de regressão linear
Para os dois exemplos vistos, podemos fazer uma análise de regressão linear, que é a descrição matemática da relação entre duas variáveis. A equação de regressão pode ser calculada, e é expressa uma relação entre:
X Chamada de variável independente ou variável preditora.
Y Conhecida como variável dependente ou variável resposta.
Tipicamente, uma equação de regressão linear tem a forma y = mx + b, ou seja, é uma reta.
Note que os gráficos possuem uma reta que demonstra a relação linear entre as duas variáveis estudadas. Essas retas são desenhadas a partir de equações de regressão. Essa análise estatística também gera um parâmetro que é o coeficiente de determinação. Este nada mais é do que o Coeficiente de Pearson ao quadrado. Para o exemplo 1, ou seja, relação qualidade de vida (QV) e nível de estresse (NE), podemos usar a equação:
QV = -1,0153 .NE +121,01 
R2 = 0,64 
Ou seja, podemos predizer a qualidade de vida usando o nível de estresse como variável na equação. O cálculo do R2 nos diz que, para a amostra estudada, o nível de estresse explica 64% da variação na qualidade de vida.
Para o exemplo 2, ou seja, relação qualidade de vida (QV) e teste de alcance funcional (TAF), podemos usar a equação: 
QV - -1,7 7 18 .1:4F +61,121 
R2 = 0,63 
Isto é, podemos predizer a qualidade de vida usando o teste de alcance funcional como variável na equação. O cálculo do R2 nos diz que, para a amostra estudada, o teste de alcance funcional explica 63% da variação na qualidade de vida.
O que vem na próxima aula 
Na próxima aula, você estudará sobre os assuntos seguintes:
Elaboração da pergunta clínica ou problema de pesquisa;
Delineamento de estudos clínicos;
Vieses na ciência.
CONCLUSÃO
Nesta aula, você:
Entendeu as bases e o uso da Estatística Inferencial;
Definiu como interpretamos os resultados das análises estatísticas;
Aprendeu como interpretamos o valor p.
TÓPICOS ESPECIAIS EM FISIOTERAPIA DELINEAMENTO DE ESTUDOS CLÍNICOS
OLÁ!
Ao final desta aula, o aluno será capaz de:
1- Elaborar uma pergunta clínica;
2- Distinguir os diferentes tipos de estudos clínicos e de vieses em ciência.
1 A pergunta clínica
Como vimos na aula 2, a pergunta clínica é a transformação da necessidade de se obter uma informação clínica numa pergunta que possa ser respondida. 
Ela é muito importante, pois guiará você na escolha do melhor tipo de estudo para ser desenvolvido. 
São quatro os componentes principais de uma pergunta clínica, conhecidos como PICO:
1) Paciente ou problema (patient/problem);
2) Intervenção (intervention);
3) Comparação de intervenção (opcional) (comparison);
4) Resultados (desfecho clínico) (outcome).
Vamos ver alguns exemplos para entender esses conceitos
"Em idosos institucionalizados, a aplicação de um protocolo de cinesioterapia (em comparação com o simples caminhar matinal diário) melhora a qualidade de vida desses indivíduos?"
Podemos dizer que esta foi uma pergunta PICO, porque temos...
· Paciente: "Em idosos institucionalizados" 
· A intervenção: "a aplicação de um protocolo de cinesioterapia" 
· A comparação de intervenção: "em comparação com o simples caminhar matinal diário"
· Os resultados : “melhora a qualidade de vida desses indivíduos?"
"Em universitários saudáveis, uma rotina de educação em saúde pode reduzir a incidência de cervicalgia?"
Essa pergunta também é PICO
· Paciente: "Em universitários saudáveis" 
· A intervenção: "uma rotina de educação em saúde" 
· Os resultados: "pode reduzir a incidência de cervicalgia?"
Note que não tivemos o componente "comparação de intervenção", o que não invalida a questão.” 
Após a escolha de um tema de pesquisa, devemos sempre elaborar uma pergunta clínica PICO, para estarmos mais embasados na hora de propor um estudo específico
2 Delineamento de estudos clínicos
Geralmente, existem três enfoques principais para o desenvolvimento de estudos na área da saúde. São eles (PEREIRA, 1995):
Estudo (ou relato) de caso(s)
Geralmente usado para uma avaliação inicial de problemas ainda mal conhecidos, o estudo de caso acompanha um ou poucos indivíduos para descrever o perfil de suas principais características. 
Na Fisioterapia, é muito comum, uma vez que cada paciente, mesmo com patologia similar, pode apresentar quadros clínicos diferentes, e responder diferentemente a uma estratégia terapêutica, o que torna o relato desse caso muito atraente para a comunidade científica.
Apesar de ser fácil e de baixo custo, possui diversas limitações, dentre elas a quantidade e seleção da amostra (é o pesquisador que escolhe o paciente do estudo), certa dose de subjetividade na apreciação dos fatos e falta de indivíduos-controle.
Investigação laboratorial
Nas investigações em laboratório, reduzimos o grau de subjetividade com as aferições sob constante controle. Muitas vezes focamos essas pesquisas com animais, por questões éticas. As hipóteses podem ser facilmente testadas. O único problema é a questão da extrapolação dos resultados de animais para seres humanos. 
Para comprovar o efeito de uma intervenção no ser humano, não podemos realizar pesquisas apenas em animais.
Pesquisa populacional
A epidemiologia (assunto da aula 8) e diversas áreas da saúde trabalham muito com esse tipode enfoque, que pode ser dividido em estudos descritivos, analíticos e ecológicos.
População de estudo é a totalidade de pessoas das quais se podem coletar os dados, e deve representar o grupo de interesse do qual se deseja inferir algo (ou tirar conclusões). Já a amostra é um subconjunto dessa população, uma vez que não é viável coletar dados com todos os indivíduos de determinado universo. A amostra deve, portanto, ser representativa da população de estudo.
2.1 Estudos descritivos
O estudo descritivo tem como objetivo único e exclusivo informar quantitativamente sobre a distribuição de um evento na população. Não se tem um grupo controle, daí serem conhecidos como sendo estudos não controlados.
Principais queixas álgicas de pacientes de clínicas-escola " - Novamente, estamos apenas objetivando verificar quais são as queixas álgicas de maior prevalência nas clínicas.
Incidência de lombalgia em universitários" - Estamos preocupados apenas em saber quantos universitários desenvolvem lombalgia ao longo de determinado período em uma Universidade.
O estudo descritivo se preocupa apenas em quantificar uma determinada situação, em uma população específica.
