Questionário de Anamnese Infantil

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Versão 07. Julho /2018. Estagio Neuropsicologia 1 
 
 
 
 
Questionário de Anamnese Infantil - entrevistador 
(Elaborado pelo setor de Neuropsicologia do Serviço de Psicologia de Reabilitação/2017) 
 
DADOS DA CRIANÇA 
Nome: Idade: 
Naturalidade: 
Médico da criança: 
Responsáveis/Acompanhantes: 
 
Motivo da avaliação: 
5 Atraso no desenvolvimento 5 Investigação para TDAH 5Alteração da atenção 
5 Inquietude corporal 5Alteração de comportamento 5 Alteração na socialização 
5 Queixas pedagógicas/ desempenho escolar 5Alteração de humor 
5Ansiedade 5 Alterações genéticas 5 Alteração na fala/linguagem 
5Outros. Quais? 
Descrever: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Idade de início das queixas: 
5 antes de 1 ano 5 1 a 3 anos 5 3 a 5 anos 5 5 a 7 anos 5 7 aos 12 5 acima de 12 
 
HISTÓRICO FAMILIAR 
 
A criança é adotada? 5 não 5 sim. Idade em que a criança foi adotada: ________________ 
Familiares consanguíneos: 5 não 5 Sim. Qual grau de parentesco? 
Preencher quando não houver etiqueta 
 
Paciente:_____________________________ 
 
Prontuário:____________________________ 
 
Versão 07. Julho /2018. Estagio Neuropsicologia 2 
 
Estado civil dos pais: 
5 casados há ___ anos 5separados há ___ anos (idade da criança na época: ______) 
5 divorciados há ___ anos (idade da criança na época: _______) 
5 viúvo (a) há ___ anos (idade da criança na época: _______) 
5solteiro (a) 
 
Com quem a criança mora: 
5 Mãe 5 Pai 5 Irmãos 5 Avós 5 Tios 5 Outros :_____________________ 
 
Pessoas envolvidas nos cuidados diários da criança: 5 Pai 5 Mãe 5 Avós 5 Outros familiares 5 
Outros:___________ 
 
Língua materna 5 Português 5 Espanhol 5Outro idioma.Qual? _______________ (qual idioma 
usado em casa). 
 
Antecedentes familiares: 
Na família, algum parente (avós maternos ou paternos, tios, tias, primos) apresenta ou apresentou 
algum dos problemas citados abaixo? 
 
5 Desatenção 5 Hiperatividade 
5 Dificuldade de aprendizagem: 5Leitura 5Escrita 5Cálculo Grau de parentesco: 
5 Problemas comportamentais/dificuldade psicológica Grau de parentesco: 
5 Epilepsia/ crises convulsivas Grau de parentesco: 
5 Problemas de saúde. Grau de parentesco: 
5 Enxaqueca Grau de parentesco: 
5 Alcoolismo ou abuso de substância Grau de parentesco: 
5 Atraso no desenvolvimento Grau de parentesco: 
5 Transtorno psiquiátrico Grau de parentesco: 
5Transtorno Neurológico Grau de parentesco: 
5 Outros: 
 
 
 
Escolaridade dos pais biológicos: 
 
Versão 07. Julho /2018. Estagio Neuropsicologia 3 
 
Pai: 5Ensino Fundamental: 5incompleto 5completo 
 5 Ensino Médio: 5incompleto 5 completo 
 5 Ensino Superior: 5incompleto 5 completo 
 5 Pós-graduação: 5 Analfabeto 
 
Mãe: 5Ensino Fundamental: 5incompleto 5completo 
 5 Ensino Médio: 5incompleto 5 completo 
 5 Ensino Superior: 5incompleto 5 completo 
 5 Pós-graduação: 5 Analfabeto 
 
Atualmente o pai trabalha? 5 Não 5 Sim. Qual a ocupação?__________________ 
Atualmente a mãe trabalha? 5 Não 5 Sim. Qual a ocupação?_________________ 
 
NASCIMENTO E DESENVOLVIMENTO 
 
Gravidez 
Tempo de gestação: 
5Menos de 37 semanas. Quantas?_______ 540 a 42 semanas 5 Mais de 42 semanas. 
Quantas?______________ 
 
Doenças ou complicações durante a gravidez: 5Não 5 Sim. Quais (descrever)? 
 