2.2 Estudos analíticos
O estudo analítico tenta verificar hipóteses e encontrar relações de causa e efeito, ou, no caso da epidemiologia, relações de exposição e doença. Nesses estudos, temos a presença do grupo controle, que serve como comparação dos resultados.
As investigações analíticas podem ser divididas em quatro tipos de estudos. Vamos abordar cada um deles a seguir.
• Estudo experimental do tipo Ensaio Clínico Randomizado (ECR) 
Já falamos anteriormente sobre os ECRs. Nesse tipo de estudo, parte-se da causa para saber o efeito. Os voluntários são aleatoriamente designados para grupos específicos: grupo de estudo e grupo controle. Após a intervenção, os voluntários são avaliados para comparar os resultados dos grupos. 
Por exemplo: se queremos saber se o alongamento irá reduzir queixas álgicas na região lombar, o que podemos fazer? 
Primeiramente, vamos recrutar voluntários com dores na região lombar para compor uma amostra. A seguir, dividiremos em grupo alongamento e grupo controle (através de sorteio, ou seja, aleatoriamente). Avaliaremos as dores antes e depois da intervenção em ambos os grupos, e compararemos os desfechos dos dois grupos. 
Ou seja, os ECRs nos respondem se uma intervenção tem efeito em determinada situação. É o estudo de maior confiabilidade e importância na ciência, pois é capaz de responder as questões sobre causa-efeito. 
Algumas vantagens: alta credibilidade; possibilidade de planejamento anterior da pesquisa; possibilidade de intervenção dissimulada (placebo); interpretação simples dos resultados. 
Algumas desvantagens: questões éticas; os pacientes podem deixar de receber tratamento potencialmente benéfico ou são expostos a um procedimento que pode ser maléfico; requer estrutura técnica razoável.
• Estudo de coorte 
No estudo de coorte, também se parte de uma causa para definir o efeito. A diferença está na alocação dos voluntários nos grupos, que não é feita de forma aleatória. Basicamente, trata-se de acompanhar dois grupos ("expostos" e "não expostos"), durante determinado tempo, e comparar os desfechos clínicos. 
O estudo coorte pode ser prospectivo e retrospectivo ou histórico. 
Prospectivo é o mais comum, onde o investigador acompanha o desenrolar da pesquisa - em direção ao futuro. 
Retrospectivo - a exposição ou doença já aconteceu, e o investigador coletará os dados de interesse em arquivos ou por anamnese. 
Histórico: a exposição ou doença já aconteceu, e o investigador coletará os dados de interesse em arquivos ou por anamnese. 
Um exemplo seria verificarmos o fato de fumantes desenvolverem câncer de pulmão em determinada cidade. O pesquisador selecionaria um grupo de pessoas que fumam ("expostos") e um grupo de não fumantes ("não expostos"), e assim os acompanharia com avaliações periódicas, para saber se o fato de fumar (causa) levaria ao desenvolvimento de câncer (efeito). 
Algumas vantagens: sem problemas éticos; seleção dos controles relativamente simples; muitos desfechos clínicos podem ser investigados ao mesmo tempo; fácil planejamento. Algumas desvantagens: alto custo (especialmente nos estudos de longa duração); perda de segmento pode ser grande (voluntários que abandonam a pesquisa); possibilidade de mudança de hábitos dos voluntários durante o período da pesquisa; presença de vieses (abordaremos o assunto em breve).; 
Quando um investigador quer partir do efeito para saber a causa, ele opta pelo estudo de caso-controle. É uma pesquisa etiológica retrospectiva, feita de trás para frente, só podendo ser realizada após a consumação do fato. 
Nessas pesquisas, pessoas escolhidas por ter uma doença (casos) são comparadas com pessoas escolhidas por não terem a doença (controles), para investigar os possíveis fatores de risco que contribuem para o aparecimento da doença.; 
Geralmente usado para responder à pergunta: "Quais são causas da doença"? Vamos supor que queremos saber quais são os fatores de risco para o desenvolvimento de escoliose em adolescentes.;
O investigador seleciona um grupo de adolescentes com escoliose e outro grupo sem escoliose significativa; em seguida, avalia os dois grupos, e tira conclusões sobre as possíveis causas (fatores de risco). 
Algumas vantagens: os resultados são obtidos rapidamente; baixo custo; possibilidade de investigar diversos fatores de risco ao mesmo tempo; sem necessidade de acompanhamento; método prático. 
Algumas desvantagens: somente os casos novos devem ser incluídos na investigação (para evitar vieses); a seleção do grupo controle é difícil; os dados de exposição do passado podem ser inadequados (anamneses mal elaboradas, avaliações inadequadas, dados questionáveis); presença de vieses.
 • Estudo transversal 
Também conhecido como estudo seccional, corte ou corte-transversal, representa a pesquisa populacional mais simples. Com esse estudo, a relação exposição-doença (causa-efeito) é examinada em uma dada população, em um momento particular. É como se fornecesse um retrato da atual situação estudada. Assim, é um método de escolha quando se quer detectar a frequência da doença e de fatores de risco, ou mesmo identificar grupos mais ou menos afetados em uma população.
 Um pesquisador gostaria de saber se o fato de trabalhadores terem desenvolvido alguma doença osteoarticular tem relação com a intensidade de trabalho manual em postura inadequada em uma fábrica. Logo, ele seleciona um grupo de trabalhadores de uma fábrica, levanta dados sobre o aparecimento de doenças osteoarticulares, juntamente com dados sobre a intensidade do trabalho manual em postura inadequada, e verifica se há relação. 
Note que o pesquisador está fazendo um "retrato" da situação da fábrica naquele momento, não tendo nenhum tipo de acompanhamento. 
Algumas vantagens: simples e de baixo custo; rápido; objetividade na coleta de dados; sem segmento de pessoas; muitas vezes o único tipo de estudo viável em determinada ocasião. Algumas desvantagens: condições de baixa prevalência exigem amostras maiores para se detectar relações/associações; pacientes curados ou falecidos não aparecem na amostra; dados de exposição atual podem não representar uma exposição passada; resultados de hoje podem não representar uma associação real em outros períodos no tempo (passado ou futuro).
• Estudos ecológico
Os estudos que aprendemos até aqui utilizam o indivíduo como unidade de observação. Quando temos um grupo de indivíduos como unidade de observação, estamos lidando com os chamados estudos ecológicos. Esses estudos são pesquisas que trabalham com dados estatísticos. 
Por exemplo: pesquisas internacionais que mostram correlação entre dois fatores de risco, fazendo uso de dados estatísticos de diversos países. 
Apesar de serem de baixo custo, simples e rápidos, e de fornecerem conclusões mais generalizáveis para uma população, não se pode ter acesso a dados individuais. Os dados são provenientes dediferentes fontes, sem controle nenhum da metodologia aplicada. Há a possibilidade da presença de vieses, e uma dificuldade de gerar uma análise estatística com os dados.
3 Vieses na ciência
Lembre-se sempre: não há nenhuma metodologia, nenhum estudo sequer, 100% livre de falhas ou desvantagens. Sempre existirá algo que põe os resultados obtidos à prova de questionamentos e críticas. Por isso, é importante que você saiba quais são as principais fontes de erro em pesquisas, para ter uma leitura mais crítica de um artigo, ou mesmo para elaborar adequadamente seu projeto de pesquisa.
Nesse contexto, um viés é um erro sistemático, vício ou tendenciosidade, também conhecido pelo termo em inglês: bias. Esse viés pode ser introduzido na pesquisa em qualquer etapa do estudo.
Viés de seleção - É alguma distorção devida a diferenças sistemáticas entre as características dos indivíduos incluídos no estudo e daqueles que não o são. Isso ocorre muito, por exemplo, quando usamos uma amostra muito pequena, pois ela pode não representar adequadamente a população de estudo. Também é considerada viés de seleção alguma falha no método de seleção da amostra, perdas na amostra durante o estudo, não resposta de alguns voluntários ou não equivalência de características entre grupos.
V i é s d e aferição - Também chamado de viés da informação ou da observação, consiste no erro sistemático de diagnóstico de um evento (relacionado a erros nas medidas ou na coleta de dados). Erro sistemático é quando definimos de forma inadequada as variáveis de estudo; quando usamos instrumentos de medida de baixa validade e confiabilidade; quando os avaliadores não são treinados adequadamente para realizar as medidas; respostas erradas de voluntários que respondem a um questionário.
V i é s d e confundimento - Erro sistemático que acontece quando os resultados de uma associação entre dois fatores podem ser imputados a um terceiro fator (variável de confundimento) que não foi levado em consideração no estudo. Esse viés ocorre quando nos esquecemos de considerar algum parâmetro que age sobre o desfecho clínico, ou quando temos uma análise estatística inadequada ou ausente.
3.1 E como controlamos a presença dos vieses? 
Fase de Planeamento 
Primeiramente, na fase de planejamento do estudo, podemos elaborar um projeto de pesquisa que evite ao máximo a existência dos vieses, em todas as etapas da pesquisa. 
Fase de Execução 
Na fase de execução do estudo, um pouco de cuidado irá gerar resultados bem mais contáveis. Por exemplo: se você vai coletar dados com entrevistas, nada melhor do que treinar as pessoas que irão entrevistar os voluntários, para que todos sejam igualmente abordados e avaliados. 
Fase de Análise de Dados 
Finalmente, na fase de análise de dados, podemos usar diversos testes estatísticos para isolar os efeitos de algumas variáveis, verificar associações significativas etc., conforme discutimos nas aulas de Bioestatística.
 O que vem na próxima aula Na próxima aula, você estudará sobre os assuntos seguintes: 
• Epidemiologia clínica e conceitos de morbidade e mortalidade; 
• Relações entre saúde e doença e causalidade em epidemiologia; 
• Medidas de associação em estudos clínicos. 
CONCLUSÃO Nesta aula, você: 
• Entendeu como elaborar uma pergunta clínica; 
• Distinguiu os diferentes tipos de estudos clínicos e de vieses na ciência.
TÓPICOS ESPECIAIS EM FISIOTERAPIA
NOÇÕES DE EPIDEMIOLOGIA CLÍNICA
OLÁ!
Ao final desta aula, o aluno será capaz de:
1- Identificar os conceitos mais importantes de Epidemiologia Clínica;
2- Reconhecer a importância do conceito de causalidade em Epidemiologia;
3- Distinguir algumas medidas de associação em Epidemiologia.
1 Epidemiologia
Epidemiologia pode ser simplesmente definida como o estudo daquilo que afeta a população. No entanto, um conceito mais abrangente é dado por Pereira (1995, p. 3) como o 
"ramo das ciências da saúde que estuda, na população, a ocorrência, a distribuição e os fatores determinantes dos eventos relacionados com a saúde".
Geralmente, a Epidemiologia é aplicada para descrever as condições de saúde de determinada população, investigar os fatores que influenciam estas condições e avaliar o impacto de ações em saúde.
Essas investigações serão confiáveis se realizarem uma correta seleção da população/amostra, se aferirem adequadamente as variáveis de estudo e, principalmente, se controlarem os vieses.
Como profissional da saúde, o fisioterapeuta deve conhecer as bases dessa área do conhecimento. 
A Epidemiologia proporciona um aprimoramento do raciocínio clínico e desenvolve o senso crítico.
Uma vez que representa uma figura importante nesse contexto, o fisioterapeuta tem preocupação e responsabilidade pela saúde pública, além de poder, no futuro, ser um pesquisador em Epidemiologia.
2 Epidemiologia Clínica
Quando falamos de Epidemiologia Clínica, estamos nos referindo a uma das aplicações da Epidemiologia, que consiste no uso de princípios e métodos para solucionar problemas encontrados na Medicina Clínica. 
Suas abordagens passam pela análise do processo saúde x doença, diagnóstico, frequência da doença, fatores de risco, análise etiológica, prognóstico e tratamento de doenças.
3 Saúde x doença
Saúde e doença vêm sendo erroneamente conceituadas através dos tempos. 
Por exemplo: quem nunca ouviu falar no senso comum que "saúde é a ausência de doença", e "doença é a ausência de saúde"? 
Pois bem, a Organização Mundial de Saúde (OMS), em 1948, definiu saúde como "um completo estado de bem-estar físico, mental e social, e não meramente ausência de doença" (PEREIRA, 1995, p. 30).
3.1 Doença
Uma doença seria algo que altere esse bem-estar completo do indivíduo, de alguma forma. Ela pode progredir segundo cinco categorias, a chamada história natural da doença (PEREIRA, 1995).
· Evolução aguda, rapidamente fatal; 
· Evolução aguda, clinicamente evidente e com rápida recuperação (na maioria dos casos); 
· Evolução sem alcançar o limiar clínico, ou seja, o indivíduo não demonstra sintomas; 
· Evolução crônica, que progride com êxito fatal; 
· Evolução crônica, com períodos assintomáticos.