 
 
Uso de medicamentos na gestação: 5Não 5 Sim. Quais?____________________________ 
Uso de substâncias durante a gestação: 
5 cigarro Quantos? ___ por 5dia 5semana 
5 álcool Quantidade: ___ por 5dia 5semana 5mês 
5 drogas. Descreva o tipo de droga, a freqüência de uso, e o no caso de interrupção, o mês da 
gravidez em que isso se deu: ____________________________________________________. 
 
Parto 
Intercorrência durante o parto: 5Não 5 Sim. Quais? 
Entrou em trabalho de parto? 5 Sim 5 Não 
 
Versão 07. Julho /2018. Estagio Neuropsicologia 4 
Tipo de Parto: 5vaginal/ normal 5cesárea 5com uso de fórceps 
Problemas de saúde após o parto (congênitos): 5Não 5 Sim. Quais? 
 
Temperamento, padrões de sono e alimentação, etc durante a primeira infância (até 1 ano) e infância (1 
ano – 3 anos): 
 
5quieto e satisfeito 5com cólicas e irritável 
5fácil de se alimentar 5problemas diários de alimentação 
5dormia bem 5problemas freqüentes de sono 
5geralmente relaxado 5freqüentemente agitado 
5pouco ativo 5bastante ativo 
5aconchegava-se facilmente ao corpo da mãe 5não se aconchegava ao corpo da mãe 
5acalmava-se facilmente 5acessos de raiva 
5cauteloso e cuidadoso 5ousado 
5coordenado 5descoordenado 
5gostava de fazer contato visual 5evitava fazer contato visual 
5gostava de outras pessoas 5não gostava de fazer contato com 
outras pessoas 
 5movimentos de jogar corpo e a cabeça 
para trás 
 
DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR: 
 
Motor dentro do esperado 5 Sim 5 Não Explique: 
 
 
 
Criança apresentou atraso/alteração na aquisição de: 
5 sustentar a cabeça. Idade aproximada?_____ 
5sentar sem apoio Idade aproximada?_____ 
5engatinhar Idade aproximada?_____ 
5andar sem apoio Idade aproximada?_____ 
5correr sem dificuldade. Idade aproximada?_____ 
 
Motor Fino dentro do esperado 5 Sim 5 Não Explique: 
 
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Criança apresentou atraso/alteração na aquisição de: 
5 rabiscar Idade aproximada?_____ 
5amarrar os sapatos Idade aproximada?_____ 
5 alimentar-se sozinho com colher Idade aproximada?_____ 
 
Linguagem dentro do esperado 5 Sim 5 Não Explique: 
 
 
 
Criança apresentou atraso/alteração na aquisição de: 
5 emissão de sons Idade aproximada?_________________________ 
5 palavras isoladas Idade aproximada?_________________________ 
5 frases simples Idade aproximada?________________________ 
5 descrever atividades Idade aproximada?________________________ 
 
Apresento alterações na fala após a aquisição 5 Não 5 Sim. Quais? 
 