Estágios da doença 
Além disso, toda doença pode passar por estágios bem definidos. São eles:
- Fase inicial (ou de suscetibilidade): Quando há condições para a doença aparecer no indivíduo; 
- Fase patológica pré-clínica: Quando a doença está no estágio de ausência de sintomas; 
- Fase clínica: Quando aparecem os sintomas da doença; 
- Fase de incapacidade residual: Quando a doença não leva à morte, mas deixa sequelas.
Agentes da doença 
Uma doença é causada por algum agente, dos quais Pereira (1995) descreve a classificação:
- Biológicos: Como bactérias e vírus;
- Genético: Alterações no DNA;
- Químicos: Toxinas, drogas;
- Físicos: Impacto, radiação;
- Psíquicos.
Diversos modelos têm sido propostos para representar os fatores etiológicos (relacionados à causa) da doença. 
Um modelo bastante usado é a chamada "tríade ecológica": hospedeiro, agente e meio ambiente, para descrever o processo etiológico de doenças infecciosas. 
Ou seja, toda doença infecciosa teria um agente (mosquito, ar contaminado), um hospedeiro (homem, animal) e um meio ambiente propício para o desenvolvimento do patógeno (bairro, cidade). 
Essa classificação é importante, pois auxilia no processo de análise da doença e na localização racional das intervenções.
3.2 Indicadores de saúde mais usados 
Os indicadores de saúde mais usados em epidemiologia são (PEREIRA, 1995): 
· Mortalidade: todos os óbitos ocorridos em um dado período, dividido pelo total da população; 
· Morbidade: todos os doentes em um dado período, dividido pelo total da população; 
· Indicadores nutricionais: mortalidade pré-escolar, mortalidade infantil, avaliações dietéticas, clínicas e laboratoriais; 
· Indicadores demográficos: esperança de vida ao nascer, mortalidade, fecundidade e natalidade; 
· Indicadores sociais: renda per capita, distribuição de renda, taxa de analfabetismo. 
· Indicadores ambientais: indicadores sanitários, como abastecimentode água, de esgotos, de coleta de lixo; 
· Serviços de saúde: recursos disponibilizados, processos, resultados; 
· Indicadores positivos de saúde: qualidade de vida, epidemiologia da saúde.
4 Prevalência e incidência
Quando se fala em morbidade, devemos saber diferenciar outros dois importantes conceitos: prevalência e incidência. 
Muitos profissionais ainda utilizam os dois alternadamente, pensando que ambos são similares.
· Incidência: refere-se ao número de casos novos em determinado período de tempo.
· Prevalência: refere-se ao número de casos novos em determinado período de tempo.
EXEMPLO
Se um fisioterapeuta quiser saber a prevalência de pacientes com fibromialgia em consultórios no estado do Rio de Janeiro, em 2012, ele terá que saber quantos pacientes, em 2012, apresentaram diagnóstico de fibromialgia.
Porém, se ele quiser saber qual é a incidência de fibromialgia, ele terá que avaliar quantos pacientes foram diagnosticados com fibromialgia no ano de 2012 (ou seja, casos novos no ano).
5 Causalidade
Você saberia explicar o conceito de causalidade em Epidemiologia?
Causalidade é um conceito muito usado em Epidemiologia. 
Refere-se ao relacionamento das "causas" com os "efeitos" que produzem. 
E isso é o que geralmente as pesquisas fazem: tentar avaliar ou identificar relações entre os aspectos que podem ser "causas" e os que podem ser "efeitos".
Causalidade não é o mesmo que associação. 
Duas variáveis podem estar associadas, mas não ter nenhuma relação de causalidade.
Se um agravo à saúde é afetado por diversos fatores (diversas causas contribuintes), para se examinar a influência de um destes fatores (isto é, de uma única das causas contribuintes), é necessário neutralizar a influência dos demais fatores (ou seja, das demais causas contribuintes).
Não causal 
Existe uma associação entre bronquite crônica e mancha nos dedos, pois quem fuma muito desenvolve essa característica. Mas essa associação entre as características é não causal 
Causal 
Já a associação que existe entre o hábito de fumar e a bronquite é causal. Para uma associação ser causal, a alteração na frequência (ou intensidade) de um dos eventos leva também a mudanças no outro. Já uma associação não causal pode ser explicada por um terceiro fator, ou mesmo ocorrer devido ao acaso.
5.1 Análise crítica 
Para se elucidar uma relação causal, algumas diretrizes devem ser seguidas, como a análise estatística da associação causal (com testes estatísticos), identificação de vieses no estudo e, finalmente, julgamento acerca da possível associação. 
Isto é, mesmo que encontremos uma boa significância estatística em uma análise de associação, não podemos concluir que se trata de uma relação de causalidade. 
Faz-se necessária uma análise crítica do resultado.
5.2 Critério de Causalidade de Hill
Para realizar essa análise, diversos critérios já foram propostos. Um deles, bastante usado atualmente, é conhecido como Critério de Causalidade de Hill:
Sequência cronológica - a exposição ao fator de risco deve ter ocorrido antes da doença; 
Força de associação - medida através das medidas de associação (vamos estudar sobre elas); 
Relação dose-resposta - aumentando o tempo ou intensidade de exposição, aumenta a resposta (efeito); 
Consistência - os resultados devem ser verificados por diversos pesquisadores, com diferentes tipos de estudos, em locais diferentes; 
Plausibilidade - deve haver outras evidências da possibilidade da relação causal. Ou seja, procura-se verificar se a associação pode ser explicada com o conhecimento biológico e fisiopatológico da época; 
Analogia - deve haver situações semelhantes, já expostas na literatura, da relação causal estudada. Por exemplo: se um medicamento é eficaz para um vírus X1, ele talvez possa ser eficaz para uma versão modificada X2; 
Especificidade - o quanto da presença da exposição pode prever a ocorrência da doença.
6 Principais medidas de associação em Epidemiologia
Nesse momento final, vamos abordar algumas das mais usadas medidas de associação em Epidemiologia. Essas medidas tentam quantificar a relação entre causa e efeito (exposição x doença).
6.1 Risco absoluto (RA)
Primeiramente, temos o chamado risco absoluto (RA), ou simplesmente taxa de incidência, que é calculado através do número de casos novos da doença (ou óbito) por total da população estudada.
Por exemplo: se em um colégio com 200 crianças, 20 desenvolveram gripe H1N1, então calculamos: RA = 20/200 = 0,1 (10%). 
Ou seja, existe um risco absoluto de 10% de uma criança que estuda naquele colégio se infectar com o vírus H1N1.
6.2 Risco relativo (RR)
Outra medida usada é o risco relativo (RR), que é calculado dividindo-se dois coeficientes de incidência. Considere como exemplo o caso a seguir. 
Um fisioterapeuta pesquisador quer verificar se o fato de usar o tênis da marca Super Power Foot leva a alterações na pisada durante a marcha. Ele fez avaliações em 500 jovens, e obteve os resultados abaixo.
Vamos adiante para entender melhor o quadro.
Para quem usa tênis: a/a+b = 80/80+80 = 80/160 = 1/2 = 0,50 (ou seja, 50% de risco).
Para quem não usa tênis: c/c+d = 20/20+320 = 20/340 = 0,06 (ou seja, 6% de risco).
Qual será o risco relativo? É só dividirmos 0,5 por 0,06, que vai nos dar RR = 8,3. 
Ou seja, quem usa o tênis Super Power Foot tem aproximadamente 8 vezes mais chances de desenvolver pisada alterada do que quem não usa.
6.3 Risco de chances (OR)
Em estudos caso-controle, costuma-se usar uma aproximação do RR, chamada de odds ratio (OR), ou razão de chances. Também pode receber o nome de razão de prevalências. Essa aproximação, por razões matemáticas, é usada em casos de doenças ou mortes pouco frequentes. Calcula-se o OR com a seguinte fórmula: OR = a.d/b.c 
Um pesquisador quer verificar se pacientes expostos a trabalho árduo em fábricas podem desenvolver psicoses. Os resultados foram os dessa tabela:
Em estudos caso-controle, costuma-se usar uma aproximação do RR, chamada de odds ratio (OR), ou razão de chances. Também pode receber o nome de razão de prevalências. Essa aproximação, por razões matemáticas, é usada em casos de doenças ou mortes pouco frequentes. Calcula-se o OR com a seguinte fórmula: OR = a.d/b.c 
Vamos calcular o OR. Um pesquisador quer verificar se pacientes expostos a trabalho árduo em fábricas podem desenvolver psicoses. Os resultados foram os dessa tabela:
O OR será 5.1400/1.1300 = 7000/1300 = 5,38. 
Ou seja, pessoas que trabalham arduamente em fábricas possuem 5 vezes mais chances de desenvolver psicoses em relação às pessoas que não trabalham de forma pesada. 
Se calculássemos o RR (o cálculo fica como exercício), teríamos o valor de 5,71 (próximo ao valor do OR).
Quando ler algum artigo que apresenta o resultado do RR ou OR, os autores querem demonstrar ali a intensidade da associação entre causa e efeito, exposição e doença. 
Procure sempre o valor de p associado, para verificar se o cálculo do parâmetro epidemiológico é significativo.
O que vem na próxima aula 
Na próxima aula, você estudará sobre os assuntos seguintes:
· Como reconhecer um bom artigo científico;
· Publicação de artigos em revistas científicas;
· Inglês científico em ciência.
CONCLUSÃO
Nesta aula, você:
· Identificou os conceitos mais importantes de Epidemiologia Clínica;
· Reconheceu a importância do conceito de causalidade em Epidemiologia;
· Distinguiu algumas medidas de associação em Epidemiologia.
TÓPICOS ESPECIAIS EM FISIOTERAPIA COMO IDENTIFICAR UM BOM ARTIGO CIENTÍFICO
OLÁ!
Ao final desta aula, o aluno será capaz de:
1- Identificar um bom artigo científico publicado na literatura;
2- Entender como se publica um artigo científico em revista especializada;
3- Reconhecer a importância do inglês científico para o fisioterapeuta.
1 Como identificar um bom artigo científico
Antes de qualquer coisa, você sabe o que é um artigo científico?
Trata-se de uma apresentação resumida do resultado da pesquisa realizada por um pesquisador (ou grupo de pesquisadores), seguindo sempre uma metodologia científica específica para a área do conhecimento.Um artigo só é considerado científico quando passa por uma avaliação de um grupo de cientistas especialistas no tema do trabalho, ou seja, após uma revisão para a publicação em revista (CERVO et al, 2006). Sendo assim, já aprendemos uma lição: se o artigo encontrado por você na internet não foi publicado em uma revista (não tem volume, nem número, nem nome da revista), ele não é científico.
2 O que não é artigo científico
Desta forma, é de esperar que o artigo científico seja o principal meio de divulgação e desenvolvimento da ciência, uma vez que torna público e aberto ao debate o conhecimento produzido.
Ou seja, quando você faz aquele trabalho que o professor pediu para somar um ponto na prova, e após ganhar esse ponto você "engaveta" seu trabalho, se esquecendo dele, aquele conhecimento que você produziu não servirá para nada. A Fisioterapia não se beneficiará do seu trabalho.
Para isto acontecer, você precisa divulgá-lo para a comunidade científica, para os outros fisioterapeutas, para que todos cresçam juntos como classe profissional. Por isso, lembre-se: publique suas pesquisas!
3 Itens de um artigo: Como reconhecer um bom artigo científico 
Como fazer para identificar um bom artigo? 
Bem, primeiramente, para saber se ele é bom ou ruim, devemos saber o que deve compor idealmente um artigo. Isto pode variar de acordo com cada revista, mas basicamente, você deve encontrar os seguintes itens:
Introdução 
Na introdução, três pontos cruciais devem estar presentes (geralmente em um único texto corrido): 
- "Estado da arte": uma breve revisão da literatura sobre o assunto abordado (geralmente perfaz de 70 a 80% de toda a introdução); 
- Relevância e/ou justificativa: os autores devem sempre deixar clara a importância do trabalho para a comunidade científica ou área do saber, assim como explicitar o porquê da realização do estudo; 
- Objetivo: em uma frase clara, simples e concisa, os autores expressam o objetivo do trabalho. 
a) A revisão bibliográfica foi adequada (ela está atualizada, com muitos artigos científicos)?
b) A justificativa e relevância estão expostas de forma evidente? 
c) O objetivo é colocado de forma direta e clara 
Materiais e métodos (ou metodologia) 
Nessa seção, os autores devem dizer tudo o que foi usado, e como foi usado, para a realização do trabalho. 
A regra é simples: outro leitor deve ser capaz de reproduzir sua pesquisa da mesma forma, ao ler a metodologia que você escreveu. 
E algo importantíssimo: o artigo deve mostrar como foi aplicada a pesquisa e como foi feito o controle sobre as variáveis intervenientes (controle dos vieses). (talvez o principal ponto a se analisar): 
a) Existe a possibilidade de vieses? Quais? 
b) Foi realizado um duplo-cego aleatório (se aplicável)? 
c) Os grupos foram adequadamente divididos (se aplicável)?
d) Quando se utilizam questionários: como foram desenvolvidos e aplicados? Foram validados? Como? 
e) Os protocolos de avaliação estão corretamente referenciados? Ou foram "tirados da cabeça do autor" (se aplicável)? 
f) Os autores se preocupam em manter a neutralidade científica (ou seja, exposição dos fatos sem preconceitos)? 
g) Os autores mantêm obscuros certos procedimentos? 
h) Muito importante: realizou análise estatística (se aplicável)? 