Treino de toalete dia 5 Não 5 Sim. Idade: 
Treino de toalete noite 5 Não 5 Sim. Idade: 
 
Desenvolvimento Global: 5 lento 5 normal 5 rápido 
 
HISTÓRICO MÉDICO: 
 
Doenças Infantis. Quais? 
5 Catapora 5 Rubéola 5 Sarampo 5 Caxumba 5 Otite de repetição 5 Amigdalite 
5 Pneumonia 5 Meningite 5 Laringite 5 Sinusite 5Bronquiolite 5 Asma 5 Diarréia e vômitos 
5 Viroses 5 Outros: ____________________________ 
Se sim, em que idade?__________________________ 
 
Necessidade de hospitalização 5 Sim 5 Não 
5No ultimo ano 5Há mais de um ano. Motivo: 
 
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5 Quedas. Altura?________Necessitou internação? 
5 Acidentes. Qual?_______Necessitou internação? 
5 Lesão na cabeça. Qual?_______5Perda de consciência. Tempo: 5Coma. Tempo: 
5 Intervenções cirúrgicas. Quais? 
Exames realizados previamente: 
5Avaliação Psicológica data: 
5Avaliação Psicopedagógica data: 
5Avaliação Fonoaudiológica data: 
5Audiometria data: 
Exames de cabeça: 
5Tomografia Computadorizada data: 
5Ressonância Magnética data: 
5Eletroencefalograma data: 
5Processamento Auditivo Central data: 
 
Medicamentos de uso prévio e em uso atual: 
 
 
 
 
Realizou tratamentos prévios? 5Não 5Sim. Quais? 
 
Tratamentos realizados atualmente: 
 
 
 
 
 
Intervenções realizadas atualmente: 
5 Fonoaudiólogo 5 Fisioterapeuta 5 Terapeuta Ocupacional 5 Psicologia 5 Psicopedago 
Data de início e freqüência de atendimento: 
A saúde da criança é considerada: 5 ruim 5 razoável 5 boa 5 excelente 
 
 
 
HISTÓRICO COMPORTAMENTAL: 
 
Comportamentos preocupantes da criança: 
5Tiques, manias ou movimentos estereotipados 5Auto ouhetero-agressividade 5Impulsividade 
5Intolerância a frustrações 5Dificuldade em seguir regras e limites 5Dificuldade em jogos/ 
 
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brincadeiras 5Ansiedade 5 Alteração do humor 5Problemas de aprendizagem 5 Dificuldade 
para fazer amigos 
 
 
 
 
 
 
 
Aspectos da personalidade e do comportamento (traços que se aplicam a criança atualmente): 
5 triste 5 feliz 5 líder 5 independente 5 temperamental 
5 amigável 5 quieto 5 bastante ativo 5 cooperativo 5 dependente 
5 sensível 5 afetuoso 5 medroso 5 difícil de se 
disciplinar 
5 acessos de 
raiva 
5 letárgico 5 bastante 
responsável 
5 problemas para 
dormir 
5 preferência em 
ficar sozinho 
5 temperamento 
estável 
5 hiperativo 5 carinhoso 5 agressivo 5 ciumento 5 desatento 
 
Descreva de forma detalhada o temperamento, disciplina, como lida com frustrações, afetividade, 
sociabilização/ amigos, brincadeiras, atividades de lazer, atividades de interesse: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Estilo parental (formas de educar dos pais, diferença entre os estilos de mãe e pai e como lidam com 
essas diferenças, como avaliam suas fraquezas e recursos como pais, o que já deu certo e o que não 
deu, como a dinâmica familiar influencia no comportamento da criança): 
 
 
 
 
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HISTÓRICO EDUCACIONAL 
 
5 Ensino regular. Série: 
5 Reforço escolar. Quais disciplinas: 
5 Repetências. Séries: 
5 Mudanças de escola. Motivo: 
Descrever a adaptação social, alfabetização, problemas de aprendizagem em disciplinas específicas, 
mudanças de escola, repetência, reforço escolar, etc: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ROTINA ATUAL: 
Horário escolar: 
5 Manhã. Horário: 5 Tarde. Horário: 5 Integral. Horário: 
 
Horário extra-escolar: 
5 Atividade contra turno escola (CCA, CCJ etc) 
5 Esportes. Quais? Horário: 
 
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5 Reforço escolar/ psicopedagógico. Horário: 
5 Terapias. Horário: 
 5 Outras Atividades: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Informações complementares: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Assinatura e carimbo do profissional Data