Resultados 
Nessa seção, os autores apresentam tão somente os resultados da pesquisa, em forma de tabelas, gráficos e pequenos parágrafos. Não há nenhum tipo de discussão, nem referências (lembre que os resultados são seus). 
a) Os resultados estão expressos de forma clara e objetiva? 
b) Os resultados expressos foram obtidos da metodologia proposta anteriormente? 
c) Qual é a qualidade das figuras e tabelas usadas? 
d) Os autores mostram os resultados da análise estatística (se aplicável)? 
Discussão 
Talvez a mais importante parte do artigo; os autores aqui discutem os resultados obtidos com a metodologia proposta. Pode-se usar referências para comparar, discutir e analisar os resultados encontrados, além de lançar hipóteses para explicar o ocorrido. Outro ponto importante é expressar as possíveis limitações do trabalho nessa seção (lembre-se que nada em ciência consegue explicar 100% um fenômeno. Ou seja, todo trabalho tem um "ponto fraco"). 
a) Os autores discutem todos os resultados obtidos? 
b) Os autores são claros e objetivos ao discutir os resultados? 
c) Os autores tentam explicar os resultados? 
d) Os autores usam referências para a discussão? Quantas? São atuais? 
e) Os autores expõem as limitações do trabalho? 
Conclusão 
Simplesmente, aqui os autores concluem o trabalho, em dois ou três parágrafos. Geralmente se propõem também estudos futuros, para resolver questões que não foram respondidas na atual pesquisa. 
a) Os autores concluem com base no proposto pelo objetivo? 
b) Os autores concluem com base nos resultados apresentados e discutidos? 
c) Os autores preveem estudos futuros para responder a questões ainda obscuras? 
Outros itens não textuais 
Também é importante encontrarmos nos artigos o título, resumo, agradecimentos (opcional), referências, anexos ou apêndices (também opcionais).
Finalmente, se soubermos responder a essas questões ao estudar um artigo científico, com certeza estaremos sendo críticos o suficiente para identificar se o artigo é de boa ou má qualidade.
4 Processo de publicação em revistas científicas
Vamos supor que você desenvolva um bom trabalho de TCC no último período, e ao final, seu orientador diga: "vamos publicar".
O que fazer?
Primeiramente, escolher a revista ideal para a publicação do seu trabalho é importante. Temos centenas e centenas de revistas, cada uma com um escopo central. Não adianta submetermos um trabalho sobre Fisioterapia em pacientes com Parkinson para uma revista de Pediatria, certo?
Pois bem, hoje com a internet, a busca por revistas científicas se tornou muito fácil. Verifique os temas principais abordados por ela. Verifique se tem indexação em algum banco de dados (pelo menos um número de ISSN).
5 Instruções para autores
Após a escolha da revista, procure no site dela (ou na própria revista) as "instruções para autores". Cada revista solicita um tipo de formatação do texto (tamanho de letra, espaçamento, número de páginas, formatação de referências). Você deve avaliar isto, pois qualquer erro pode acabar atrapalhando uma potencial aceitação do seu trabalho.
Atualmente, muitas revistas já possuem um sistema online para a submissão de trabalhos (diferente de antigamente, que os autores tinham que enviar pelo correio toda a documentação). As etapas básicas são as seguintes:
• Etapa 1 
O editor da revista recebe seu trabalho e faz uma primeira avaliação. Se o trabalho estiver fora das normas, ou não atender ao escopo da revista, ele é rejeitado em poucos dias. 
Caso ele possa ser publicado na revista, o editor envia o trabalho para revisores (geralmente dois), de forma cega (ou seja, não há indicação dos nomes, nem das afiliações dos autores, para que não haja preconceitos no julgamento do trabalho). 
Este processo é importantíssimo (conhecido como peer-review), e dá confiabilidade à revista. Os revisores são idealmente pesquisadores da área, com mestrado ou doutorado, que possam contribuir com críticas e sugestões ao trabalho.
• Etapa 2 
O trabalho então retorna ao editor com os pareceres dos revisores. Três são as possibilidades: 
(1) Aceito sem correções (muito difícil de acontecer); 
(2) Aceito com correções; 
(3) Rejeitado. 
Se for rejeitado, o melhor a fazer é agradecer as críticas dos revisores e enviar para outra revista. Caso seja aceito com correções, considere isso um bom sinal. 
• Etapa 3 
Faça as correções e responda às dúvidas dos revisores, para enviar a segunda versão. Esta será analisada novamente pelos revisores e pelo editor, e caso as correções sejam devidamente feitas, o trabalho será aprovado, e finalmente, publicado nos próximos meses.
6 Inglês científico para Fisioterapia
Uma das grandes dificuldades do acadêmico de Fisioterapia consiste na incapacidade de entender a língua inglesa, presente em cerca de 70%da produção científica mundial. Tal fato tem como consequência uma limitação da pesquisa bibliográfica, seja em artigos ou em livros ainda não traduzidos, implicando na redução da qualidade dos trabalhos, principalmente nos trabalhos de conclusão de curso (TCCs).
Além disso, para aqueles que pretendem seguir a carreira científica (pós-graduação), é imprescindível o conhecimento do inglês. 
O aluno que possui um conhecimento de inglês (mesmo que básico) já tem grande vantagem na hora de pesquisar informações novas, resultados descobertos recentemente, que não estão ainda descritos em nenhum livro.
A orientação que nós, professores do curso de Fisioterapia, damos é sempre a mesma: se possível, procure um curso de inglês. Isso facilitará e muito sua vida, principalmente se quiser fazer um mestrado ou doutorado.
6.1 Como compreender
A seguir, vamos verificar alguns exemplos de textos em inglês e suas traduções. Você vai perceber que boa parte das palavras são parecidas com o português. Outras, podemos simplesmente deduzir seu significado, dentro do contexto. Para outras, claro, precisamos de um dicionário em mãos (porém, com o tempo, podemos ir decorando os termos que mais surgem nos textos científicos).
• Exemplo 1 
Título: Physiotherapy in low back pain - indications and limits. 
Início do resumo: These times of changing paradigms raise the question of the indications and limits of physical therapy in back pain management. At present, several national and international guidelines for the care of chronic back pain are available [...]. 
Repare que vamos procurar no dicionário algumas palavras: change = mudança; to raise = levantar; back pain = dor lombar; management = conduta; several = vários; guidelines = diretrizes; care = cuidado; available = disponível. 
Tradução Título: Fisioterapia na dor lombar - indicações e limites. 
Início do resumo: Esses tempos de paradigmas em mudança levantam a questão das indicações e limites da Fisioterapia para a conduta na dor lombar. Até o presente, várias diretrizes nacionais e internacionais para o cuidado na dor crônica lombar estão disponíveis [...]. 
• Exemplo 2 Título: Physical therapy outcomes for persons with bilateral vestibular loss. 
Início do resumo: The purpose of the study was to assess the efficacy of physical therapy for patients with bilateral vestibular loss [...]. Vamos procurar algumas palavras no dicionário? Outcome = resultado; loss = perda; purpose = objetivo; to assess = avaliar.
Tradução Título: Resultados da Fisioterapia para indivíduos com perda vestibular bilateral. Início do resumo: O objetivo do estudo foi avaliar a eficácia da Fisioterapia para pacientes com perda vestibular bilateral [...]. 
Foi difícil? O que você achou?
6.2 Conteúdo principal
Tenho certeza de que essa abordagem mostrou a você que entender o inglês científico não é nenhum "bicho de sete cabeças". Se soubermos usar um bom dicionário inglês-português, usar o bom-senso e um conhecimento básico de inglês do ensino médio, com certeza podemos entender o conteúdo principal de um trabalho, e com isso, enriquecer nossas pesquisas.
Claro que o objetivo dessa aula não foi ensinar inglês científico para você, mas espero que o "medo" do idioma tenha pelo menos diminuído.
Dica : E importante: leia, leia e leia... traduza, traduza e traduza. Só assim teremos vocabulário suficiente para ter mais e mais fluência.
O que vem na próxima aula 
Na próxima aula, você estudará sobre os assuntos seguintes:
Pensando o Trabalho de Conclusão de Curso;
Escolhendo e delimitando o tema do TCC (TCC);
Publicando seu TCC.
CONCLUSÃO
Nesta aula, você:
· Entendeu como se identificar um bom artigo científico publicado na literatura;
· Reconheceu como se publica um artigo científico em revista especializada;
· Reconheceu a importância do inglês científico para o fisioterapeuta.
TÓPICOS ESPECIAIS EM FISIOTERAPIA PENSANDO O TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO
OLÁ!
Ao final desta aula, o aluno será capaz de:
1- Identificar os passos para definir o tema do trabalho de conclusão de curso;
2- Reconhecer as etapas para o delineamento do TCC;
3- Reconhecer a possibilidade de publicar o TCC ao final da graduação.
1 Primeiros passos para o TCC: escolha e delimitação do tema
A primeira coisa a fazer (e talvez a mais difícil para o aluno que chega ao nono período) é a escolha do tema do TCC. Muitos vacilam na hora de definir o tema, e com isso atrasam o processo de confecção do projeto de pesquisa.
“A escolha do tema é o primeiro passo no planejamento da pesquisa. Selecionar um tema seria a mesma coisa que eliminar aqueles que, por uma razão plausível, devem ser evitados, e fixar-se naquele que merece prioridade” (CERVO, et al, 2006).
Um bom tema de pesquisa é aquele que trata de um assunto que precisa de melhores definições do que já existe a respeito. Ele pode surgir de um interesse particular ou profissional. Por exemplo: você gosta muito de trabalhar com neurofuncional, logo procura escolher um tema na área neurológica.
2 Fontes para a escolha do tema
Pode surgir de algum estudo ou leitura (você leu um artigo muito interessante que lhe motivou a escolha daquele tema). Mesmo a indicação de tema do professor pode ser bem recebida pelo aluno.
Com certeza, o mais importante é que o tema corresponda ao seu gosto, além de proporcionar-lhe experiências satisfatórias e contribuir para o progresso da Fisioterapia. Todos sabem que o que fazemos contra nossa vontade não terá bons resultados. O mesmo acontece com a pesquisa.
Se fizermos algo que não nos atraia, certamente o estudo não terá potencial. É imprescindível que estejamos à vontade ao realizar uma pesquisa em determinado tema.
3 Viabilidade do tema
Outro fator essencial é que o tema deve ser adequado à capacidade e à formação do pesquisador (nesse caso, do aluno), e devemos avaliar a viabilidade dele. Seria muito interessante inventarmos um dispositivo para medir vários parâmetros fisiológicos de um paciente durante as sessões, com telemetria wireless, se não temos nem conhecimento, nem dinheiro, nem tempo para desenvolver tamanho projeto. A regra geral é: pé no chão!
Evite temas que já possuem estudos exaustivos. Não faça estudos do tipo "a importância do TENS na dor", ou "o efeito do alongamento na flexibilidade". São assuntos que já estão bem estabelecidas na ciência. Sempre peça orientação ao seu professor quanto a isso.
4 Delimitação do tema
Depois de escolher o tema, temos que delimitá-lo muito bem.
Um tema muito genérico pode deixar o aluno perdido para propor uma metodologia adequada e confiável, ou mesmo para discutir os resultados obtidos. 
A delimitação do tema nada mais é do que selecionarmos um tópico ou parte a ser focalizada.
5 Formulação do problema de pesquisa e das hipóteses
Nunca se esqueça da formulação do problema de pesquisa, ou da pergunta clínica. Será ela que lhe guiará através do processo de elaboração da metodologia científica. No exemplo que demos, poderíamos formular a seguinte pergunta "PICO": "em idosos, a aplicação de um protocolo de cinesioterapia respiratória (em comparação com um grupo controle) melhora a capacidade funcional pulmonar desses indivíduos?".
Segundo Cervo, et al. (2006), o tema escolhido deve ser questionado pelo pesquisador, que então deve transformá-lo em um problema de pesquisa (pergunta clínica).
Ao se formular o problema de pesquisa, o pesquisador (CERVO, et al., 2006):
· Delimita qual tipo de resposta deve ser procurado na pesquisa, com o máximo de exatidão;
· Faz uma reflexão benéfica e proveitosa sobre o assunto;
· Planeja adequadamente o início do levantamento bibliográfico e de coleta de dados.
6 Metodologia
Em ciência, acredita-se que saber formular problemas é mais interessante do que encontrar soluções. Ou seja, mais vale uma metodologia corretamente elaborada do que resultados maravilhosos, que foram obtidos, porém com uma pesquisa cheia de vieses.
As hipóteses também são essenciais e auxiliam você a pensar seu trabalho de pesquisa. Como vimos, uma hipótese consiste em supor conhecida a verdade ou explicaçãoque se busca. Lembre-se sempre: uma hipótese não deve nunca contradizer nenhuma verdade já aceita ou explicada. Ela deve ser simples e verificável pelos fatos sempre.
7 Cadeia de raciocínio: exemplos práticos
"Professor, escolhi o tema e o delimitei adequadamente... e agora"? Se você não pensou nisso, vai com certeza ter essa dúvida quando estiver de frente com seu professor de projeto de TCC.
Para criar uma "tempestade cerebral" com várias ideias em sua mente, vamos a alguns exemplos que mostram o raciocínio para se chegar a um delineamento de estudo, de forma bem prática e direta, direcionado para o acadêmico de Fisioterapia. Consideramos sempre aqui que o aluno tem aproximadamente cinco meses para desenvolver sua pesquisa no último período.
• Exemplo 1: Quando o aluno define o tema (1) 
Contexto: Um aluno não sabe o que propor para seu TCC, mas diz gostar muito da área de traumatologia e ortopedia. Ao ler artigos, verificou algo interessante: a profissão de odontologia pode levar a muitos problemas relacionados ao trabalho (DORTs), principalmente cervicalgias e cervicobraquialgias. 
Escolha do tema: Fisioterapia em Traumato-Ortopedia. 
Delimitação do tema: Prevalência de cervicalgia e cervicobraquialgia em dentistas da cidade X. 
É viável? Sim. O aluno já entrou em contato com vários dentistas da pequena cidade, e eles se mostraram abertos a receber a equipe de pesquisa. A aplicação de questionários a ser feita é perfeitamente possível. 
É relevante? Sim. Dados epidemiológicos de prevalência são importantes para as autoridades e profissionais da saúde, para traçar estratégias de prevenção. 
Provável delineamento do estudo: estudo descritivo transversal (aplicação de questionário para se quantificar a prevalência de patologia). 
• Exemplo 2: Quando o aluno define o tema (2) 
Contexto: Um aluno está estagiando na clínica-escola da Estácio e começa a atender um paciente com a Síndrome de Tourette (distúrbio neurológico caracterizado por tiques, reações rápidas e movimentos repentinos, além de vocalizações, com frequência considerável). Muito interessado, o aluno procura artigos na internet e não encontra nada publicado sobre a intervenção da Fisioterapia em pacientes com essa patologia. 
Escolha do tema: Fisioterapia em Neurologia. 
Delimitação do tema: Fisioterapia aplicada a pacientes com Síndrome de Tourette. 
É viável? Sim. O aluno acompanha no estágio um paciente com a síndrome, juntamente com seu preceptor fisioterapeuta. 
É relevante? Sim. O caso é raro, e não há publicações a respeito do tema. 
Provável delineamento do estudo: estudo descritivo (estudo de caso). 
• Exemplo 3: Quando o aluno define o tema (3) 
Contexto: Um aluno está estagiando, em média complexidade, em uma clínica muito movimentada, e já realizou cursos de extensão em diversas terapias manuais. Ele verifica na sua prática que as terapias manuais, quando usadas alternadamente em casos de dor lombar, geram benefícios ao paciente. Mas não sabe ainda se há uma terapia melhor do que a outra. 
Escolha do tema: Fisioterapia manual (terapia manual). 
Delimitação do tema: Comparação entre técnicas de terapia manual na dor lombar. 
É viável? Sim. Não há custos altos com o trabalho. O aluno possui tempo necessário para recrutar pacientes com dor lombar (que na clínica são muitos), realizar uma intervenção de um a dois meses e analisar os resultados. 
É relevante? Sim. É muito importante quantificarmos efeitos terapêuticos de intervenções na Fisioterapia, pois assim temos uma visão mais confiável dos benefícios e malefícios de uma técnica ou de outra. 
Provável delineamento do estudo: estudo experimental (se possível, realizar randomização e duplocego). 
• Exemplo 4: Quando o aluno aproveita uma ideia do professor 
Contexto: Um professor de TCC desenvolve pesquisas sobre a vibroartrografia (VAG), que é a gravação dos sons ou vibrações articulares com um dispositivo (ex.: microfone acoplado a um diafragma, ou um acelerômetro). Ele já publicou um artigo sobre a aplicação da técnica na articulação do joelho. Seu aluno se interessa muito por temas relacionados à Fisioterapia Bucomaxilofacial, principalmente articulação temporomandibular (ATM). 
Escolha do tema: Fisioterapia Bucomaxilofacial. Delimitação do tema: Aplicação da VAG na avaliação de ruídos articulares na ATM. 
É viável? Sim. O professor já desenvolveu a técnica para a articulação do joelho; seria então necessário apenas adaptá-la para a ATM. 
É relevante? Sim. O tema é inovador e propõe uma técnica de baixo custo para a avaliação cinéticofuncional. 
Provável delineamento do estudo: estudo descritivo transversal (avaliação das ATMs de diversos indivíduos).
8 Publique sua obra-prima
Aluno, quanto trabalho você tem para gerar um trabalho de qualidade! Pergunte aos seus colegas formandos o quanto eles se doam para que o TCC seja aprovado com louvor pela banca, no dia da defesa.
Não vale a pena passar por todo esse trabalho, e depois de formado se esquecer dele. Um TCC bem feito é um "passe" para se conseguir uma publicação em revista, ou mesmo uma apresentação em congresso especializado.
Como vimos em aulas passadas, a publicação é um processo importante em ciência, pois só assim divulgamos nosso trabalho para o meio acadêmico-científico, e a Fisioterapia pode crescer como classe profissional, mais respeitada e valorizada.
Por isso, após a conclusão do seu TCC, tente publicar seu trabalho. Oriente-se com seu professor. Ele saberá lhe indicar a melhor revista, a melhor forma de escrever o artigo para que seja aceito.
9 Vantagens da publicação
Uma publicação de revista, ao final da sua graduação, pode:
1. Abrir muitas portas de emprego, ao permitir apresentar um curriculum vitae com um artigo publicado; 
2. Facilitar a entrada em um programa de pós-graduação, principalmente stricto-sensu (Mestrado ou Doutorado); 
3. Valer pontos em determinados concursos públicos (verificar sempre o edital do concurso); 
4. Mais importante: introduzir você no mundo científico, e fazer com que você fique conhecido entre seus colegas fisioterapeutas. 
CONCLUSÃO Nesta aula, você: 
• Identificou os passos para definir o tema do trabalho de conclusão de curso; 
• Reconheceu as etapas para o delineamento do trabalho de conclusão;